Ситуационные задачи по изучению дисциплины «Пульмонология» (с ответами к каждой задаче) :: Бронхиальная астма
1.На прием в поликлинику обратился мужчина, 65 лет, с жалобами на сухой кашель преимущественно в ночное и утреннее время. Иногда по утрам откашливается 2-3 плевка светлой мокроты. Никогда не болел воспалением легких, простудным заболеваниям не подвержен, даже после значительных охлаждений оставался здоровым. Курит в течение 40 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день. Лет 5 назад стал отмечать одышку при нагрузке, кашель в утреннее время с отделением нескольких плевков слизистой мокроты. Особенно выраженными одышка и кашель стали в последний год, из-за кашля стал просыпаться ночью. Объективно : грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены. Нижние границы легких опущены на два ребра. Подвижность нижнего легочного края по всем линиям ограничена до 2-3 см. Дыхание ослабленое, “ ватное “, выдох не удлинен, выслушиваются единичные сухие незвучные хрипы. Частота дыханий в покое 20 в минуту. Границы сердца не изменены, ритм сердца правильный. ЧСС 70 ударов в минуту. Печень не увеличена , отеков нет.
1.Выделите ведущие клинические синдромы.
3.Наметьте план обследования.
Ответ к задаче 1 .
1.Синдром бронхита, синдром обструкции легких, синдром эмфиземы, синдром вентиляционной недостаточности.
2.Диагноз : хронический катарально-обструктивный бронхит, эмфизема ; ветиляционная недостаточность 1-2 ст.
3.Клинический и биохимические анализы ( гликопротеиды ) крови, цито-бактериологическое исследование мокроты, рентгенографяи грудной клетки, фибробронхоскопия, спирограмма, ЭКГ, эхокардиография.
2.Вызов врача “ скорой помощи “ на дом. У больного, 32 лет, приступ удушья.Он сидит, опершись руками о край кровати. Кожные покровы влажные, легкий цианоз губ. Дыхание с дистанционными хрипами. Непродуктивный кашель усиливает удушье. Из анамнеза : подобные приступы были и раньше, настоящий приступ развился внезапно во время ремонта квартиры. Объективно : в легких дыхание ослоблено.Число дыханий — 26 в минуту, масса сухих свистящих хрипов. Тоны сердца ясные .ЧСС 92 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.Печень не увеличеная, отеков нет.
Ответ к задаче 2.
1.Атопическая бронхиальная астма, приступ удушья.
3.Ингаляция беротека или другого b2- агониста. При отсутствии эффекта ввести внутривенно струйно эуфиллин и внутримышечно димедрол.
3.У женщины, 40 лет, страдающей хроническим синуситом развилась острая форма артрита, врач назначил лечение ацетилсалициловой кислотой. Атопии в анамнезе у больной нет, однако у нее внезапно развился бронхоспазм.
1.Что явилось причиной обструкции ?
2.Какой системе необходимо уделить внимание при обследовании ?
Ответы к задаче 3.
1.Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте.
2.ЛОР-органов на предмет обнаружения полипов.
4.Больная жалуется на приступы удушья по ночам и в утренние часы. Прослеживается эффект бытовой элиминации.Больна два года. У матери бронхиальная астма. Год назад амбулаторно при проведении аллергологического обследования выявлена аллергия на домашнюю пыль, перо подушки.После замены перьевой подушки на ватную и проведения курса гистоглобулина приступы удушья исчезли. Однако две недели назад после ОРВИ приступы возобновились. При аускультации в легких выслушивается масса сухих хрипов. В аллергологическом отделении начата специфическая гипосенсибилизация аллергеном из домашней пыли в сочетании с бронхолитиками. Через несколько дней состояние ухудшилось, приступы стали затяжнее и тяжелее.
2.Объясните причину ухудшения состояния.
Ответ к задаче 4.
1.Бронхиальная астма атопический вариант ( аллергия на домашнюю пыль, перо подушки ), обострение.
2.Специфическая гипосенсибилизация была начата в период обострения болезни, поэтому развилось осложненение в виде общей реакции ( осложнения местные — отек, гиперемия, зуд; осложнения общие — насморк, крапивница, приступы удушья вплоть до астматического состояния; генерализованные осложнения — анафилактический шок ).
