Утопление виды утопления профилактика утопления первая помощь

Первая помощь при утоплении и навыки самоспасения

Первая помощь при утоплении и навыки самоспасения

• заплывать на глубину и далеко от берега, если вы не умеете плавать;

• купаться и нырять в незнакомых местах;

• заплывать за буйки;

• подплывать и прыгать в воду с плавсредств;

• распивать спиртные напитки и купаться в нетрезвом виде;

• допускать в воде шалости, связанные с нырянием и захватом купающихся;

• подавать крики ложной тревоги;

• плавать на досках, бревнах, лежаках, автомобильных камерах, надувных матрацах и др.;

• оставлять без присмотра маленьких детей во время купания.

Что делать, если вы чувствуете, что тонете?

• не барахтайтесь, а перевернитесь на спину, выплюньте воду и сделайте глубокий вдох, успокойтесь, отдохните, лежа на спине, — вода удержит Вас, не сомневайтесь. Отдохнули? – Теперь можно медленно и спокойно доплыть до берега, или, если нужно, позвать на помощь.

• освободиться от одежды, если она тянет вниз. Если одежда не мешает, то снимать ее не надо (даже намокшая одежда снижает переохлаждение);

• старайтесь плыть в направлении берега или того места, где вы можете за что-нибудь ухватиться (камень, торчащее из воды бревно, дерево) или хотя бы держаться на поверхности воды;

• если течением относит вниз, не сопротивляйтесь и не тратьте силы, главное держаться на поверхности воды и ждать удобного случая за что-нибудь ухватиться или выбраться на мелководье;

• если Вы заплыли слишком далеко, устали и, оглянувшись на далекий берег, испугались, что не сумеете вернуться, тогда вам поможет умение отдыхать на воде: лягте на спину, расправьте ноги и руки, расслабьтесь и отдохните 2-3 минуты, лишь легкими движениями рук и ног помогая себе удерживаться в горизонтальном положении.

Если начались судороги:

• прежде всего, немедленно смените стиль плавания – плывите на спине и постарайтесь как можно скорее выйти из воды;

• если свело ногу, погрузитесь на секунду в воду с головой и, распрямив сведенную судорогой ногу, с силой потяните за большой палец ступню на себя;

• при ощущении стягивания пальцев руки надо быстро, с силой сжать кисть руки в кулак, сделать резкое, отбрасывающее движение рукой в наружную сторону и разжать кулак;

• при судороге икроножной мышцы необходимо, согнувшись, двумя руками обхватить стопу пострадавшей ноги и с силой потянуть ее к себе;

• при судороге мышц бедра необходимо ухватить рукой ногу с наружной стороны, ниже голени, у лодыжки (за подъем) и, согнув ее в колене, потянуть назад к спине.

Если судорога руки или ноги не прошла, повторите прием еще раз. Следует помнить, что работа сведенной мышцей ускоряет исчезновение судорог.

Если на ваших глазах тонет человек?

Посмотреть, нет ли рядом спасательного средства. Им может быть все, что увеличит плавучесть человека и что вы в состоянии до него добросить.

Ободрите криком потерпевшего, что вы идете на помощь. Приближаясь, старайтесь успокоить и ободрить выбившегося из сил пловца. Если это удалось, и он может контролировать свои действия, пловец должен держаться за плечи спасателя. Если нет — обращаться с ним надо жестко и бесцеремонно. Можете даже оглушить утопающего, чтобы спасти свою и его жизнь.

Техника спасания.

Подплыв к утопающему надо поднырнуть под него и взяв сзади одним из приемов захвата (классический — за волосы), транспортировать к берегу. В случае если утопающему удалось схватить вас за руки, шею или ноги, освобождайтесь и немедленно ныряйте — инстинкт самосохранения заставит потерпевшего вас отпустить.

Если человек погрузился в воду, не бросайте попыток найти его в глубине, а затем вернуть к жизни. Это можно сделать, если утонувший был в воде около 6 минут.

Вытащив на берег, осмотрите потерпевшего: рот и нос могут быть забиты тиной или песком, их надо немедленно очистить. Затем переверните пострадавшего на живот, так чтобы голова оказалась ниже уровня его таза (ребенка можно положить животом на свое бедро) и, резко надавите на корень языка для провоцирования рвотного рефлекса и стимуляции дыхания. Если нет рвотных движений и кашля – положите пострадавшего на спину и приступите к реанимации:

• встаньте на колени слева, максимально запрокиньте голову утонувшего (это очень важно!) и сместив челюсть вниз раскройте ему рот;

• сделайте глубокий вдох, приложите свои губы к губам пострадавшего и с силой вдохните воздух, ноздри пострадавшего при этом нужно зажать рукой;

• если у пострадавшего не бьется сердце, искусственное дыхание надо сочетать с непрямым массажем сердца. Для этого ладонь положите поперек нижней части грудины (но не ребра!), другую ладонь – поверх первой накрест. Надавите на грудину запястьями так, чтобы она прогнулась на 3-5 см, и отпустите. Через каждое вдувание делайте 4-5 ритмичных надавливаний;

• при проявлении признаков жизни переверните пострадавшего лицом вниз и удалите воду из легких и желудка;

• если помощь оказывают двое, тогда один делает искусственное дыхание, другой — массаж сердца. Не останавливайте меры по реанимации до прибытия скорой помощи;

• не оставляйте пострадавшего одного и не перевозите его самостоятельно, вызовите «скорую помощь».

