Виды взаимодействия лекарственных средств полипрагмазия

Полипрагмазия. Чем опасна и как избежать

Старение населения и увеличение числа людей со множественной сопутствующей патологией привело к тому, что все более актуальной становится такая проблема, как полипрагмазия. Этот термин обозначает одновременное и часто необоснованное назначение большого количества лекарственных средств.

Безусловно, правильно подобранные специалистами препараты (с учетом особенностей лекарственного средства, его взаимодействия с другими препаратами, необходимой дозировки и своевременной коррекции) могут улучшить качество и продолжительность жизни. Вместе с тем необдуманный прием большого количества лекарств приводит к высокому риску развития неблагоприятных последствий, которые могут стать причиной госпитализации или даже летального исхода.

Огромное количество лекарственных средств, представленных сегодня в фармакологии, кого угодно поставит в тупик, но чаще «жертвами» полипрагмазии становятся пожилые люди. С годами у человека изнашивается организм, появляются различные метаболические нарушения, хуже функционируют органы и системы, прогрессируют хронические заболевания. Все это влияет на эффективность того или иного лекарственного средства, его всасываемость, скорость выведения из организма, что в свою очередь приводит к тому, что препарат работает не так, как надо.

Несмотря на то, что многим пожилым людям приходится принимать несколько препаратов одновременно, зачастую они грешат тем, что самостоятельно назначают себе лекарство (соседка посоветовала, увидели в рекламе или прочитали в Интернете). В итоге не редки ситуации, когда действие одного препарата нейтрализуется или, наоборот, усиливается другим. В результате получается снижение эффекта от терапии, а иногда и ухудшение прогнозов.

Помимо этого при хронических заболеваниях могут поражаться так называемые органы-мишени. Как правило, это печень и почки, которые обезвреживают и выводят из организма различные вещества. Поэтому, любое лекарственное средство должно назначаться только врачом и только после сбора подробного анамнеза с учетом уже принимаемых препаратов.

Самые распространенные препараты, которые могут привести к нежелательным побочным эффектам, – нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, которые часто используются для снятия суставной и мышечной боли, а также диуретики (мочегонные средства) и лекарства из группы антикоагулянтов (высок риск развития кровотечений).

Еще одним фактором, который может привести к полипрагмазии, является то, что человек наблюдается у нескольких врачей одновременно. При этом каждый из них может назначить лекарства, не имея полной информации о препаратах, которые пациент принимает или принимал ранее.

Виды взаимодействия лекарственных средств

Следует помнить, что с лекарствами взаимодействуют не только другие лекарства, но и продукты питания, БАДы и витаминные комплексы. Самое безобидное взаимодействие, когда лечебный эффект полностью нейтрализуется. Например, если препараты кальция запить газированными напитками, они теряют свои свойства. Тетрациклин становится бесполезным, если запить его молоком. Любители фитотерапии также должны знать, что принимать всевозможные отвары и травяные настойки вместе с синтетическими лекарствами не рекомендуется. Например, настой на зверобое лишает всех свойств контрацептивные препараты и антидепрессанты.

Успокоительные средства после взаимодействия с танином или кофеином, содержащимися в чае и кофе, приводят человека в возбужденное состояние. Соки также способны изменять свойства лекарств. Установлено, что грейпфрутовый сок способен усилить действие таких лекарств, как иммунодепрессанты, сердечные, гормональные, противоопухолевые средства, эритромицин, в 4 раза! А это уже явная передозировка со всеми соответствующими последствиями. Очень опасно принимать не по правилам препараты, снижающие свертываемость крови. Например, соки (особенно клюквенный) настолько усиливают их действие, что могут спровоцировать желудочное кровотечение.

Как избежать приема большого количества лекарств

На приеме у врача нужно уточнять действие того или иного лекарственного средства, спрашивать про вероятные побочные реакции, нюансы приема, узнавать про сочетаемость того или иного препарата с другими.

Спрашивайте у своего лечащего врача о потенциальных рисках при применении препаратов, его преимуществах, рассказывайте про все нежелательные реакции или случаи ухудшения самочувствия после приема того или иного препарата.

Есть заболевания, при которых лекарства особо и не нужны, например ОРВИ. Иногда при простуде нужны лишь покой и теплое питье.