5.Больной, по профессии конюх, жалуется на приступы удушья в течение дня, насморк, чихание. Болен 5 лет. В отпуске состояние значительно улучшается. При аллергологическом обследовании выявлена сенсибилизация к перхоти лошадей.
Ответ к задаче 5.
1.Бронхиальная астма атопический вариант ( аллергия на перхоть лошадей ) легкой степени тяжести. Аллергическая риносинусопатия.
2.Трудоустройство с исключением контакта с лошадьми. Проведение неспецифической гипосенсибилизации ( гистоглобулин, противоаллергический иммуноглобулин, интал, кетотифен, задитен, бронитен, антигистаминные препараты, бронхолитики, дитек ).
6.Больной, 30 лет, поступил в аллергологическое отделение с жалобами на затяжные приступы удушья, плохо купирующиеся ингаляциями астмопента, кашель со слизисто-гнойной мокротой. В анамнезе хронический гнойно-обструктивный бронхит в течение 7-8 лет. В последние 2 года присоединились приступы удушья независимо от обострения бронхита. Эффекта бытовой элиминации нет. Ухудшение началось две недели назад. При аускультации в легких масса грубых и свистящих хрипов. После купирования обострения при аллергологическом обследовании обнаружена положительная внутрикожная проба со стафилококком ( +++ ).
Ответ к задаче 6.
1.Бронхиальная астма эндогенная ( аллергия на стафилококк ), средней степени тяжести, обострение. Хронический гнойно-обструктивный бронхит.
7.Больная много лет страдает бронхиальной астмой. Течение заболевания в последние три года стало тяжелым, с частыми обострениями. В течение 2-х лет получает постоянно преднизолон в дозе 10 мг в сутки. Приступы удушья стали редкими и больная самовольно решила отменить прием глюкокортикостероидов. Спустя 10 дней после отмены развилось сильное удушье, эффекта от ингаляционных симпатомиметиков, эуфиллина не наступило и больная была госпитализирована в стационар на следующий день. При поступлении положение больной вынужденное, опершись руками о край кровати, кожные покровы влажные, цианотичные, мокрота не отходит, в легких дыхание проводится по всем полям, но резко ослабленное, масса сухих хрипов. АД 150/100 мм рт.ст. ЧСС 120 в минуту.
1.Сформулируйте диагноз, оцените состояние больной.
2.Причины ухудшения состояния.
Ответ к задаче 7.
1.Бронхиальная астма стероидозависимая, тяжелое течение , обострение, астматическое состояние первой степени.
8.У больной, 46 лет, страдающей варикозным расширением вен нижних конечностей, внезапно развилась загрудинная боль, одышка смешанного характера, свистящие хрипы в проекции среднего легочного поля справа. На ЭКГ-
Ответ к задаче 8.
2.Тромболизис, анальгетики, коронаролитики, эуфиллин, консультация кардиохирурга.
9.В легочное отделение поступила больная с жалобами на постоянный надсадный кашель, чаще сухой, иногда принимающий приступообразный характер. По утрам после приступа кашля отделяется 3-5 плевков слизисто-гнойной мокроты. Давность заболевания около года. Трижды за это время после преохлаждения отмечает ухудшение состояния, что выражалось в повышении температуры до 38 С, недомогании. Кашель в эти периоды усиливается, количество мокроты не увеличивается, но она становится гнойной. Объективно : границы легких не изменены, подвижность нижнего легочного края 7 см. Перкуторно звук легочный. В легких дыхание везикулярное с бронхиальным оттенком, выдох несколько удлинен, прослушиваются незвучные рассеянные сухие хрипы. Со стороны сердца изменений не выявлено. Затсойных явлений нет.
1.Выделите ведущие синдромы
Ответы к задаче 9.
1.Синдром бронхита, синдром обструкции мелких бронхов.
2.Хронический катарально-обструктивный бронхит.
3.Анализ крови, биохимические анализы ( гликопротеиды ), цито-бактериологическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки, фибробронхоскопия, спирограмма с брохолитиками.
