Лекарственная устойчивость к туберкулезу
По инициативе ВОЗ с 1993 года туберкулез был объявлен национальным бедствием, а 24 марта стало ежегодным Всемирным днем борьбы с туберкулезом.
Терминология лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Распространены 3 термина: ЛУТ, МЛУ-ТБ, ШЛУ-ТБ.
ЛУТ (лекарственно-устойчивый туберкулез) — туберкулез с устойчивостью высеянных микобактерий как минимум к 1 лекарственному препарату.
МЛУ-ТБ (множественная лекарственная устойчивость) — туберкулез с устойчивостью к 2 наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам (изониазиду и рифампицину). МЛУ имеют 32% впервые заболевших и 76% больных с рецидивом туберкулеза.
ШЛУ-ТБ (широкая лекарственная устойчивость) — туберкулез с МЛУ и дополнительной устойчивостью ко всемфторхинолонам и к 1 из 3 антибиотиков группы аминогликозидов (капреомицину, канамицину или амикацину).
Абсолютный ЛУТ — устойчивость ко всем применяемым препаратам. В Беларуси диагностируется почти у 50% пациентов с ШЛУ-ТБ.
Причины устойчивости микобактерий.
Появление устойчивости к антибактериальным препаратам — естественный биологический процесс, возможный благодаря мутации генов бактерий. В итоге мутантная бактерия выживает и дает начало новой колонии устойчивых бактерий. Также бактерии способны обмениваться генами.
Распространению устойчивых микобактерий способствовали:
дефекты лечения (перерывы, прием в неполной дозе, прием только 1 препарата и т.д.),
«почивание на лаврах» в 1970-80 гг., когда туберкулез в Беларуси считался почти побежденным, а фармакологи прекратили поиск новых противотуберкулезных средств. В 1990-х годах это привело к большим проблемам.
Особенности лечения туберкулеза.
Лечение чувствительного туберкулеза длится 6-8 месяцев, в первые 2 месяца назначается 4 препарата.
Лечение МЛУ-ТБ длится от 20 до 36 месяцев (2-3 года), а ШЛУ-ТБ — минимум 36 месяцев. В обоих случаях изначально назначается по 5-6 препаратов сразу. Для лечения такого туберкулеза фтизиатры снова используют лекарства, от которых по разным причинам отказались в прошлые десятилетия.
Каждый случай лекарственно-устойчивого туберкулеза рассматривается на консилиуме врачей. Обычно у таких больных много сопутствующих болезней.
Профилактика возникновения лекарственной устойчивости у пациентов с МЛУ-ТБ заключается в строгом контроле лечения на всех этапах (дома, амбулаторно, в стационаре). Лечение одного пациента с МЛУ стоит от 5 тысяч долларов. Помогает Глобальный фонд по борьбе со малярией, туберкулезом и СПИДом.
Абсолютный ЛУТ лечится альтернативными методами. Например, с помощью коллапсотерапии: в грудную полость вводится воздух, легкое сжимается, сдавливается, в патологическом очаге происходит заживление. Хирургическое лечение — удаление пораженной части легкого.
Распространенность туберкулеза в Беларуси
Беларусь входит в число 18 европейских стран, неблагополучных по туберкулезу. Здесь относительно высокая распространенность МЛУ-ТБ, но ситуация лучше, чем в России и на Украине. В последние годы заболеваемость и смертность от туберкулеза снижаются.
Диагностика туберкулеза.
жалуется на кашель дольше 3 недель,
лихорадку (повышенную температуру),
то нужно обязательно взять анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.
Быстрое обнаружение и диагностика устойчивости микобактерий проводится в противотуберкулезных учреждениях с помощью молекулярно-генетических методов (ПЦР, LPA, GeneXpert) в течение нескольких часов. Раньше на это требовалось около 3 месяцев, т.к. микобактерии растут очень медленно. В перспективе экспресс-методы будут доступны и в лабораториях общелечебной сети.
Задача врачей широкого профиля — заподозрить туберкулез и выявить его на начальном этапе. Благодаря гранту Глобального фонда совместно со специалистами РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии проводится постоянное обучение врачей разного профиля.
Кто болеет туберкулезом.
В 2015 году в Беларуси заболело 3 тысячи 35 человек (в том числе 56 медработников, из них по Минской области 7 случаев).
