Диагностика внелегочного туберкулеза в общей лечебной сети
При внелегочных локализациях туберкулез нередко скрывается под маской неспецифических заболеваний. Соответствующая настороженность врача является основным условием и первым шагом к своевременной — ранней диагностике. Обязательное выполнение клиническогоминимума обследования больных на туберкулез должно поддерживать эту настороженность и гарантировать от тяжелых врачебных ошибок.
Под понятием «клинический минимум» обследования подразумевается тот первоначальный объем клинических, рентгенологических и лабораторных исследований, который отвечает реальным возможностям соответствующего уровня медицинского учреждения и достаточен для первичного отбора больных на расширенное специальное обследование для подтверждения возникающего подозрения в диагнозе. Часто для этого бывает достаточно правильно собранного анамнеза и внимательного осмотра больного.
Однако, в определенных группах больных выполнение диагностического минимума является обязательным для всех, как впервые заболевших, так и хроников, с целью массового «слепого» скрининга для выявления внелегочных локализаций туберкулеза. Это «группы риска».
Группы риска
(Контингенты больных, в том числе детских, находящихся под наблюдением
врачей городских, районных поликлиник общей лечебной сети,
и подлежащих обследованию на внелегочный туберкулез) 1
Перечень заболеваний, входящих в «группу риска» по внелегочному туберкулезу
Наименование лабораторных и других диагностических
Периодич-ность осмотра врачами узкопро-фильных специаль-ностей
Туберкулез костей и суставов
Длительно текущие артриты, полиатриты, остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами, остеохондроз, деформации позвоночника, радикулиты, а также упорные боли в спине, суставах, нарушение походки
выздо-ровления или установ-ления этиологии заболева-ния
Рентгенография суставов или позвоночника в двух проекциях. Исследование отделяемого из свищей и пунктата на МБТ
Туберкулез мочеполовой системы
Хронический пиелонефрит, хронический цистит, калькулезный пиелонефрит, мочекаменная болезнь, приступы почечной колики, гематурия и гипертензия неясной этиологии, радикулиты, хронический орхоэпидидимит и эпидидимит
Общий анализ мочи, Посев мочи или пунктата на МБТ. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
Туберкулез женских половых органов
Длительные хронические воспалительные заболевания женских половых органов, не поддающихся неспецифической терапии; бесплодие, особенно первичное, стойкое нарушение менструальной функции
Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Посев мазков из влагалища, цервикального канала и уретры на МВТ.
Реакция непрямой гемаглютинации (РИГА)
Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания оболочки глаза: ириты, иридо-циклиты, хориоидиты; заболевания хориоидеи с вовлечением других оболочек: кератоувеиты, склероувеиты, хориоретиниты и др
Флюорография. Исследование крови на реакцию Вассермана. Дополнительные обследования по назначению районного окулиста и фтизиоофтальмолога
Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз, хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри, инфекционно-аллергические васкулиты кожи с папулонекротическими или нодозными высыпаниями, хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковые формы саркоидоза кожи, инфильтративные поражения рта и носоглотки, мигрирующие одонтогенные гранулемы лица, флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста
Диагностическая биопсия кожи или края язвы для гистологического и бактериологического исследования
Туберкулез периферичес-ких лимфатичес-ких узлов
Хронические воспалительные заболевания лимфатических узлов, в том числе с длительно текущими незаживающими свищами, увеличение лимфатических узлов не установленной этиологии — шейной, подмышечной, паховой и других локализаций
Исследование крови на реакцию Вассермана. Исследование отделяемого из свищей и пунктата на МВТ. Диагностическая биопсия лимфатического узла для гистологического и бактериологического исследования
Стационар-ное обследо-вание для установления этиологии заболевания. Затем специа-лист по лимфоабдо-минальному туберкулезу
Туберкулез органов брюшной полости
Хронические холециститы, аппендициты, колиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, частичная непроходимость кишечника, протекающая нетипично или не поддающаяся
неспецифическому лечению, опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу, атипичная картина острого живота
Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Анализ желудочного сока.
Пункция брюшной полости с исследованием экссудата на цитоз и МБТ.
1 раз в год. При
частичной непроходи-мости кишечника и опухолевид-ных образованиях в брюшной полости — срочное стационарное обследование
Лица с менингеальной симптоматикой, прогрессирующими головными болями, особенно при наличии неблагоприятной эпид. обстановки по туберкулезу
Рентгенография легких и костей черепа.
Люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости на цитоз, белок, сахар, хлориды и МБТ
Фтизиатр, невропатолог, инфекцио-нист, офтальмолог при выявлении заболевания. Срочное стационарное обследование
Развитие первичных форм внелегочного туберкулеза
Неинфицированные лица до 30-летнего возраста
появле-ния виража туберку-линовой пробы, после чего направл-яется в туб. диспан-сер
Флюорография 1 раз в год.