10.В легочное отделение поступила больная, 42 лет, с жалобами на удушье, длящееся вторые сутки, отеки ног. Десять лет назад перенесла двустороннее воспаление легких, после чего кашель не прошел и беспокоил больную постоянно как сухой надсадный кашель. Часто простывала, в эти моменты кашель усиливался, появлялась единичными плевками мокрота слизисто-гнойного характера, одышка. Пять лет назад появились приступы удушья, во время которых больная садилась, упираясь руками о край кровати. Приступы сопровождались дистанционными хрипами, к концу приступа отделялась мокрота слизисто-гнойного характера. Приступы снимались приемом эфедрина. Последние три года часто наступало астматическое состояние, не снимаемое в течение нескольких дней.Тогда же появились отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье, одышка стала постоянной. При осмотре обращает на себя внимание диффузный цианоз, экспираторная одышка. Слизистая глаз инъецирована. Грудная клетка бочкообразной формы, нижние края легких опущены на 2 ребра. Перкуторно — коробочный звук, дыхание резко ослаблено, масса сухих хрипов. Правая граница сердца увеличена на 2 см вправо. ЧСС 90 в минуту. Пальпируется печень на 4 см ниже реберного края. АД 140/90 мм рт.ст.
1.Выделите ведущие синдромы.
Ответ к задаче 10.
1.Синдром бронхита, синдром обструкции мелких бронхов, синдром эмфиземы, синдром вентиляционной недостаточности, синдром правожелудочковой недостаточности.
2.Бронхиальная астма эндогенная, тяжелой степени тяжести. Хронический катарально- обструктивный бронхит, эмфизема, вентиляционная недостаточность третьей степени. Хроническое декомпенсированное легочное сердце. Сердечная недостаточность 2Б.
3.Анализ крови, биохимический анализ ( гликопротеиды ), цито-бактериологическое исследование мокроты, рентгенография в прямой и первой косой проекциях, ЭКГ и эхокардиография, спирограмма, фибробронхоскопия ( по показаниям ).
Источник
Пульмонология
Больному по поводу ангины были назначены амоксициллин и аспирин. После приема лекарств появилось жжение, зуд вокруг рта и отек верхней губы. Решив, что это реакция на лекарственные препараты, больной прекратил прием аспирина, а амоксициллин заменил на аугментин. К концу дня отек увеличился и распространился на все лицо, веки, и больной вызвал «скорую помощь».
Какова причина ухудшения состояния?
Реабилитация и профилактика.
Выпишите рецепт на Тавегил.
Эталон ответа к задаче № 1.
Отек Квинке лекарственного генеза.
Лекарственная аллергия на амоксициллин. Ухудшение связано с приемом одногруппового препарата.
Ввести СГКС (Sol. Prednisoloni 60-90 мг в/в), антигистаминные препараты (Sol. Tavegili 2,0 в/м) и диуретики (Sol. Lazix 1% — 2 ml (40 мг) в/м).
Гипоаллергенная диета. Антигистаминные препараты в течение не менее 4-х недель (лоратадин, цитерезин).
Rp.: Тab. Tavegili 0,001 N.10
D.S. Внутрь 1 таблетка 2 раза в день.
Больная, 36 лет, доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии. Из анамнеза: в течение 16 лет работает процедурной медсестрой и в последние 2 года отмечает появление кожного зуда и заложенности носа на работе. На прием анальгина ранее была крапивница. Накануне после переохлаждения появились резкие боли в области шеи, усиливающиеся при повороте головы. Была вызвана «скорая помощь», и врач назначил баралгин. Через 10 минут после введения баралгина появилась слабость, головокружение, стеснение в груди, сердцебиение, пульс 100 уд/мин, АД 85/60 мм. рт. ст. Введено: 0,5 мл адреналина п/к. Преднизолон 90 мг в/в на 20 мл физ. раствора и 30 мг преднизолона в/м. Состояние улучшилось. Объективно: кожные покровы бледноватые. ЧД – 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное. ЧСС 90 в минуту, АД 95/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Какова причина тяжелого состояния?
Оцените тактику медицинской помощи на до госпитальном этапе.
Реабилитация и профилактика.
Выписать рецепт на преднизолон.
Эталон ответа к задаче № 2.
Лекарственный анафилактический шок.
Лекарственная аллергия на баралгин.
Были допущены ошибки: не собран профессиональный и аллергологический анамнез, при непереносимости анальгетиков в анамнезе введены одногруппные препараты,
Не принимать препараты группы анальгетиков. Не употреблять в пищу продукты, содержащие природные салицилаты (малина, клубника). Рациональное трудоустройство (избегать профессиональных вредностей — контакта с лекарственными препаратами).
