Опыт лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для
Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для ингибирования соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка чаще всего используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколений, несколько реже — ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол), а для нейтрализации уже выделенной в полость желудка соляной кислоты — антацидные препараты. Антацидные препараты иногда применяются в лечении больных, страдающих так называемыми «кислотозависимыми» заболеваниями, в сочетании с Н2-блокаторами рецепторов гистамина; иногда в качестве терапии по «требованию» в сочетании с ингибиторами протонного насоса. Одна или две «разжеванные» антацидные таблетки не оказывают значительного эффекта [10] на фармакокинетику и фармакодинамику фамотидина, применяемого в дозе 20 мг.
Между этими медикаментозными препаратами существуют определенные различия, перечислим основные из них: различные механизмы действия; скорость наступления терапевтического эффекта; продолжительность действия; разная степень эффективности их терапевтического действия в зависимости от времени приема препарата и приема пищи; стоимость медикаментозных препаратов [1]. Вышеперечисленные факторы не всегда учитываются врачами при лечении больных.
В последние годы в литературе все чаще обсуждаются вопросы фармакоэкономической эффективности использования в терапии «кислотозависимых» заболеваний различных медикаментозных препаратов, применяющихся по той или иной схеме [2, 7]. Стоимость обследования и лечения больных особенно важно учитывать в тех случаях, когда больные в силу особенностей заболевания нуждаются в продолжительном лечении [4, 6], например при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это весьма распространенное заболевание, обследование и лечение таких пациентов требуют значительных расходов.
Как известно, у большей части больных ГЭРБ отсутствуют эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. Однако по мере прогрессирования ГЭРБ появляются патологические изменения слизистой оболочки пищевода. Симптомы этого заболевания оказывают на качество жизни такое же воздействие, что и симптомы других заболеваний, включая и ишемическую болезнь сердца [5]. Замечено [8] отрицательное воздействие ГЭРБ на качество жизни, особенно на показатели боли, психическое здоровье и социальную функцию. У больных, страдающих ГЭРБ, высок риск появления пищевода Барретта, а затем и аденокарциномы пищевода. Поэтому при первых же клинических симптомах ГЭРБ, особенно при возникновении эндоскопических признаков эзофагита, необходимо уделять достаточное внимание своевременному обследованию и лечению таких больных.
В настоящее время лечение больных ГЭРБ проводится, в частности, препаратом фамотидин (гастросидин) в обычных терапевтических дозировках (по 20 мг или по 40 мг в сутки). Этот препарат обладает рядом достоинств: удобство применения (1-2 раза в сутки), высокая эффективность в терапии «кислотозависимых» заболеваний, в том числе и по сравнению с антацидными препаратами [9], а также большая безопасность по сравнению с циметидином. Однако наблюдения показали [1], что в ряде случаев для повышения эффективности терапии целесообразно увеличение суточной дозы гастросидина, что, по некоторым наблюдениям [1], снижает вероятность появления побочных эффектов по сравнению с использованием в повышенных дозах блокаторов Н2-рецепторов гистамина первого (циметидин) и второго (ранитидин) поколений. Преимущество фамотидина [11] перед циметидином и ранитидином заключается в более продолжительном ингибирующем эффекте на секрецию соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка.
Существуют и другие преимущества блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидина или фамотидина) перед ингибиторами протонного насоса; в частности, назначение этих препаратов на ночь позволяет эффективно использовать их в лечении больных из-за отсутствия необходимости соблюдать определенную «временную» связь между приемом этих препаратов и пищи. Назначение некоторых ингибиторов протонного насоса на ночь не позволяет использовать их на полную мощность: эффективность ингибиторов протонного насоса снижается, даже если эти препараты приняты больными вечером и за час до приема пищи. Однако суточное мониторирование рН, проведенное у больных, лечившихся омезом (20 мг) или фамотидином (40 мг), свидетельствует [3] о том, что продолжительность действия этих препаратов (соответственно 10,5 ч и 9,4 ч) не перекрывает период ночной секреции, и в утренние часы у значительной части больных вновь наблюдается «закисление» желудка. В связи с этим необходим и утренний прием этих препаратов.