Не следует стесняться спросить, для чего нужен тот или иной препарат. Как правило, для лечения одного заболевания требуется не более трех лекарств. Если диагноз один, а лекарств очень много, нужно задать вопрос «Зачем?». Если все эти препараты необходимы для того, чтобы «поддержать иммунитет», «убить вирусы в организме», «поддержать печень», «укрепить сосуды», «улучшить мозговое кровообращение», то в таком случае прием лекарств зачастую не оправдан. Возможно, стоит получить еще одно мнение эксперта.

И еще один совет. Необходимо в обязательном порядке перечислить врачу все лекарства, которые вы принимаете, вплоть до витаминных комплексов или лечебных трав. Расскажите доктору все ваши хронические заболевания. Вполне вероятно, что эта информация может повлиять на выбор терапии.

Основное правило – чем старше возраст, тем меньше доза лекарственного средства. В пожилом возрасте даже дозировка препарата может привести к необратимым последствиям. Поэтому не стоит руководствоваться советами других людей. Помимо этого следует знать клинические признаки передозировки лекарственного средства. Если они появились, лучше обратиться к врачу для коррекции дозы препарата или смены терапии

Источник

Полипрагмазия — фармагеддон XXI века

Вопрос полипрагмазии в практике врача настоящего времени стоит очень остро, а недооцененность данной проблемы со стороны здравоохранения, неосведомленность лечащих врачей о возможных неблагоприятных реакциях при назначении большого количества различных групп препаратов могут приводить к серьезным, порой фатальным последствиям. Это объясняется наличием большого количества пациентов с мультиморбидностью, огромного перечня лекарственных средств в арсенале современного врача, наличием большого количества генерических препаратов и агрессивной рекламной компанией представителей фармбизнеса. Немаловажную роль играет доступность многих лекарств в аптеках нашей страны для обычного населения, и увлечение пациентов самолечением, в том числе и прием, казалось бы, безобидных БАД. И, конечно же, отсутствием согласованности в назначении препаратов одному пациенту разными специалистами.

Существует множество определений данному понятию. Полипрагмазия — одновременное, местами необоснованное, назначение большого количества лекарственных средств, которое может привести к неблагоприятным последствиям (НПР). Выделяют малую (одновременное назначение 2-4 лекарств), большую (одновременное назначение 5-9 лекарств) и чрезмерную (назначение 10 и более лекарств). По данным зарубежных авторов, при использовании 5 препаратов и менее частота НПР не превышает 5%, а при применении 6 и более ЛС она увеличивается — до 25%. Также ее подразделяют на обоснованную и необоснованную. На обоснованную полипрагмазию врач идет в том случае, когда невозможно обойтись без комбинации определенных групп препаратов, конечно же, под контролем эффективности и безопасности (например, назначение иАПФ совместно со спиронолактоном в дозировке более 25 мг способствует кратному увеличению риска гиперкалиемии, безопасность данной комбинации регламентируется контролем калия крови). Необоснованная полипрагмазия встречается обычно при самолечении.
В последнее время отмечается стремительный рост числа пациентов с полипрагмазией. Этому способствует рост стареющего населения с мультиморбидной патологией, а также увеличение количества лекарственных средств, в том числе генерических.

Понимание механизмов взаимодействия лекарственных средств лежит в основе изучения неблагоприятных последствий полипрагмазии. Виды взаимодействия лекарственных средств подразделяются на: фармацевтическое (происходящее на физико-химическом уровне в результате реакции между ЛС до непосредственного поступления его в организм); фармакокинетическое (на уровне взаимодействия лекарственного вещества с внутренними составляющими организма, биотрансформация веществ); фармакодинамическое (непосредственное по механизму действия на организм, клиническим проявлением является антагонизм и синергизм).

