Взаимодействие пищи с лекарственными средствами

Взаимодействие пищи с лекарственными средствами

При изучении вопросов безопасности применения лекарственных средств основное внимание обычно уделяется взаимодействию нескольких лекарственных препаратов, индивидуальной непереносимости лекарственных средств и особенностям их распределения/выведения, связанным с основным и сопутствующими заболеваниями, имеющимися у пациента, или их осложнениями. Между тем, исследования последних лет свидетельствуют, что лекарственные препараты могут также взаимодействовать с пищей, в частности, с растительными компонентами, которые входят в состав пищи или используются в качестве биологически активных добавок или средств народной медицины [1].

На этапе всасывания лекарств в желудочно-кишечном тракте влияние пищи может быть связано: с образованием комплексов с лекарственными препаратами, изменением рН в желудке и/или двенадцатиперстной кишке, перераспределением лекарственных препаратов между химусом и просветом желудочно-кишечного тракта, конкуренцией за транспортные системы, обеспечивающие поступление лекарственных и пищевых веществ в системный кровоток из просвета кишечника. Такие взаимодействия влияют на скорость и степень абсорбции лекарственных препаратов, что приводит к изменению их максимальной концентрации в плазме крови или времени ее достижения.

Если бы взаимодействие наблюдалось только на этапе всасывания лекарственных веществ в желудочно-кишечном тракте, его можно было бы избежать за счет назначения лекарственных препаратов в интервалы между приемами пищи или использования парентеральных путей введения. Однако многие пищевые продукты влияют не только на биодоступность и скорость всасывания лекарств из желудочно-кишечного тракта, но и могут выступать в качестве индукторов/ингибиторов ферментов, участвующих в их метаболизме. Так, например, своеобразной сенсацией стало открытие влияния грейпфруктового сока на активность системы цитохрома Р450 [2]. Пища может содержать витамины (А, Е, В₆ и др.) и микроэлементы (Se, Cu, Zn и др.), представляющие собой кофакторы ферментов, метаболизирующих лекарственные препараты. Углеводы, липиды, этанол являются индукторами или конкурентными ингибиторами ферментов первой фазы метаболизма.

К сожалению, большинство практикующих врачей не учитывают взаимодействия лекарственных препаратов с пищей даже в тех случаях, когда оно происходит на уровне всасывания. При этом пища может как увеличивать, так и уменьшать скорость абсорбции и биодоступность лекарственного вещества из желудочно-кишечного тракта. Взаимодействие медикаментов с пищей может снизить эффективность проводимой терапии и повысить вероятность развития побочных эффектов, особенно у пациентов из групп риска (табл. 1) и при применении препаратов с узким терапевтическим диапазоном (табл. 2) [3]. Ниже в обобщенной форме представлены литературные данные по проблеме взаимодействий лекарственных и пищевых веществ.

Взаимодействие лекарственных препаратов с пищей чаще всего наблюдается при их пероральном введении. Основные взаимодействия такого рода представлены в таблице 3 [4]. В тех случаях, когда пища изменяет биодоступность лекарственного препарата, он должен назначаться натощак (не менее, чем за 30 мин до приема пищи) или через 2-3 часа после приема пищи.

Интересно отметить, что взаимодействие лекарственных препаратов и пищи зависит не только от химического состава последней, но и от дозировки и длительности приема лекарственного средства. Так, одновременное применение кетоконазола и кока-колы приводит к повышению концентрации препарата в крови. Однократное повышение концентрации лекарства не имеет существенного клинического значения, однако длительное повышение концентрации требует контроля дозировок кетоконазола для предупреждения развития его побочных эффектов.

Влияние пищи не ограничивается изменением биодоступности лекарственных средств. Особенно опасно одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и продуктов, богатых тирамином (табл. 4). В норме тирамин метаболизируется с участием МАО, поэтому при приеме продуктов с его высоким содержанием на фоне лечения ингибиторами МАО возможно повышение артериального давления [5].

Употребление продуктов, содержащих гистамин или являющихся гистаминолибераторами (табл. 5), способно привести к развитию псевдоаллергической реакции, которая может быть ошибочно трактована как побочный эффект лекарственной терапии [6] и стать причиной отмены медикаментов или неоправданного назначения противоаллергических средств.

Пищевые продукты, содержащие витамин К (табл. 6), являются антагонистами варфарина и других антикоагулянтов [7], так как на основе этого витамина печенью синтезируются некоторые из плазменных факторов свертываемости крови.