Определенный научно-практический интерес вызывает изучение эффективности и безопасности использования фамотидина и омеза (омепразола) в более высоких дозировках при лечении больных, страдающих «кислотозависимыми» заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Нами изучены результаты клинико-лабораторного и эндоскопического обследования и лечения 30 больных (10 мужчин и 20 женщин), страдающих ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Возраст больных — от 18 до 65 лет. При поступлении в ЦНИИГ у 30 пациентов выявлены основные клинические симптомы ГЭРБ (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка), у 25 больных наблюдались клинические симптомы, в основном ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чувство быстрого насыщения, переполнения и растяжения желудка, тяжесть в подложечной области), обычно возникающие во время или после приема пищи. Сочетание тех или иных клинических симптомов, частота и время их возникновения, а также интенсивность и продолжительность у разных больных были различными. Каких-либо существенных отклонений в показателях крови (общий и биохимический анализы), в анализах мочи и кала до начала терапии не отмечено.
При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у 21 больного выявлен рефлюкс-эзофагит (при отсутствии эрозий), в том числе у 4 больных обнаружена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и у одного больного — щелевидная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (5 больных страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом). Кроме того, у одной больной обнаружена пептическая язва пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита и у 8 больных — эрозивный рефлюкс-эзофагит. У всех больных, по данным ЭГДС, обнаружена недостаточность кардии (в сочетании с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее).
В лечении таких пациентов использовался гастросидин (фамотидин) в дозировке 40-80 мг в сутки в течение 4 недель (первые 2-2,5 недели лечение проводилось в стационаре ЦНИИГ, в последующие 2 недели пациенты принимали гастросидин в амбулаторно-поликлинических условиях). Терапию гастросидином всегда начинали и продолжали при отсутствии выраженных побочных эффектов, пациентам назначали по 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель; лишь при появлении диареи и крапивницы дозировку гастросидина уменьшали до 40 мг в сутки.
Исследование было выполнено с учетом критериев включения и исключения больных из исследования согласно правилам клинической практики.
При проведении ЭГДС определяли НР, используя быстрый уреазный тест (один фрагмент антрального отдела желудка в пределах 2-3 см проксимальнее привратника) и гистологическое исследование биопсийного материала (два фрагмента антрального отдела в пределах 2-3 см проксимальнее привратника и один фрагмент тела желудка в пределах 4-5 см проксимальнее угла желудка). При обследовании больных при необходимости проводили УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Полученные данные, включая и выявленные побочные эффекты, регистрировали в истории болезни.
В период проведения исследования больные дополнительно не принимали ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-рецепторов гистамина или другие так называемые «противоульцерогенные» препараты, включая антацидные препараты и средства, содержащие висмут. 25 из 30 пациентов (84%) из-за наличия клинических симптомов, ассоциируемых чаще всего с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, дополнительно получали прокинетики: домперидон (мотилиум) в течение 4 недель или метоклопрамид (церукал) в течение 3-4 недель.
Лечение больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита всегда начинали с назначения им гастросидина по 40 мг 2 раза в сутки (предполагалось, что в случае появления существенных побочных эффектов доза гастросидина будет уменьшена до 40 мг в сутки). Через 4 недели от начала лечения (с учетом состояния больных) при наличии клинических признаков ГЭРБ и (или) эндоскопических признаков эзофагита терапию продолжали еще в течение 4 недель. Через 4-8 недель по результатам клинико-лабораторного и эндоскопического обследования предполагалось подвести итоги лечения больных ГЭРБ.
При лечении больных гастросидином (фамотидином) учитывались следующие факторы: эффективность гастросидина в подавлении как базальной и ночной, так и стимулированной пищей и пентагастрином секреции соляной кислоты, отсутствие изменений концентрации пролактина в сыворотке крови и антиандрогенных эффектов, отсутствие влияния препарата на метаболизм в печени других лекарственных средств.