Возрастные пациенты, пациенты с рядом сопутствующей патологии, особенно находящиеся на лечении у разных специалистов, увеличивают риск полипрагмазии и, соответственно, неблагоприятных лекарственных взаимодействий. НПР чаще всего развиваются при применении: антикоагулянтов, гликозидов, таблетированных сахароснижающих средств, теофиллинов, антиконвульсантов, цитостатиков, нейролептиков и антидепрессантов. Поэтому, при назначении терапии больному, врач должен следовать некоторым правилам: внимательно ознакомиться с разделом «взаимодействие» в инструкции по применению; обязательно согласовывать уже назначенную терапию пациента разными специалистами; в сложных случаях обращаться за помощью к врачу-клиническому фармакологу, дабы предупредить НПР, нежели лечить от него.

В целом лечащему врачу в современном мире в помощь приходит всемирная сеть Интернет и компьютеризация рабочего пространства. Существует в свободном доступе русскоязычная программа Pharmsuit (www.pharmsuite.ru), где в модуле «взаимодействие» можно найти информацию по определенному препарату. При поддержке управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA, USA) есть сайт www.drugs.com, где во вкладке Interaction scheсker можно посмотреть взаимодействие определенного препарата с прочими лекарственными средствами, а также можно получить рекомендации по профилактике НПР. Для решения проблемы полипрагмазии Министерством здравоохранения РФ ведется запуск сервиса «Взаимодествие лекарственных средств». Также, для оптимизации терапии и предупреждения развития НПР у лиц старше 65 лет, врачу поможет так называемый «критерий Бирса», куда входят следующие разделы: потенциально не рекомендуемые ЛП; потенциально не рекомендуемые ЛП пациентам с определенными заболеваниями и синдромами; препараты, которые следует применять с осторожностью; ЛП, которых следует избегать или проводить коррекцию дозы на основании функции почек (пересмотр в 2015 году при поддержке Американской гериатрической ассоциации).

Можно сделать вывод, что полипрагмазия — чума активно развивающегося медицинского общества. Огромное количество лекарственных средств, активное развитие фарминдустрии, увеличивающееся с каждым днем количество мультиморбидных пациентов, к сожалению, заводят загруженного в реалиях врача в тупик, загоняя его на скользкую дорожку полипрагмазии. И лишь знание механизмов взаимодействия лекарств, использование алгоритмов борьбы с полипрагмазией помогут врачу наиболее эффективно и безопасно назначать лекарственные средства в реальной клинической практике.

Сычев Д. А. и др. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения //Санкт-Петербург: ЦОП «Профессия. – 2016.
Сычев Д. А. и др. Межлекарственные взаимодействия и полипрагмазия в практике врача //Врач. – 2013. – Т. 5. – С. 5-9.
Жамалиева Л. М. и др. Распространенность потенциально неблагоприятных лекарственных взаимодействий в больницах Западного Казахстана //Экология человека. – 2017. – №. 4.
American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel et al. American Geriatrics Society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults //Journal of the American Geriatrics Society. – 2015. – Т. 63. – №. 11. – С. 2227-2246. DOI: 10.1111/jgs.13702.

Источник

Полипрагмазия ( Полифармация )

Полипрагмазия — это одновременное назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур. Такой подход сопровождается снижением эффективности терапии, увеличением срока амбулаторного и стационарного лечения пациентов. Полипрагмазия значительно повышает риск развития нежелательных медикаментозных реакций, особенно у стариков и детей. Для устранения полипрагмазии разработаны аналитические методы и ограничительные списки, из которых в рутинной практике чаще пользуются индексом рациональности, критериями STOPP/START и Бирса. Для минимизации врачебных назначений рекомендовано проводить многоцелевую монотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

В зарубежных медицинских источниках полипрагмазию называют полифармацией. В РФ под полипрагмазией понимают одновременное назначение более 5 медикаментозных средств. По данным эпидемиологического анализа установлено, что эта проблема выявляется в 20,5% случаев фармакотерапии пациентов старше 18 лет. Наиболее распространена полипрагмазия среди пожилых людей: в возрасте 60-79 лет она встречается в 7,6-28,6% случаев, а у больных старше 80 лет — в 18,6-51,8%. Среди детей полипрагмазия чаще наблюдается при стационарном лечении: пациенты получают от 3 до 9 лекарств ежедневно.

