Внутривенное введение лекарственных препаратов помощь при анафилактическом шоке

Внутривенное введение лекарственных препаратов помощь при анафилактическом шоке

Лечебные мероприятия при лечении анафилактического шока подразделяют на первичные и вторичные. Успех лечения шока в значительной степени, а при гемодинамическом варианте исключительно, зависит от быстроты, интенсивности pi правильности проведения первичных лечебных мероприятий при появлении первых жалоб или клинических признаков анафилактической реакции. В зависимости от тяжести и клинического варианта анафилактического шока первичные лечебные мероприятия имеют и некоторые свои специфические особенности.

Первичные лечебные мероприятия следующие:
1. Прекратить введение в организм предполагаемого аллергена, на поступление которого возникла аллергическая реакция.
2. В связи с развитием вентиляционных (гиповентиляция) и диффузионных (отек) нарушений функции легких необходимо обеспечить и поддержание адекватного газообмена путем ингаляции кислорода (FiO2 =1,0), вспомогательного дыхания или искусственной вентиляции легких через маску наркозного или дыхательного аппарата.

Немедленная интубация трахеи и ИВЛ выполняется при утрате сознания, снижении систолического артериального давления ниже 70 мм рт. ст., в случае возникновения стридора.

Появление стридора указывает на обструкцию просвета верхних дыхательных путей более чем на 70-80% их объема, в связи с чем следует интубировать трахею больного трубкой максимально возможного диаметра. При такой степени обструкции просвета имеются определенные трудности при интубации трахеи. Во-первых, на фоне введенных миорелаксантов затруднено проведение масочной вентиляции, во-вторых, визуализация голосовой щели из-за резкого отека тканей ротоглотки не всегда возможна и, в-третьих, слизистые оболочки ротоглотки легко травмируются, что приводит к развитию кровотечений.

Проведение интубации трахеи, индукция в наркоз осуществляется препаратами с кардио-вазостимулирующим эффектом (кетамин) или с минимальным отрицательным эффектом на сердечно-сосудистую систему (мидозалам, седуксен, оксибутират натрия).

При бронхоспастическом варианте анафилактического шока и удовлетворительных гемодинамических показателях индукцрпо в наркоз предпочтительнее проводить ингаляцией паров фторотана через маску наркозного аппарата, который оказывает бронходилятирующий эффект.

3. В связи с развитием вазоплегии, нарушением проводимости, угнетением сократимости миокарда, снижением АД, ЦВД, МОК и УО необходимо прекратить введение всех препаратов, оказывающих депрессивный эффект на функции сердечно-сосудистой системы, в том числе и анестезирующих средств.

4. Препаратом выбора для лечения анафилактического или анафилактоидного шока является адреналин.
Введение адреналина необходимо начать как можно раньше, оптимально при появлении первых клинических признаков шока. Адреналин стимулирует а- и бета-адренорецепторы и тем самым ликвидирует вазоплегию, брадисистолию, депрессию сократимости желудочков сердца, ослабляет бронхоспазм, препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов биологических веществ (гастамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, брадикинина, серотонина и других медиаторов алергии и анафилаксии), уменьшает тяжесть патобиохимических и патофизиологических реакций организма, в частности, препятствует нарушению проницаемости стенок сосудов. Однако адреналин стимулирует метаболизм, усиливает липолиз, гликогенолиз, повышает потребление кислорода, и это предрасполагает к метаболическому ацидозу, а в случае гипоксии тканей усиливает последний.
Путь, доза и скорость введения адреналина определяется степенью нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При лечении анафилактического шока может быть рекомендована следующая схема введения адреналина.

При коллаптоидном варианте шока (при снижении АД ниже 60-50 мм рт. ст.) адреналин вводится внутривенно болюсно в дозе 3-5 мл 0,1% раствора в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия со скростью 2-4 мл/сек. При утрате сознания или при снижении систолического АД ниже 70 мм рт.ст. и невозможности немедленно вввести адреналин внутривенно или остановке сердечной деятельности допускается внутрисердечная инъекция препарата.

Интратрахеально адреналин вводится при наличии интубационной трубки в трахее как альтернатива внутривенному или внутрисердечному путям введения (одномоментно 2-3 мл в разведении по 6-10 мл в изотоническом растворе).

