Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Сторонова О.А. и др. Морфофункциональные изменения в пищеводе при ГЭРБ в зависимости от характера рефлюктата // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014. № 5. С. 28–36.
Морфофункциональные изменения в пищеводе при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от характера рефлюктата
В.О. Кайбышева, А.С. Трухманов, О. А. Сторонова, М.Ю. Коньков, А.Б. Пономарев, Н.Н. Напалкова, В.М. Нечаев, В.Т. Ивашкин
Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России; Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Кайбышева Валерия Олеговна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: valeriakai(а)@mail.ru, 119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр.1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Трухманов Александр Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: gastro(а)orc.ru ; 119991, г. Москва, ул. Погодинская, д.1, стр. 1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Цель исследования. Изучить морфофункциональные особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в зависимости от характера рефлюктата.
Материал и методы. В исследовании принял участие 151 пациент — 60 (39,7%) мужчин и 91 (60,3%) женщина в возрасте от 18 до 86 лет. Всем обследованным проведена рН-импедансометрия пищевода, по результатам которой (в зависимости от характера рефлюктата) они были разделены на условные группы: пациенты с ГЭРБ с преимущественно кислым болюсом (n=65–51,2%), пациенты с ГЭРБ со слабокислым болюсом (n =36–28,3%), пациенты с ГЭРБ с щелочным болюсом (n =26–20,47%) и здоровые лица (n=24). Эндоскопическое исследование пищевода с морфологическим исследованием биоптатов выполнено 111 больным ГЭРБ и 18 здоровым.
Результаты. Установлено, что в развитии эрозивно-язвенных изменений и желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода наиболее важную роль играет неблагоприятное воздействие на нее кислого рефлюктата, к развитию кишечной метаплазии чаще приводит воздействие щелочного рефлюктата.
Вывод. Полученные данные подтверждают необходимость применения 24-часовой рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ и определении тактики лечения.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН-импедансометрия пищевода, некислый рефлюкс.
Esophageal morphofunctional changes at gastroesophageal reflux disease in relation to the type of refluxate
V.O. Kaybysheva, A.S. Trukhmanov, O.A. Storonova, M.Yu. Kon′kov, A.B. Ponomarev, N.N. Napalkova, V.M. Nechayev, V.T. Ivashkin
Aim of investigation. To study morphofunctional features of gastroesophageal reflux disease (GERD) in relation to the type of refluxate.
Material and methods. Overall 151 patient has taken part in the study — 60 (39,7%) men and 91 (60,3%) woman aged 17 to 86 years. All patients underwent esophageal рН-impedance measurement, according to it results (in relation to nature of refluxate) they have been divided into arbitrary groups: patients with GERD with mainly acidic bolus (n=65, 51,2%), patients with GERD with subacidic bolus (n=36, 28,3%), patients with GERD with alkaline bolus (n=26, 20,47%) and healthy controls (n=24). Endoscopic investigation of the esophagus with morphological study of biopsy specimens was executed 111 patients from GERD and 18 healthy volunteers.
Results. It was found, that in development of erosive — ulcerative changes and gastric metaplasia of esophageal mucosa the dominant role is played by aggressive action of acidic refluxate, influence of alkalinic refluxate more commonly results in development of intestinal metaplasia.
Conclusion. Received data confirm necessity of 24-hour рН-impedance measurement for diagnostics of GERD and definition of management strategy.
Key words: GERD, рН-impedance measurement of the esophagus, non-acidic reflux.
Актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется неуклонным увеличением ее распространенности во всем мире, выраженным влиянием ГЭРБ на качество жизни больных, утяжелением течения заболевания, возникновением у значительного числа больных осложнений в виде поражения как самого пищевода, так и ЛОР-органов и легких [5]. В частности, прогрессирование болезни приводит к образованию эрозий и язв пищевода, развитию таких осложнений, как пептическая стриктура пищевода, кровотечения, пищевод Баррета [1, 4, 6]. В то же время часто сами симптомы ГЭРБ, даже в отсутствие выраженных изменений слизистой оболочки пищевода, значительно ограничивают повседневную деятельность больных и эффективность их труда [8, 10, 17, 20].