Причины полипрагмазии

Развитие медицины и фармации обуславливает внедрение в практическое здравоохранения огромного количества медикаментозных форм. Лекарства обладают доказанной эффективностью и помогают улучшить состояние пациента. Но огромный выбор доступных лекарственных средств (ЛС) и стремление помочь больному сразу излечиться от всех болезней неизбежно приводит к полипрагмазии. Основные причины необоснованного применения большого количества медикаментов:

Мультиморбидность. Проблема наиболее выражена у людей пожилого возраста, 80% которых имеют 2 и больше хронических заболеваний. Для улучшения качества жизни пациентов необходимо назначение лекарств разных фармакологических групп. С мультиморбидностью, провоцирующей полипрагмазию, также зачастую сталкиваются педиатры, которые наблюдают детей с наследственными патологиями.
Потенцирование терапевтического эффекта. Некоторые врачи предпочитают комбинировать 2-3 лекарства со сходным механизмом действия, чтобы ускорить выздоровление. Если при этом у человека не одна хроническая болезнь, число ежедневно используемых медикаментов достигает 7-10 наименований, что характерно для полипрагмазии.
Проблемы системы здравоохранения. Отсутствие преемственности и системного подхода ведет к неоправданному увеличению списка назначенных пациенту медикаментов и полипрагмазии. Обычно больной наблюдается сразу у нескольких специалистов одного профиля, которые не согласовывают свои лекарственные назначения.
Распространенность самолечения. В связи с обилием безрецептурных средств и доступностью медицинской информации люди не хотят обращаться к врачам и самостоятельно в неограниченных количествах покупают лекарства. При самолечении в ход идут как официальные лекарственные средства, так и сомнительные натуральные биодобавки, эффект которых не подкреплен никакой доказательной базой.

Факторы риска

Основным фактором риска полипрагмазии служит пожилой и старческий возраст, что связано с мультиморбидностью и множественными функциональными нарушениями работы организма. Пожилые люди потребляют около 1/3 всех медикаментов, продаваемых в аптеках и назначаемых в стационарах.

Важный фактор риска в любом возрасте — наличие серьезного хронического заболевания (гипертония, сахарный диабет, бронхиальная астма), которое требует частого посещения врача. Увеличению случаев полипрагмазии способствует наличие околомедицинских сайтов и форумов, на которых люди без профильного образования дают свои рекомендации по лечению.

На распространенность полипрагмазии влияют социально-демографические факторы. В странах с хорошим уровнем образования и более высокими доходами люди чаще обращаются за медицинской помощью к разным специалистам. Имеют значение и национальные особенности, то, как человек воспринимает свою болезнь, какие методики лечения использует.

Механизм лекарственного взаимодействия

Существует 3 вида лекарственного взаимодействия: фармацевтическое, фармакокинетическое и фармакодинамическое. Фармацевтическое происходит до введения ЛС в организм и особого значения при полипрагмазии не имеет. Фармакокинетическое взаимодействие наблюдается на этапе всасывания, распределения и трансформации, а также выведения препаратов из организма, фармакодинамическое — при взаимном усилении или ослаблении эффектов лекарств.

Чтобы исключить нежелательные эффекты полипрагмазии, врачу необходимо разбираться не только в механизме действия медикаментов, но и учитывать прогнозируемую лекарственную совместимость. Если схема фармакотерапии подобрана неправильно, последствия могут быть различными: от отсутствия положительной динамики до серьезных осложнений. Например, при сочетании противогрибкового средства кетоконазола со статинами существует вероятность поражения поперечнополосатой мускулатуры.

Признаки полипрагмазии

Основной признак полифармации — отсутствие позитивной динамики состояния после проведенного курса лечения. Несмотря на прием и введение множества фармацевтических средств, симптомы основного заболевания не исчезают. Для полипрагмазии характерно затяжное течение патологий, частое присоединение осложнений. При добавлении в терапевтическую схему новых препаратов самочувствие ухудшается.

На фоне приема различных ЛС наблюдаются пищеварительные расстройства: тошнота, спазмы в животе, диарея. При полипрагмазии возможно снижение аппетита, потеря массы тела. Возникает беспричинная слабость, астения, снижается работоспособность. У склонных к аллергическим реакциям зачастую появляются кожные высыпания. Иногда вследствие полипрагмазии больные чувствуют себя хуже, чем до начала лечения.

