Лечение туберкулеза и роль медицинской сестры
В начале столетия в Великобритании как и в большинстве европейских стран, туберкулез был одной из ведущих причин смерти. Однако, с начала двадцатого века, и особенно заметно — в пятидесятые годы, достигнуто уменьшение числа случаев заболевания, что обусловлено как изобретением вакцины БЦЖ, так и открытием противотуберкулезных лекарств.
Тем не менее, в последние десять лет, даже в такой сравнительно благополучной стране, как Великобритания, отмечен рост числа заболевших туберкулезом, что связано с распространением штаммов с лекарственной устойчивостью, и в 1993 году ВОЗ опять объявила эпидемию туберкулеза в мире. В год от туберкулеза в мире умирают два миллиона человек, и треть населения Земли инфицированы.
Передача инфекции при туберкулезе
Риск заболеть туберкулезом зависит от количества туберкулезных палочек, которые попадают в организм. В большинстве случаев, но не во всех, для развития заболевания требуется длительный и тесный контакт с больным. Также фактором риска заболеть туберкулезом является иммунодепрессия любого происхождения, злоупотребление алкоголем, пожилой возраст и отсутствие жилья и работы.
Туберкулез — это инфекционное заболевание, которое распространяется воздушно-капельным путем (то есть при вдыхании частиц мокроты больного). То есть, заразиться можно только от больного с открытой формой туберкулеза.
Инфицирование совершенно не означает, что будет явная болезнь, которая, как правило, начинается с первичного комплекса в легком — если иммунная система функционирует нормально, то инфекция остается на всю жизнь, и никак не беспокоит своего хозяина.
Первичный туберкулезный комплекс развивается, когда туберкулезная палочка в легком начинает размножаться и формирует очаг в легочной ткани, затем начинается распространение на ближайшие лимфоузлы. Необязательно, что явный туберкулез разовьется сразу же после инфицирования, это может быть и позже.
В небольшом числе случаев, болезнь развивается из первичного комплекса, но у взрослых это чаще большой легочный процесс, хотя туберкулез может возникать в любом органе — почках, костях или лимфатических узлах.
Диагностика туберкулеза
Больные туберкулезом обычно предъявляют жалобы, которые беспокоят их не менее месяца, и симптомы со временем усугубляются. Так как чаще всего бывает легочный туберкулез, то и жаловаться пациенты наиболее вероятно будут на кашель и периодически — на кровохарканье — кровь в мокроте.
Симптомами более запущенного процесса являются похудание, ухудшение аппетита, и ночные поты. Практически у всех больных легочным туберкулезом выявляются изменения на рентгенограмме грудной клетки, обычно они локализуются в верхних долях, хотя сейчас типичная картина легочного туберкулеза встречается несколько реже, в основном из-за ВИЧ-инфекции.
При тяжелом течении заболевания могут поражаться несколько долей легких, и увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Если на рентгенограмме органов грудной клетки выявляются изменения, у пациента обязательно берут мокроту на анализ — это нужно делать у всех больных, которые кашляют три недели и дольше.
В мокроте при туберкулезе имеются палочки, если их обнаруживают при простой микроскопии, таких больных называют «положительными по мазку». Такие больные высокозаразны. Однако, отсутствие палочек при исследовании под микроскопом вовсе не исключает туберкулез, просто такие больные значительно менее заразны.
Другие неспецифические показатели, например, повышение СОЭ, или С-реактивного белка, также могут отмечаться у пациента.
Внелегочные локализации — при поражении других органов могут наблюдаться связанные с ними симптомы, например, наличие объемного образования при туберкулезе лимфатических узлов, боль в спине при туберкулезе позвоночника. Общие симптомы при этом могут и отсутствовать.
Необходимо по возможности направлять образцы из пораженного участка на посев в лабораторию. Это позволяет подтвердить диагноз и получить информацию о чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам.
Скрининг и вакцинация
Практически во всех странах существует система государственной регистрации случаев туберкулеза, когда подается специальная форма на каждого вновь выявленного больного. В России регистрация осуществляется противотуберкулезными учреждениями. Обязательно проводится обследование контактов.
Поскольку группой самого высокого риска являются те, кто находится с больным в бытовом контакте, то их обычно обследуют, вне зависимости от того, выявляются ли у пациента палочки в мазке. Если выявлены случаи заболевания в тесном контакте, то число обследованных необходимо расширять.