Согласно современным представлениям, ГЭРБ является классическим кислотозависимым заболеванием, в связи с чем в основе ее терапии лежат антисекреторные препараты. В то же время известно, что общая частота случаев клинической неэффективности лечения больных с ГЭРБ, выражающейся в частичном или полном сохранении имеющихся симптомов на фоне приема ингибиторов протонной помпы в стандартных дозах, составляет 10–40% [11, 28]. Наиболее вероятными причинами неэффективности ингибиторов секреции соляной кислоты считают слабокислый характер рефлюктата [18, 22] и преобладание в нем содержимого двенадцатиперстной кишки с преимущественно щелочной средой [2, 7, 23, 26, 27].
Известно, что рефлюктат имеет чисто кислотный характер лишь у 50% больных с ГЭРБ, тогда как у 39,7% выявляют кислотный рефлюкс с желчным компонентом, а у 10,63% больных обнаруживают желчный рефлюкс, имеющий щелочную реакцию среды [6]. Таким образом, своевременное распознавание некислых рефлюксов имеет большое значение для оценки прогноза и выбора оптимального метода лечения больных с ГЭРБ [3, 13–16, 25–27].
Необходимо усовершенствование инструментальных методов диагностики слабокислых и желчных рефлюксов. Наиболее перспективным методом выявления некислых рефлюксов считают рН-импедансометрию, которая позволяет оценить общее количество рефлюксов, дать их характеристику в зависимости от уровня рН (кислые, слабокислые, щелочные) и состава (газовые, смешанные, жидкие), определить высоту распространения рефлюкса в пищеводе, выявить связь рефлюксов с симптомами ГЭРБ [3, 9, 12, 19, 24, 29]. Для изучения возможностей применения рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ необходимо дальнейшее проведение исследований.
Таким образом, широкая распространенность и большая социально-экономическая значимость ГЭРБ обусловливают необходимость изучения механизмов ее развития и оптимизации диагностики различных форм заболевания.
Материал и методы исследования
В исследование включен 151 пациент — 60 (39,7%) мужчин и 91 (60,3%) женщина в возрасте от 17 до 86 лет, находившиеся на амбулаторном и стационарном лечении в отделениях терапевтического профиля Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко в связи с жалобами на нарушение деятельности верхних отделов пищеварительного тракта.
Все пациенты были подвергнуты тщательному клиническому обследованию, включавшему оценку жалоб, сбор анамнеза, общий осмотр, определение индекса массы тела, на основании результатов которого в последующем был установлен предварительный диагноз.
Инструментальное исследование включало проведение суточной рН-импедансометрии на аппарате «Гастроскан-ИАМ» (ЗАО НПП «Исток-Система», г. Фрязино) и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки пищевода для последующего морфологического исследования. В случае приема пациентом антисекреторных препаратов за 7 дней до рН-импедансометрии их было рекомендовано отменить.
рН-импедансометрия пищевода — современный метод диагностики ГЭРБ, позволяющий идентифицировать не только кислые, но и некислые (рН>4,0) гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР), определять длительность экспозиции болюса в пищеводе, продолжительность химического и объемного клиренса. В основу метода положено измерение в просвете пищевода сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое изменяется в случае попадания в пищевод жидких или газообразных субстанций.
По результатам суточной рН-импедансометрии пациенты были разделены на основную группу (ОГ), в которую вошли больные с отклонениями показателей рН-импедансометрии от референсных значений, и контрольную группу (КГ), в которую были включены пациенты с нормальными показателями рН-импедансометрии. ГЭР в зависимости от значения внутрипищеводного рН классифицировали на кислые (рН 7,0) [21].
Критериями включения пациентов в КГ служили ранее определенные в исследованиях с участием здоровых добровольцев показатели экспозиции кислоты и болюса [21, 30]:
- длительность экспозиции кислоты (время с рН 7,0,
% от продолжительности исследования
(1,1;11,7)
(0,6;11,6)
(24,7; 43,8)
У больных с ГЭРБ со СКБ показатели, свидетельствующие о забросе кислого содержимого желудка в пищевод (индекс De Mesteer, продолжительность экспозиции кислоты в пищеводе, количество кислых рефлюксов), находились в пределах нормальных значений, что делает невозможной идентификацию данной формы ГЭРБ с помощью традиционной рН-метрии, основанной на выявлении патологических кислых рефлюксов.
Для больных с ГЭРБ с ЩБ (рис. 3) было характерно увеличение количества ГЭР за сутки, в основном щелочных и слабокислых (смешанных), среднее количество кислых рефлюксов находилось в пределах референсных значений. Частота щелочных рефлюксов в этой группе больных была достоверно выше, чем в группах пациентов с ГЭРБ с КБ и ГЭРБ со СКБ (р 7,0).