Реанимация при утоплении

Различают 3 механизма утопления. Чаще всего встречается «истинное» утопление (80-70% случаев). Тонущие люди обычно находятся в состоянии сильного физического возбуждения, стараясь удержаться на воде, что истощает кислородные ресурсы организма. Учащенное поверхностное дыхание при выныривании приводит к гипоксии и гипокапнии, в результате которой уменьшается кровоток в сосудах головного мозга. Потеряв сознание, пострадавший погружается в воду. Возникает задержка дыхания, и углекислота быстро накапливается в организме. Накопившаяся углекислота стимулирует дыхательный центр, и пострадавший делает глубокие вдохи под водой, во время которых вода попадает в легкие, затапливая их. С каждым вдохом вода вытесняет из легких оставшийся воздух.

Клинически истинное утопление проявляется «фиолетово-синим» цианозом, выделением изо рта и носа белой или окрашенной кровью пены. Сознание восстанавливается медленно, так как гипоксия мозга усугубляется быстро нарастающим отеком. На рентгенограмме видны редкие тени неправильной формы. По анализам регистрируется выраженный метаболический ацидоз.

У утонувшего человека вода не всегда заполняет бронхи и легкие. Так, если утоплению предшествовало торможение ЦНС под действием алкоголя, испуга, травмы черепа, то пострадавший быстро теряет сознание и погружается под воду. При этом глубокие вдохи под водой отсутствуют в связи с угнетением деятельности дыхательного центра. В ответ на попадание первой порции воды в дыхательные пути возникают рефлекторный ларингоспазм и закрытие голосовой щели. Вода в большом количестве заглатывается в желудок, но в легкие больше не попадает. Этот вид утопления называется асфиксическим, так как прекращен доступ воздуха в легкие.

Асфиксический тип утопления встречается в 10-15% случаев. Клинические признаки истинного и асфиксического утопления (синюшность кожных покровов, «пушистая» пена изо рта и носа) практически одинаковые, что не позволяет дифференцировать эти виды утопления в период клинической смерти.

В 10-15% случаев наблюдается синкопальный вид утопления. При этом виде утопления возникает моментальная рефлекторная остановка сердца при погружении человека в воду. Синкопальное утопление обычно встречается у женщин и детей; причинами его могут быть страх, попадание в холодную воду, сильное эмоциональное потрясение. Для этого вида утопления характерны бледность кожных покровов (из-за выраженного периферического спазма) и отсутствие пенистой жидкости из полости рта и носа.

Между утоплением в соленой и пресной воде имеются определенные различия. Вследствие разности осмотических давлений пресная вода, содержащая меньшее количество солей, чем кровь, из альвеол поступает в кровь. Это приводит к гиперволемии, уменьшению концентрации солей в плазме, гемолизу эритроцитов и, в конце концов, фибрилляции желудочков. При истинном утоплении в морской воде, содержащей 4% соли, происходит пропотевание плазмы в альвеолы, т. е. возникает отек легкого. Механизмом прекращения кровообращения в этом случае будет асистолия.

Однако независимо от состава воды (пресной или соленой) аспирация ее ведет к повреждению легочного эпителия, разрушению сурфактанта, развитию внутрилегочного шунтирования и артериальной гипоксемии. Для прогноза и лечения принципиальное значение имеют длительность аноксии и степень повреждения легких, а не состав воды.

У утонувшего не всегда сразу наступает остановка сердца. При извлечении из воды у него может сохраняться слабая сердечная деятельность, не требующая проведения наружного массажа сердца. Поэтому основные реанимационные мероприятия будут заключаться в устранении гипоксии, т. е. в проведении ИВЛ.

Шансы на успех реанимации значительно возрастают, если ИВЛ начинают на плаву (сразу же после извлечения пострадавшего из воды). Безусловно, это под силу только хорошим пловцам.

На плаву удобнее проводить ИВЛ методом рот в нос. Спасатель просовывает правую руку под правую руку пострадавшего, ладонью упирается в подбородок и запрокидывает голову, а пальцами закрывает рот. Повернув голову пострадавшего, спасатель вдувает воздух в нос. Проведение наружного массажа сердца в воде, естественно, невозможно.

На берегу не следует тратить много времени на попытку удаления воды из легких, тем более, что освободить дыхательные пути полностью практически невозможно. Рекомендуется быстро положить пострадавшего лицом вниз и несколько раз энергично сжать руками его грудную клетку, затем повернуть его на спину и начать реанимационные мероприятия. Если физические возможности спасателя не позволяют провести этот прием в быстром темпе, то от него следует отказаться. В этом случае необходимо лишь освободить ротовую полость от инородных тел, верхние дыхательные пути — от воды (приподнять таз) и сразу же приступить к ИВЛ. Если сердцебиение отсутствует, начать наружный массаж сердца. По возможности следует, как можно раньше перейти на ИВЛ 100% кислородом с использованием положительного давления на выдохе. В дальнейшем подают кислород .