Осложнения

Вероятность нежелательных лекарственных реакций (НЛР) коррелирует с количеством назначенных средств:

при использовании 5 и менее лекарств риск НЛР составляет 4-5%;
при одновременном приеме от 6 до 9 медикаментов возрастает до 25%;
при назначении 10 ЛС — составляет 100%.

Особенно опасна полипрагмазия в гериатрической практике, поскольку прием более 10 лекарств при тяжелых заболеваниях увеличивает риск летального исхода на 10%.

Из-за угнетения ферментативной активности печени, уменьшения процента мышечной ткани, неврологических нарушений к непрогнозируемым НЛР более склонны пожилые пациенты. У таких больных полипрагмазия чаще вызывает тяжелые осложнения со стороны системы кроветворения и гемостаза (38,3%), ЦНС (13,8%), ЖКТ (13,7%). Реже развиваются жизнеугрожающие состояния — почечная или печеночная недостаточность, сердечно-сосудистые кризы.

В детском возрасте нежелательные последствия полипрагмазии чаще всего наблюдаются в ответ на применение барбитуратов и салицилатов, что обусловлено недостаточно сформированными энзимными системами. Возникают осложнения в виде гиперкинезии, парадоксального возбуждения и бессонницы. У детей около 25% всех НЛР, спровоцированных полипрагмазией, составляют токсико-аллергические реакции, которые наблюдаются при употреблении антибиотиков и НПВС.

Стратегии борьбы с полипрагмазией

Полипрагмазия является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой, что обуславливает поиск подходов к ее решению. Международные рекомендации по минимизации числа назначенных медикаментов предлагают использовать современные подходы к анализу каждой лекарственной комбинации. Также существуют базы данных межлекарственного взаимодействия, «ограничительные» перечни. Основные методы предупреждения полипрагмазии:

Многоцелевая монотерапия. Часть лекарственных препаратов обладает 2-3 механизмами действия, в результате чего они эффективно работают для терапии сразу нескольких заболеваний. Например, гипотензивные бета-адреноблокаторы также имеют антиангинальное действие.
Индекс рациональностиMAI. Представляет собой опросник из 10 пунктов, на которые врач должен ответить по каждому из рекомендуемых фармацевтических средств. Метод помогает выбрать наиболее эффективные лекарства и выявить ЛС, которые можно отменить или заменить более эффективными аналогами.
Критерии Бирса. Методика применяется для профилактики полипрагмазии и подбора рациональной фармакотерапии пациентам старше 65 лет. Все препараты, представленные в перечне, имеют доказательную базу. Лекарства разделены на несколько групп: запрещенные, потенциально не рекомендованные, разрешенные к применению и т.д.
КритерииSTOPP/START. Используются в гериартрической практике для выявления необоснованно назначенных медикаментов и выбора наиболее эффективных для каждого конкретного больного препаратов. Работа по этой методике снижает риск НЛР на 9,3%, сокращает время пребывания в стационаре пожилых людей.
Алгоритм «Паллиативный подход». Метод предполагает активное участие самого пациента или его опекуна в подборе схемы фармакотерапии. Назначая любое лекарство, врач обсуждает с больным показания, возможные противопоказания и НЛР, фармакологические альтернативы. Такой подход к борьбе с полипрагмазией снижает частоту госпитализаций в отделения реанимации и интенсивной терапии с 30% до 11,8%.

В последние годы активно развивается новая специальность — клинический фармаколог. Этот специалист разбирается в механизмах действия и взаимодействия препаратов, оказывает консультативную помощь врачам с целью предотвращения полипрагмазии. Согласно законодательству РФ, направление больного к клиническому фармакологу желательно при одномоментном назначении более 5 препаратов либо при приеме больше 10 лекарств для курсового лечения.

Прогноз и профилактика

Борьба с полипрагмазией признана одной из главных задач развития системы здравоохранения, поэтому современные методики внедряются в рутинную работу врачей всех специальностей. При слаженном взаимодействии медицинских работников и пациентов удается подобрать индивидуальную схему лечения с минимальным числом препаратов, которые имеют высокую эффективность. Нерешенной проблемой полипрагмазии пока что является самолечение и прием БАДов с недоказанным действием.

Источник