Взаимодействие лекарственных препаратов с пищей сестринское дело

Взаимодействие лекарственных препаратов с пищей сестринское дело

При изучении вопросов безопасности применения лекарственных средств основное внимание обычно уделяется взаимодействию нескольких лекарственных препаратов, индивидуальной непереносимости лекарственных средств и особенностям их распределения/выведения, связанным с основным и сопутствующими заболеваниями, имеющимися у пациента, или их осложнениями. Между тем, исследования последних лет свидетельствуют, что лекарственные препараты могут также взаимодействовать с пищей, в частности, с растительными компонентами, которые входят в состав пищи или используются в качестве биологически активных добавок или средств народной медицины [1].

На этапе всасывания лекарств в желудочно-кишечном тракте влияние пищи может быть связано: с образованием комплексов с лекарственными препаратами, изменением рН в желудке и/или двенадцатиперстной кишке, перераспределением лекарственных препаратов между химусом и просветом желудочно-кишечного тракта, конкуренцией за транспортные системы, обеспечивающие поступление лекарственных и пищевых веществ в системный кровоток из просвета кишечника. Такие взаимодействия влияют на скорость и степень абсорбции лекарственных препаратов, что приводит к изменению их максимальной концентрации в плазме крови или времени ее достижения.

Если бы взаимодействие наблюдалось только на этапе всасывания лекарственных веществ в желудочно-кишечном тракте, его можно было бы избежать за счет назначения лекарственных препаратов в интервалы между приемами пищи или использования парентеральных путей введения. Однако многие пищевые продукты влияют не только на биодоступность и скорость всасывания лекарств из желудочно-кишечного тракта, но и могут выступать в качестве индукторов/ингибиторов ферментов, участвующих в их метаболизме. Так, например, своеобразной сенсацией стало открытие влияния грейпфруктового сока на активность системы цитохрома Р450 [2]. Пища может содержать витамины (А, Е, В₆ и др.) и микроэлементы (Se, Cu, Zn и др.), представляющие собой кофакторы ферментов, метаболизирующих лекарственные препараты. Углеводы, липиды, этанол являются индукторами или конкурентными ингибиторами ферментов первой фазы метаболизма.

К сожалению, большинство практикующих врачей не учитывают взаимодействия лекарственных препаратов с пищей даже в тех случаях, когда оно происходит на уровне всасывания. При этом пища может как увеличивать, так и уменьшать скорость абсорбции и биодоступность лекарственного вещества из желудочно-кишечного тракта. Взаимодействие медикаментов с пищей может снизить эффективность проводимой терапии и повысить вероятность развития побочных эффектов, особенно у пациентов из групп риска (табл. 1) и при применении препаратов с узким терапевтическим диапазоном (табл. 2) [3]. Ниже в обобщенной форме представлены литературные данные по проблеме взаимодействий лекарственных и пищевых веществ.

Взаимодействие лекарственных препаратов с пищей чаще всего наблюдается при их пероральном введении. Основные взаимодействия такого рода представлены в таблице 3 [4]. В тех случаях, когда пища изменяет биодоступность лекарственного препарата, он должен назначаться натощак (не менее, чем за 30 мин до приема пищи) или через 2-3 часа после приема пищи.

Интересно отметить, что взаимодействие лекарственных препаратов и пищи зависит не только от химического состава последней, но и от дозировки и длительности приема лекарственного средства. Так, одновременное применение кетоконазола и кока-колы приводит к повышению концентрации препарата в крови. Однократное повышение концентрации лекарства не имеет существенного клинического значения, однако длительное повышение концентрации требует контроля дозировок кетоконазола для предупреждения развития его побочных эффектов.

Влияние пищи не ограничивается изменением биодоступности лекарственных средств. Особенно опасно одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и продуктов, богатых тирамином (табл. 4). В норме тирамин метаболизируется с участием МАО, поэтому при приеме продуктов с его высоким содержанием на фоне лечения ингибиторами МАО возможно повышение артериального давления [5].

Употребление продуктов, содержащих гистамин или являющихся гистаминолибераторами (табл. 5), способно привести к развитию псевдоаллергической реакции, которая может быть ошибочно трактована как побочный эффект лекарственной терапии [6] и стать причиной отмены медикаментов или неоправданного назначения противоаллергических средств.

Пищевые продукты, содержащие витамин К (табл. 6), являются антагонистами варфарина и других антикоагулянтов [7], так как на основе этого витамина печенью синтезируются некоторые из плазменных факторов свертываемости крови.

