Банк ситуационных задач по дисциплине «Кардиология» (стр. 1 )
 | Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 |
Банк ситуационных задач по дисциплине «Кардиология»
У больного 29 лет с раннего детства, со слов матери, в сердце выслушивали шум. Однако диагноз не уточнялся. Последние три года периодически стал отмечать эпизоды головокружения, сердцебиения, «потемнения» в глазах и давящих болей за грудиной при физической нагрузке, проходящие в покое.
Объективно: ЧСС = 80 уд\мин., АД = 120\80 мм рт ст. При аускультации сердца выслушивается систолический шум с максимумом в точке Боткина. В остальном по органам — без особенностей.
ЭКГ: Ритм синусовый 80 уд\мин. Одиночная предсердная экстрасистолия. Признаки ГЛЖ характера перенапряжения.
ЭхоКГ: ЛП = 4,4 см, КДР = 4.4 см, КСР = 2,8 см, Тмжп = 2,2 см, Тзс = 1,1 см. Определяется систолический прогиб передней створки митрального клапана и систолическое прикрытие правой коронарной створки аортального клапана. При Д-ЭХОКГ — высокоскоростной турбулетный ток в выносящем тракте ЛЖ.
Сформулируйте развернутый диагноз. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения особенностей течения заболевания? Тактика медикаментозного лечения пациента. Какие препараты противопоказаны при данном заболевании и почему?
Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. Относительная коронарная недостаточность. Предсердная экстрасистолия. Нагрузочный тест, ЭКГ-мониторирование, определение липидов крови. При склонности к повышению АД — исследование глазного дна и АД-мониторирование для исключения артериальной гипертонии и гипертонического сердца. Бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем. При наличии нарушений ритма — кордарон. Противопоказаны сердечные гликозиды, нитровазодилататоры, с осторожностью следует применять диуретики (в связи с уменьшением преднагрузки или венозного возврата к сердцу).
Юноша 16 лет был госпитализирован в БИН с диагнозом: ИБС. Нестабильная стенокардия. Атеросклероз коронарных артерий.
Из анамнеза известно, что в 7-летнем возрасте в связи с ксантематозом ахилловых сухожилий и ксантелазм на коже век впервые был проведен анализ атерогенных липидов в крови, который показал высокий уровень общего холестерина. С 15 лет беспокоят приступы стенокардии напряжения. При обследовании в отделении по данным КАГ выявленны: проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии на70%, стеноз огибающей коронарной артерии на 80% и стеноз правой коронарной артерии менее 50%. В крови общий холестерин 21,1 ммоль\л, холестерин ЛПВЛ 0,57 ммоль\л, триглицериды 1,8 ммоль\л.
Сформулируйте клинический диагноз с учетом известной информации. Какие методы лечения следует применить в данном случае?
ИБС. Нестабильная стенокардия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (трехсосудистое поражение). Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (11А тип).
2. Аортокоронарное шунтирование с последующим постоянным использованием экстракорпоральных методов коррекции нарушенного липидного обмена для снижения уровня холестерина в крови.
Мужчину 40 лет в течение 2 лет периодически беспокоят давящие боли за грудиной, возникающие при выходе из теплого помещения на улицу (особенно в ветренную и холодную погоду), при эмоциональном напряжении, изредка ночью в предутренние часы. Боли купируются приемом 1-2 таблеток нитроглицерина. По рекомендации участкового терапевта регулярно принимает атенолол 25 мг 2 раза в день, кардиоаспирин 100 мг на ночь, однако, вышеописанные жалобы сохраняются. При ЭКГ-мониторировании на фоне синусового ритма 64 уд\мин. зарегистрирован эпизод элевации сегмента ST на 3 мм в 4.45 утра продолжительностью 7 минут, одиночная желудочковая экстрасистолия.
В крови: холестерин 5,1 ммоль\л, триглицериды 1,2 ммоль\л.
Сформулируйте наиболее вероятный диагноз с учетом представленных данных. Внесите коррекцию в проводимую терапию, если, по Вашему мнению, она необходима.
ИБС. Вазоспастическая (вариантная) стенокардия. Желудочковая экстрасистолия. С учетом выставленного диагноза не показано применение Р-блокаторов. Целесообразно назначение антагонистов кальция, возможно в сочетании с нитратами пролонгированного действия и аспирином.