В зависимости от образа жизни пациента, число контактов может варьировать от одного до нескольких сотен. Как правило, обследованием контактных занимаются участковые фтизиатры, но нередко к этому привлекается и общая лечебная сеть.
Проба Манту. Это внутрикожная аллергическая проба, которая применяется у детей или непривитых взрослых, и позволяет выявить инфицирование на раннем этапе. Пробу ставят перед вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ, при обследовании детей, однако она не является методом выявления туберкулеза.
Дети, у которых нет рубца от БЦЖ и данных о предыдущей вакцинации, и у которых отрицательная проба Манту, могут быть привиты БЦЖ. Те, у кого не было вакцинации, но проба Манту положительная, или резко положительная проба после прививки, требуют дальнейшего обследования для исключения активной формы туберкулеза.
Детям и подросткам с первичным инфицированием проводится химиопрофилактика, как правило, изониазидом в течение трех-шести месяцев.
БЦЖ не дает полной защиты от туберкулеза, однако она снижает частоту тяжелых осложнений детского туберкулеза и поэтому Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует ее использование в регионах с высокой распространенностью туберкулеза, в том числе и в Российской Федерации.
Каждый, кто находился в контакте с больным туберкулезом, должен быть информирован о его симптомах, и проинструктирован о том, куда обращаться в случае развития симптомов заболевания.
Лечение
Туберкулез — это излечимое заболевание. Лечение нужно начинать как можно скорее, особенно в случаях открытой формы туберкулеза. Лечение заключается в приеме комбинации противотуберкулезных препаратов. Туберкулез нельзя вылечить одним лекарством, так как возбудитель очень быстро вырабатывает устойчивость. Лечение состоит из двух фаз — интенсивной фазы лечения (как правило, 4 препарата на и фазы продолжения лечения (2 препарата на 4 месяца).
Роль медицинской сестры в организации лечения туберкулеза
За больными туберкулезом следует регулярно наблюдать, чтобы убедиться, что:
- Пациент не прерывает лечение;
- Быстро выявлены все тяжелые побочные эффекты лечения;
- Состояние пациента улучшается, хотя порой это происходит очень медленно.
Лучше всего, если пациент сможет получать лечение дома, так как в этом случае у него наиболее комфортные и привычные условия. Однако пациенты с открытой формой туберкулеза должны находиться в стационаре по крайней мере, до прекращения лечения. Зачастую приходится помогать пациенту решать и социальные проблемы — ведь туберкулез — болезнь социальная, часто ею болеют бедные и бездомные. Поэтому именно меры социальной поддержки (оплата проезда к месту лечения, продуктовые пакеты) помогают привлечь данную категорию больных к лечению, и гарантировать завершение курса химиотерапии.
Медсестра играет очень важную роль в процессе обеспечения приверженности пациентов к лечению. После того, как был подтвержден диагноз, следует начинать лечение как можно скорее и в полном объеме.
Многим пациентам в начале курса лечения приходится трудно, так как приходится принимать много таблеток, с несколькими побочными действиями. Позднее, когда состояние пациентов улучшается, но болезнь сохраняет активность, пациент может бросить лечение, если его ничего не беспокоит, и здесь очень важно объяснить ему, зачем нужно продолжать принимать таблетки.
Медицинская сестра должна убедиться в том, что пациент принимает лекарства правильно, и поддерживать пациентов, его родных и друзей, так как заболевание туберкулезом — это не только сложная медицинская, но и психологическая проблема. Это позволяет предупредить отрыв от лечения и рецидивы.
Медсестра может помочь в лечении побочных эффектов, она контролирует периодичность забора контрольных анализов, и организует госпитализацию пациента в стационар.
Приверженность к лечению
Иногда пациенты не принимают препараты, как им было предписано, несмотря на то, что им оказана вся возможная поддержка. Контролируемое лечение — это единственная возможность быть уверенными в том, что пациент принимает все прописанные ему лекарственные препараты. Формы такого лечения могут быть разными — либо это стационар, либо ежедневные визиты пациента в амбулаторное учреждение, либо стационар на дому, когда препараты привозят к пациенту. Иногда, в случаях, когда невозможны ежедневные визиты, назначается прерывистое лечение (3 раза в неделю), в более высоких дозах. Это бывает более трудно для больных, так как много таблеток трудно проглотить, и чаще встречаются побочные действия.
