Внутриартериальное введение лекарственных средств это как
Внутриартериальная инфузия лекарственных веществ эффективный способ лечебного воздействия на гнойный патологический очаг имеет в клинике все большее распространение. Его преимущества были многократно освещены в литературе и заключается в возможности создавать в патологическом очаге высокую концентрацию лекарстенного вещества, в воздействии последнего на патологический очаг еще до того, как оно прошло через органы, выполняющие барьерную функцию (печень, легкие, лимфатические узлы). Кроме того, в магистральный сосуд можно вводить лекарственные вещества, улучшающие трофику тканей, микроциркуляцию (новокаин, гепарин, но-шпа, папаверин, трентал и др.).
Инфузия лекарственного вещества в магистральный артериальный сосуд может осуществляться через катетер, введенный в артерию на определенный срок, или повторными пункциями артерии. Этот последний способ все же резко ограничивает возможность внутриартериальной лекарственной терапии. Большинство хирургов предпочитают катетеризацию артерии, что создает возможность вводить в нее нужные лекарственные вещества повторно (дежурной медицинской сестрой) или использовать постоянное капельное введение лекарственных смесей.
В 1952 г. Bonne с соавт. предложили катетеризировать магистральную артерию через какую-либо мелкую ее ветвь. Этот метод нашел довольно широкое распространение и особенно часто его применяют для катетеризации бедренной артерии через нижнюю надчревную [Арнаутов Л. Н., Светухин А. М., Кузин М. И., Костюченок Б. М. и Карлов В. А.]. В последние годы всеобщее признание и широкое распространение получил способ чрескожной пункции венозных и артериальных стволов по методу Seldinger, который имеет свои плюсы и минусы. Он больше напоминает манипуляцию, чем операцию, что для больного может иметь положительное психологическое значение, а для хирурга — только отрицательное: к катетеризации или пункции артерии всегда следует подходить как к серьезному оперативному вмешательству, требующему в первую очередь тщательного соблюдения правил асептики (мы наблюдали в одной из клиник г. Москвы возникновение у больного тяжелого гнойного коксита после попытки чрескожной пункции бедренной артерии).
Техника пункции артерии чаще всего предусматривает прокол двух стенок артерии и при медленном извлечении иглы обнаружение просвета артерии по пульсирующей струе артериальной крови и уже затем введение проводника через иглу и самого катетера в артерию. Прокол стенок артерии может стать причиной возникновения гематомы. Сама пункция артерии иногда представляет значительные технические трудности, особенно у людей с хорошо развитым подкожным жировым слоем. Пунктирующая игла может пройти не по центру сосуда, а близко к боковой стенке. В таком случае можно получить кровь в игле, но не суметь провести в просвет сосуда проводник.
Пунктировать магистральный сосуд можно только там, где он близко предлежит к кости и не прикрыт другими важными анатомическими образованиями (нервные стволы и др.). Иначе говоря, чрескожная пункция артерии возможна не на любом, а только на определенном участке тела.
Введение катетера в магистральный артериальный сосуд открытым способом имеет свои преимущества, главное из которых заключается в том, что хирург работает под контролем зрения, и это существенно снижает опасность возникновения гематомы в окружающих мягких тканях. Однако катетеризация артерии через ее боковую ветвь не лишена некоторых недостатков. Боковой сосуд должен быть определенного, но не очень маленького диаметра. Его выделение, как и выделение любой артерии, сопровождается спазмом сосуда, иногда резко выраженным, что затрудняет введение катетера. Боковую ветвь необходимо надсечь ножницами, при этом интима, как правило, подвертывается внутрь, что также затрудняет введение катетера в просвет сосуда.
При катетеризации магистрального сосуда через боковую ветвь катетер не всегда можно провести в нужном (дистальном или проксимальном) направлении, что во многих случаях может иметь существенное значение.
В отделении раневой инфекции ЦИТО разработана и используется следующая техника открытой катетеризации магистральных артерий: артериальный свод, в который требуется ввести постоянно действующий катетер, обнажают оперативным путем. Одну стенку обнаженной магистральной артерии пунктируют иглой, через которую в просвет артерии вводят проводник, а по нему катетер. Таким образом, мы как бы сочетаем два способа — открытый и по Seldinger. Преимущества такого способа нам кажутся существенными и заключаются они в следующем:
1) артерию можно катетеризировать на любом нужном уровне;
2) исключается возможность образования гематомы, так как все производится под контролем зрения;
3) нет необходимости искать и выделять мелкий сосуд, что может представлять технические трудности;
4) метод надежен и всегда осуществим;
5) попутно может быть легко произведена катетеризация магистральной вены, что избавляет тэт необходимости пункции подключичной вены.