Болюсное введение адреналина в вышеуказанных дозах повторяют, если АД не удается стабилизировать на уровне 70-75 мм рт. ст. и выше. Одновременно с болюсным введением адреналина, а так же при других вариантах анафилактического шока, при которых АД сохраняется не ниже 70 мм рт. ст. (адреналин вводят капельно внутривенно) 1 мл 0,1%раствора адреналина растворяют в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия (5 мкг/мл) и инфузируют с начальной скоростью 20 капель) в минуту. Скорость инфузии раствора адреналина регулируют титрованием с тем, чтобы достичь и поддерживать систолическое АД не ниже уровня 85 ±5 мм рт. ст. Если на фоне капельного введения адреналина АД сист, снижается ниже 80 мм рт. ст., нужно повторить болюсное введение адреналина в дозе 1-3 мл в разведении на 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 2-4 мл/сек.

В случае если при введении раствора адреналина тонус сосудов не восстанавливается или остается низким, возможно капельное введение адреналина совместно с норадреналином (1мл 0,2% раствора) — и/или мезатоном (1 мл 1% раствора), обладающими более выраженным сосудосуживающим эффектом (преимущественно стимулируют алфа-адрено-рецепторы) по сравнению с адреналином.

5. Развитие вазоплегии любой этиологии сопровождается несоответствием между ОЦК и емкостью сосудистого русла, а при анафилактическом шоке, кроме того, заметно повышается проницаемость стенок сосудов микруциркуляторного русла и возникает перемещение внутрисосудистой воды в межклеточное пространство (развивается дефицит плазменного объема и увеличение гематокрита), что диктует необходимость срочной коррекции ОЦП.

Коррекцию ОЦП начинают с внутривенного введения плазмозамещающих кристаллоидных и/или коллоидных растворов, если они не являлись причиной анафилактической реакции. Скорость и объем введения плазмозамещающих растворов определяется гемодинамическими показателелями — уровнем вазоплегии, ЦВД, АД, сократимостью миокарда левого и/или правого желудочка и другими факторами.

При наличии и участии подготовленного медицинского персонала организация лечения анафилактического шока считается оптимальной, если выше перечисленные первичные лечебные мероприятия проводятся одновременно.

Источник

Анафилаксия и анафилактический шок — симптомы и лечение

Что такое анафилаксия и анафилактический шок? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Столяровой Елены Александровны, аллерголога со стажем в 15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Анафилаксия — это острая аллергическая реакция, опасная для жизни . Чаще развивается у детей и подростков [25] . Обычно с опровождается поражением кожи, нарушением дыхания и пищеварения, иногда нарушается работа сердечно-сосудистой и нервной системы. Может привести к анафилактическому шоку, при котором резко снижается артериальное давление, вплоть до 0 мм рт. ст. в тяжёлых случаях. Это состояние требует немедленного введения адреналина и оказания медицинской помощи [1] .

Реакция при анафилаксии развивается быстро — от нескольких минут до 24 часов, но иногда бывает отсроченной и возвратной. Отсроченная реакция возникает только через 3 – 6 часов после контакта с аллергеном, например пшеницей или красным мясом [23] . При возвратной реакции возникает несколько эпизодов анафилаксии, обычно в течение суток, без повторного контакта с аллергеном.

По сравнению со статистикой прошлых лет, заболеваемость анафилаксией увеличилась. В 2006 году её оценивали в 0,5–2 %, т. е. 500-2000 случаев на 100 000 человек [24] . В 2013 году этот показатель составил 1,5–7,9 % [28] .

Вызвать анафилаксию может любой продукт или вещество . У детей её развитие чаще связано с пищей, у взрослых — с лекарствами и ядом насекомых.

К пищевым причинам относят:

• коровье и козье молоко;
• рыбу, моллюсков и ракообразных;
• орехи, в основном арахис и фундук;
• куриные яйца;
• пшеницу, гречку и сою [5][21] .

В редких случаях анафилаксию вызывает сельдерей, киви и семена кунжута.