Инфекционный контроль
Стационар — это зона, где риск заражения туберкулезом наиболее высок, а также возможно перекрестное инфицирование пациентов друг от друга разными штаммами микобактерий туберкулеза. Для предотвращения этих крайне нежелательных явлений необходимо применять стандартные методы инфекционного контроля.
Все медицинские работники должны проходить профилактические осмотры перед поступлением на работу и далее — регулярно, с оговоренными интервалами.
Пациенты с бацилловыделением по мазку должны находиться в изолированной палате для предотвращения распространения инфекции. Также нельзя допускать контакта пациентов с иммунодепрессией с больными с любой формой легочного туберкулеза.
Пациенты с внелегочными формами туберкулеза, в том числе, с плевритами, не нуждаются в изоляции, и если они в удовлетворительном состоянии, они могут лечиться амбулаторно. Те, у кого есть подозрение на легочный туберкулез, должны находиться в зоне изоляции, до получения трех отрицательных мазков. Надо предупредить пациентов о том, чтобы они держали двери в палату закрытыми. Если им необходимо покинуть палату, то они должны надевать медицинскую маску. Стандартные мероприятия инфекционного контроля должны соблюдаться в отношении медицинских и биологических отходов, так как например, если разлить плевральную жидкость от больного туберкулезом, то это приведет к образованию аэрозолей, опасных в инфекционном отношении.
При работе в изоляторе, особенно с больными туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, медсестра должна использовать респиратор. Следует помнить и о том, что такие больные не более заразны, чем больные с чувствительным туберкулезом, но они гораздо дольше сохраняют бацилловыделение — даже при правильном лечении до шести месяцев.
Эти пациенты должны лечиться только в специализированных отделениях для пациентов с устойчивой формой туберкулеза, куда ограничен доступ, и все носят респираторы, а больные — маски — в обязательном порядке.
Дети лечатся в детском отделении, посетители, которые к ним приходят, должны обязательно проходить обследование на туберкулез, так как дети чаще всего заражаются от своих близких — родственников или знакомых.
Бациллярные больные изолируются в стационаре, а дети с активным туберкулезом на протяжении всего периода лечения не могут ходить в садик или школу — в туберкулезных стационарах и санаториях для них организуют обучение непосредственно по месту лечения.
Вывод
Туберкулез, увы, не становится болезнью прошлого, число случаев его в мире растет, а в России достигнута пока только некоторая стабилизация заболевания. Пациентам, их родственникам и друзьям требуется помощь специалиста. Трудно переоценить роль медицинской сестры в организации лечения больных туберкулезом — она и контролирует, и поддерживает, и советует, а также обеспечивает безопасность как для пациента, так и для его окружения.
Источник
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ.
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ.
КУЗ ВО «ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой»
Чурикова Оксана Ивановна тел. 8-952-955-46-79
Туберкулез продолжает оставаться весьма сложной медико-биологической и социально-экономической проблемой во всех странах мира, в том числе и в России. Следует отметить, что в Воронежской области в последние годы эпидемиологическая ситуация несколько стабилизировалась.Вместе с тем, заболеваемость еще остается весьма высокой и затрагивает в основном трудоспособное население.
Вопросы борьбы с этим социально-значимым заболеванием определены в качестве приоритетных.
Эффективное лечение больных туберкулезом является важнейшим звеном в программе борьбы с этим заболеванием. В настоящее время у подавляющего большинства можно достигнуть клинического излечения с сохранением трудоспособности. У значительной части лиц с хроническим деструктивным туберкулезом, безуспешно леченных в прошлом, можно добиться лечебного эффекта, в том числе прекращения бактериовыделения, а также предупреждать вспышку туберкулезного процесса.
Химиотерапия туберкулеза – это длительный и сложный процесс, требующий четкой организации, преемственности на различных этапах лечения, взаимопонимания и обоюдного стремления больного и врача преодолеть трудности, которые, несомненно, встречаются на пути к излечению. Излечение туберкулеза достигается в результате многомесячного применения антибактериальных препаратов, патогенетических средств, а в показанных случаях – и хирургических вмешательств. В настоящее время общепризнанной методикой, обеспечивающей максимальную эффективность лечения больных туберкулезом, является длительная непрерывная антибактериальная терапия, проводимая с соблюдением преемственности в условиях стационара, санатория и амбулаторно. И в этом процессе главную роль играет медицинская сестра, непосредственно осуществляющая прямое наблюдение за процессом приема противотуберкулезных препаратов больным.