Многие из витаминов, в частности, витамин В₆, являются кофакторами ферментов, метаболизирующих лекарственные средства. Поэтому содержащие их продукты повышают интенсивность метаболизма соответствующих лекарственных препаратов. Например, продукты, богатые витамином В₆ (табл. 7), увеличивают скорость расщепления леводопы, снижают концентрацию дофамина в крови и уменьшают противопраркисонические эффекты препарата. С другой стороны, дефицит витамина В₆ может снизить интенсивность метаболизма таких препаратов, как терфенадин, изониазид, мадопар и др. [8].

В желудочно-кишечном тракте жирная пища вызывает перераспределение липофильных и гидрофильных лекарственных препаратов между просветом кишечника и химусом, что изменяет скорость и степень их абсорбции. Так, жирная пища повышает абсорбцию альбендазола, гризеофульвина, итраконазола, мебеназола и др. Напротив, всасывание диданозина, индинавира, зидовудина и др. под влиянием жиров замедляется [9].

Молоко снижает рН желудочного сока и тем самым уменьшает биодоступность ряда лекарственных препаратов. К их числу относятся тетрациклины, фторхинолоны, препараты железа и некоторые ингибиторы вирусных протеиназ (например, нельфинавир) [10]. C другой стороны, продемонстрировано отсутствие воздействия молока на абсорбцию нового цефалоспоринового антибиотика AS-924, биодоступность которого снижается под влиянием воды (в сравнении с использованием препарата без запивания) [11].

Мед и сахара, входящие в его состав (фруктоза, глюкоза, сукроза) могут существенно снижать интенсивность метаболизма нарингина, не влияя на его распределение [12].

Таким образом, пища и ее отдельные компоненты могут оказывать существенное влияние на фармакокинетику лекарственных средств. В первую очередь это касается абсорбции пероральных препаратов в желудочно-кишечном тракте, но некоторые пищевые продукты воздействуют также на распределение и/или метаболизм лекарственных веществ. К сожалению, приходится констатировать, что эта проблема все еще не нашла достаточного освещения в специальной литературе.

Проблема взаимодействия лекарственных препаратов и пищи является комплексной. Поэтому к ее изучению должны привлекаться исследовательские группы, включающие фармакологов, нутрицеологов, терапевтов и врачей других специальностей. При этом следует учитывать, что пищевые продукты с трудом поддаются стандартизации. Полученные в разных регионах, они могут значительно отличаться по микроэлементному составу, что связано с эндемическими особенностями. Различия в географических и климатических условиях предполагают выращивание разных сортов овощных культур, плодово-ягодных деревьев и кустарников, разведение разных пород домашнего скота и птицы. Все эти факторы способны повлиять на химический состав пищи и в той или иной мере модифицировать ее воздействие на фармакокинетику лекарственных веществ.

Кроме того, особенности культуры, национальные традиции, уровень жизни, другие социально-экономические факторы оказывают влияние не только на характер используемых продуктов питания, но и на способы их хранения, приготовления и сочетания при одновременном приеме. Поэтому в настоящее время большинство исследований влияния пищи на фармакокинетику лекарств посвящены оценке эффектов отдельных ее компонентов. Однако и при таком подходе результаты этих исследований из-за сложности стандартизации поддаются скорее качественному, чем количественному описанию и анализу. Таким образом, проблема взаимодействия лекарственных препаратов с пищей далека от окончательного разрешения, но проблему эту необходимо ставить, информируя практикующих врачей о ее клиническом значении. Очевидно, что существуют взаимодействия с пищевыми продуктами, которые необходимо учитывать при применении соответствующих препаратов. Назначая лекарственную терапию, врач должен обязательно оговаривать режим питания больного с целью снижения риска таких взаимодействий. Для снижения вероятности взаимодействий на уровне абсорбции в желудочно-кишечном тракте лекарства, если это возможно, следует назначать независимо от приема пищи.