Многие из витаминов, в частности, витамин В₆, являются кофакторами ферментов, метаболизирующих лекарственные средства. Поэтому содержащие их продукты повышают интенсивность метаболизма соответствующих лекарственных препаратов. Например, продукты, богатые витамином В₆ (табл. 7), увеличивают скорость расщепления леводопы, снижают концентрацию дофамина в крови и уменьшают противопраркисонические эффекты препарата. С другой стороны, дефицит витамина В₆ может снизить интенсивность метаболизма таких препаратов, как терфенадин, изониазид, мадопар и др. [8].

В желудочно-кишечном тракте жирная пища вызывает перераспределение липофильных и гидрофильных лекарственных препаратов между просветом кишечника и химусом, что изменяет скорость и степень их абсорбции. Так, жирная пища повышает абсорбцию альбендазола, гризеофульвина, итраконазола, мебеназола и др. Напротив, всасывание диданозина, индинавира, зидовудина и др. под влиянием жиров замедляется [9].

Молоко снижает рН желудочного сока и тем самым уменьшает биодоступность ряда лекарственных препаратов. К их числу относятся тетрациклины, фторхинолоны, препараты железа и некоторые ингибиторы вирусных протеиназ (например, нельфинавир) [10]. C другой стороны, продемонстрировано отсутствие воздействия молока на абсорбцию нового цефалоспоринового антибиотика AS-924, биодоступность которого снижается под влиянием воды (в сравнении с использованием препарата без запивания) [11].

Мед и сахара, входящие в его состав (фруктоза, глюкоза, сукроза) могут существенно снижать интенсивность метаболизма нарингина, не влияя на его распределение [12].

Таким образом, пища и ее отдельные компоненты могут оказывать существенное влияние на фармакокинетику лекарственных средств. В первую очередь это касается абсорбции пероральных препаратов в желудочно-кишечном тракте, но некоторые пищевые продукты воздействуют также на распределение и/или метаболизм лекарственных веществ. К сожалению, приходится констатировать, что эта проблема все еще не нашла достаточного освещения в специальной литературе.

Проблема взаимодействия лекарственных препаратов и пищи является комплексной. Поэтому к ее изучению должны привлекаться исследовательские группы, включающие фармакологов, нутрицеологов, терапевтов и врачей других специальностей. При этом следует учитывать, что пищевые продукты с трудом поддаются стандартизации. Полученные в разных регионах, они могут значительно отличаться по микроэлементному составу, что связано с эндемическими особенностями. Различия в географических и климатических условиях предполагают выращивание разных сортов овощных культур, плодово-ягодных деревьев и кустарников, разведение разных пород домашнего скота и птицы. Все эти факторы способны повлиять на химический состав пищи и в той или иной мере модифицировать ее воздействие на фармакокинетику лекарственных веществ.

Кроме того, особенности культуры, национальные традиции, уровень жизни, другие социально-экономические факторы оказывают влияние не только на характер используемых продуктов питания, но и на способы их хранения, приготовления и сочетания при одновременном приеме. Поэтому в настоящее время большинство исследований влияния пищи на фармакокинетику лекарств посвящены оценке эффектов отдельных ее компонентов. Однако и при таком подходе результаты этих исследований из-за сложности стандартизации поддаются скорее качественному, чем количественному описанию и анализу. Таким образом, проблема взаимодействия лекарственных препаратов с пищей далека от окончательного разрешения, но проблему эту необходимо ставить, информируя практикующих врачей о ее клиническом значении. Очевидно, что существуют взаимодействия с пищевыми продуктами, которые необходимо учитывать при применении соответствующих препаратов. Назначая лекарственную терапию, врач должен обязательно оговаривать режим питания больного с целью снижения риска таких взаимодействий. Для снижения вероятности взаимодействий на уровне абсорбции в желудочно-кишечном тракте лекарства, если это возможно, следует назначать независимо от приема пищи.

Литература

1. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Взаимодействия компонентов фитопрепаратов с синтетическими лекарственными средствами // Фарматека. — 2002. — № 6.
2. Ушакова Е.А. Взаимодействие лекарственных средств с грейпфрутовым соком // Фарматека. — 2001. — № 8. — С. 58-62.
3. McInes GT, Brodie MJ. Drug interactions that matter: a clinical reappraisal. Drugs 1988;36:83-110.
4. Knapp HR. Drug-nutrient interactions in medical training. J Am Coll Nutr 1995;14:114-25.
5. Tardo DS. Drug interactions with natural products. Drugs Facts and Comparisons NEWS. May 1999;34-8.
6. Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология. — М., 1990.
7. McEvoy GK. Drug information. Bethesda, 1999.
8. Tardo DS. Drug interactions with natural products. Drugs Facts and Comparisons NEWS. February 2000;16.
9. Faraga F, Garsia DB, de Juana VP, Bermejo VMT. Influence of foods on the absorption of antimicrobial agents. Nutr Hosp 1997;12:277-88.
10. Cardona PD. Drug-food interactions. Nutr Hosp 1999;14(suppl. 2):S129-40.
11. Matsumoto F, Sakurai I, Morita M, et al. Effects of the quantity of water and milk ingested with AS-924. Int J Antimicrob Agents 2001;18:471-6.
12. Hou YC, Siu SL, Huang TY, et al. Effects of honey and sugars on the metabolism and disposition of naringin. Planta Med 2001;67:538-41.