Одним из этапов в лечении больного туберкулезом является амбулаторная терапия. В недавнем прошлом значительная часть больных, получающих препараты амбулаторно, прекращала лечение самовольно. В связи с этим возникла необходимость в контролируемом лечении туберкулеза на всех этапах лечения, что указано в Приказе МЗ РФ №109 от 21.03.2003г.«О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Обеспечение приема пациентами всех противотуберкулезных препаратов (ПТП) под наблюдением медицинского персонала на амбулаторном этапе является сложной организационной задачей. Для пациентов, плохо переносящих ПТП, имеющих низкую мотивацию к лечению туберкулеза, а также плохая доступность учреждений противотуберкулезной службы являются серьезной причиной для прерывания курса химиотерапии (ХТ).
В Воронеже проживает 1 054 141 человек на территории 590 м 2 . Заболеваемость туберкулезом перед внедрением программы составляла 45,1 на 100 тыс. населения, одновременно получало противотуберкулезную ХТ более 400 городских пациентов разных категории, в том числеоколо 220 – вне стационара.
В городском противотуберкулезном диспансере на амбулаторном этапе организованы следующие формы лечения:
1. Дневной стационар — рассчитан на лечение пациентов на фазе продолжения без бактериовыделения;
2. Стационар на дому — на этом этапе лечение получают нетранспортабельные, маломобильныеграждане. Также в стационаре на дому могут лечиться больные с бактериовыделением, при условии отсутствия детей
3. Программа « Сопровождение» — в этой программе лечатся асоциальные лица
(наркомания, алкогольная зависимость, прибывшие из ИТУ, лица без определенного места жительства)
4. Видеоконтролируемое лечение — предназначено для лечения социальных лиц, имеющих необходимую электронную технику и возможность выхода в интернет, работающие.
5. Процедурный кабинет — удобен для прохождения лечения больных проживающие рядом, работающих.
Проект «Сопровождение» — совместный пилотный проект с американской благотворительной организацией «Партнеры во имя здоровья». Был создан для работы с наиболее «сложными» или трудно контролируемыми больными.
Цель проекта – внедрить пациент- ориентированную модель оказания помощи для больных туберкулезом из групп социального риска (наркоманы, алкоголики, социально дезадаптированные лица и др.) и улучшить исходы их лечения.
Персонал проекта организовывает полностью контролируемое противотуберкулезное лечение в удобном для больного месте и времени. Если больной отсутствует, персонал предпринимает усилия по его поиску и вступлению в контакт.
Основная задача проекта -повысить приверженность к лечению «сложных» пациентов, с которыми оказались неэффективными другие мероприятия, проводимыепротивотуберкулезной службой.
С целью мотивирования пациентов принимать ПТП выдаются продуктовые наборы. В начале программы проводится опрос пациентов по оптимальному составу продуктового набора, имеющего значимость для пациента, который будет сказываться на его приверженности.
В проекте под руководством координатора работают две бригады, в каждую из которых входит врач проекта, медсестра, водитель. Пациентам оказывают помощь с восстановлением паспортов и получением пенсий, осуществляют необходимые консультации на дому, выдают препараты для купирования побочных эффектов, но главное – это внимание, проявление заботы и поддержка, которые помогают им пройти длительный курс лечения туберкулеза.
Очень важно создать единую команду, состоящую из медсестры, водителя, врача, специалиста по социальному сопровождению, консультанта врача-нарколога,психолога. Водитель не только выполняетсвои прямые функции, но и участвует в розыске пациентов, помогает в погрузке и разгрузке продуктовых наборов. Главными качествами медицинского персонала являются умение слушать, терпимо относиться к точке зрения и выбору человека с другими привычками и совсем другой жизненной историей, а также желание помочь пациенту с существующими ограничениями, а не подстроить его под себя.
Для поддержки персонала проекта организована работа вспомогательного медицинского и немедицинского персонала.
