Внутрикостный способ введения лекарственных средств техника проведения показания

Внутрикостное введение лекарственных препаратов является аналогом внутривенного. Внутрикостно можно вводить те же самые препараты и в тех же дозировках, что и внутривенно. (1. Приказ Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Пункт: 11.03.003 — Внутрикостное введение лекарственных препаратов. 2. Министерство здравоохранения РФ. Методические руководства. Венозный доступ. Год утверждения: 2019 г. Цитата «…внутрикостно вводятся растворы лекарственных

средств, рекомендованные для внутривенного введения в периферические вены;

− дозировки препаратов при внутрикостной и внутривенной инфузии идентичны»). Однако внутрикостной путь используется в качестве парентерального введения лекарственных препаратов.Мы же 40 лет используем внутрикостное введение лекарственных препаратов для лечения конкретных заболеваний и патологических процессов: различные болевые синдромы, спастичность после инсульта и при рассеянном склерозе, диабетическая полинейропатия, спондилиты и сакроилеиты, артрозы и др.

При комплексном региональном болевом синдроме внутрикостная терапия в кости руки также приводит к быстрому регрессу боли и отёка кисти. При выраженном поясничном асептическом спондилодисците (Модик1) внутрикостная терапия в подвздошные ости и остистые отростки поясничных позвонков приводит к быстрому уменьшению отеков в мягких тканях поясничной области и нижних конечностей, форсирует диурез до 10 л в сутки.Столь выраженный противоотечный эффект внутрикостной терапии, особенно при введении препаратов в кости таза и позвоночника, объясняется тесной связью этих костных структур с бесклапанной цереброспинальной венозной системой, которая является центральной дренажной венозной системой организма и обеспечивает венозный отток от сегментарных тканей и органов организма. Кроме того, костные структуры таза и позвоночника самым тесным образом связаны с лимфатической системой туловища. Поэтому, когда при внутрикостной терапии лекарственное вещество вводится в кости таза или позвоночника это приводит к распространению этого вещества через сосудистое русло цереброспинальной венозной системы и лимфатические протоки к внутренним органам и тканям, что и обеспечивает значительное отток крови и лимфы от внутренних органов и тканей и приводят к уменьшению отека межклеточного пространства со всеми вытекающими отсюда положительными терапевтическими эффектами, как-то, регрессу воспаления, микро-ДВС синдрома, капилляропатии и т.д.

И так, когда только объявили пандемию Сovid-19, я провёл себе два профилактических сеанса внутрикостной терапии в подвздошной кости один раз в неделю.Однако, несмотря на это профилактическое лечение, 20 апреля я заболел Covid-19, t-38.5, без кашля и насморка. 21 апреля ко мне пришёл врач, выписал больничный лист, выдал ингавирин, заставил подписать документы об карантинной самоизоляции, взял соскоб из носоглотки на Covid-19. Неделю я получал следующее лечение: ингавирин, парацетамол, ципрофлоксацин, обильное питье, однако улучшения не было. Сохранялась t- 37.3-37.5. Кашля и насморка не было, но появилась одышка и заложенность в грудной клетке, отмечалась выраженная общая слабость. За неделю три раза звонил в поликлинику, чтобы узнать результаты анализа, но мне их результаты так и не сообщили. Я попросил принести мне из больницы всё необходимое для повторного анализа и 24 апреля я сдал повторный соскоб из носоглотки на Covid-19. Самочувствие мое постепенно становилось хуже — общая слабость, недомогание, сонливость. Кашля не было, но заложенность в грудной клетке усиливалась, t — 37.3. 29 апреля мне позвонили из поликлиники и сказали, что мой первый анализ от 21 апреля на Covid-19 отрицательный. Я рассказал о том, что у меня продолжается субфебрилитет, усиливается симптоматика и появилась головная боль и потеря обоняния. Ципрофлоксацин я заменил на Сумамед. В этот же вечер ко мне пришёл доктор из поликлиники, который меня даже не послушал фонендоскопом, а выдал мне Калетру и Амоксиклав.