При истинном утоплении реанимация будет успешной, если пребывание под водой не превышает 3-6 мин. При асфиксическом и синкопальном утоплении эти сроки удлиняются до 10-12 мин. При утоплении в холодной воде проявляется защитный эффект гипотермии, и оживление возможно даже через 20 мин пребывания под водой. От 5 до 20% оживленных в последующем имеют неврологическую патологию различной степени.

Как бы быстро ни восстановились дыхание, кровообращение и сознание, такого больного следует обязательно госпитализировать. Поздние осложнения со стороны легких (синдром «вторичного утопления») встречаются довольно часто. Этот синдром проявляется болями в груди, нарастанием одышки, появлением на ЭКГ признаков гипоксии миокарда, кашлем, кровохарканьем, рентгенологически большим неравномерным затемнением в легких. Таким больным показана продленная ИВЛ с давлением на выдохе 50-80 мм вод. ст. И чем позже больного переведут на ИВЛ, тем хуже прогноз. Естественно, что вовремя диагностировать и лечить этот синдром можно только в условиях стационара.

Источник

Утопление и несмертельное погружение в воду (T75.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Утопление является патологическим процессом, приводящим к первичной дыхательной недостаточности, возникающей вследствие погружения в жидкую среду (World Congress on Drowning, 2002). Таким образом, акцент понятия «утопление» смещен от состояния к процессу, то есть утопление рассматривается, в первую очередь, как процесс, который может привести к различным состояниям. Результаты утопления могут включать в себя: развитие заболевания (осложнений); быстрый или отсроченный смертельный исход, отсутствие последствий.

Примечания

1. Терминология.
Ниже приведены замечания по терминологии, которые приняты консенсусом специалистов различных профессиональных сообществ, однако не употребляются в некоторых странах (American Heart Association, Maatschappij tot Redding van Drenkelingen, European Resuscitation Council, US Centers for Disease Control and Prevention, Australia and New Zealand Resuscitation Council, InterAmerican Heart Foundation, Heart and Stroke Foundation of Canada, Resuscitation Council of Southern Africa).

1.1. Термины «истинное (мокрое) утопление», «асфиксическое (сухое) утопление», «смерть в воде» (синкопальный тип утопления), «активное» или «пассивное» утопление, «незавершенное (неполное, несмертельное) утопление», «утопление средней степени тяжести» не рекомендованы к употреблению.
По определению, все утопления происходят в жидкости, и поэтому все утопления являются «мокрыми». Термины «мокрое утопление» и «сухое утопление» использовались для классификации, подразумевая под собой наличие аспирации жидкости (мокрые утопления) или отсутствие таковой (сухой тип утопления). Часто подобное разделение по типам утопления невозможно на месте при оказании первой помощи или в стационарах без глубокой санации трахеобронхиального дерева. Кроме того, разделение по типам не влияет на алгоритм оказания первой помощи. Различия совершенно стираются, когда количество воды и аспирируемой жидкости является небольшим. Даже если у жертвы не имеется никаких доказательств наличия жидкости в дыхательных путях, диагноз утопления, с учетом обстоятельств получения травмы, должен рассматриваться наравне с другими причинами.

1.2. Термин «активное утопление» относится к тем случаям, когда свидетели утопления видели некоторые активные движения жертвы. Термины «пассивное», «тихое», «молчаливое утопление» использовались ранее для описания тех случаев, когда пострадавший был обнаружен лежащим неподвижно в воде, и никто не видел, как он входил в воду. Это разделение наравне с предыдущими не имеет клинического значения.

1.3. Вторичное утопление. Термин иногда используется для описания события (например, судорог, травм шейного отдела позвоночника или сердечного приступа), которое приводит к последующему утоплению. Особенно неоднозначным делает термин «вторичное утопление» тот факт, что пострадавший после первого эпизода не имеет повторного эпизода погружения под воду.
Согласно рекомендациям ILCOR 2003 (Международный согласительный комитет по реанимации), от использования термина «вторичное утопление» следует отказаться. Следует признать любое утопление в качестве основного процесса, который иногда происходит на фоне предрасполагающих факторов, таких, как болезнь, травмы, самоубийство и прочие.

1.4. Термины «полное» или «неполное утопление» использовались на протяжении десятилетий с целью описания исходов утопления, то есть — извлечение из воды пострадавшего живым или мертвым соответственно. Термин «неполное утопление», однако, также использовался для описания пациентов, которые были извлечены из воды живыми, но впоследствии умерли от утопления. Это использование привело к неопределенности в отношении значения термина. Таким образом, консенсусом (но, не единодушным мнением специалистов) было определено, что термин «неполное утопление» не следует больше использовать.

2. Клинические состояния, кодируемые в данной подрубрике:
— асфиксия (аноксия) вследствие погружения в жидкость;
— судороги купальщика.

3. Кодировка МКБ.