Таким образом, болюс в пищеводе больных с ГЭРБ с ЩБ был представлен в равной мере кислым (длительность экспозиции кислого болюса составляла в среднем 0,9% от продолжительности исследования) и щелочным (длительность экспозиции слабощелочного болюса в среднем 0,9% от продолжительности исследования) болюсом, а большую часть времени в пищеводе регистрировали болюс со слабокислой реакцией среды (1,4% от продолжительности исследования), который по составу, вероятнее всего, был смешанным.
При сравнении результатов рН-импедансометрии в трех группах больных с ГЭРБ установлено, что показатели частоты и длительности воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода, такие как общее количество ГЭР и длительность экспозиции болюса, в группах больных с ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ были сопоставимы и значительно превышали аналогичные показатели в группе больных с ГЭРБ со СКБ (р 0,05).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более высокой частоте эрозивных поражений слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ с КБ по сравнению с пациентами с преимущественно слабокислым болюсом, что подтверждает наличие зависимости между продолжительностью ацидификации пищевода и выраженностью воспалительных изменений его слизистой оболочки. В свою очередь у больных с ГЭРБ с ЩБ при эндоскопическом исследовании чаще обнаруживают пищевод Баррета, что свидетельствует о важной роли рефлюкса желчи и секрета поджелудочной железы в развитии этого осложнения ГЭРБ.
Морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода с оценкой степени и активности воспаления в зависимости от характера рефлюктата (табл. 4) показало, что у больных с ГЭРБ со СКБ выраженность воспаления достоверно ниже, чем у больных с ГЭРБ с КБ и ГЭРБ с ЩБ (р 0,05).
Таблица 4. Сравнительная оценка средних показателей степени и активности воспаления у больных с ГЭРБ с различным характером рефлюктата, баллы
| Показатель | ГЭРБ с КБ (2) (n =56) | ГЭРБ со СКБ (3) (n =34) | ГЭРБ с ЩБ (4) (n =21) | р 2–3 | р 2–4 | р 3–4 |
| Степень воспаления | 1,9±0,7 | 1,4±0,5 | 1,9±0,7 | 0,001 | 0,872 | 0,009 |
| Активность воспаления | 1,2±0,8 | 0,5±0,6 | 1,2±1,0 | 0,05), что свидетельствует об их неспецифичности и позволяет рассматривать как своеобразную реакцию пищевода на повреждение, которая, вероятно, не зависит от характера рефлюктата. |
Цилиндрическая метаплазия (табл. 5) эпителия пищевода была идентифицирована у 57,1% больных с ГЭРБ с КР, при этом у 41,1% пациентов наблюдалась метаплазия желудочного типа (рис. 4), у 16% — кишечная метаплазия.
Таблица 5. Сравнение частоты выявления желудочной и кишечной метаплазии у больных с ГЭРБ с различным характером рефлюктата, абс. число (%)
| Тип метаплазии | ГЭРБ с КБ (2) (n =56) | ГЭРБ со СКБ (3) (n =34) | ГЭРБ с ЩБ (4) (n =21) | р 2–3 | р 2–4 | р 3–4 |
| Метаплазия цилиндрическая | 32 (57,1) | 8 (23,5) | 13 (61,9) | 0,020 | >0,05 | 0,027 |
| В том числе: желудочная кишечная | 23 (41,1) 9 (16) | 6 (17,6) 2 (5,8) | 4 (19,1) 9 (42,9) | >0,05 >0,05 | >0,05 0,035 | >0,05 0,014 |
Рис. 4. Желудочная метаплазия эпителия пищевода. Окраска гематоксилином и эозином. ×400
В группе пациентов с ГЭРБ с ЩБ цилиндрическая метаплазия эпителия пищевода выявлена более чем у половины из них (61,9%): у 19,1% желудочная метаплазия, у 42,9% — кишечная (рис. 5).
Рис. 5. Пищевод Баррета на фоне активного воспаления. а — фрагмент слизистой оболочки: эпителий желудочного типа с фокусом неполной толстокишечной метаплазии; б — в собственной пластинке выраженная инфильтрация лимфоплазмоцитарными элементами с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. х 400
Цилиндрическую метаплазию эпителия пищевода в группе больных с ГЭРБ со СКБ регистрировали значительно реже (23,5%), чем в других группах больных с ГЭРБ (р
Источник