Опишем некоторые технические детали метода. Хирургический подход к нужному артериальному стволу на заданном уровне осуществляют из небольшого разреза. Артерию на небольшом участке отделяют от адвентиции подведением к стенке артерии сомкнутого зажима и осторожного разведения его бранш вдоль артерии. Под выделенную артерию подводят изогнутый зажим, на котором артерию несколько приподнимают. Обычно в этот зажим мы захватываем небольшой марлевый шарик, что предотвращает выскальзывание зажима из-под артерий и может затруднить операцию.
Пункцию артерии осуществляют иглой без мандрена, но в просвет иглы еще до пункции артерии вводят проводник (леску). Если этого не сделать, то пульсирующая струя крови затруднит введение лески в иглу и может произойти ненужная кровопотеря. После введения лески в просвет сосуда иглу удаляют. На леску надевают катетер и проводят в просвет артерии.
При поражении костей таза или тазобедренного сустава катетер, введенный в бедренную артерию, мы обычно продвигаем в проксимальном направлении так, чтобы он прошел в общую подвздошную артерию, а при двустороннем поражении — в брюшную аорту.
Если рядом с катетером просачивается струя крови, артерию следует прижать марлевым тупфером на 5—8 мин и кровотечение останавливается.
Зажим, на котором лежит артерия, удаляют. Извлекают леску из просвета катетера и кончик катетера пережимают зажимом.
Катетер обычно выводят на кожу не через рану, а через отдельный прокол кожи рядом с разрезом. Со стороны кожи в этот прокол вводят зажим, который захватывает кончик катетера и выводит его наружу. Просвет катетера должен быть закрыт «замком», обязательной составной частью которого является игла, вводимая в просвет катетера. Игла по диаметру должна точно соответствовать просвету катетера и входить в него плотно (соответствие диаметра лески просвету катетера и иглы диаметру катетера определяют еще при подготовке к операции). Если же диаметр катетера оказался несколько больше, чем иглы, его можно уменьшить осторожным растяжением после разогревания в горячем изотоническом растворе хлорида натрия или на небольшом пламени.
Сразу же после введения катетера в артерию его заполняют раствором гепарина (5000 ЕД на 100—200 мл изотонического раствора хлорида натрия). Если еще до заполнения гепарином в катетере образовался тромб, закрывающий весь его просвет, или пристеночный, его можно извлечь осторожным введением в просвет катетера лески, к которой тромб обычно легко фиксируется и вместе с ней извлекается. Можно попытаться удалить тромб отсасывающим движением поршня шприца. Те же технические приемы применяют и для катетеризации рядом лежащей вены. Рану послойно зашивают наглухо.
Катетеризация магистральной артерии и внутриартериальная инфузионная терапия были осуществлены нами у 125 больных с тяжелопротекающим нагноительным процессом в области костей и суставов. Внутриартериально вводят антибиотики, разрешенные для внутрисосудистого введения, в обычных дозах, сочетая с внутриартериальным капельным вливанием антисептических растворов — диоксидина, фурагина растворимого, слабых растворов аммиачного серебра (аммарген). Антисептические растворы, как правило, вводят медленно, в течение 5—6 ч. Для внутриартериального капельного введения лекарственных веществ использовали длинную раздвижную штангу, на которой ампулу или флакон с лекарственным препаратом поднимали на высоту до 2,5 м.
Ни в одном случае мы не наблюдали тромбоэмболических осложнений. Случайное выдергивание катетера во сне произошло у 2 больных. Ни у одного из них не было кровотечения через ранку, образовавшуюся после удаления катетера, или подкожной гематомы. По-видимому, кровотечение после удаления катетера останавливается самостоятельно.
Более грозным осложнением является выпадение иглы из катетера. В этих случаях возможно значительное кровотечение. Такое осложнение мы также наблюдали у 2 пациентов, в обоих случаях возникшее у больных с высокой температурой и связанное с разогреванием и размягчением полиэтиленового катетера. Для предупреждения этого опасного осложнения между «замком» катетера и кожей больного необходимо прокладывать слой салфеток. У обоих больных кровотечение было своевременно обнаружено и катетеры пережаты зажимами. Ликвидировать это осложнение можно также удалением катетера и прижатием артерии, чему обучен средний медицинский персонал отделения.
Максимальный срок пребывания катетера в артерии был 65 дней (средний — 2—3 нед). Пролежня в стенке артерии от катетера мы не наблюдали. Уход за артериальным катетером мало чем отличается от ухода за катетером, введенным в подключичную вену. После каждой инфузии лекарственного вещества в артерию через катетер в него вводят небольшое количество (20,0—100,0 ЕД) гепарина в 0,5% растворе новокаина; этот раствор должен заполнить катетер так, чтобы в нем не осталось крови. Все эти манипуляции осуществляют медицинские сестры, которые легко осваивают технику ухода за катетером и внутриартериального введения лекарств.
Наш опыт показывает, что внутриартериальный способ введения антибиотиков и других лекарственных веществ является наиболее эффективным. Однако он должен использоваться в сочетании с другими методами и не может заменить полноценное хирургическое вмешательство.