3.1.В МКБ-10 (редакция 2014 г.) введены 7-значные подрубрики, указывающие на первичный или вторичный характер утопления и его осложнения.

3.2.Из данной подрубрики исключены:
— «Асфиксия» — R09.0;

4. Дополнительные коды МКБ.
Код может быть использован с дополнительными кодами, указывающими на обстоятельства утопления, например:
— «Погружение в воду и утопление в результате аварии на водном транспортном средстве» — V90;

Период протекания

Является острым травматическим повреждением.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Утопление может быть классифицировано по нижеследующим параметрам (дополнительная классификация).

1. Утопление в воде различной температуры:
— в теплой воде при температуре воды 20 о С или выше;
— в холодной воде при температуре воды менее 20 о С;
— в ледяной воде ( о C).

Гипотермия может быть классифицирована как:
— легкая (32-35 о С);
— умеренная (30-32 о С);
— тяжелая ( о С).

Гипотермия может служить дополнительным защитным фактором от гипоксии у младенцев. Однако длительная неконтролируемая гипотермия, развивающаяся в ледяной воде, может препятствовать положительному исходу.

2. Утопление в определенном типе воды, например:
— в пресной или соленой воде;
— в естественном или искусственном водоеме;
— указание степени загрязненности воды (в том числе техногенными примесями).

Степень загрязненности воды играет роль при рассмотрении вопроса о профилактической антибактериальной терапии. Инфекционные осложнения утопления связаны, прежде всего, с техногенным или биологическим загрязнением воды.
Хотя начальная терапия утопления не зависит от типа воды, в которой произошло утопление, последующие нарушения электролитов сыворотки и ОЦК ОЦК — объем циркулирующей крови
могут быть связаны с соленостью воды (особенно, если в легкие попало большое количество).

3. Утопление с определенной клинической картиной, а именно:
— нет доказательств аспирации воды;
— имеются доказательства аспирации воды, но вентиляция адекватная;
— имеются доказательства аспирации воды при неадекватной спонтанной вентиляции;
— отсутствие вентиляции и циркуляции (клиническая или биологическая смерть).

Этиология и патогенез

I. Судороги пловца

II. Утопление

У небольшого процента пациентов, попадание в дыхательные пути рвотных масс, песка, ила может привести к закупорке бронхов, бронхоспазму, пневмонии, формированию абсцесса и воспалительного повреждения альвеолярно-капиллярных мембран.
Обсуждается вопрос о нейрогенном отеке легких как дополнительном пути формирования вторичной гипоксии.

5. Кровоизлияния в головном или спинном мозге, выявляемые иногда, могут быть результатом сопутствующей травмы головы или спинного мозга. Повреждение других систем в значительной степени является вторичным по отношению к первичной гипоксии и ацидозу.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 4

Возраст и пол. Отмечается бимодальное распределение смертей вследствие утопления, с начальным пиком в младшей возрастной группе (1-5 лет) и вторым пиком в подростковом и молодом возрасте (14-19 лет). Однако утопление на фоне развившегося сердечного приступа и прочих состояний может регистрироваться в любом возрасте.

Пол. Преимущественно мужской в подростковом и молодом возрасте (4:1). В группе жертв младшего возраста существенных отличий не отмечено.

Сезонность. Утопления, как правило, происходят чаще всего в выходные дни (40%) в летние месяцы (с мая по август).

География. Данные по утоплению со смертельным и несмертельными исходами существенно различаются по странам и по регионам внутри стран. Вероятно это связано наличием бассейнов в доме, продолжительностью теплого сезона, наличием в непосредственной близости водоемов для купания и многими другими факторами.

Факторы и группы риска

Утопление может быть связано со следующими состояниями:
— судороги;
— травмы головы или позвоночника;

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Анамнез

1. Вне зависимости от возраста, необходимо точно установить факт пребывания пациента в воде и факт погружения (нахождения дыхательных путей ниже уровня воды). Если эти данные недостоверны (обнаружен далеко от воды, кожа и одежда сухие, пациент в присуттвии свидетелей потерял сознание на мелководье с последующим погружением), следует рассматривать альтернативные диагнозы (в первую очередь — сердечный приступ).

2. Имеющиеся заболевания и/или признаки, позволяющие заподозрить их наличие.

3. Психологический статус пациента и/или родителей.

3.1.Утопление может являться суицидальной попыткой. Оценка анамнеза на предмет наличия признаков депрессии и психических расстройств обязательна.

3.2 Часто, когда речь идет о маленьких детях, имеют место попытки убийства новорожденных и/или синдром жестокого обращения как со стороны матери, так и со стороны других лиц. Поэтому при утоплении маленького ребенка следует также оценивать психологическое состояние матери и других лиц, имевших доступ к ребенку. Младенец часто провоцирует жестокое отношение к себе у посторонних своим непрерывным плачем. Специалисты полагают, что агрессивные действия против младенца являются импульсивными, в основном непреднамеренными и развиваются в результате стресса.
Исследования определили следующие факторы риска для таких случаев:
— молодой возраст матери и отсутствие замужества;
— депрессия матери;
— семейные финансовые проблемы;
— наличие в доме мужчин, не связанных биологически с ребенком (сожителей).