Утром 30 апреля мне позвонили из Роскомнадзора и сказали, что мой второй анализ на Сovid-19 положительный. Передо мной встал вопрос обследования: КТ органов грудной клетки, общий, биохимический анализ крови, коагулограмму. Идти в поликлинику, стоять там многочасовые очереди в ожидании обследования, было выше моих сил. В тоже время, мое общее состояние было не на столько тяжелым, чтобы госпитализироваться по скорой помощи. Кроме того, подтверждение Covid-19, рисовало передо мной, в лучшем случае, перспективу мучительных страданий в домашних условиях еще около 10 дней с повышенной температурой и выраженным общим недомоганием, от которого я уже порядочно устал.И вот тогда я принял решение, что пора лечиться более активно. 30 апреля мне провели первый сеанс внутрикостной терапии — в правую подвздошную кость мне прокапали цитофлавин на физрастворе. Основной целью этого сеанса внутрикостной терапии было улучшение моего самочувствия на столько, чтобы я смог пройти обследования в поликлиники. Ночью меня пробил профузный пот, такой что нижнее белье, обе подушки и одеяло были мокрыми. Утром 1 мая я почувствовал себя на 50% лучше, утром был кратковременный субфебрилитет, в значительной степени уменьшилась одышка и заложенность в грудной клетке. Мое самочувствие настолько улучшилось, что острая необходимость в обследовании отпала. 1 мая мне провели второй сеанс внутрикостной терапии в левую подвздошную ость — прокапали реамберин на физрастворе. Вечером и ночью у меня был обильный диурез. 2 мая я чувствовал себя практически здоровым человеком, нет ни кашля, ни заложенности в грудной клетке, ни одышки, температура нормальная. Началось восстановление обоняния. 2 мая внутрикостная терапия не проводилась, однако 3 мая мое самочувствие еще улучшилось – уменьшилась потливость, нет одышки, кашля и головной боли.

Источник

Обеспечение внутрикостного доступа на догоспитальном этапе

Проведение медикаментозной и инфузионной терапии является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии и должно начинаться незамедлительно.

Однако в практике работы общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи нередко традиционный периферический внутривенный доступ может быть затруднен или даже технически невозможен, особенно при клинической смерти, шоке, судорожном статусе, обширных ожогах и у детей.

Катетеризация центральных вен является компетенцией реанимационных выездных бригад, количество которых ограничено. В качестве альтернативы в экстренной медицине применимо внутрикостное введение фармакологических препаратов.

Анатомическое обоснование использования внутрикостного доступа заключается в признании губчатого вещества кости неотъемлемой частью венозного русла, не спадающейся в любой клинической ситуации. Данный постулат, сформулированный C. Drinker еще в 1922 г., впоследствии был подтвержден многочисленными исследованиями анатомии и физиологии внутрикостного пространства и послужил клиническому внедрению внутрикостного введения лекарственных препаратов и инфузионных сред в комплекс интенсивной терапии.

В настоящее время внутрикостный доступ рекомендован в качестве альтернативного (резервного) пути введения фармакологических средств при любых критических состояниях, требующих экстренного начала медикаментозной и инфузионной терапии, если обеспечение традиционного внутривенного доступа затруднено.

Общепринятый алгоритм интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации предписывает незамедлительное использование внутрикостного доступа при невозможности катетеризации периферической или центральной вены в течение 60 секунд или после 2 неудачных попыток, а в педиатрической практике внутрикостный доступ даже выступает в роли первоочередного.

Оснащение внутрикостными наборами выездных бригад СМП регламентировано Приказом Минздрава РФ № 549н от 07.08.2013 г.

К преимуществам внутрикостного доступа относится возможность его обеспечения у взрослых и детей с первой попытки в 92–96%, причем в течение первой минуты.

Скорость наступления эффекта лекарственных препаратов одинакова для внутрикостного и внутривенного введения. Внутрикостно можно вводить любые лекарственные препараты и инфузионные среды, предназначенные для внутривенного введения, а дозы внутрикостно и внутривенно вводимых лекарственных препаратов одинаковы.