Rp.: Sol. Prednisoloni hemisuccinati 2,5%- 1ml
S. 2 мл растворить в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводить 2 раза в день.
Больная 53 лет поступила в клинику по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Бронхиальная астма диагностирована 10 лет назад. Периодически получает базисную терапию. Приступы удушья купировала ингаляциями бета-агонистов. Резкое ухудшение состояние после контакта с кошкой. Приступы удушья участились. Последний приступ удушья продолжался 8 часов, кашля почти нет. Об-но: больная беспокойна, положение вынужденное, обильный пот, цианоз, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Дыхание поверхностное, при аускультации ослабленное, хрипов нет. ЧСС 125 в 1 мин. АД 140/90 мм рт. ст. PaCO2 — 55 мм рт. ст., PaO2 — 47 мм рт. ст.
Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину.
Какие осложнения ожидаются со стороны сердца при астматическом статусе.
Назначьте основную терапию на первые сутки.
Вторичная профилактика бронхиальной астмы?
Выпишите рецепт на Будесонид.
Эталон ответа к задаче № 3.
Астматическое состояние II стадия. Вероятным провоцирующим фактором является контакт с аллергеном.
Формирование острого легочного сердца.
Оксигенотерапия, небулайзерная терапия: беродуал 20кап каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем через 4 часа; Пульмикорт 2-4мг х 4 раза в сутки через небулайзер; Преднизолон 60мг х 3-4 раза в/в капельно развести в 200 мл 0,9% физ. Раствора. Инфузионная терапия до 2,5 л. под контролем диуреза. Enoxaparini 0,6 мл. п/к 2 раза в день. Контроль ЧСС, АД, сатурации кислорода.
Вторичная профилактика: соблюдение врачебных рекомендаций по применению лекарственных препаратов, своевременное изменение режима дозирования базисных препаратов, соблюдение элиминационной диеты, гипоаллергенного быта, вакцинация против гриппа.
Rp.: Aeros. Budesonidi N.1 (200)
D.S. По 2 ингаляции 2 раза в день.
Больной 30 лет доставлен в стационар в тяжелом состоянии. В течение последних суток беспокоят частые приступы удушья, плохо купирующиеся бронхолитиками, последний приступ длится несколько часов, не продуктивный кашель. Объективно: пациент находится в вынужденном положении, кожные покровы цианотичные, влажные, частота дыхательных движений 28 в минуту, при аускультации дыхание ослабленное, масса сухих хрипов, ЧСС 110 в 1 мин., АД 130/90 мм рт. ст. SaO2 – 85%. Из анамнеза: страдает бронхиальной астмой в течение 15 лет, имеется сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам. В течение последних 5 лет периодически принимал ингаляционные ГКС. Несколько дней назад появилась заложенность носа, насморк, головная боль, недомогание, потливость, повышение температуры тела до 38,5С.
Какова предположительная причина тяжелого обострения?
Назначьте терапию на сутки. Что необходимо контролировать в процессе лечения?
Первичная профилактика бронхиальной астмы?
Выпишите рецепт на Флутиказон/Сальметерол
Эталон ответа к задаче № 4.
Бронхиальная астма аллергическая, средней степени тяжести, тяжелое обострение. ДН II ст.
Возможны следующие причины: отсутствие постоянной базисной терапии, острая респираторная инфекция.
Оксигенотерапия, небулайзерная терапия: беродуал 20кап каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем через 4 часа; Пульмикорт 1-2мг х 4 раза в сутки через небулайзер. Преднизолон 60мг х 2 раза в/в капельно развести в 200 мл 0,9% физ. Раствора. Инфузионная терапия до 2 л. под контролем диуреза. Контролировать аускультацию легких, ЧСС, АД, сатурацию кислорода.
Предупреждение аллергической сенсибилизации, отказ от курения, профилактика развития бронхиальной астмы у сенсибилизированных пациентов.
Rp.: Aeros. Fluticasoni/Salmeteroli N.1 (50/500)
D.S. По 1 вдоху 2 раза в день
В скорую помощь обратился больной, 45 лет, у которого в течение 2 недель лихорадка до 39 градусов, потрясающие ознобы, обильная потливость, одышка, резкие колющие боли в груди справа при углублении дыхания, сухой кашель. Положение больного в постели вынужденное, щадит правую половину грудной клетки. ЧД 26 в покое, дыхание поверхностное. Пульс 120 в минуту. Отмечается некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа. В этой области резкое ослабление дыхания, отсутствует голосовое дрожание, резкое притупление перкуторного звука.