Проба Манту с последующей вакцинацией БЦЖ в
установленные сроки. Другие исследования по показаниям
1 К ним относятся больные с заболеваниями различных органов и систем, клинические проявления которых имеют сходство с проявлениями туберкулезного процесса соответствующей локализации и среди которых, под маской неспецифических заболеваний, могут быть больные туберкулезом.
Вторым условием, необходимым для выявлений больных внелегочными локализациями туберкулеза, являются знание ранних клинических симптомов заболевания и правильная интерпретация данных рентгенологического и лабораторного обследования больного.
Учитывая многообразие форм и проявлений внелегочного туберкулеза, ниже приводятся обобщенные материалы «клинического минимума» — общие сведения по каждой локализации:
1.1. Анамнез жизни и развития болезни. Целенаправленный и искусно собранный анамнез является важнейшим элементом врачебной диагностики. Анамнез развития заболевания — важная часть обследования и вместе с анализом жалоб и данных объективного исследования позволяет воссоздать клиническую картину болезни. Необходимо отметить, что одной из причин ошибочной диагностики является представление о туберкулезе как первично хроническом заболевании с длительным развитием. Однако в клинике внелегочных локализаций туберкулеза все чаще встречаются остро текущие формы заболевания, нередко с множественными локализациями. Для распознавания туберкулеза любой локализации имеют существенное значение выяснение следующих обстоятельств:
наличие контакта с больными туберкулезом, особенно с бактериовыделителями;
данные о сроках и кратности вакцинации БЦЖ;
данные о динамике туберкулиновых проб;
сведения о перенесенных заболеваниях, в том числе и туберкулезе других локализаций;
данные о физическом и умственном развитии с точки зрения выяснения различных хронических заболеваний, интоксикации и пр.;
сведения о предшествующей гормонотерапии и лечении цитостатическими препаратами.
1.2. Объективное обследование.
Осмотр больного и специальные методы диагностики зависят от локализации болезненного процесса.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование на выявление микобактерий туберкулеза (МВТ) — обязательный общий элемент диагностического минимума, с использованием соответствующего патологического материала (мокрота, промывные воды бронхов, пунктат, гной, отделяемое свищей, менструальная кровь, моча, секрет предстательной железы, эякулят, синовиальная жидкость, выпот). Цитологическое исследование синовиальной жидкости, выпота или содержимого абсцесса.
Туберкулинодиагностика (реакция Манту с 2ТЕ, градуированная кожная проба, Диаскин-тест). При проведении туберкулинодиагностики у больных с подозрением на туберкулез органа зрения обязательна консультация офтальмолога.
Иммунологические исследования крови, в том числе серологические реакции на выявление антител к возбудителю туберкулеза (РНГА, РПК, РПГ и ИФА).
1.2.5. Флюорография. Общим элементом клинического минимума обследования для раннего выявления больных туберкулезом является обязательная флюорография грудной клетки всем впервые обратившимся в течение текущего года или не прошедшим плановую ежегодную флюорографию — для выявления легочного компонента заболевания и оценки его активности. Для рентгенологического обследования детей используют обзорные рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекции, а также томограммы в оптимальных срезах.
1.2.6. Общеклинические анализы: общий анализ крови, мочи. Биохимические исследования крови с целью определения активности процесса: белковые фракции, СРБ, сиаловая кислота, мочевина, креатинин.
1.2.7. Другие специальные методы исследования в зависимости от локализации процесса (рентгенологические: при костно-суставном туберкулезе снимок в двух проекциях, томограмма пораженного участка скелета; ядерно-магнитный резонанс, компьютерная томография; при урогенитальном туберкулезе — УЗИ, экскреторная урография, ретроградная пиелография, цистоскопия, гистеросальпингография, компьютерная томография).
При осмотре больного в медицинском учреждении, в котором невозможно провести полноценное обследование (например, сельская участковая больница, амбулатория, ФАП), необходимо выполнить «клинический минимум». Он включает в себя прежде всего изучение анамнеза, данных объективного исследования, основных показателей крови и мочи, результаты кожных туберкулиновых проб. При условии соответствующей технической оснащенности амбулатории или ФАПа возможно его расширение за счет дополнительного исследования осадка мочи путем трехстаканной пробы, определения остроты зрения, применения простейших рентгенологических обследований (обзорный снимок костей, суставов, брюшной полости).
Отчетность о выполненной работе обеспечивается отметками о прохождении обследования по клиническому минимуму в ф.№30 и амбулаторных картах лиц, страдающих хроническими заболеваниями и подлежащих диспансерному учету в общелечебной сети.
При выявлении с помощью клинического минимума признаков, указывающих на возможность туберкулезной этиологии заболевания, больного направляют на следующий этап обследования для проведения специализированной (дифференциальной) диагностики. Она проводится либо фтизиатром в районном противотуберкулезном диспансере (туберкулезном кабинете ЦРБ), либо непосредственно специалистом по внелегочному туберкулезу в областном диспансере.
Источник
ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.
To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.
В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
В ыявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
– туберкулинодиагностика;
– рентгенофлюорографические обследования;
– бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
– с явными симптомами заболевания;
– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.
1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.
Источник