По показаниям возможно проведение внутрикостной инфузии как кристаллоидных, так и коллоидных растворов, в том числе гипертонических растворов. Для достижения эффективной скорости инфузия должна проводиться под давлением с помощью инфузионных манжет или насосов, что позволяет переливать более 100 мл растворов в минуту.

Безопасное время нахождения иглы в губчатом веществе кости составляет по инструкции производителя до 6 часов, что вполне достаточно для обеспечения эффективной медикаментозной терапии на ранних этапах лечения и эвакуации.

Ограничения использования внутрикостного доступа являются локальными, запрещая установку иглы только в конкретной точке при следующих ситуациях:

при переломе кости (в том числе при наличии внутрикостного доступа в данном месте в предыдущие 24 часа);
при признаках инфекции в месте предполагаемой установки;
при невозможности установить анатомические ориентиры и/или избыточном подкожном жировом или мышечном слое в месте установки;
при наличии признаков предшествующих ортопедических вмешательств в месте установки (или соответствующих анамнестических данных).

В то же время для внутрикостного введения остается доступной любая другая рекомендованная точка.

Осложнения внутрикостного доступа

Осложнения и технические трудности, которые могут возникнуть при использовании внутрикостного доступа суммированы R. Hixson в 2013 г.

Ранние осложнения

При обеспечении внутрикостного доступа

Перелом кости или сквозная перфорация
Невозможность проникновения иглы в губчатое вещество кости

При проведении внутрикостной инфузии

Смещение иглы с выходом из губчатого вещества кости
Экстравазация с формированием подкожного или периостального инфильтрата
Дискомфорт/боль

Отсроченные и поздние осложнения

Компартмент-синдром
Эмболии
Повреждение эпифизарного хряща («зоны роста») у детей
Гнойно-воспалительные осложнения, в том числе остеомиелит

Большинство осложнений обусловлено техническими погрешностями при выполнении манипуляции и при своевременном обнаружении не опасны. Частота встречаемости такого грозного осложнения, как остеомиелит, не превышает 0,4%.

Полуавтоматические устройства для внутрикостного доступа

Механическую (ручную) перфорацию коркового слоя кости, нередко применяемую и в настоящее время, нельзя назвать комфортной, особенно у взрослых. И поэтому появление современных высокотехнологичных полуавтоматических устройств для внутрикостного доступа позволило значимо облегчить проведение данной манипуляции в условиях экстренной медицины, в том числе и на догоспитальном этапе.

В России зарегистрированы и доступны два полуавтоматических устройства для обеспечения внутрикостного доступа:

Bone Injection Gun (BIG), производства Waisman (Израиль) — одноразовое неэнергоемкое устройство импульсного дозированного внутрикостного введения иглы за счет пружины;

EZ-IO, производства Vidacare (США) — многоразовое устройство-дрель с электрическим батарейным питанием и сменными одноразовыми иглами.

Несмотря на принципиальные конструктивные различия этих устройств, данные литературы (в том числе рандомизированные исследования) продемонстрировали отсутствие у них статистически значимых различий как по эффективности, так и по безопасности. С экономической точки зрения на догоспитальном этапе целесообразно применение устройства BIG с учетом необходимости оснащения большого количества бригад.

Удобство устройства BIG в условиях догоспитального этапа заключается в малом весе (менее 100 г), независимости от электропитания и готовности к использованию сразу после вскрытия стерильной упаковки (без необходимости дополнительного извлечения иглы и фиксации ее в устройстве).

Важной особенностью BIG является возможность точной (независимой от субъективных ощущений) регулировки глубины введения иглы в кость до проведения манипуляции.

Дозируемый механический импульс, обеспечиваемый пружиной BIG, позволяет с высокой скоростью, малотравматично и малоболезненно перфорировать надкостницу и корковое вещество выбранной кости, ввести иглу в губчатое вещество на заданную глубину, которая в педиатрической практике зависит от возраста.

Точки пункции внутрикостного доступа

Рекомендованные точки пункции при использовании взрослой модификации BIG (синяя маркировка, толщина иглы — 15G)

Проксимальный отдел большеберцовой кости. От нижнего полюса бугристости большеберцовой кости отступить медиально 2 см и вверх 1 см. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 2,5 см. Данный доступ наиболее часто применяется у взрослых (более 90%).