Среди лекарств , которые обычно вызывают острую аллергическую реакцию, выделяют:

• антибактериальные препараты (например, цефалоспорины, ванкомицин и сульфаниламиды), особенно антибиотики пенициллинового ряда [27] ;
• аспирин и другие НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты);
• рентгеноконтрастные вещества — вызывают анафилаксию в 5 – 8 % случаев гиперчувствительности, смертью заканчивается 1 из 75 000 случаев [10][20] ;
• латекс, из которого сделаны резиновые перчатки, катетеры, клизмы, презервативы, детские соски и резиновые игрушки, — становится причиной анафилаксии у 9,7 % медработников и 4,3 % населения в целом [29] ;
• наркотические анальгетики и миорелаксанты (например, морфин , тиопенталнатрия , метогекситон, пропофол , альтезин, бупренорфин , фентанил , сукцинилхолин, панкуроний, атракурий и векуроний). Чаще анафилаксия возникает во время общей анестезии, чем при местном или спинальном обезболивании — в одном случае на 10 000 – 20 000 человек [12] .

Плановая вакцинация крайне редко приводит к острой аллергической реакции. Как показало глобальное исследование ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), из 7,6 млн введённых доз вакцин только 5 стали причиной анафилаксии у детей. Ни один из этих случаев не привёл к смерти [6] .

Вакцины, вызвавшие анафилаксию, как правило, вводились в комбинации:

• корь – краснуха – паротит;
• гепатит B;
• дифтерия – столбняк;
• коклюш – дифтерия – столбняк;
• гемофильная инфекция типа b;
• живая оральная вакцина против полиомиелита [6] .

Яд насекомых — пчёл, ос, шмелей и муравьёв — провоцирует анафилаксию у 3 % взрослых и 1 % детей [5] . Каждый год в США от него умирает 40 – 50 человек [22] .

К редким причинам анафилаксии относят аллергию на сперму и реакцию на прогестерон, уровень которого повышается перед менструацией [3] .

В 24 – 26 % случаев определить причину анафилаксии не удаётся. Такую реакцию называют идиопатической [2] .

Факторы риска развития анафилаксии :

• Аллергические заболевания, такие как бронхиальная астма , экзема и аллергический ринит[33] . Они повышают вероятность анафилактического шока, связанного с пищей, латексом и рентгеноконтрастным веществом.
• Системный мастоцитоз — увеличение концентрации тучных клеток в коже, костном мозге, желудке и других органах. Сопровождается зудом, высыпанием, покраснением кожи и нарушением пищеварения. Анафилаксия на фоне этой болезни чаще приводит к тяжёлым сердечно-сосудистым осложнениям.
• Физическая нагрузка. Способствует развитию анафилаксии, если перед тренировкой был контакт с аллергеном.

Факторы, усугубляющие течение анафилаксии :

• приём наркотиков;
• фоновые сердечно-сосудистые заболевания;
• системные реакции, которые возникали раньше;
• приём ингибиторов АПФ и бета-блокаторов [30] .

Симптомы анафилаксии

К симптомам анафилаксии относят:

• поражение кожи и слизистой — зуд, покраснение, крапивница , плотные отёки любой локализации ;
• дыхательные нарушения — свистящее дыхание, одышка, осиплость голоса, лающий кашель, боль за грудиной, отёк носовой полости, носо- и ротоглотки, иногда возникает заложенность носа с водянистыми выделениями ;
• поражение пищеварительного тракта — отёк языка, затруднённое глотание, тошнота, рвота, боли в животе, диарея;
• дополнительные симптомы — снижение артериального давления, головная боль, головокружение , обморок , усиленное потоотделение, учащённое сердцебиение, страх скорой смерти.

Чем быстрее появляются симптомы, тем тяжелее протекает анафилаксия.

Иногда скорость развития реакции зависит от того, каким путём аллерген попал в организм. Например, при укусе насекомого или внутривенном введении лекарства анафилаксия возникает в течение первых минут . При контакте аллергена с кожей или слизистой, например во время еды, реакция развивается медленнее — через 10 – 30 минут. Хотя при аллергии на арахис анафилаксия может развиться сразу после контакта со слизистой.

Первые симптомы анафилаксии вариабельны. Иногда реакция начинается со слабости и потливости. Возникает зуд и покалывание, лицо становится болезненным, особенно вокруг рта, отекают веки, губы и другие участки кожи и слизистой. Площадь покраснения увеличивается, образуется сыпь в виде крапивницы. Больного начинает тошнить, появляется чувство страха и беспокойства. Может возникнуть рвота, понос и боли в животе.

Иногда возникает чувство стеснения в глотке, горле и груди, приступ удушья, кашля и другие дыхательные нарушения, больной может потерять сознание. При развитии серьёзных нарушений сердце начинает биться чаще, артериальное давление падает.