3.3 Факт утопления может быть плодом фантазии пациента (синдром Мюнхаузена) или умышленной ложью.

Клиника

В связи с различными обстоятельствами утопления, клиника утопления может быть представлена различными комбинациями симптомов.

Все пациенты с утоплением при поступлении отличаются клинической картиной и могут быть классифицированы первоначально по следующим группам:

При осмотре у живого пациента с умеренной или тяжелой симптоматикой могут быть выявлены следующие симптомы, свойственные утоплению, в различных комбинациях:
— изменение сознания (оценивается по шкале Глазго) , неврологический дефицит;
— тахипноэ Тахипноэ — учащенное дыхание без его углубления
, одышка, хрипящее дыхание, кашель;
— рвота;
— диарея;
— гипотермия.

В случаях очевидной смерти из-за утопления, присутствуют следующие признаки:
— асистолия;
— апноэ;
— трупное окоченение;
— тотальный цианоз;
— отсутствие сознания, арефлексия.

Любые дополнительно выявленные признаки, такие как признаки травмы, алкогольного или наркотического опьянения и другие, должны расцениваться как предшествующие или сопутствующие утоплению.

Алгоритм осмотра и выполнения диагностических процедур

1. Информация о пострадавшем:
— в озраст, пол;
— а намнез, аллергии, прием лекарств в анамнезе;
— п редшествующие события (травмы, алкоголь, наркотики).

2. Информация об инциденте:
— в ремя инцидента, время погружения;
— н аличие свидетелей и их описание события;
— т ип воды, температура, загрязняющие вещества.

3. Догоспитальная помощь:
— н ачальная оценка после извлечения из воды: оценка по ABC и шкале Глазго;
— СЛР: время начала, любые задержки, длительность.

5. Исследования:
— у ровень глюкозы в крови (капиллярная кровь);
— г азы артериальной крови (артериальная кровь);
— м очевина, креатинин, электролиты, креатининкиназа, общий анализ крови;
— т оксикологические тесты на наркотики и алкоголь;
— ЭКГ в 12 отведениях;
— р ентгенограмма грудной клетки;
— р ентген шейного отдела позвоночника, по показаниям — томография шеи и головы;
— з абор материала для бактериологического исследования из трахеи и бронхов (при проведении бронхоскопии).

Диагностика

Ни один из существующих методов инструментальной диагностики не может считаться специфическим прижизненным методом диагностики утопления.

Диагноз ставится на основании комплексной оценки данных анамнеза и клиники. Однако проведение инструментальной диагностики может подтвердить диагноз и выявить предшествующие утоплению состояния, что может сыграть существенную роль в определении прогноза, тактики лечения, сроков наблюдения.
В связи с неоднородностью исходов и условий утопления, данные инструментальных исследований при обследовании жертв утопления могут существенно разниться.

2. Рентгенография.

2.1. Рентгенография шейного отдела позвоночника. Проводится во всех случаях, особенно, если имели место следующие обстоятельства:
— утопление на мелководье;
— утопление вблизи скалистого или каменистого берега;
— жертва была обнаружена в бессознательном состоянии в бассейне или другом мелком водоеме;
— жертва не в состоянии четко описать события, предшествовавшие утоплению;
— имеются симптомы черепно-мозговой травмы;
— имеется признаки травмы мягких тканей головы или лица.

Хотя ретроспективный анализ показывает обнаружение травмы шейного отдела позвоночника менее чем у 1% всех утонувших, данное исследование является обязательным. Травма позвоночника также может возникнуть вследствие неумелых действий во время извлечения пострадавшего из воды, транспортировки его к берегу и оказания ему первой помощи.

2.3. Рентгенография других частей тела должна быть проведена при наличии клинических показаний.

6. Бронхоскопия. Показана при выявлении ателектазов, теней, подозрительных на инородное тело бронха.
Гипотермия сопровождается избыточной продукции слизи, для удаления которой иногда требуется проведение бронхоскопии.

Лабораторная диагностика

Поскольку следствием утопления могут быть различные исходы, нет ни одного лабораторного теста, подтверждающего или опровергающего данный диагноз. Все выявленные изменения могут свидетельствовать как о поражении органов и систем вследствие утопления, так и о заболеваниях или состояниях, предшествующих или приведших к утоплению.
В связи с разной тяжестью имеющихся повреждений, различными условими утопления (пресная или соленая вода, нормо- или гипотермия и прочее), данные лабораторных тестов могут существенно разниться.

Лабораторная диагностика проводится в экстренном порядке. У тяжелых пациентов с целью забора материала катетеризируется крупная или центральная вена, мочевой пузырь, устанавливается назогастральный зонд.

Если результаты тестов показывают повышенный уровень сывороточного креатинина, метаболический ацидоз, нарушения в анализе мочи или значительный лимфоцитоз в анализе крови, показано мониторирование креатинина сыворотки с целью определения показателей к раннему гемодиализу.

Некоторые лабораторные показатели (рН, тропонин, креатинин) исследовались как возможные предикторы неблагоприятного исхода, однако четкой корреляции выявлено не было.