Закупаются продуктовые наборы для пациентов проекта, производится оплата услуг водителя и психолога в рамках бюджета, покупку ГСМ и расходы по ремонту автомобиля. Для персонала проекта был проведен выездной тренинг под руководством специалистов, внедрявших первичный проект «Спутник» в Томске, Москве, Петрозаводске.
Важное значение, для повышения приверженности к лечению пациентов, страдающих наркотической и/или алкогольной зависимостью, имеют лечение зависимости, купирование запоев, абстинентного синдрома, поэтому команде сопровождения выделен врач психиатр-нарколог, работающий в штатном расписании стационара фтизиатрической службы.
Рабочий день начинается со звонков пациентам или их родственникам. У команды имеются мобильные телефоны, список телефонов и адресов пациентов.
Решение по маршруту принимается совместно медсестрой и водителем программа на основании информации о пациентах. Маршрут может корректироваться ежедневно.
По телефону проводится первичное обсуждение с пациентом места и времени встречи. Если пациент отказывается встречаться, персонал старается убедить пациента принять медикаменты в любое время в течение дня.
Больному ПТП на руки не выдаются, в том числе в выходные и праздничные дни. Все медикаменты пациент принимает под наблюдением медсестры.
Дополнительная психологическая и социальная поддержка проводится совместно со специалистом по социальному сопровождению для выяснения проблем, консультирования пациентов, корректировки плана социального сопровождения:
— Специалист выслушивает пациентов как третья сторона, независимая от представителей системы здравоохранения.
— Использует навыки консультирования для повышения мотивации пациентов к лечению
— Непосредственно сопровождает пациентов при сборе документов.
Программа «Сопровождение» была рассчитана на 5 лет. Эффективность работы персонала программы оценивалась по количеству привлеченных на лечение пациентов, проценту пропуска приема препаратов, результатам лечения (излечение, абациллирование, закрытие полостей распада). Данная программа зарекомендовала себя как прогрессивный, современный метод контролируемого лечения больных с различными формами туберкулеза. Поэтому после прекращения договора с американской благотворительной организацией «Партнеры во имя здоровья» работа программы была продолжена уже независимо. Программа работает и по сей день.
За период с февраля 2011 по 2019 г. суммарное число пациентов, включенных в проект «Сопровождение», достигло 326 человек, законченных случаев – 303 (92,9%), из них эффективно – 273 (90,3%), умерших от других причин – 16 (5,2%), отрыв – 3 (1%).
Для сравнения эффективность общая составляет 65,3%.
В настоящее время мы видим улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в г. Воронеже: заболеваемость туберкулезом снизилась за 5 последних лет на48 % и составила 11,7 на 100 тыс. населения, смертность – на 63,4% — 1,5 на 100 тыс. населения, распространенность на 45,1% — 24,3 на 100 тыс. населения.
Кроме социальной службы в партнерский проект стали вовлекаться сотрудники правоохранительных органов, так как нередко интересы работы с контингентом пересекаются, пациенты находятся под наблюдением уголовно исполнительной инспекции, полиции. С силовыми структурами проводятся рабочие встречи, совещания, круглые столы,для разъяснения эпидситуации по туберкулезу иработе программы «Сопровождение». Кроме того,в партнерский проект вовлечена миграционная ипаспортно-визовая служба, другие медицинские учреждения, некоммерческие организации, реализующие проекты оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией, освобождающимися из мест лишения свободы, с населением.
Опыт работы по проекту был использован на других территориях. В частности, специалисты Саратовской области и Карелии были участниками тренинга по инновационным практикам леченияМЛУ- туберкулеза имастер-классов на территории Воронежской области в 2012-14г.г. Специалисты воронежского проекта Сопровождения стали тренерами, тиражирующими свой практический опыт на другие территории России. Это стало возможным благодаря поддержке местных властей, созданию партнерских отношений с организациями, вовлеченными в оказание противотуберкулезной помощи населению, вовлечению сообщества пациентов в тиражирование опыта проекта среди всех заинтересованных лиц. А главное, проект стал удобен для пациентас туберкулезом, так как он учитывает его потребности, создает возможности для доверительного общения специалиста и пациента, направлен на защиту прав лиц, имеющих проблемы со здоровьем в отношении туберкулеза, исходя из принципа: «Вместе-мы сила!»
Источник