Локализация точки пункции проксимального отдела большеберцовой кости при использовании взрослой модификации BIG

Головка плечевой кости. После приведения руки к туловищу с расположением локтя несколько кзади и размещением ладони на животе отступить от середины линии, соединяющей акромион и клювовидный отросток лопатки, вниз по головке плечевой кости на 2 пальца и кпереди на один палец. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 2,5 см.

Локализация точки пункции головки плечевой кости при использовании взрослой модификации BIG

Дистальный отдел большеберцовой кости. От основания медиальной лодыжки отступить вверх по большеберцовой кости 1–2 см. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 2,0 см.

Локализация точки пункции дистального отдела большеберцовой кости при использовании взрослой модификации BIG

Дистальный отдел лучевой кости. На тыльной стороне предплечья на лучевой кости определить зону, противоположную наилучшему определению пульсации лучевой артерии. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве на 1,5 см.

Локализация точки пункции дистального отдела лучевой кости при использовании взрослой модификации BIG

Рекомендованная точка пункции при использовании педиатрической модификации BIG (красная маркировка, толщина иглы — 18G)

Проксимальный отдел большеберцовой кости. От нижнего полюса бугристости большеберцовой кости отступить медиально 1–2 см и вниз 1–2 см. Глубина введения иглы устанавливается по шкале на устройстве в зависимости от возраста ребенка:

0–3 года — 0,5–0,7 см,
3–6 лет — 1,0–1,5 см,
6–12 лет — 1,5 см.

Локализация точки пункции проксимального отдела большеберцовой кости при использовании педиатрической модификации BIG

Методика обеспечения внутрикостного доступа устройством BIG

Определить точку пункции и провести антисептическую обработку кожи.

Извлечь устройство из стерильной упаковки и отрегулировать глубину введения иглы.

После плотного прижатия устройства к кости удалить защитную скобу и нажать на дистальный подвижный конец устройства.

После проведенной перфорации кости аккуратно убрать пластиковый кожух, оставив в кости иглу с мандреном, затем удалить мандрен, удерживая иглу за павильон, и закрепить иглу пластырем, используя защитную скобу.

Присоединив шприц к игле, потянуть поршень на себя. Появление кровянистого содержимого свидетельствует о нахождении в губчатом веществе кости, но отсутствие пунктата в шприце не является показателем неправильного положения иглы.

Набрав в шприц 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, быстро ввести его в иглу. Отсутствие инфильтрации подкожных тканей в месте пункции свидетельствует о правильном положении иглы в губчатом веществе кости.

Начать болюсное введение требуемых лекарственных препаратов, а при необходимости проведения инфузионной терапии использовать инфузионную манжету для создания давления в системе до 300 мм рт. ст.

Контролировать положение иглы и отсутствие инфильтрации мягких тканей в области пункции. При признаках инфильтрации мягких тканей в области пункции удалить внутрикостную иглу, используя защитную скобу, и наложить асептическую наклейку. Данная кость не может использоваться для внутрикостного доступа минимум в течение 24 часов.

Перфорация кости при применении современных полуавтоматических устройств за счет высокой скорости введения иглы осуществляется практически безболезненно и не требует проведения местной анестезии места пункции.

Внутрикостное введение лекарственных препаратов и, особенно, проведение инфузионной терапии у пациентов, находящихся в сознании, может сопровождаться развитием дискомфорта.

Для профилактики развития болевого синдрома у пациентов в сознании рекомендуют внутрикостное введение 1–2% раствора лидокаина. Лидокаин вводят в дозе 0,5 мг/кг в течение 2 минут после выполнения аспирационной пробы и повторно в дозе 0,25 мг/кг в течение 2 минут после выполнения нагнетательной пробы.

Таким образом, применение метода внутрикостного введения фармакологических препаратов оправдано при затруднении обеспечения традиционного внутривенного доступа в условиях догоспитального этапа. Целесообразно его широкое внедрение в практику общепрофильных выездных бригад СМП.

Источник

Внутрикостный способ введения лекарственных средств техника проведения показания

Внутрикостное введение препаратов