Литература

1. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Взаимодействия компонентов фитопрепаратов с синтетическими лекарственными средствами // Фарматека. — 2002. — № 6.
2. Ушакова Е.А. Взаимодействие лекарственных средств с грейпфрутовым соком // Фарматека. — 2001. — № 8. — С. 58-62.
3. McInes GT, Brodie MJ. Drug interactions that matter: a clinical reappraisal. Drugs 1988;36:83-110.
4. Knapp HR. Drug-nutrient interactions in medical training. J Am Coll Nutr 1995;14:114-25.
5. Tardo DS. Drug interactions with natural products. Drugs Facts and Comparisons NEWS. May 1999;34-8.
6. Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология. — М., 1990.
7. McEvoy GK. Drug information. Bethesda, 1999.
8. Tardo DS. Drug interactions with natural products. Drugs Facts and Comparisons NEWS. February 2000;16.
9. Faraga F, Garsia DB, de Juana VP, Bermejo VMT. Influence of foods on the absorption of antimicrobial agents. Nutr Hosp 1997;12:277-88.
10. Cardona PD. Drug-food interactions. Nutr Hosp 1999;14(suppl. 2):S129-40.
11. Matsumoto F, Sakurai I, Morita M, et al. Effects of the quantity of water and milk ingested with AS-924. Int J Antimicrob Agents 2001;18:471-6.
12. Hou YC, Siu SL, Huang TY, et al. Effects of honey and sugars on the metabolism and disposition of naringin. Planta Med 2001;67:538-41.

Источник

Взаимодействие лекарств и пищи

Бывает, что пациент принимает лекарства в точном соответствии с режимом, рекомендованным врачом или прописанным в инструкции и послушно избегает их совместного приема с определенной пищей.

Но с точки зрения неспециалиста, глоток из чашки, попавшейся под руку, – это не еда. Поэтому даже вполне дисциплинированный пациент может иной раз запить лекарство чем придется: чаем, кофе, молоком, компотом, соком, газированными напитками. И вызвать нежелательное взаимодействие, которое в лучшем случае сделает прием лекарства бесполезным, в худшем – может усилить или спровоцировать опасные побочные явления.

Молоко

Наиболее активно среди всех жидкостей для запивания с лекарствами взаимодействует молоко.

Белок казеиноген, растворенный в жидкой части молока в виде кальциевой соли, при контакте с желудочным соком превращается нерастворимый казеинат кальция, связывающий многие лекарственные вещества. Что уменьшает их всасываемость и, как следствие, биодоступность и эффективность.

Усвоение антибиотиков тетрациклинового ряда при запивании молоком снижается на 20–80%. Пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, линкомицин, кетоконазол и клотримазол не следует запивать молоком по той же причине. Молоко и молочные продукты также препятствуют усвоению и действию препаратов железа и кофеина. При их передозировке молоко можно использовать в качестве антидота.

Из-за щелочного рН молока его нельзя сочетать с кислыми лекарственными веществами: производными салициловой кислоты, барбитуратами, а также антацидами, действие которых направлено на снижение кислотности желудочного сока, циметидином и ранитидином. По той же причине препараты панкреатина и любые препараты в кислотоустойчивой оболочке запивать молоком не рекомендуется.

Молоко следует исключить из рациона или свести его потребление к минимуму при лечении необратимым ингибиторами МАО (фенелзином, ниаламидом, изокарбоксазидом) из-за риска развития тираминового, или сырного, синдрома, проявляющего резким повышением давления с опасными последствиями вплоть до летального исхода.

Однако некоторые препараты требуют запивания молоком. Это НПВС бутадион, индометацин, диклофенак и др., глюкокортикостероиды преднизолон, дексаметазон и др, резерпин, скорость и полнота всасывания которых увеличивается при взаимодействии с молоком, при этом молоко образует на слизистой ЖКТ защитную пленку и таким образом уменьшает агрессивное воздействие на нее. С целью защиты слизистой целесообразно также запивать молоком папаверин, дипиридамол, калия йодид.

Витамин D и другие жирорастворимые витамины (А, Е, К) усваиваются лучше, если принимать их с молоком. Однако это увеличивает опасность передозировки.

Этот любимый в народе напиток часто оказывается под рукой, когда надо запить таблетку. А между тем он содержит танин и кофеин, которые легко вступают во взаимодействие с разными лекарственными веществами.

В частности алкалоиды папаверин, резерпин, платифиллин, нейролептики аминазин и галоперидол медленнее всасываются и теряют биодоступность при контакте с танинами чая. Танин снижает всасывание атропина, морфина, кодеина, циметидина, пероральных контрацептивов.

Кофеин ускоряет элиминацию ампициллина и стептомицина сульфата. При одновременном приеме с антидепрессантами и симпатомиметиками может вызвать резкое повышение давления.

В сочетании с препаратами эуфиллина, теофиллина, теобромина и бронхолитическими средствами из группы адреномиметиков кофе может увеличивать риск побочных эффектов. Циметидин, антибиотики-макролиды, ципрофлоксацин, эноксацин, пер­оральные контрацептивы, дисульфирам, ингибиторы МАО тормозят метаболизм кофеина, что может привести к перевозбуждению, головным болям, бессоннице, тахикардии, повышению давления и даже психическим нарушениям.