Источник

Взаимодействие лекарств и пищи

Чаще всего взаимодействие лекарств и пищи наблюдаются при энтеральном введении препарата. Но оно не исключено и при внутримышечном, внутривенном, трансдермальном, ингаляционном и других парентеральных способах введения лекарства в организм. Характер питания сказывается в наибольшей степени на системных препаратах, но бывают случаи, когда даже местные средства изменяют свое действие под влия­нием пищи или сами оказывают влияние на нее и процесс пищеварения. Мноообразие аспектов взаимодействия лекарств и пищи отражены в табл. 1.

Многоплановая проблема

Компоненты пищи в организме проходят практически тот же путь, что и компоненты ЛП. Наиболее часто эти пути пересекаются при пероральном способе введения, соответственно, их взаимодействие может происходит на одном или нескольких этапах:

• всасывания;
• распределения;
• метаболизма
• выведения.

Начнем с этапа всасывания.

Место всасывания изменить нельзя?

Некоторые лекарства, например спиртосодержащие ЛП, препараты нитроглицерина, нифедипина, каптоприла и неко­торые другие при пероральном приеме начинают всасываться уже в ротовой полости.

Но все же большинство лекарств достаточно инертны, чтобы пройти верхние отделы ЖКТ (ротовую полость и пищевод) в неизменном виде и начать всасываться в желудке или кишечнике.

Попадая в желудок, лекарство перемешивается с находящейся там пищей и к месту всасывания следует уже вместе с пищевыми массами. От их состава зависит быстро или медленно, в каком виде и каком объеме действующее вещество прибудет к месту всасывания.

Для некоторых препаратов это путешествие к месту всасывания заканчивается в желудке. Эпителиальные клетки здесь расположены плотно, между ними нет каналов, заполненных жидкостью, поэтому водорастворимые вещества проходят через желудок транзитом. Зато некоторые жирорастворимые субстанции – слабые кислоты, неиони­зированные в кислой среде желудка – могут всасываться путем пассивной диффузии.

Например, ацетилсалициловая кислота именно таким образом проникает в клетки слизистой оболочки, чтобы потом попасть в кровь. К сожалению, проникновение ее сквозь мембраны клеток желудочного эпителия и накопление в них влечет за собой его повреждение. При разовом или редком приеме ацетилсалициловая кислота не успевает нанести серьезного ущерба слизистой, но длительный или постоянный прием вызывает не только местное повреждение эпителия желудка, но и системное истощение цито­протекторных простагландинов. Схожим механизмом всасывания и ульцерогенного действия обладают и другие НПВС.

Для уменьшения повреждающего действия на слизистую многих НПВС можно воспользоваться теми возможностями, которые дает нам знание взаимодействия лекарств и пищи.

Во-первых, хотя натощак НПВС всасываются быстрее и полнее, всеобщая рекомендация – принимать их только после еды. Эффект будет отсрочен или уменьшен, зато слизистая будет целее.

Во-вторых, помня о липофильности НПВС, желательно не есть жирного непосредственно перед приемом этих ЛП.

В-третьих, обволакивающие свойства некоторых продуктов используют для защиты слизистой на время всего курса лечения НПВС. Например, овсянку, льняное семя, толокно, папайю и бананы рекомендуется включать в рацион при курсовом лечении с помощью НПВС.

И, наконец, непосредственно во время приема НПВС пригодятся гастропротекторные свойства крахмального киселя. Сегодня фармацевты почему-то стесняются рекомендовать запивать им агрессивные препараты, и совершенно напрасно – большинство посетителей аптек даже не знают, что это можно делать, и будут благодарны специалисту, который поделится с ними своими знаниями.

Некоторые производители для уменьшения повреждающего действия НПВС на слизистую желудка покрывают таблетку кишечнорастворимой оболочкой и таким образом перемещают место всасывания из желудка в кишечник, другие – добавляют в лекарство антациды, изменяющие рН желудочной среды. Всасывание лекарства и в том, и в другом случае может замедлиться и ухудшиться, а вот вопрос о повышении безопасности пока остается открытым.