По результатам анализа обследования и лечения больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита в большинстве случаев терапия была признана эффективной. На фоне проводимого лечения у больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом (при отсутствии эрозий и пептической язвы пищевода) основные клинические симптомы исчезали в течение 4-12 дней; у пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом боль за грудиной постепенно уменьшалась и исчезала на 4-5-й день от начала приема гастросидина; у больной с пептической язвой пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита — на 8-й день.
Двое из 30 больных (6,6%) через 2-3 дня от начала лечения отказались от приема гастросидина, с их слов, из-за усиления болей в эпигастральной области и появления тупых болей в левом подреберье, хотя объективно состояние их было вполне удовлетворительным. Эти больные были исключены из исследования.
По данным ЭГДС, через 4 недели лечения у 17 пациентов из 28 (60,7%) исчезли эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у 11 — отмечена положительная динамика — уменьшение выраженности эзофагита. Поэтому в дальнейшем этих больных лечили гастросидином в амбулаторно-поликлинических условиях в течение еще 4 недель по 40 мг 2 раза в сутки (7 больных) и по 40 мг 1 раз в сутки (4 больных, у которых ранее была снижена дозировка гастросидина).
Весьма спорным остается вопрос — рассматривать ли рефлюкс-эзофагит, нередко наблюдаемый при язвенной болезни (чаще всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), как осложнение этого заболевания или же считать его самостоятельным, сопутствующим язвенной болезни заболеванием? Наш многолетний опыт наблюдений показывает, что, несмотря на некоторую связь ГЭРБ и язвенной болезни (их относительно частое сочетание и даже появление или обострение рефлюкс-эзофагита в результате проведения антихеликобактерной терапии), все же язвенную болезнь и ГЭРБ (в том числе и в стадии рефлюкс-эзофагита) следует считать самостоятельными заболеваниями. Мы неоднократно наблюдали больных с частыми обострениями ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (при наличии у них рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки). Последнее обострение язвенной болезни (с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки) у этих больных отмечалось 6-7 и более лет назад (значительно реже, чем рецидивы ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита), однако при очередном обострении язвенной болезни с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки всегда при эндоскопическом исследовании выявляли и рефлюкс-эзофагит. Мы уверены, что при наличии современных медикаментозных препаратов лечить неосложненную язвенную болезнь значительно легче, чем ГЭРБ: период терапии при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки занимает значительно меньше времени по сравнению с терапией ГЭРБ; да и в период ремиссии этих заболеваний пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чувствуют себя более комфортно, в то время как больные ГЭРБ вынуждены для улучшения качества жизни отказываться от приема значительно большего количества продуктов и напитков.
При обследовании (через 8 недель лечения) трое из 11 больных по-прежнему предъявляли жалобы, ассоциированные с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Трое больных при хорошем самочувствии отказались от проведения контрольной ЭГДС через 8 недель. По данным ЭГДС, у 7 из 8 больных отмечено исчезновение эндоскопических признаков эзофагита (в том числе у одной больной — заживление пептической язвы пищевода).
Определение НР проводилось у всех 30 больных: в 11 случаях выявлена обсемененность НР слизистой оболочки желудка (по данным быстрого уреазного теста и гистологического исследования материалов прицельных гастробиопсий). Антихеликобактерная терапия в период лечения больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита не проводилась.
При оценке безопасности проведенного лечения каких-либо значимых отклонений в лабораторных показателях крови, мочи и кала отмечено не было. У 4 больных (13,3%), у которых ранее наблюдался «нормальный» (регулярный) стул, на 3-й день лечения гастросидином (в дозе 40 мг 2 раза в сутки) был отмечен, с их слов, «жидкий» стул (кашицеобразный, без патологических примесей), в связи с чем доза гастросидина была уменьшена до 40 мг в сутки. Через 10-12 дней после снижения дозы стул нормализовался без какой-либо дополнительной терапии. Интересно отметить, что еще у 4 больных, которые ранее страдали запорами, на фоне проводимого лечения стул нормализовался на 7-й день. У 3 из 30 больных (10%) на 3-4-й день приема гастросидина появились высыпания на коже туловища и конечностей (крапивница). После уменьшения дозировки гастросидина до 40 мг в сутки и проведения дополнительного лечения диазолином (по 0,1 г 3 раза в день) высыпания на коже исчезли.