В тяжёлых случаях возникает анафилактический шок — крайняя стадия анафилаксии. Давление опускается ниже критической отметки — 70/40 мм рт. ст. Серьёзные нарушения приводят к остановке дыхания и кровообращения, часто с летальным исходом. Спасти жизнь может только вовремя оказанная помощь [8] .

Симптомы анафилаксии у детей

Признаки анафилаксии у детей разнообразны. Часто возникает крапивница, зуд кожи, отёк лица, языка и гортани , возможна многократная рвота. Ребёнку становится трудно глотать, он шумно дышит, изо рта течёт слюна. Может возникать одышка или кашель с сухими свистящими хрипами. Иногда меняется поведение: ребёнок начинает плакать, становится вялым, заторможенным или, наоборот, раздражительным, перестаёт играть, тянется к родителям. Возможна потеря сознания.

Патогенез анафилаксии

В основе анафилаксии лежит реакция гиперчувствительности 1-го типа. Она называется анафилактической , или иммуноглобулин-Е зависимой реакцией.

Всё начинается с первого контакта организма с аллергеном. Такое «знакомство» называется сенсибилизацией. В этот период образуются антитела — иммуноглобулины Е, или IgE. Они прикрепляются к тучным клеткам. Симптомы аллергии при этом не возникают, поэтому никто не замечает этот период и даже не догадывается, что в организме появились антитела.

Сенсибилизация может случиться при контакте со «скрытыми» аллергенами, например со «следами» яйца или арахиса в домашней пыли. В этом случае п ервая «встреча» с аллергеном может произойти дома, пока ребёнок играет на ковре. Но сенсибилизация возможна и на свежем воздухе [32] .

На повторный контакт с раздражителем сенсибилизированный организм реагирует выбросом медиаторов воспаления: гистамина, лейкотриенов, триптазы, простагландинов, цитокинов и др. Они высвобождаются при связывании антител и частиц аллергена с рецепторами тучных клеток и базофилов.

На выброс медиаторов воспаления организм реагирует следующим образом:

• При выделении гистамина возникает заложенность носа и отёк Квинке, дыхание становится шумным.
• При выбросе гистамина и лейкотриенов расширяются сосуды, повышается проницаемость их стенок, снижается артериальное давление, учащается сердцебиение, человек может потерять сознание.
• При высвобождении триптазы и простагландинов утолщается стенка дыхательных путей и возникает спазм бронхов, который приводит к свистящему дыханию, кашлю и/или одышке с затруднённым выдохом.
• Желудочно-кишечная система реагирует на медиаторы воспаления тошнотой, рвотой, болью в животе и диареей.
• Реакция кожи включает покраснение, зуд и крапивницу [9] .

Иногда развитие анафилаксии не связано с IgE. Такую реакцию называют анафилактоидной, или псевдоаллергической . Медиаторы воспаления при псевдоаллергии выбрасываются за счёт прямой активации некоторыми веществами, например соединениями йода, действием холода или физической нагрузки [5] .

Несмотря на разный механизм развития этих реакций, тучные клетки и базофилы выделяют одни и те же активные вещества, поэтому симптомы и принципы лечения практически не отличаются. Единственная разница заключается в том, что симптомы псевдоаллергии могут возникнуть сразу после первого контакта с аллергеном, а признаки анафилаксии — только после повторного контакта. Спрогнозировать развитие этих реакций практически невозможно.

Анафилактический шок — наиболее тяжёлое проявление анафилаксии. При его развитии увеличивается св ёртываемость крови, её ток резко замедляется. Из-за активации тромбоцитов в капиллярах образуются микротромбы, которые нарушают микроциркуляцию. На фоне таких изменений начинают страдать внутренние органы: лёгкие, сердце, почки, эндокринные железы и нервная система. Нарушение их работы может стать причиной смерти.