Женщина 55 лет доставлена в БИТ после 2-часового ангинозного приступа, купированного на догоспитальном этапе.
В анамнезе: год назад перенесла инфаркт миокарда передней локализации. В течение года приступы стенокардии 1 раз в 2-3 месяца, периодически отмечала одышку при физической нагрузке, пастозность голеней.
Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Акроцианоз. Набухание шейных вен. ЧД =26 в мин., АД=110/65 мм рт ст., чсс=115 уд/мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. В легких на фоне ослабленного дыхания выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.
ЭКГ: патологический зубец Q в 1, AVL, V1 — V3, низкий вольтаж R в V4, подъем ST в 1, V1 — V5 до 4 мм.
Сформулируйте клинический диагноз, ориентируясь на представленные данные. Какие исследования следует дополнительно провести для уточнения диагноза? Перечислите последовательность лечебных мероприятий.
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт миокарда передней локализации, острый период. Острая левожелудочковая недостаточность: отек легких. Для констатации повторного очагового повреждения миокарда необходимы дополнительные данные: предыдущая ЭКГ для сравнения и динамика ЭКГ, общий анализ крови, исследование маркеров некроза миокарда (тропонина, МВ-фракции КФК) в динамике, Эхо-КГ. Решить вопрос о возможности проведения тромболизиса,
- введение наркотических аналгетиков (морфин дробно), инфузия нитроглицерина под контролем АД, введение лазикса в/в, для урежения ЧСС возможно дробное введение эсмолола в/в (допустимая
разовая доза 0,1 мг на кг веса) под контролем ЧСС и признаков СН.
Из анамнеза известно, что впервые повышение АД до 150/90 мм рт ст. было обнаружено случайно в 20-летнем возрасте. Чувствовала себя здоровой, к врачам не обращалась, эпизодически принимала анаприлин. Ухудшение самочувствия в течение 2 лет, когда стала отмечать повышенную утомляемость, снижение работоспособности, периодические головные боли, снижение остроты зрения. АД при контроле постоянно регистрировалось на высоком уровне (190-230/120-140 мм рт ст.). Применение антигипертензивных средств (капотен 37,5 мг в сутки, атенолол 50 мг в сутки, арифон 2,5 мг в сутки) не давало оптимального эффекта: АД снижалось до 160 -170/110 мм рт ст.).
Объективно: астенического телосложения, пониженного питания.
ЧСС=72 уд/мин., АД= 210/130 мм рт ст., S=D. В мезогастральной области выслушивается систоло-диастолический шум. В остальном по органам — без особенностей.
Анализ мочи: уд. вес — 1022, белок — 0,15 %, лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр., цилиндров нет. Биохимический анализ крови — без особенностей.
Глазное дно: гипертоническая нейроангиоретинопатия с отеком дисков зрительных нервов.
Экскреторная урография: Левая почка уменьшена в размерах. Отмечается задержка контрастирования ЧЛС и замедление выведения контрастного вещества слева.
Сформулируйте развернутый клинический диагноз и назовите наиболее вероятную причину заболевания. Какие дополнительные исследования следует провести для окончательного установления диагноза? Методы лечения.
Мужчина 55 лет при сборе анамнеза называет конкретный день начала заболевания, когда утром на фоне полного благополучия отметил появление асимметрии лица и онемение левой руки и левой ноги. При обращении к врачу в поликлинике впервые в жизни были зарегистрированы повышенные цифры АД (260/140), на снятой ЭКГ — подозрение на очаговые изменения передне-перегородочной локализации. Был госпитализирован в стационар, где диагноз ОИМ был отвергнут, проводилось лечение ОНМК. Еще в стационаре стал отмечать сильную головную боль, слабость, полидипсию и никтурию. Несмотря на массивную антигипертензивную терапию (ренитек 20 мг в сутки, норваск 10 мг, локрен 20 мг, козаар 50 мг, триампур 50 мг ежедневно) цифры АД сохранялись на высоком уровне (до 180-190/100-120 мм рт ст.).