Дифференциальный диагноз

После извлечения из воды, на этапе оказания первой помощи, дифференциальная диагностика проводится с травмой или интоксикацией.

На догоспитальном этапе медицинской помощи дифференциальная диагностика проводится со следующими состояниями:
— сердечный приступ и другая патология сердца;
— травма головы;
— травмы шейного отдела позвоночника;
— острое нарушение мозгового кровообращения;
— гипогликемия;
— укусы ядовитых водоплавающих животных.

Факт нахождения пострадавшего в воде играет главную роль в установлении диагноза. Однако излишняя концентрация только на факте утопления может также затруднить диагностику важных заболеваний, предшествовавших ему и ставших его причиной (например, инфаркт миокарда, инсульт и прочие).
Следует также иметь в виду так называемый «синдром Мюнхаузена», то есть ложные сведения пациента об имевшемся факте утопления.

Осложнения

Лечение

I. Общий подход
В зависимости от многих факторов пациенты, перенесшие утопление, могут демонстрировать различные клинические состояния: от отсутствия каких-либо симптомов до клинической и биологической смерти.

II. Догоспитальная помощь

1. Своевременное и качественное оказание первой помощи является ключевым моментом, определяющим прогноз. Такие факторы, как тип воды, температура воды, количество аспирированной воды, длительность гипоксии, наличие фоновой патологии у жертвы также играют важную роль.
Протокол первой помощи (базовой реанимации) несколько отличается от такового при сердечном приступе (BLS AHA или BLS ERC). Например, искусственное дыхание следует начать, когда пострадавший еще находится в воде. Однако не следует этого делать, если спасатель не является специально обученным человеком.
Искусственное дыхание методом «рот в нос» может быть использовано, если поддержание подбородка и запрокидывание головы в воде затруднено. Компрессии грудной клетки, при проведении их в воде, являются технически сложными и неадекватными из-за проблем, связанных с плавучестью.

2. После доставки на берег следует расположить пострадавшего на спине параллельно к линии воды и провести оценку состояния по алгоритму BLS.
Следует уделять внимание стабилизации шейного отдела позвоночника. У пациента с нарушением сознания дыхательные пути должны быть проверены на отсутствие инородных тел и рвотных масс.
Видимые в ротоглотке препятствия должны быть удалены пальцами. Прием Хаймлиха и другие методы удаления воды из дыхательных путей не показаны, вследствие малой эффективности и недопустимости задержки начала компрессий. В большинстве случаев минимальная вентиляция достигается даже при наличии воды в легких.

3. Непрофессиональные спасатели должны действовать строго по алгоритму BLS (30:2) или применять методику «реанимация только руками».
При компрессиях грудной клетки вода механически удаляется из легких в ротоглотку откуда может быть удалена с помощью пальцев и любой ткани.
При регургитации голова пострадавшего временно должна быть повернута в сторону (если нет подозрений на травму шейного отдела) или сам пострадавший временно переведен в «восстановительное положение». Рвотные массы должны быть удалены пальцами.
Профессиональные спасатели и медицинские работники должны выполнить 5 предварительных вдохов перед началом действий по алгоритму BLS. Искусственное дыхание и компрессии могут быть затруднены из-за возросшей ригидности грудной клетки, которая может быть вызвана попаданием воды в дыхательные пути, отеком легких, гипотермией. Эти затруднения можно преодолеть с помощью небольшого замедления скорости искусственных вдохов и замедления темпа компрессий, но ровно настолько, насколько это требуется для достижения необходимой экскурсии грудной клетки на вдохе (около 1 см) и глубины продавливания грудной клетки (не менее 5 см).

Решение о прекращении реанимации у жертв утопления является сложным, особенно при наличии гипотермии («Никто не мертв, пока он не согрет и не мертв»).
Факторы, связанные с длительной асфиксией, включают:
— погружение длительностью более 10 минут;
— задержку с началом сердечно-легочной реанимации (СЛР) более 10 минут и продолжительность СЛР более 25 минут.

Сложность принятия решения о прекращении СЛР связана со следующими факторами:
— в законодательствах стран СНГ отсутствует такое юридическое понятие как «попытка реанимации»;
— в странах СНГ длительность СЛР до ее прекращения — минимум 30 минут;
— в рекомендациях непрофессиональным спасателям говорится о необходимости проведения СЛР «до приезда скорой помощи»;
— такой признак биологической смерти (и сигнал для прекращения СЛР) для непрофессиональных спасателей, как ригидность мышц (определяемая при запрокидывании головы), может присутствовать изначально у пострадавших с гипотермией.
Очевидцы и спасатели никогда не должны считать, что пострадавший не подлежит реанимации, если совершенно не очевидно, что он мертв в течение довольно долгого времени. Любое сомнение решается в пользу реанимации, особенно, если имеется (подразумевается) гипотермия.