Заболеть может любой. 80% больных — в трудоспособном возрасте, большинство — мужчины (это обусловлено частым употреблением алкоголя и курением). Особенно высок риск при ослаблении иммунитета, этому способствуют:
низкий уровень жизни,
тяжелые условия работы,
Риск возрастает также при сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, приеме глюкортикоидов и цитостатиков.
Нужна ли вакцинация от туберкулеза?
Нужна из-за высокой распространенности туберкулеза. Вакцина живая, поэтому требуется точное соблюдение всех правил прививки. Вакцина защищает только от генерализованных (распространенных по организму) форм инфекции. В случае болезни привитый ребенок переболеет в более легкой форме.
Перспективы борьбы с ЛУТ
Разработаны качественно новые лекарства: бедаквелин,имипенем+циластатин,деламанид.
Создание более совершенных вакцин, создающих стойкий иммунитет.
Источник
Медицинские интернет-конференции
Языки
Использование нового препарата «БЕДАКВИЛИН» в терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза (клиническая демонстрация)
Кофанов Ю.В., Докторова Н.П.
Научный руководитель: д.м.н., профессор Т.И. Морозова
Резюме
На клиническом примере продемонстрирована эффективность использования нового противотуберкулезного препарата «Бедаквилин» в терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза. Продемонстрировано, что добавление в схему химиотерапии препарата «Бедаквилин» способствует клиническому улучшению и прекращению бактеривыделения в более короткие сроки, приводит к инволюции специфических изменений в легочной ткани, что позволяет добиться стабилизации процесса у больных туберкулезом с подтвержденной широкой лекарственной устойчивостью возбудителя и увеличивает шансы пациентов на положительный витальный и социальный прогноз.
Ключевые слова
Статья
Актуальность. Туберкулез в современный период является актуальной медико-социальной проблемой, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости, инвалидности и смертности от данного заболевания [1]. В последние годы регистрируется рост лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ), что является признаком углубляющегося эпидемического неблагополучия [1, 5]. Особенно большую проблему составляет туберкулез с множественной (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя (ШЛУ). По данным Морозовой Т.И. (2014) в Саратовской области уровень МЛУ составляет 15,0%, на 1 января 2015 года зарегистрировано 140 больных туберкулезом с ШЛУ МБТ. Эффективность лечения этой группы пациентов около 48% [4]. Существенная роль в повышении эффективности химиотерапии у лиц с МЛУ и ШЛУ туберкулезом принадлежит внедрению в практику новых противотуберкулезных препаратов. В конце 2013 года для лечения туберкулеза с МЛУ возбудителя у взрослых одобрен Бедаквилин (Сиртуро, компания Janssen Therapeutics, подразделение Janssen Products LP). В Федеральных нормативных актах лекарственное средство рекомендовано к включению в схему лечения туберкулеза с ШЛУ МБТ [2]. Cуществует 2 исследования с участием 440 пациентов с полирезистентными формами туберкулёза, определяемыми как МЛУ туберкулёз [7]. По данным обоих исследований (и плацебо контролируемого, и открытого) применение Бедаквилина привело к прекращению бактериовыделения к 24 неделе лечения у 79% пациентов, при этом имеются значимые аспекты, которые касаются безопасности препарата, а именно увеличение риска удлинения интервала QT, гепатотоксичности. В настоящее время есть необходимость в получении большего количества данных о клиническом течении лекарственно-устойчивого туберкулеза на фоне использования Бедаквилина.
Цель исследования. На клиническом примере продемонстрировать эффективность использования нового противотуберкулезного препарата «Бедаквилин» в терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Материалы и методы. Лечение проводилось в соответствии с действующими нормативными документами [3, 6]. Оценка динамики специфического процесса осуществлялась в сроки, регламентированные в законодательстве (исследование мокроты на наличие бактериовыделения методом бактериоскопии и посева, крови, мочи, рентгенологическое обследование).
Результаты.
Больной Т., 32 года, поступил на лечение в областной клинический противотуберкулезный диспансер (ОКПТД) г. Саратова 10 октября 2013 года.