На ЭКГ на фоне синусового ритма 60 уд/мин регистрировались признаки выраженной гипертрофии ЛЖ и метаболические сдвиги (в виде патологического зубца U), одиночные предсердные и желудочковые экстрасистолы, конфигурация ЭКГ-комплексов не позволяла исключить рубцовые изменения перегородочной локализации.
По данным Эхо-КГ на фоне нормальных размеров полостей сердца регистрировалась выраженная симметричная гипертрофия ЛЖ (Тмжп = Тзс = 1,8 см).
В анализах крови обращал на себя внимание низкий уровень калия плазмы (2,5 — 2,9 ммоль/л).
В анализах мочи — следы белка, лейкоциты до 18 вп/зр.
При УЗИ почек выявлено раширение ЧЛС с обеих сторон; в области правого надпочечника дополнительное образование округлой формы размером 15 х 18 мм.
Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза? Чем могут быть обусловлены изменения на ЭКГ, иммитирующие очаговые (рубцовые) изменения? Тактика лечения.
Первичный гиперальдостеронизм. Аденома правого надпочечника. Хронический пиелонефрит. Артериальная гипертензия. Гипертоническое сердце: выраженная симметричная гипертрофия левого желудочка. Предсердная и желудочковая экстрасистолия. Состояние после ОНМК. МР или КТ томографию почек и надпочечников, определение концентрации альдостерона крови и активность ренина плазмы. Изменения на ЭКГ обусловлены выраженной ГЛЖ, как проявление гипертонического сердца. При подтверждении диагноза альдостеромы — хирургическое лечение. В случае гиперплазии (двустороннее увеличение надпочечников) — медикаментозное лечение с добавлением к используемым препаратам больших доз антагонистов альдостерона.
Источник
Задачи по кардиологии с ответами лечебное дело для врачей
КАРДИОЛОГИЯ. Сборник клинических задач с ответами
Задача 1
К фельдшеру обратилась больная 18 лет с жалобами на субфебрильную температуру, общую слабость, нерезкие боли в области сердца. В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была две недели назад.
Объективно: температура 37,4 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке ‑ нежный систолический шум. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
1. Ревматизм, ревматический эндомиокардит.
1) данные анамнеза:
· синдром интоксикации, боли в области сердца;
· наличие очагов хронической инфекции;
· ухудшение состояния через 2 недели после ангины;
2) объективные данные:
· при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;
· при перкуссии: расширение границ сердца влево;
· при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца.
2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита ‑ увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала Р Q ), снижение амплитуды зубца Т.
3. Острая сердечная недостаточность, формирование порока сердца.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Диета № 10, ограничение поваренной соли, суточное количество жидкости не более 1,5 л
Антибактериальная терапия (антибиотики ‑ пенициллин)
Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен и др.)
Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.
· повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);
· санация очагов хронической инфекции;
· своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии;
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 2
Фельдшер вызван на дом к больной Н., 20 лет. Жалобы на боли в коленных, голеностопных, плечевых суставах, высокую температуру. Заболела остро. Накануне вечером поднялась температура до 39 0 С, появились боли в коленных суставах, утром присоединились боли в плечевых и голеностопных суставах. Из анамнеза выяснилось, что 2 недели назад больная перенесла ангину.
Объективно: температура 39 0 С. Общее состояние средней тяжести. Кожа влажная, отмечается припухлость, покраснение кожи над коленными суставами, резкая болезненность при движении. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные ЧСС 115 в мин. АД 115/60 мм рт.ст. Есть кариозные зубы. Миндалины увеличены. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование.
1. Ревматизм, ревматический полиартрит.
1) данные анамнеза:
· синдром интоксикации, боли в крупных суставах, летучесть боли;
· наличие очагов хронической инфекции, частые ангины;
· связь заболевания с предыдущей ангиной;
2) объективные данные:
· при осмотре: лихорадка, припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, ограничение движения в них, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;
· при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия.
2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом лейкоформулы влево, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, a 2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: возможны аритмии, изменения зубца Т.
3. При повторных ревматических атаках ‑ формирование порока сердца, острая сердечная недостаточность.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Антибактериальная терапия: антибиотики — пеницилин.
Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, вольтарен.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.
· повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);
· санация очагов хронической инфекции;
· своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии;
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
5. Техника забора крови на биохимическое исследование ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 3
На ФАП обратилась больная К., 25 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель. Накануне было кровохарканье. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Два года назад болела ревматизмом.