4. Не рекомендуется перевод пострадавшего в вертикальное положение (полностью или частично) без строгой необходимости, даже если его сознание восстановилось быстро или не было нарушено. Имеется вероятность возникновения артериальной гипотонии, механизм которой до конца не изучен. Предполагаемыми причинами артериальной гипотензии являются увеличение диуреза в холодной воде и уменьшение внешнего давления после извлечения пострадавшего из-под воды.

5. Оксигенотерапия через маску 100% кислородом должна быть проведена всем без исключения как можно быстрее. Степень гипоксемии сложно определить клинически, поэтому пульсоксиметрия является обязательным методом контроля состояния. При сохранении гипоксемии и/или одышки рекомендуется использовать режимы CPAP или РЕЕР (после интубации трахеи и начала ИВЛ ).

6. Вопрос о необходимости согревания пациентов с гипотермией остается открытым, так как гипотермия может играть защитную роль. Описаны случаи, когда тяжелая гипотермия оказывала прямо противоположное действие. До выяснения всех обстоятельств рекомендуется согревание только в случае глубокой гипотермии (температура в области барабанной перепонки менее 28 о С).

7. Допустима и оправдана быстрейшая доставка в больницу пострадавшего на любом транспорте, если прибытие бригады скорой медицинской помощи невозможно или задерживается на неопределенное время. При подозрении на травму шейного отдела транспортировка возможна только при наличии спинального щита и шин.

III. Приемный покой

1. Оценка состояния и начало или продолжение СЛР.

2. Оценка неврологического статуса по шкале Глазго, если СЛР не требуется.

3. Пульсокиметрия и лечение дыхательной недостаточности.
Показаниями к ранней интубации трахеи служат (при потоке кислорода 15 л/мин. и использовании нереверсивной маски для взрослых):
— необходимость поддержания PO₂ > 60-70 мм рт.ст. (> 80 мм рт.ст. у детей);
— нарушения сознания, угнетение рефлексов и потенциальная опасность аспирации;
— высокий альвеолярно-артериальный (Аа) градиент при PaO₂ 60-80 мм рт.ст. или менее;
— PaCO₂ > 45 мм рт.ст.

IV. Гипотермия

Пациенты с глубокой гипотермией могут иметь признаки клинической смерти вследствие тяжелой брадикардии и спазма сосудов. В этом случае интенсивную терапию и реанимационные мероприятия следует сочетать с попытками быстрого восстановления нормальной температуры тела.
Возникающая при утоплении в холодной воде гипотермия может играть защитную роль. Считается, что пациенты с внутренней температурой менее 30 о С, при явлениях внезапной смерти от утопления в холодной воде, могут иметь замедленный метаболизм и перераспределение кровотока к жизненно важным органам, что играет защитную роль в условиях гипоксемии и ацидоза. Однако тяжелое переохлаждение сочетается с риском возникновения стойкой фибрилляции желудочков, гипокоагуляции и повреждения головного мозга.

Традиционно считается, что при диагностике тяжелой гипотермии экстренные и агрессивные меры по восстановлению температуры тела до нормальной должны быть предприняты, в первую очередь, до начала реанимации и продолжаться по время проведения СЛР.
Традиционный подход в лечении полагает, что катетеризация центральных сосудов и/или установка катетра Свана-Ганца должны проводиться с осторожностью, так как эти манипуляции могут спровоцировать фибрилляцию желудочков, которая резистентна к электроимпульсной терапии. Традиционные подходы также не рекомендуют использование временной трансторакальной электрокардиостимуляции при брадикардии, вследствие ее неэффективности и риска возникновения фибрилляции.

Методы согревания

1. Пассивное согревание:
— температура окружающей среды > 30 о C (скорость согревания 0,5 -1 о C/час);
— удалить мокрую одежду;
— укрыть одеялом или термодеялом из фольги (скорость согревания неизвестна).

2. Активное внешнее:
— грелки на тело (согревание конечностей может привести к перераспределению кровотока, снижению АД и вторичному падению центральной температуры);
— подача теплого воздуха феном под одеяло или использование электрического термоодеяла (скорость 2-3 о С/час);
— инфракрасный нагреватель.

3. Активное внутреннее:
— увлажненная подогретая до 38 о С газовая смесь (скорость согревания 0,5-1,5 о C/час);
— инфузия подогретых до 38 о С растворов (скорость согревания вариабельна и зависит от объема и темпа инфузии);
— промывание полостей тела (скорость 2-3 о С/час), например, мочевой пузырь через катетер, перитонеальный лаваж, промывание желудка через зонд;
— внутрисосудистая система терморегулирования (скорость 1-1,5 о C/час);
— экстракорпоральные методы: гемодиализ с подогревом (скорость до 5 о C/час);
— использование аппарата искусственного кровообращения (скорость до 10 о С/час).