В анамнезе: Житель г. Саратова, инвалид 2 группы по туберкулезу, не женат, детей не имеет. Образование среднее. Вредные привычки: курит по пачке сигарет в день с 18-ти лет. Алкоголь употребляет умеренно. Наблюдается у фтизиатра с августа 2011 г. с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада МБТ(+). Проводилась противотуберкулезная терапия препаратами основного ряда — изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E). За 2 месяца химиотерапии (ХТ) клинико-рентгенологической динамики специфического процесса не зафиксировано, при исследовании мокроты методом посева на чувствительность МБТ к химиопрепаратам выявлена устойчивость к H, R, стрептомицину (S) – МЛУ МБТ. Пациент чувствовал себя удовлетворительно, режим лечения не соблюдал, от наблюдения «оторвался». И только в октябре 2013 года вновь привлечен к стационарному лечению в ОКПТД.
На момент поступления больной предъявлял жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой, умеренную слабость, одышку при физической нагрузке, потливость в ночное время.
Объективный статус при поступлении: Состояние относительно удовлетворительное. Пониженного питания. Выявлены увеличенные подмышечные лимфоузлы до 1 см. в диаметре, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Надключичные ямки выражены. Со стороны органов дыхания: перкуторно легочный звук с коробочным оттенком на верхушке правого легкого, аускультативно на верхушке правого легкого амфорическое дыхание, единичные среднепузырчатые влажные хрипы. ЧДД 20 в минуту. По остальным органам и системам без видимой патологии.
Рентгенологически: верхняя доля правого легкого инфильтрирована, уменьшена в объеме, междолевая плевра втянута, на фоне массивной инфильтрации в верхней доле правого легкого определяется каверна овальной формы 4,0×3,5 см, в нижележащей легочной ткани очаговые тени. Заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. Ателектаз верхней доли правого легкого.
В общем анализе крови: ускоренное СОЭ до 45 мм/час, остальные параметры в пределах нормы. Исследование ФВД: ДН1 по рестриктивному типу.
Учитывая данные анамнеза, объективного осмотра, инструментальных и лабораторных методов исследования поставлен диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения МБТ(+) МЛУ(HRS), ателектаз верхней доли правого легкого. В соответствии с современными подходами назначено лечение по 4 режиму химиотерапии: Z, E, протионамид (Pt), левофлоксацин (Lfx), аминосалициловая кислота (PAS), капреомицин (Cm).
Через 2 месяца (декабрь 2013 года) комплексной ХТ отмечена отрицательная клинико – рентгенологическая динамика. Симптомы интоксикации сохраняются. При исследовании ФВД – ДН2, смешанный тип с преобладанием рестриктивных изменений. Рентгенологически выявлено прогрессирование процесса за счет появления «свежих» очагов и инфильтрации с распадом в S6 справа. Обильное бактериовыделение при исследовании мокроты методом Циля-Нельсена и посевом продолжается. В декабре 2013 г. получены результаты посева мокроты на чувствительность МБТ от октября 2013 г. и установлено расширение спектра ЛУ МБТ еще и к канамицину (К), офлоксацину (Ofl), Cm — ШЛУ. Схема лечения скорректирована.
На фоне проводимой терапии к февралю 2014 г. наблюдалось уменьшение симптомов интоксикации, при этом продуктивный кашель и обильное бактериовыделение в мокроте всеми методами сохранялись. В гемограмме незначительное снижение СОЭ до 29 мм/ч. Рентгенологически зарегистрировано уменьшение инфильтрации в S6 справа в 2 раза и полости распада в S6 справа более, чем в 2 раза. Учитывая положительную клинико-рентгенологическую динамику процесса, лечение больного продолжено прежним набором лекарственных средств. Однако, в апреле 2014 г. при рентгенографии вновь отмечено прогрессирование специфического процесса за счет увеличения одной из полостей распада в правом легком, при этом клиническая картина и показатели гемограммы оставались стабильными. В июне 2014 г. получен результат теста на лекарственную чувствительность МБТ от апреля 2014 года, где отмечено дальнейшее расширение спектра ЛУ МБТ. Рентгенологически при сравнении с данными от апреля 2014 г., отрицательная динамика за счет увеличения размеров одной из полостей справа в S6. Верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме за счет фиброателектаза, на фоне которого сохраняется каверна 4,5×4,0 см. В проекции S6 на фоне фиброза полости распада 2,7×2,0 см.,2,0×1,3 см., 2,5×2,5 см. с толщиной стенок до 0,3 см. В прилежащей легочной ткани очаги.