Тактика врача скорой помощи?
Тактика врача стационара?
Врачебно-трудовая экспертиза. Реабилитация.
Выписать рецепт на Цефтриаксон.
Эталон ответа к задаче № 5.
Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры).
Больного следует срочно госпитализировать в отделение торакальной хирургии или отделение гнойной хирургии.
Рентгенография грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях, плевральная пункция, дренирование плевральной полости, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, переливание плазмы, анализы крови клинические и биохимические, анализ мочи, при наличии гноя в плевральной полости — бактериоскопия (мазок по Грамму) и бактериальный посев с определением антибиотикограммы.
Нагноительные процессы легких, при редких обострениях и сохранности трудоспособности, больной нуждается в освобождении от работы на период обострения (до 4-х месяцев). При частых обострениях и потере трудоспособности больной подлежит переводу на инвалидность. При определении группы инвалидности: I группа — больные, которым сделана пульмонэктомия. II группа- удалена доля или сегмент. Группа диспансерного наблюдения II.
Rp: Sol. Ceftriaxoni 1.0
D.S.Содержимое флакона развести в 200 мл NaCl 0,9%, в/в 1 раз в день.
Больной 32 лет жалуется на кашель с мокротой ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение температуры до 39°, одышку при ходьбе. Заболел остро, 5 дней назад, после переохлаждения. При поступлении состояние тяжелое, температура 38,8°, ЧСС 25 в 1 мин. При перкуссии справа сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, усиленная бронхофония, выслушиваются инспираторные влажные хрипы в аксилярной области и у угла лопатки справа. ЧСС 96 в 1 мин. АД 90/60 мм рт. ст.
Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?
Профилактика данного заболевания?
Выписать рецепт на Амоксициллин.
Эталон ответа к задаче № 6.
Внебольничная пневмония с локализацией в нижней и средней долях справа, тяжелое течение. Септический шок.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях, анализ мокроты на БК и цитологию, окраска по Грамму, бактериологическое исследование мокроты, развернутый анализ крови, б/х крови на СРБ, фибриноген, пульсоксиметрия.
Цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами или защищенные пенициллины, СГКС, инфузионная терапия, мукорегуляторные средства, Enoxaparini 0,6 мл. п/к 2 раза в день..
Здоровый образ жизни, профилактика возникновения ОРВИ, ограничение контактов с другими людьми в период сезонных вспышек респираторных инфекций, вакцинация против гриппа, пневмокока.
5 Rp: Tabl. Amoxicillini 0,5 №10
D.S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
Больной 55 лет страдает ХОБЛ много лет. Последние годы при обострении повышается температура тела до 38ºС ознобом, отходит большое количество гнойной мокроты (100-150 мл/сутки). При настоящем обострении впервые в мокроте появились прожилки крови. Настоящее ухудшение в течение 10 дней, на фоне перенесенной ОРВИ. В течение 5 дней повышение Т до 38.5ºС, усилились одышка при нагрузке, кашель, увеличилось количество мокроты, в мокроте алая кровь до 30мл. Скорой помощью больной доставлен в приемное отделение. При осмотре бледен, температура 38,4ºС, тахипное 24 в 1 мин. Дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы по всем полям, над нижними отделами слева звучные мелкопузырчатые хрипы на вдохе. ЧСС 96 в 1 мин. АД 110/70 мм рт. ст.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Вторичная профилактика заболевания?
Выписать рецепт на Бромгексин.
Эталон ответа к задаче № 7.
ХОБЛ в стадии обострения, бронхоэктазы в нижней доле слева. Легочное кровотечение.
Экстренно провести ФБС. Консультация хирурга. Провести гемостатическую терапию (в/в капельно-аминокапроновая кислота, хлористый кальций, этамзилат (дицинон)), антибактериальная терапия, бронхолитики.
С ТЭЛА, туберкулезом легких, раком легкого, пневмонией.
Диспансерное наблюдение. Прекращение курения. Ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококка. Элиминация и сокращение влияния вредных факторов (задымление, загазованность, работа на вредном производстве). Регулярный прием терапии по ХОБЛ (бронхолитики, муколитики). Дыхательная гимнастика, постуральный дренаж.