Кофе усиливает действие мочегонных и инсулина, при сочетанном приеме может вызвать передозировку этих средств.

Эффективность седативных средств снижается, если больной регулярно пьет кофе. При передозировке успокоительных кофе применяется как антидот.

Не рекомендуется сочетать кофе с приемом сердечных гликозидов, противоязвенных препаратов, препаратов железа.

Сочетание кофе с парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой, метамизолом натрия потенцирует их обезболивающее действие. Действие теофиллина в присутствии кофеина усиливается и пролонгируется.

Сладкие газированные напитки

Ионы железа и кальция в составе этих напитков образуют труднорастворимые комплексы с макролидами, азалидами, тетрациклинами и линкозамидами, что снижает их эффективность.

Щелочные минеральные воды

Такие минеральные воды изменяют уровень рН желудка в щелочную сторону. Поэтому ими нельзя запивать препараты панкреатина, таблетки и капсулы в кишечнорастворимой оболочке, барбитураты.

В щелочной среде лучше усваиваются эритромицин и препараты йода, сульфаниламиды переходят в ионное состояние, что облегчает захват молекул препаратов микробными клетками. Кроме того, щелочная среда замедляет ацетилирование сульфаниламидов, уменьшает кристаллурию и облегчает выведение сульфаниламидов, поэтому их рекомендуется запивать слабощелочными минеральными водами.

Грейпфрутовый сок представляет собой один из самых опасных продуктов в сочетании с лекарствами. Он угнетает ферментативную активность печени и замедляет метаболизм более 70% ЛП, в результате чего могут наблюдаться явления передозировки с соответствующими нежелательными эффектами. Причем грейпфрутовым соком не просто нельзя запивать лекарства – на все время лечения рекомендуется исключить грейпфруты из рациона.

Ананасовый, лимонный, апельсиновый, мандариновый, виноградный соки следует исключить из рациона при лечении неселективными необратимыми ингибиторами МАО из-за высокого риска гипертонического криза, развивающегося из-за наличия в этих соках тирамина. При лечении селективным ингибиторами МАО риск меньше, тем не менее больным рекомендуется избегать употребления тираминсодержащих напитков.

Клюквенный сок и морс, обладающие антикоагулянтным действием, нельзя принимать на фоне лечения варфарином и другим препаратами для разжижения крови.

Сок черноплодной рябины, калины, свеклы на фоне приема антигипертензивных средств может вызвать резкое падение давления, поскольку эти соки потенцируют действие антигипертензивных средств. При стойкой гипертонии, плохо поддающейся контролю с помощью терапевтических доз ЛП, эти соки могут быть рекомендованы как дополнительное средство терапии для снижения лекарственной нагрузки.

Томатный сок за счет содержания фолиевой кислоты резко снижает антибактериальный эффект сульфаниламидов, ухудшает действие метотрексата. А витамин К, содержащийся в этом соке, может снижать эффект антикоагулянтов непрямого действия.

Вишневый сок может усиливать действие лекарств, метаболизирующихся в печени, поскольку содержащийся в нем кверцетин ингибирует один из микросомальных ферментов печени. Кроме того, вишневый сок в связи с высоким содержанием сахара замедляет всасывание тетрациклинов, изониазида, метамизола натрия, фуросемида, кальция хлорида, ибупрофена.

Яблочный и грушевый соки также содержат кверцетин и могут стать причиной передозировки препаратов, метаболизирующихся в печени.

Смородиновый сок, как и вишневый, снижает фармакологический эффект кальция хлорида, ибупрофена, метамизола натрия, фуросемида, изониазида и тетрациклинов за счет замедления всасывания. Кроме того, смородиновый сок содержит тирамин, который в сочетании с ингибиторами МАО может стать причиной головной боли, головокружения, болей в сердце, нарушений сердечного ритма, обильного потоотделения, тошноты, судорог, мидриаза и других симптомов гипертонического криза.

Кислые фруктовые и овощные соки уменьшают всасывание макролидов, ампициллина, циклосерина, образуют хелатные комплексы с препаратами наперстянки, производными ксантина, снижают эффект антацидов, дротаверина, повышают токсичность противогрибковых препаратов, ухудшают усвоение сульфаниламидов и фуросемида. Усиливают эффект салициллатов, барбитуратов, налидиксовой кислоты, ингибиторов карбоангидразы, нитрофуранов, буформина, вплоть до передозировки. Кислыми соками можно запивать препараты железа и кальция, их усвояемость от этого улучшается.

Источник