Учитывая неуклонное прогрессирование туберкулеза, сохранение бактериовыделения в мокроте всеми методами, ШЛУ МБТ (HRSКOflCapE) к лечению было решено добавить препараты 3 ряда. Таким образом, терапия проводилась следующим набором лекарственных средств: ZPtLfxPas, бедаквилин (Bq) 400 мг 1 р/сут первые 14 дней, затем по 200 мг 3 р/нед per os +кларитромицин (Clr) 500 мг 1 р/сут per os.
На фоне изменения схемы ХТ в течении месяца наблюдалось клиническое улучшение состояния: значительное уменьшение симптомов интоксикации, кашля, повышение аппетита, улучшение самочувствия. В июле впервые за несколько месяцев методом микроскопии получен отрицательный результат исследования мокроты на МБТ, которое в последующем подтверждено многократным исследованием мокроты методом Циля-Нельсена. В общем анализе крови СОЭ снизилось с 26 до 15 мм/час, лейкоцитоз с 11,7 до 7,8×10 9 /л. Произошло восстановление функции внешнего дыхания по данным спирографии (Табл.).
При проведении рентгенологического обследования в августе 2014 г. через 2 месяца лечения Бедаквилином зафиксировано значительное уменьшение инфильтрации и полостей распада в S1,2,6 правого легкого в 2 раза.
Переносимость препаратов в схеме лечения с Бедаквилином – удовлетворительная. Для динамического контроля за интервалом QT больному выполнено ЭКГ-исследование на момент поступления, через 2, 4, 8 недель от начала лечения. Отклонений не выявлено.
В связи со стабилизацией туберкулезного процесса больной с диагнозом: Фиброзно – кавернозный туберкулез правого легкого МБТ(+) ШЛУ(H,S,K,R,Ofl,Cap,E), фиброателектаз верхней доли правого легкого был направлен на хирургическое лечение в клиническую больницу фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, где 19.09.14 г. выполнена операция: видеоассистированная (ВАТС) верхняя лобэктомия с резекцией S6,10 правого легкого. Гистологически: фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого. 10.10.14 выполнена ВАТС 3-х реберная торакопластика справа.
В настоящее время больной получает терапию в условиях санатория. Клинико-рентгенологическая картина стабильна на протяжении 4 месяцев.
Заключение.
Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что добавление в схему противотуберкулезной терапии препарата «Бедаквилин» способствует клиническому улучшению и прекращению бактеривыделения в достаточно короткие сроки, приводит к инволюции специфических изменений в легочной ткани, что позволяет добиться стабилизации процесса у больных туберкулезом с подтвержденной ШЛУ возбудителя, в последующем использовать оперативное вмешательство и увеличивает шансы пациентов на положительный витальный и социальный прогноз.
Литература
1. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Кучерявая Д.А. Мониторинг туберкулеза в Российской Федерации// Туберкулез и болезни легких. — 2013. — №12. – С. 40-49.
2. Приказ МЗ РФ №951 от 29 декабря 2014 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». — http://www.rokptd.ryazan.ru/files/prikaz-mz-951-ot-29-12-2014-tod.pdf. Дата доступа 19.02.15.
3. Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Приложение 6. —
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100873/. Дата доступа 19.02.15.
4. Стерликов С.А., Тестов В.В. Эффективность лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, зарегистрированных в 2010 г.// Туберкулез и болезни легких.- 2014. — № 3 – С. 12 – 17.
5. Туберкулез в Российской Федерации 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. – М., 2013. – 280 с.
6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. –Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2014. – 72 с.
7. FDA одобрила бедаквилин для лечения резистентных случаев туберкулёза. — http://www.antibiotic.ru/index.php?article=2286. Дата доступа 19.02.15.
Таблицы
Функциональные показатели,
ед. измерения.
Октябрь 2013 г.
Декабрь 2013 г.
Февраль 2014 г.
Апрель 2014 г.
Июнь 2014 г. (в схему ХТ добавлен бедаквилин)
Август 2014 г. (через 2 мес. ХТ с бедаквилином)
Показатели функции легких
Источник