Классификация и стадии развития анафилаксии

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют пять вариантов анафилаксии:

• типичный вариант — помимо нарушений кровообращения поражается кожа и слизистые, возникает крапивница, отёк Квинке и бронхос пазм (кашель и свистящее, затруднённое дыхание);
• гемодинамический вариант — на первый план выступает нарушенное кровообращение (или становится единственным проявлением анафилаксии), сопровождается гипотонией, учащённым сердцебиением и сильными болями в области сердца;
• асфиктический вариант — преобладают признаки острой дыхательной недостаточности, такие как кашель, осиплость голоса, удушье и цианоз (синюшная окраска кожи);
• абдоминальный вариант — сочетается со вторым и третьим вариантом анафилаксии, из-за поражения органов брюшной полости на первый план выходят боли в животе, тошнота, рвота и понос;
• церебральный вариант — сочетается со вторым и третьим вариантом анафилаксии, преобладают нарушения центральной нервной системы: судороги, возбуждение или обморок, головокружение, чувство приближающейся смерти.

По характеру течения анафилаксию разделяют на пять форм:

• Злокачественная форма — начинается остро с быстрого падения артериального давления, нарушения сознания, бронхоспазма, усиления одышки и чувства нехватки воздуха. Не чувствительна к интенсивной терапии, быстро прогрессирует до развития тяжёлого отёка лёгких, стойкого снижения давления и глубокой комы, часто с летальным исходом.
• Острая доброкачественная форма — сопровождается умеренным нарушением тонуса сосудов и симптомами дыхательной недостаточности. При своевременном адекватном лечении полностью купируется.
• Затяжная форма — симптомы анафилаксии не такие острые, как при первой реакции, они сохраняются в течение 1–72 часов. Отличается плох им ответом на лечение, нередко приводит к развитию осложнений: пневмонии , гепатиту и энцефалиту.
• Рецидивирующая форма — после устранения симптомов анафилактический шок возникает ещё раз. Иногда становится более тяжёлым и острым, чем предыдущий.
• Абортивная форма — наиболее благоприятное течение анафилаксии. Кровообращение нарушается минимально. Признаки аллергии быстро проходят [11] .

По интенсивности симптомов выделяют четыре степени тяжести анафилаксии:

• I степень : артериальное давление снижается на 30 – 40 мм рт. ст. Сознание не нарушено. Больной становится вялым или возбуждённым, возникает страх смерти, чувство жара, шум в ушах, головная боль и сжимающая боль за грудиной. Кожа краснеет, иногда появляется крапивница, отёк Квинке, насморк, аллергический конъюнктивит , кашель и пр.
• II степень : артериальное давление падает ниже 90 – 60/40 мм рт. ст. Появившиеся до этого симптомы прогрессируют.
• III степень — анафилактический шок : пациент теряет сознание, давление падает до 60 – 40/0 мм рт. ст. Нередко возникают судороги, проступает холодный липкий пот, губы синеют, зрачки расширяются. Сердце бьётся тихо, в неправильном ритме, пульс нитевидный.
• IV степень : не получается определить давление. Сердце останавливается, человек перестаёт дышать. Требуется сердечно-лёгочная реанимация.

Осложнения анафилаксии

Иногда лёгкие симптомы анафилаксии прогрессируют, приводя к тяжёлым необратимым последствиям, вплоть до летального исхода. Смерть, как правило, наступает из-за несвоевременного введения адреналина , тяжёлых респираторных и сердечно-сосудистых осложнений, например:

• выраженной обструкции — сильного спазма бронхов, который сопровождается дыхательной недостаточностью;
• сосудистого коллапса — резкого снижения артериального давления из-за потери сосудистого тонуса и уменьшения объёма циркулирующей крови [12] .

Диагностика анафилаксии

Наиболее важным инструментом в диагностике анафилаксии и определении её причины является тщательный опрос пациента и его семьи. Обычно доктор задаёт ряд вопросов:

• Есть ли у пациента и его родственников аллергические заболевания, например ринит или бронхиальная астма?
• Возникала ли раньше анафилаксия или другие аллергические реакции?
• Контактировал ли пациент с возможными причинно-значимыми аллергенами за несколько часов до развития реакции, например с пищей, лекарствами, латексом или ядом насекомых?
• Где и когда возникла анафилаксия: в помещении или на улице, днём или ночью?
• Сколько длилась реакция?
• Чем лечили анафилаксию, как быстро подействовало лекарство? Повторились ли симптомы после купирования?
• Была ли недавно лихорадка на фоне инфекции или другого заболевания?

Чтобы обнаружить «скрытый» аллерген, стоит внимательно изучить все этикетки продуктов и препаратов, которые принимал пациент.