Проведенные исследования показали целесообразность и эффективность терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита гастросидином по 40 мг 2 раза в сутки, особенно при лечении больных с выраженными болевым синдромом и изжогой. Такое лечение может успешно проводиться в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях. Изучение отдаленных результатов проведенного лечения позволит определить продолжительность периода ремиссии этого заболевания и целесообразность лечения гастросидином в качестве «поддерживающей» терапии или же терапии «по требованию».
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
Источник
Диета при варикозе. Продукты разжижающие кровь и продукты сгущающие кровь
Для профилактики варикоза прежде всего необходимо устранить факторы риска, создающие дополнительную нагрузку на венозную систему, наиболее повреждающими из которых являются лишние килограммы.
Чем больше избыточный вес у человека, чем толще его подкожный жировой слой, тем большее давление оказывается на стенки кровеносных сосудов, которые сделаны отнюдь не из бетона.
Именно поэтому людям с избыточной массой тела, даже без явных признаков варикоза, категорически запрещается поднимать тяжести свыше 5 килограммов, так как дополнительная нагрузка от поднимаемого веса многократно увеличивает давление на сосуды и ухудшает их состояние вплоть до критичного.
Диета при варикозе
Диета при варикозе призвана восстановить правильное питание, способствующее нормализации веса и снижению свертываемости крови – главной опасности варикоза.
Как известно, при варикозном расширении вен кровь становится густой и вязкой, в результате чего частицы крови «слипаются», образуя сгустки в разных частях тела, чаще всего в паху, позади коленей и на икрах, что является очень опасным состоянием. Высокая вязкость крови повышает риск образования тромбов в кровеносных сосудах и сердце, поэтому задача ее разжижения приобретает первостепенное значение.
Разжижению крови способствует не только диета, но и достаточный питьевой режим, так как кровь на 90 % состоит из воды. По данным медиков, все сосудистые больные пьют катастрофически мало простой воды, хотя для них это вопрос жизни и смерти, особенно в жару. Именно в жару резко возрастает число инфарктов и инсультов – человек потеет, теряет много влаги, при этом сосуды сильно сужаются и кровь сгущается.
Поэтому, чтобы восполнить физиологические затраты организма и обеспечить полноценность обменных процессов, необходимо ежедневно выпивать не менее 2 — 2,5 литров воды хорошего качества – это первое природное средство для разжижения крови, которое всегда под рукой. При употреблении же грязной, хлорированной или деструктурированной воды организм затрачивает много энергии на внутриклеточном уровне для ее преобразования.
Кроме воды, можно пить зеленый или мятный чай, а также натуральные фруктовые и овощные соки. Особенно полезными при варикозе считаются соки из красного винограда, лимона, апельсина, томата, клюквы и любых кислых ягод. От пива и алкоголя следует отказаться, так как они являются мочегонными продуктами, способствующими обезвоживанию организма и загустению крови.
В случае загустения крови, для ее разжижения врачи активно назначают препараты аспирина, так как содержащаяся в нем салициловая кислота (витамин С), согласно исследованиям ученых, не только существенно снижает вязкость крови, но и уменьшает нагрузку на мышцу сердца и снижает риск сердечной и сосудистой недостаточности, инсультов и инфарктов.
Но, не все так радужно, как может показаться на первый взгляд. Допустимая безопасная лечебная доза аспирина не должна превышать 75-100 мг в сутки, а превышение ее не только нивелирует положительный эффект, но и приводит к обратному результату – от непрекращающихся носовых кровотечений до фатальных внутренних кровопотерь.