По мере накопления знаний и опыта, традиционный подход, настаивающий на немедленном и агрессивном согревании пострадавшего до нормальной температуры, сменился уклоном в сторону терапевтической гипотермии.
Заявление консенсуса экспертов звучит следующим образом: «Наивысшим приоритетом является восстановление спонтанного кровообращения, после которого должен проводиться непрерывный мониторинг основных функций головного мозга. Измерение температуры барабанной перепонки является обязательной манипуляцией в больнице и желательно должно быть начато еще на догоспитальном этапе. Жертвы утопления, у которых удалось достичь восстановления адекватного спонтанного кровообращения, но которые остаются в коме, не должны активно согреваться до значений температуры выше 32-34 о С. Если температура превышает 34 о C, охлаждение должно быть достигнуто как можно скорее и поддерживается в течение от 12 до 24 часов . «

V. Нарушения гомеостаза.

1. Электоролитные нарушения.
Чаще всего описываются гипонатриемия и гипокалиемия, возникновение которых связывают с нарушением альвеолярно-капиллярной мембраны и поступлением в кровеносное русло из легких большого количества пресной воды (см. раздел «Этиология и патогенез»).
Кроме того, при утоплении в пресной воде иногда развивается гемолиз. Это приводит к гиперкалиемии, которая, при достижении определенного уровня, может вызвать нарушения ритма сердца. Исходя из этих данных, полученных в эксперименте, коррекция электролитов проводится только после получения лабораторных тестов. Хотя клинически существенных различий состояния у пациентов после утопления в пресной или соленой воде (при прочих равных условиях) большинством авторов не отмечено, эмпирическое введение препаратов калия и диуретиков не рекомендуется.

3. Гипопротеинемия.
Может развиваться как вследствие гемодилюции (при утоплении в пресной воде), так и вследствие диффузии сыворотки крови в альвеолы по градиенту концентрации (при утоплении в соленой воде). В обоих случаях гипопротеинемия связана также с развитием отека легких, ОРДС и депонированием жидкости в интерстиции.

VI. Антибактериальная терапия (АБТ)

1. Назначение антибиотиков жертвам утопления, которым не проводилась СЛР, у которых отсутствуют неврологический дефицит и сопутствующие заболевания легких, не оправдано. Тем не менее утопление в водоеме с сильно загрязненной или избыточно хлорированной водой может явиться показанием к АБТ даже в этих случаях.
В качестве предполагаемых возбудителей полисегментарной пневмонии при утоплении в биологически загрязненных водоемах чаще всего указываются Aeromonas, Burkholderia, Pseudallescheria. Риск пневмонии при утоплении в этом случае оценивается как 30-50%.
Аэробные грамотрицательные бактерии, включая Pseudomonas и Aeromonas, могут вызвать молниеносную пневмонию в течение нескольких часов после утопления, в то время как грибковые инфекции (например, Pseudallescheria boydii) могут протекать недели или месяцы, прежде чем дадут развернутую картину пневмонии.
У пациентов, находящихся на ИВЛ , сложно отличить вентилляторно-ассоциированную пневмонию и пневмонию, развившуюся в результате прямого массивного обсеменения легких при утоплении в загрязненных водоемах.

VIII. Острая почечная недостаточность (ОПН)
Описано развитие как изолированной ОПН, так и полиорганной недостаточности. Мониторинг креатинина и КФК позволит применить диализ или CRRT в самые ранние сроки.

X. Фармакологическая нейропротекция
Доказательств, подтверждающих эффективность использования любой нейропротекторной фармакологической терапии, недостаточно.

XI. Травма шейного отдела позвоночника
Если не указано утопление при нырянии, катании на водных лыжах, занятиях дайвингом и если пострадавший не находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, риск травмы шейного отдела позвоночника достаточно низок (0,009%).
Имеет смысл фиксировать голову и туловище жертвы во время оказания первой помощи, ненужная иммобилизация шейного отдела позвоночника может помешать открытию дыхательных путей и может задержать начало ИВЛ и начало проведения СЛР.
Рутинная стабилизация шейного отдела позвоночника при отсутствии обстоятельств, которые указывают на травму позвоночника (см. выше), не рекомендуется.

Прогноз

Прогноз зависит от множества факторов.

Если при поступлении в приемный покой у пострадавшего не отмечается комы, судорог, тяжелых расстройств психического статуса, то шанс выживания без неврологического дефицита составляет около 90-100%.
Лица, доставленные в коматозном состоянии, имеют значительно худшие результаты. Примерно 34% из них умирают и 10-23% выживают с тяжелым неврологическим дефицитом.

Описано много шкал и критериев, которые могли бы служить для предсказания неблагоприятного прогноза. Однако ни один из подходов не показал хорошей корреляции.
Одним из примеров является «Педиатрическая шкала утопления Орловски» (Orlowski Scale for paediatric drowning and near drowning). Прогностически неблагоприятными факторами считаются:

Госпитализация

При утоплении показана госпитализация в обязательном порядке в ближайшее ЛПУ, где может быть оказана начальная помощь. В дальнейшем, после оказания помощи, в зависимости от тяжести состояния и сопутствующих повреждений, пациент может:
— наблюдаться там некоторое время и быть отпущенным домой;
— госпитализирован в отделение общего профиля;
— переведен в ОРИТ ;
— переведен в другое ЛПУ в специализированное отделение (пульмонология, нейротравма, отделение гемодиализа и другие).

При соответствии следующим критериям пациент может быть выписан из-под наблюдения в приемном покое спустя 8 часов:

Источник