Заподозрить анафилаксию можно по одному из трёх общепринятых мировых критериев диагностики анафилаксии. К ним относят:

1. Реакцию в виде отёка губ, языка и гортани, сыпи и зуда, которая развивается меньше чем за два часа и сопровождается:
2. либо респираторными симптомами — ощущением нехватки воздуха, кашлем с хрипами, шумным дыханием;
3. либо признаками гипотонии — нарушением сознания, бледностью кожи, брадикардией .
4. Быстрое развитие реакции с появлением не менее двух симптомов:
5. поражением кожи или слизистой оболочки;
6. дыхательными нарушениями;
7. признаками снижения артериального давления;
8. повторяющейся рвоты и спастических болей в животе.
9. Быстрое падение артериального давления после контакта с известным аллергеном: верхнее (систолическое) давление снижается больше чем на 30 % [7] .

У взрослых артериальное давление обычно опускается ниже 90 мм рт. ст. У детей младше 10 лет показатели гипотонии зависят от возраста [13] .

Возраст ребёнка	Систолическое давление при анафилаксии
0–28 дней	меньше 60 мм рт. ст.
1–12 месяцев	меньше 70 мм рт. ст.
1–10 лет	меньше 70 мм рт. ст. + возраст в годах × 2

Лабораторное обследование направленно на поиск причинно-значимого аллергена. Оно включает:

• и ммуноферментный анализ (ИФА ) — выявление специфических иммуноглобулинов IgE к возможным аллергенам или их компонентам , например к пище, лекарствам или яду насекомых [14] ;
• кожное аллергологическое тестирование;
• анализ крови на С3, С4 компоненты комплемента — чаще проводится при изолированных отёках, чем при анафилаксии;
• определение уровня метилгистамина в моче — альтернативный метод, малодоступен;
• исследование уровня триптазы в крови в первые часы развития реакции.

Уровень триптазы при анафилаксии повышен. Но полагаться на один образец результатов обследования нельзя, поэтому показатели этого фермента определяют дважды:

• во время приступа (максимум до 3 часов после) [11] ;
• в здоровом состоянии, но не раньше чем через два дня после купирования приступа (базовый уровень).

В рутинной практике такое исследование практически не применяется из-за относительно высокой стоимости и низкой доступности в большинстве стационаров, принимающих экстренных больных.

Оптимальным методом диагностики остаются кожные пробы. При кожном аллерготестировании могут возникнуть системные реакции, требующие экстренной помощи. Поэтому данные тесты должны проводиться с большой осторожностью, а при тестировании с ядами насекомых и некоторыми лекарствами — только в условиях стационара.

Наиболее современным тестом является аллергочип ISAC. Он помогает определить уровень специфических IgE к 112 различным аллергенам и их компонентам (за исключением лекарственных препаратов) . Тест состоит из различных аллергокомпонентов , но некоторые из них не встречаются в регионах России . Специальной подготовки для тестирования не требуется. Для выявления специфических иммуноглобулинов достаточно сдать кровь.

По стоимости кожная проба на один аллерген может оказаться дороже, чем при аллергодиагностике ISAC. Но так как аллергочип включает в себя 112 аллергенов, итоговая цена будет дороже, чем у кожной аллергопробы.

Анафилаксию и анафилактический шок следует отличать от других состояний:

• острого приступа бронхиальной астмы — обычно развивается в течение нескольких дней, кожные симптомы отсутствуют, артериальное давление в пределах нормы или повышено;
• обморока — кожных и респираторных симптомов нет, иногда наблюдается брадикардия;
• ангиоотёка — при этом состоянии введённый глюкокортикостероид мало эффективен или вовсе не помогает ;
• других видов шока — травматического (после травмы), постгеморрагического (после кровопотери), септического (на фоне тяжёлой инфекции).

Лечение анафилаксии

При подозрении на анафилаксию пациента нужно как можно скорее госпитализировать в стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии.

Первая помощь при анафилаксии

Тот, кто оказывает неотложную помощь, должен зафиксировать:

• когда начался приступ;
• как долго он длится;
• как меняется состояние пациента;
• какие лекарства давали пациенту, чтобы купировать симптомы.

План действий следующий:

• Как можно скорее прекратить контакт пациента с предполагаемым аллергеном.
• Вызвать скорую помощь.
• Пока скорая в пути, в мышцу бедра с внешней стороны ввести раствор эпинефрина ( адреналина ), желательно не позже трёх минут от начала приступа. Доза зависит от веса пациента: 0,1 мл на 10 кг массы тела. Максимальная разовая доза адреналина для взрослых — 0,5 мл, для детей — 0,3 мл [11] .