В последние годы появились работы о эндолимфатическом введении антибиотиков при гнойных осложнениях главным образом с локализацией в нижних конечностях, особенно голени. Антибиотики вводят в лимфатический сосуд в области второго межпальцевого промежутка стопы [Панченков Р. Т., Выренков И. В., Ярома И. В., Лирцман В. М., Имамалиев А. С, Шаповал А. И.].
— Вернуться в оглавление раздела «Травматология»
Источник
5.Внутриартериальное инъекции.
Показания: введение лекарственных препаратов, локальное введение лекарственных веществ, установка системы для в/а инфузий.
Локализация. Для выполнения внутриартериальных инъекций выбирают места, где артерии располагаются поверхностно: артерии шеи, артерии локтевого сгиба, лучевая артерия, подмышечная артерия, бедренная артерия в области Скарповского треугольника.
Техника. Предварительно обрабатывают выбранное место тампоном, смоченным 70% раствором спирта, иодонатом натрия, или другим антисептическим раствором. Врач перед проведением в/а инъекции обрабатывает руки одним из способов обработки рук хирурга. Указательным и средним пальцем левой руки определяет точку наибольшей пульсации артерии. Затем под контролем указательного пальца левой руки шприцем с иглой прокалывают кожу, а затем артерию.
При в/а инъекции шприц с иглой проводят по направлению артериального кровотока, Правильность попадания иглы определяют по появлению алой пульсирующей крови в шприце. После извлечения иглы и вторичной обработки места пункции прижимают стерильным тампоном или накладывают на 2-3 минуты давящую повязку.
Прокол задней стенки артерии — отсутствие крови при подтягивании поршня шприца и образование инфильтрата при введении лекарственного препарата.
Введение лекарственного вещества не в просвет артерии, а в стенку артерии — под интиму (отсутствие крови при подтягивании поршня шприца и боли по ходу артерии при введении препарата).
Кровотечение — длительное истечение крови из места вкола при извлечении иглы.
Тромбоз артерии и тромбоэмболия — проявляется в нарушении циркуляции крови в конечности, в виде отсутствия пульса в дистальных отделах, изменение цвета кожи и появление болей в конечности, развитие ишемических контрактур, в поздних случаях развитие гангрены конечности.
Техническое оснащение: одноразовый стерильный шприц, стерильные ватные шарики, 70 % спирт.
Техника и способы обработки рук хирурга
Обязательно следует мыть руки:
перед выполнением любых процедур;
перед оказанием помощи ослабленным пациентам и новорожденным;
до и после соприкосновения с ранами;
после любых манипуляций (даже если были надеты перчатки), когда был возможен контакт со слизистыми оболочками пациента, кровью, другими биологическими жидкостями.
Способы обработки рук хирурга: перед выполнением процедур или манипуляций моют руки с мылом в проточной воде в течение 2-3 минут, вытирают насухо стерильной салфеткой, затем приступают к обработке рук одним из способов.
ХЛОРГЕКСИДИН биглюканат: смоченным 0,5% спиртовым раствором в течение 2-3 минут.
АХД-2000, АХД-2000-Специаль: нанести 5 мл средства и втирать в кожу кисти и предплечья до высыхания. Через 2-3 минуты процедуру повторить.
ЛИЗАНИН: на сухие руки наносят 5 мл средства и втирают в течение 2-3 мин. Через 2-3 минуты процедуру повторить.
ПЛИВАСЕПТ, ОКТЕНИАМ, ОКТИНИДЕРМ, ДИГМИН, ИОДОПИРОН, МОНОПРОНТО и т.д.: на сухие руки наносят средство не менее двух раз, втирают в кожу рук, поддерживая их во влажном состоянии в течение 5 мин.
ПЕРВОМУР (рецептура С-4): в течение одной минуты обрабатывают руки в тазике с рабочим раствором Первомура и вытирают их сухой стерильной салфеткой.
В одном тазике с 3-5 литрами раствора могут провести обработку не менее 15 человек. Раствор для работы пригоден в течение суток. Для приготовления 5 литров раствора необходимо 85,5 мл 33%р-ра перекиси водорода, 34,5 мл муравьиной кислоты и 5 литров воды.
Техника обеззараживания рук по Спасокукоцкому-Кочергину. Этот способ состоит из четырех этапов. Первый этап — тщательное мытье рук в теплом 0,5% растворе нашатырного спирта с помощью стерильных салфеток в течение 3—4 мин в одном стерильном тазу и 3—4 мин — в другом. Руки все время должны быть погружены в жидкость; каждая часть рук должна обмываться последовательно. Второй этап — просушивание рук стерильным полотенцем. Третий этап—обработка рук в течение 5 мин салфеткой, обильно смоченной 96% спиртом. Четвертый этап — смазывание кончиков пальцев, ногтевых лож и складок кожи 5% спиртовым раствором йода.
Источник