Кроме НПВС, в желудке начинают всасываться и другие липофильные слабые кислоты, например, барбитураты. Те барбитураты, что преимущественно всасываются в желудке, оказываются в кровяном русле быстрее, чем те, чья абсорбция в желудке только начинается, а основное всасывание происходит в кишечнике.

Долгая дорога

Большинство препаратов всасывается в кишечнике. Но до него еще надо дойти. А это не так-то легко, если учесть сколько опасностей поджидает лекарственные вещества на каждом шагу по пути к месту всасывания.

Меньше всего подвержены влиянию пищи при приеме внутрь жидкие лекарственные формы. Дело в том, что такие препараты контактируют с химусом очень недолго.

Пилорический сфинктер, представляющий собой мышечное кольцо, беспрепятственно пропускает жидкости, и они выводятся из желудка приблизительно за 12 минут.

При приеме твердых форм лекарственные вещества могут оказаться в кишечнике течение получаса–часа, если их принимают натощак. Если же в момент поступления ЛП в желудок, там находится еда, всасывание может быть отложено на 2 часа и более – в зависимости от состава химуса.

Так, жирная, высокобелковая, очень кислая или раздражающая пища существенно замедляет опорожнение желудка. Когда первые порции такой пищи оказываются в двенадцатиперстной кишке, оттуда поступает сигнал о том, что для переваривания (белков и жиров) или нейтрализации (кислот и раздражающих веществ) требуется больше времени. В результате частота сокращений стенок желудка уменьшается, а пилорический сфинктер сильнее сжимается. Новые порции химуса проходят из желудка в кишечник реже, лекарство, перемешанное с пищей, дольше остается в желудке и, соответственно, начинает всасываться позже.

Кроме того, жирная пища вызывает перераспределение липофильных и гидрофильных ЛП между просветом кишечника и химусом. В связи с этим снижается эффективность антигельминтных препаратов, нитрофуранов, сульфаниламидов, диданозина, зидовудина.

Обильная и высококалорийная еда тоже существенно отодвигает во времени начало действия препарата. Например, изменение количества твердой пищи с 300 до 1692 г увеличивает время эвакуации из желудка с 77 до 277 минут.

Скорость желудочной эвакуации зависит и от температуры пищи – слишком горячая и слишком холодная еда, а значит и лекарства, смешанные с ней, задерживаются в желудке дольше.

Размер также имеет значение: частицы вещества до 1,1 мм в диаметре проходят через пило­рический сфинкер с порциями химуса и попадают в тонкий кишечник, а более крупные – остаются в желудке до полного завершения процесса переваривания пищи. Поэтому некоторые препараты не абсорбируются до наступления ночи.

Но не все препараты подвергаются негативному воздействию пищи. Всасывание некоторых улучшается при контакте с едой. Так, во время длительного пребывания в желудке улучшается растворимость рибофлавина, сульфаниламидов, нитрофуранов, налидиксовой кислоты, спиронолактона, бета-адреноблокаторов, анти­коагулянтов, кортикостероидов, препаратов лития и др.

Итак, сам факт наличия пищи в ЖКТ на момент приема лекарства может замедлять или ускорять всасывание лекарства, повышать или понижать его всасывание и влиять на его безопасность.

Кроме того, пища может определять состояние, в котором лекарственное вещество доберется до кишечника.

Так, натощак и перед едой среда желудка слабокислая, а во время еды и после нее рН желудка снижается до 2,0–3,0.

В такой кислой среде частично инактивируются бензилпенициллин, эритромицин, олеандомицин, линкомицин, клиндамицин, тетрациклин становится нестабильным.

Очень чувствительны к изменениям рН среды сердечные гликозиды. В кислой среде они высвобождают агликоны, а при контакте с щелочной едой или питьем – превращаются в физиологически неактивные соединения.

Таблетки с кишечнорастворимым покрытием при контакте с щелочной едой или напитками могут потерять в желудке свою защитную оболочку и добраться до тонкого кишечника частично или полностью разрушенными.

Казалось бы, чего проще – принимать препараты так, чтобы обеспечить максимальную быстроту и полноту всасывания? Однако следует учитывать и влияние лекарств на пищеварение и состояние пище­варительного тракта. Так, например, антациды, уменьшая кислотность желудка, препятствуют пищеварению, а сорбенты могут впитывать полезные вещества и воду, находящиеся в кишечнике и тем самым вызывать алиментарную недостаточность и запоры. Это тоже нужно учитывать при рекомендации режима приема того или иного препарата (см. табл. 2).

Источник