Объективно: температура 37,2 0 С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца 1-й тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. ЧСС 110 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациентки, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
1.Ревматизм. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия в стадии декомпенсации.
1) данные анамнеза:
· одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сухой кашель, кровохарканье;
2) объективные данные:
· при осмотре: субфебрильная температура тела, цианоз, одышка ;
· при пальпации: симптом «кошачьего мурлыканья» в области верхушки сердца
· при перкуссии: расширение границ сердца вверх;
· при аускультации: на верхушке сердца ‑ хлопающий 1-й тон и диастолический шум, акцент второго тона на аорте, влажные хрипы в нижних отделах легких.
2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, a 2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.
3. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Лечение основного заболевания ‑ ревматизма.
Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин, дигоксин
Диуретики: верошпирон, триампур
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
· раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
· круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
· длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя);
5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 4
Фельдшер вызван на дом к больной Г., 18 лет, которая жалуется на выраженную одышку, сердцебиение, усиливающиеся при малейшем движении. Больна ревматизмом с 6-летнего возраста, состоит на диспансерном учете. Аккуратно получает противорецидивное лечение. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 дней, связывает это с переохлаждением.
Объективно: температура 37,2 0 С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, умеренной влажности. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы. ЧДД 30 в мин. Левая граница сердца определяется по левой средне-ключичной линии. Над верхушкой грубый систолический шум, 1-й тон здесь ослаблен. ЧСС 98 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
1.Ревматизм, недостаточность митрального клапана в стадии декомпенсации.
1) данные анамнеза:
· одышка и сердцебиение в состоянии покоя;
· ухудшение состояния в связи с переохлаждением и физическим переутомлением;
· состоит на диспансерном наблюдении по поводу ревматизма;
2) объективные данные:
· при осмотре: лихорадка, влажность кожи, ЧДД — 30 в мин.;
· при перкуссии: расширение границ сердца влево;
· при аускультации: на верхушке сердца ослабление первого тона и грубый систолический шум.
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, a 2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.
3. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Лечение основного заболевания (ревматизм)
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
· раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
· круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
· длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя);
5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия
Задача 5
К фельдшеру обратился мужчина 23 лет с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при выполнении физической работы. Подобные симптомы возникли 2 месяца назад. В прошлом году лечился в стационаре по поводу инфекционного эндокардита, был выписан в удовлетворительном состоянии.
Объективно: температура 36,8 0 С. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре отмечается ритмичное покачивание головы, пульсация сонных артерий, определяется капиллярный пульс. Кожа чистая. ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Определяется диастолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 88 в мин. АД 160/50 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
1.Инфекционный эндокардит, недостаточность аортального клапана в стадии компенсации.
1) данные анамнеза:
· быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке;
· перенесенный бактериальный эндокардит;
2) объективные данные:
· при осмотре: симптом Мюссе, “пляска каротид”, капиллярный пульс, одышка, повышение систолического АД и понижение диастолического АД;
· при перкуссии: расширение границ сердца влево;
· при аускультации: диастолический шум в точке аускультации аортального клапана.
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: возможно увеличение фибриногена, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография.
3. Острая сердечная недостаточность.
4. Пациента следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
· раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
· круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
· длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).
5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 6
К фельдшеру обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение, возникающие при выполнении домашней работы, была кратковременная потеря сознания. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 месяца. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангины, инфекционный эндокардит.
Объективно: температура 36,7 0 С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. При пальпации в области основания сердца определяется дрожание, верхушечный толчок определяется в 6 -м межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
1. Инфекционный эндокардит, стеноз устья аорты в стадии компенсации
1) данные анамнеза:
· быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, обморок;
· перенесенные заболевания ‑ частые ангины, ОРЗ; инфекционный эндокардит
2) объективные данные:
· при осмотре: бледность кожи;
· при пальпации: дрожание над основанием сердца, смещение верхушечного толчка вниз и влево;
· при перкуссии: расширение границы сердца влево;
· при аускультации: систолический шум в точках аускультации аортального клапана, тахикардия;
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, a 2-глобулинов, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.