5. Rp: Tabl. Bromhexini 0,008 №50
D.S. 2 таб. 3 раза в день.
Больной 48 лет доставлен СМП с некупирующимся удушьем. Страдает Бронхиальной астмой более 10 лет. В последние 5 лет принимал ингаляционные глюкокортикоиды в дозе 1000 мкг по флутиказону дипропионату.
Около недели назад по поводу ОРВИ принимал аспирин, аскорбиновую кислоту. Приступы удушья участились, а в последнюю ночь удушье стало постоянным. Об-но: состояние тяжелое. Кожные покровы влажные, цианоз. В легких выдох удлинен, масса сухих хрипов по всем полям, в нижних отделах дыхание ослаблено, ЧДД 26 в 1 мин. ЧСС 110 в 1 мин. АД 120/60 мм рт. ст. SaО2 92%.
Какие исследования надо провести?
Вторичная профилактика обострений бронхиальной астмы?
Выписать рецепт на Флутиказон/Сальметерол
Эталон ответа к задаче № 8.
Бронхиальная астма, вероятно, смешанного генеза, тяжелое течение, тяжелое обострение. ДН Iст.
Пульсоксиметрия, развернутый анализ крови, СРБ, КЩС, ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях, пикфлоуметрия, спирография – при стабилизации состояния.
Кислород, преднизолон 60-90 мг в/в капельно, бета2-агонисты через небулайзер каждые 20 минут в течение 1 часа, пульмикорт 2 мг через небулайзер. При хорошем ответе (увеличение ПСВ на 60 л/мин.) продолжать введение преднизолона до 120-180 мг/с и небулайзерную терапию через 4 часа. При плохом ответе увеличить дозу ГКС и кратность применения бета2-агонистов через небулайзер. При снижении сатурации кислорода ниже 90%, появлении зон «немого легкого» перевод в реанимационное отделение.
Диспансерное наблюдение, регулярный прием базисной терапии (ингаляционные ГКС в дозе, соответствующей степени тяжести астмы), профилактика ОРВИ, не принимать препараты НПВП.
Rp: Aeros. Fluticasoni/Salmeteroli №1 (50/500 mkg)
D.S. По 1 вдоху 2 раза в день.
Больная 35 лет, поступила с жалобами на приступы удушья с затруднённым выдохом, кашель с трудноотделяемой мокротой. В анамнезе с детства частые простудные заболевания, обострения 2-3 раза в год, чаще весна, осень, зима. Для облегчения состояния по совету фармацевта последние 2 года пользуется сальбутамолом ДАИ, или принимает эуфиллин внутрь. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура 37,2 0 С. ЧД 20 в мин. Над лёгкими коробочный звук, дыхание жёсткое с удлинённым выдохом, сухие рассеянные хрипы. Пульс 95 в мин. АД 140/90 мм.рт.ст.
1.Перечислите признаки бронхиальной обструкции?
2.Какая форма бронхиальной астмы, определите степень тяжести? Как объяснить подъём АД во время приступа удушья?
3. Какие исследования необходимы для оценки состояния больной?
5.Выписать рецепт на Беклометазон.
Ответ к задаче № 9:
1. Приступ удушья с затруднённым выдохом, сухие хрипы, эффект от сальбутамола.
2. Неаллергическая, средней тяжести. Пульмогенная артериальная гипертензия, влияние симпатомиметиков.
3. Исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, анализ крови, анализ мокроты.
4. Ингаляции сальбутамола, СГКС, иГКС, антибактериальная терапия.
5. Rp: Aeros. Beclometasoni №1 (250 mkg)
D.S. По 2 вдоха 2 раза в день.
Больной 25 лет в течение 6 лет отмечает появление приступов экспираторного удушья, чихания, слезотечения, зуда глаз в весенне-летнее время. При приёме в пищу яблок появляются жалобы на зуд носоглотки, першение в горле и отёчность губ. В зимнее время приступов нет, но часто бывает крапивница. При аллергологическом обследовании выявлена аллергия к березе.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Чем можно объяснить крапивницу?
3. Назначьте лечение.
4. Дайте рекомендации.
5. Выпишите рецепт на сальбутамол
Ответ к задаче № 10:
1. Бронхиальная астма, аллергическая, интермиттирующее течение. Аллергический интермиттирующий конъюнктивит. Аллергический интермиттирующий ринит. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (береза).