Вес пациента	Доза эпинефрина
5 кг	0,05 мл
10 кг	0,1 мл
15 кг	0,15 мл
20 кг	0,2 мл
40 кг	0,3 мл детям 0,4 мл взрослым
от 50 кг	0,5 мл

Больше трети пациентов требуется несколько введений эпинефрина. Укол повторяют через 5–15 минут [16] . Ввести препарат можно с помощью одноразового шприца-ручки, который используют в Европе, но в России такие шприцы с адреналином не зарегистрированы.

Если вводить эпинефрин обычным шприцем, его обязательно нужно развести :

• согласно Российским клиническим рекомендациям, 1 мл эпинефрина разводят в 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, препарат вводят порциями в течение 5 – 10 минут [11] ;
• согласно Европейским рекомендациям, ту же дозу эпинефрина разводят в 100 мл 5 % раствора глюкозы, скорость введения — 12 – 60 мл/ч [7] .

После введения эпинефрина нужно уложить больного на спину, ноги приподнять выше головы под углом 45°, беременную пациентку уложить на левый бок. Важно оставаться в этом положении, чтобы поддерживать стабильность кровообращения. При преждевременном переходе в сидячее или вертикальное положение человек может умереть [31] .

Важно следить за артериальным давлением пациента, его пул ьсом и дыханием . У взрослых и детей старше 10 лет давление не должно опускаться ниже 100 мм рт. ст., у детей младше 10 лет — ниже 90 мм рт. ст. Пульс должен быть не реже 60 ударов в минуту. При остановке сердца и дыхания нужно немедленно начать сердечно-лёгочную реанимацию. При затруднённом дыхании врач подаёт кислород.

Также нужно наладить венозный доступ или сохранить его при внутривенном введении лекарства, вызвавшего анафилактический шок. Для этого назначают раствор Рингера или физиологический раствор хлорида натрия. Также внутривенно вводят глюкокортикостероид: метилпреднизолон или гидрокортизон.

При выраженных кожных реакциях можно дать больному антигистаминный препарат, например цетиризин: детям с 6 месяцев — 5 мг, взрослым и детям старше 6 лет — 10 мг. Подобные препараты не могут остановить развитие анафилаксии, но они устраняют кожный зуд и уменьшают отёк слизистой.

При бронхиальной обструкции или астме используют бронхолитик, например сальбутамол или беродуал. Его вводят через небулайзер, дозированный аэрозольный или порошковый ингалятор [17] .

Предсказать дальнейшее течение анафилаксии после купирования аллергической реакции невозможно. В течение месяца работа внутренних органов может быть нарушена, поэтому пациенты должны наблюдаться у врача амбулаторно [15] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз при анафилаксии всегда серьёзен, всё зависит от рациональности и своевременности лечения. Но даже при правильно оказанной медицинской помощи человек может умереть [18] .

• аллергические заболевания, например бронхиальная астма, экзема и аллергический ринит;
• системный мастоцитоз;
• приём наркотиков;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• лечение ингибиторами АПФ;
• предшествующий случай системной реакции.

Чтобы повысить шанс благоприятного исхода, пациента учат распознавать ранние признаки надвигающейся анафилаксии [19] . Больному следует узнать контакты своего лечащего аллерголога и скорой помощи, чтобы экстренно обратиться при появлении первых симптомов анафилаксии.

Пациенту с анафилаксией следует приобрести 0,1 % раствор эпинефрина в ампулах. Как правило, его хранят дома в холодильнике при +4 °С и берут с собой при необходимости. Рекомендуется носить медицинский браслет или карточку, где указано аллергическое заболевание, причинные аллергены и план оказания первой медицинской помощи.

В процедурных кабинетах, стоматологиях, роддомах и учреждениях, где проводят вакцинацию, тесты на аллергию или рентгеноконтрастные исследования, должен быть противошоковый набор. После прививки или введения препарата рекомендуется 30 минут находиться под наблюдением врача.

Если анафилаксия была вызвана введением рентгеноконтрастного вещества, в следующий раз таким пациентам рекомендуется применять новые, современные гипоосмолярные средства. Для подготовки к медицинским процедурам или оперативному лечению можно использовать глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты [12] .

Источник