3. Острая сердечная недостаточность.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение при обострении основного заболевания.
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
· раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
· круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
· длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).
5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 7
Фельдшер вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался.
Объективно: температура 36,4 0 С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, резкий акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 92 в мин., пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
1. Гипертоническая болезнь, вторая стадия.
1) данные анамнеза:
· головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота;
· многолетнее течение заболевания;
2) объективные данные:
· при перкуссии: расширение границ сердца влево;
· при пальпации: пульс твердый, напряженный;
· при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте (признак повышения давления в большом кругу кровообращения).
2. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния.
3. Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения.
4. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения.
Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки
Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин
Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл
В-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол
Диуретики: верошпирон, гипотиазид
Комбинированные препараты: капозид, логимакс
Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник
Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений
· режим труда и отдыха;
· устранение влияния стрессов, психическая саморегуляция;
· запрещение курения и употребления алкоголя;
· диспансерное наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью;
· поддерживание уровня АД на нормальных (близких к таковым) значениях с помощью применения гипотензивных препаратов (монотерапия или комбинированное лечение).
5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 8
К фельдшеру обратился больной О., 42 лет с жалобами на частые головные боли, периодические головокружения, онемение пальцев рук, плохой сон. При ходьбе возникают сжимающие боли в ногах, пациент начинает прихрамывать, в покое боли исчезают. Болен около полугода.
Объективно: температура 36,5 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 74 в мин., ритмичный, напряженный, на артериях тыла стопы пульсация резко снижена. АД 180/90 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
1. Атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей. Симптоматическая артериальная гипертензия.
1) данные анамнеза:
· головная боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон;
· онемение пальцев рук;
2) объективные данные:
· при перкуссии: расширение границы сердца влево;
· при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, повышение систолического АД;
· при пальпации: пульс напряженный на лучевой артерии, пульс ослабленный на артериях тыла стоп.
2. Общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, липопротеидов низкой плотности (β-липопротеиды), триглицеридов, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография, неврологическое исследование.
3. Инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, гангрена нижних конечностей, “брюшная жаба”, некроз петель кишечника.
4. Пациент нуждается в проведении медикаментозного лечения и подробном инструктаже по вопросам рационального питания.
Диета № 10, уменьшение употребления животных жиров, холестерина, поваренной соли, легкоусваивающихся углеводов, экстрактивных веществ
Антикоагулянты: гепарин, пелентан, фенилин
Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота
Антагонисты ионов кальция: изоптин, финоптин, коринфар
Статины: ловастатин, симвастатин, фловастатин
Ангиопротекторы: пармидин, продектин, ангинин
Витамины: ксантинола никотинат
Прогноз в отношении жизни благоприятный при соблюдении данных рекомендаций и отсутствии осложнений.
· регулярная физическая работа;
· пребывание на свежем воздухе;
· отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
· нормализация массы тела;
· ликвидация артериальной гипертензии;
· коррекция нарушений обмена веществ (ожирение, подагра, сахарный диабет);
· диспансерное наблюдение за пациентами с атеросклерозом;
· назначение препаратов, воздействующих на липидный обмен.
5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 9
Больной В., 44 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3 месяцев..
Объективно: температура 36,6 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин., АД 120/80 мм рт.ст.. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ.
1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс.
1) данные анамнеза:
· боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,
· возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);
2) объективные данные:
· избыточная масса тела;
2. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, , электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия.
3. Инфаркт миокарда.
4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Самопомощь во время приступа стенокардии:
Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень
Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык
При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить
При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи
Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид ‑ 5 — мононитрат, нитросорбид, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция
Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов.
· рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием);
· запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
· диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией;
· профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой;
· правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года).
5. Техника записи ЭКГ ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 10
Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,8 0 С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз
2. Назовите необходимые дополнительные исследования
3. Перечислите возможные осложнения
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания
5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ.
1. ИБС: инфаркт миокарда, острый период.
1) данные анамнеза:
· боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку;
· продолжительность боли ‑ 2 часа;
· отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;
· связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;
2) объективные данные:
· приглушение сердечных тонов;
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS , сегмента ST и зубца Т.
3. Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма.
4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера.
Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол)
Антикоагулянты прямого действия (гепарин)
Строгий постельный режим. Индивидуальный пост
Диета № 10, профилактика запоров
Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа
Антикоагулянты прямого действия: гепарин
Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота
Нитраты пролонгированного действия: изосорбид ‑ 5 — мононитрат, нитросорбид, нитронг
После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике.
Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.
· запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда;
· лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС;
· рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда;
· решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности;
· решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях.
5. Техника записи ЭКГ ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 11
Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.
Объективно: температура 36,4 0 С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II стадии.
1) данные анамнеза: перенесенный ранее инфаркт миокарда
· признаки сердечной недостаточности ‑ постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
· признаки застоя крови по малому кругу кровообращения ‑ одышка, кашель со слизистой мокротой;
· признаки застоя крови по большому кругу кровообращения ‑ постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах;
2) объективные данные :
· при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД — 26 в мин.;
· при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких;
· при перкуссии: расширение границ сердца влево;
· при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс.
2. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография .
3. Острая сердечная недостаточность.
Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов недостаточности кровообращения.
Режим постельный, высокое изголовье
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием
Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин
Диуретики: верошпирон, фуросемид
Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг
Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл .
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия.
· своевременное выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию хронической недостаточности кровообращения;
· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
· формирование у населения поведенческих мотивов здорового образа жизни: рационального питания, регулярных занятий физическими упражнениями, исключение курения и злоупотребления алкоголем, психической саморегуляции.
5. Техника исследования пульса — согласно алгоритму действия.
Вы работаете на здравпункте. К Вам обращается работница завода 52 лет с жалобами на головную боль в затылочной области, в основном в утренние часы, периодически тошноту, потемнение в глазах, сердцебиение и одышку при выполнении физической работы, по утрам — небольшие отеки на лице. Подобные проявления были у ее матери, которая умерла 4 года назад от инсульта.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты, веки пастозны. ЧД=20 в минуту, пульс – 80 ударов в минуту, полный ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, несколько приглушены. Левая граница сердца на 1 см к наружи от левой среднеключичной линии. Небольшие отеки на голенях.
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
3. Перечислите возможные осложнения при данной патологии.
4. Определите Ваши действия в отношении данной пациентки.
5. Подготовьте пациентку к внутривенной пиелографии.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Гипертоническая болезнь, II стадия, предположительный диагноз поставлен на основании:
— данных семейного анамнеза;
— клинических данных: поражение органов – мишеней (сосудов головного мозга, сердца, сетчатки глаза, почек)с появлением симптомов поражения данных органов (характерные жалобы и объективные данные);
— наличия симптомов гипертрофии левого желудочка (расширение границ сердца влево);
— показателей АД; характера пульса.
2. Дополнительные обследования:
— ЭКГ, УЗИ сердца для подтверждения наличия гипертрофии левого желудочка);
— Осмотр окулиста для определения состояния сосудов глазного дна (сужение артерий сетчатки, расширение вен);
— Общий анализ мочи (возможно наличие микрогематурии и умеренной протеинурии).
3. Возможные осложнения:
— нарушения зрения, вплоть до слепоты.
4. Действия фельдшера в отношении данной пациентки:
— рекомендовать немедленно обратиться к терапевту;
— диспансерное наблюдение у цехового терапевта;
— постоянное, непрерывное лечение гипертонической болезни препаратами, назначенными терапевтом: антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, диуретики и т.д.
— научить элементам самопомощи при внезапных подъемах АД.
5. Внутривенная пиелография – рентгенконтрастное исследование почек и мочевыводящих путей с использованием верографина (триомбраста) 60% (76%) раствора.
— за 2 – 3 дня до исследования исключить из рациона продукты, способствующие газообразованию (грубую клетчатку, молоко, черный хлеб, сахар);
— в течение этих же дней давать карболен по 1,0 4 раза в день;
— накануне исследования после обеда дать 30,0 касторового масла, рекомендовать ограничение приема жидкости, а за 12 часов до исследования прием жидкости прекратить.
— вечером накануне и за 2 часа до исследования поставить высокие очистительные клизмы;
— исследование проводить после предварительной проверки на чувствительность к контрастному веществу, утром натощак.
Источник