2. У больного, вероятно, имеется перекрестная пищевая аллергия на косточковые фрукты, морковь, орехи. Это характерно при аллергии к пыльце березы.
3. В период обострения (весенне-летний период) соблюдение гипоаллергенной диеты, антигистаминные препараты 2-го поколения, ингаляционные ГКС в дозе, соответствующей тяжести проявлений бронхиальной астмы, топические кромоны или ГКС (назальный спрей, глазные капли). В зимнее время – АСИТ.
4. Не выезжать в зеленую зону в мае-июне, носить солнцезащитные очки, принимать общий душ при возвращении домой с улицы, исключить из рациона косточковые фрукты, морковь, мед, орехи, прием базисной терапии в летний период.
5. Rp.:Aeros. Salbutamoli 100 мкг
S. При приступе удушья 1-2 вдоха.
Больной 30 лет, страдает бронхиальной астмой 3 года. Приступы удушья ежедневные до 4-5 раз в сутки, купирует сальбутамолом. В доме живёт собака. Отчётливый эффект элиминации. После физической нагрузки развился приступ удушья. Ингаляция сальбутамола не принесла облегчения.
1. Контролируется ли астма у данного больного?
2. В чём суть эффекта элиминации?
3.Как купировать приступ удушья?
4. Назначьте плановую терапию
5. Выписать рецепт на Будесонид/Формотерол
Ответ к задаче № 11:
1. Нет. Больной не получает базисную терапию, в связи с этим толерантность к нагрузке у него снижена.
2. Исключение контакта с аллергеном уменьшает клинические проявления аллергии.
3. Повторить ингаляции сальбутамола. При отсутствии эффекта вызвать «скорую помощь». На последующих этапах: ингаляции с раствором беродуала через небулайзер, введение СГКС, при отсутствии эффекта- госпитализация.
4. Гиппоаллергенный быт. Ингаляционные ГКС (флутиказон, будесонид, беклометазон) в СД 500-800-1000 мкг, после стабилизации состояния- аллергообследование и решение вопроса о проведении АСИТ. Обучение в астма-школе, санаторно-курортное лечение.
5. Rp: Aeros. Budesonidi/Formoteroli №1 (4,5/160 mkg)
D.S. По 2 вдоха 2 раза в день.
Больная, 38 лет, поступила с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой. С детства частые бронхиты, обострения в- осенний период года. На протяжении последних 5 лет приступы удушья с затрудненным выдохом, до 5 – 6 раз днем и ночью, купируются ингаляциями сальбутамола. Состояние средней степени тяжести. ЧД 20. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, повсюду сухие хрипы. Пульс 90. АД — 140/90. По спирограмме ОФВ1 78%, ЖЕЛ 99%, тест Тиффно 70%. SaO2 93%/
1.Перечислите признаки бронхиальной обструкции.
2.Какая форма бронхиальной астмы, определите степень тяжести?
3.Какие исследования необходимы для оценки состояния больной?
4.Лечебная тактика. Профилактика
5. Выписать рецепт на Будесонид.
Ответы к задаче №12
1. Бронхообструктивный, бронхоспастический, бронхитический, гиперреактивности бронхов, вентиляционной недостаточности.
2. Диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. ДН I ст.
3. Мониторирование ПСВ, спирография с бронходилатационным тестом, мазок из носа на цитологию, мокрота на ВК, цитограмму, развернутый анализ крови, рентгенография органов грудной клетки. После купирования обострения – проведение аллергологического обследования.
4. Ингаляционные ГКС (флютиказон, бекламетазон, будесонид) в суточной дозе 500- 800 – 1000 мкг в течение 3-х месяцев с последующей оценкой уровня контроля и коррекцией терапии. Первичная профилактика: гипоаллергенный быт, отказ от курения, закаливание организма, занятие физической культурой. Вторичная профилактика: регулярный прием базисной терапии, мониторирование ПСВ, гипоаллергенный быт, вакцинация против гриппа.
5. Rp.: Aeros. Budesonidi N.1
D.S. По 2 ингаляции 2 раза в день.
Больной, 52 лет, предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях. Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс — 92 в минуту. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. На основании приведенных данных поставлен диагноз: ХОБЛ IV, крайне-тяжелое течение, эмфизематозный тип, обострение.
Хроническое легочное сердце, декомпенсация.
1.Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополнительные исследования для уточнения ее наличия и степени выраженности? Как подтвердить наличие легочного сердца?
2.Какие особенности в анализе крови можно ожидать?
3.Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на правый желудочек?
4.Какова причина цианоза?
5. Выписать рецепт на сальбутамол
Эталон ответа к задаче № 13.
1.Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Определение ОФВ1 и индекса Тиффно по СПГ и бодиплетизмография. ЭКГ: признаки гипертрофии правых отделов сердца.
2.Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ.
3.Кровопускание; периферические вазодилататоры венозного действия (пролонгированные нитраты, корватон);
4.Цианоз смешанного типа: центральный (нарушение газообмена в легких) и, возможно, периферический (сердечная недостаточность).
5. Rp.: Aeros. Salbutamoli N.1
D.S. При приступе удушья 1-2 вдоха, не
более 6 вдохов в сутки.
Больной, 45 лет, в течение 20 лет страдает ХОБЛ. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье. Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное (больной сидит), тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпанит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД 36. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной линии, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 100. АД 85/60. Печеночная тупость не определяется.
1.Какое осложнение произошло?
2.Возможная причина осложнения?
3.Метод исследования, подтверждающий данное осложнение?
4.Тактика неотложной помощи?
5. Выпишите рецепт на Тиотропия бромид
Эталон ответа к задаче № 14.
1. Спонтанный пневмоторакс
2.Наличие врожденных кист, поликистоз легких, буллезная эмфизема.
3.Рентгенограмма органов грудной клетки.
4.Неотложная терапия: борьба с явлениями коллапса и шока (анальгин 50% 2 мл, преднизолон 30 — 60 мг в/в, допамин 2 — 4 мл в/в, ингаляции кислорода); плевральная пункция (в 7 — 8 межреберье на стороне пневмоторакса по задней подмышечной линии тонкой иглой под местной анестезией новокаина 0,25% 20 — 30 мл, затем толстой иглой прокол грудной клетки, эвакуация воздуха до полного герметизма). Если герметизм не получен — дренаж плевральной полости по Бюлау; при неэффективности — оперативное лечение.
5. Rp.: Tiotropii bromidi 0,000018
D.t.d. N.30 in caps.
S. Для ингаляций через аэролайзер
по 1 капсуле 1 раз в сутки.
Больной, 42 лет, доставлен в клинику с жалобами на кашель с примесью крови. В последние 2 месяца беспокоила слабость. Температура не повышалась, похудел на 4 кг. Стал беспокоить сухой кашель, в день поступления появились боли в грудной клетке слева и сгустки крови в отделяемой мокроте при кашле. Жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта никогда не было. Тромбофлебитом не страдал. Объективно: бледен. Слева на шее над ключицей прощупывается плотный безболезненный узел. ЧД 28 в минуту. При перкуссии слева сзади на уровне нижней трети лопатки у позвоночника определяется укорочение перкуторного звука, дыхание здесь ослабленное с бронхиальным оттенком. Пульс ритмичный 100 уд/мин. Тоны сердца ясные, границы сердца в пределах нормы. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены.
1.Проведите дифференциальный диагноз легочного и желудочного кровотечения.
2.Предполагаемый диагноз и причина кровотечения у больного.
3.Неотложные лечебные мероприятия при кровотечении.
4.Какие дополнительные исследования необходимы больному для уточнения диагноза?
5. Выпишите рецепт на эуфиллин.
Эталон ответа к задаче № 15.
1.У больного легочное кровотечение, которое подтверждается кашлем, болью в грудной клетке, признаками поражения легкого (укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания). Рвота отсутствует — при желудочном кровотечении рвота с примесью крови к желудочному содержимому или жидкостью в виде » кофейной гущи «.
2.Можно предположить диагноз распадающегося бронхогенного рака левого легкого с метастазами в шейные лимфоузлы.
3.Внутривенное введение аминокапроновой кислоты, дицинона. При усилении кровотечения — гемотрансфузии, эмболизация сосудов легких.
4.Рентгено — томография, бронхоскопия и бронхография, ангиопуль-монография, биопсия шейного лимфоузла, мокрота и смыв из бронхов на наличие атипических клеток.
Источник