Увеличение дозы аспирина приводит к потогонному эффекту и сгущению крови. Поэтому самостоятельный, без назначения врача, прием аспирина для «профилактики», чем грешат в последнее время многие люди, употребляя его горстями, совершенно недопустим. Кроме того, нужно отметить, что аспирин, даже при внутривенном применении, очень агрессивно воздействует на пищеварительный тракт и вызывает эрозии и язвы на стенках желудка.
Продукты разжижающие кровь и продукты сгущающие кровь
Составляя меню диеты при варикозе, нужно знать, что существуют натуральные продукты, способствующие разжижению крови не хуже аспирина – они-то и должны постоянно присутствовать на вашем столе. Например, несколько ложек малинового варенья, по своему действию заменяют таблетку аспирина. И наоборот — продукты сгущающие кровь, необходимо максимально исключить из своего рациона.
Сосудистым больным доктора вообще советуют повесить на видном месте на кухне два списка — «белый» список продуктов, разжижающих кровь и «черный» список запрещенных продуктов, которые ее сгущают и строго сверять с ними свое питание. Ведь наше здоровье, по большому счету, начитается именно с обеденного стола и каждый продукт питания имеет свою «химию».
Диета при варикозе прежде всего должна быть направлена на улучшение работы печени, так как у всех больных варикозом наблюдаются отклонения в ее работе. Печень ведь неспроста называют химической лабораторией организма – она отвечает за все обменные процессы и вырабатывает нужные вещества, не допускающие сгущения крови. Если печень здорова, то образование тромбов в сосудах в принципе невозможно. Но, к сожалению, плохая экология, неправильное питание, алкоголь и обилие лекарств вынуждают ее работать на пределе возможностей.
Поэтому, правильное питание при варикозе должно быть максимально щадящим для печени- нужно ограничивать жиры, копчености, маринады, консервы, колбасы, мясные бульоны, студень, сливки и белый хлеб. Кроме того, к «черному» списку продуктов, сгущающих кровь, относятся бананы, манго, шиповник, чечевица, грецкие орехи, черноплодная рябина, гранатовый сок и арония.
Список полезных продуктов, разжижающих кровь, достаточно большой – льняное и оливковое масло, рыба и рыбий жир, томатный сок, яблочный уксус, лимоны, грейпфруты, семечки подсолнуха, шоколад, какао, свекла, ягоды (малина, клюква, черника, земляника, смородина, черешня, вишня), а также лук и чеснок. Регулярное применение в пищу чеснока, по исследованиям ученых, способно рассосать имеющиеся тромбы наполовину, поэтому старайтесь регулярно вводить чеснок в свой рацион.
Кроме того, необходимо включать в меню продукты с содержанием магния, который препятствует образованию сгустков в крови. Много магния содержится в овсяной крупе, толокне, геркулесе и имбире.
Что касается лекарственных трав, больным с варикозной болезнью нужно относиться к их употреблению с большой осторожностью , так как травы – это серьезное лекарство, которое нужно употреблять курсами под наблюдением врача. Например, большинство популярных в народе трав, обладают свойством сгущать кровь, и потому сосудистым больным противопоказаны – крапива, зверобой, тысячелистник, кукурузные рыльца, валериана, горец почечуйный.
Из полезных трав, способствующих рассасыванию сгустков крови и не допускающих склеивания эритроцитов, можно назвать лещину, медуницу, цикорий, лабазник (таволгу) и полынь. Листья цикория полезно резать в салат, медуницу и таволгу добавлять в чай, а фундук употреблять в пищу во всех видах.
Как правило, при упорядочении питания и правильной диете, в скором времени наступает значительное улучшение в течении заболевания. Многие доктора уверяют, что без операции можно вылечить любые сосуды (не только сосуды нижних конечностей) – если вовремя очистить организм от шлаков, регулярно употреблять в питание продукты разжижающие кровь и обратиться к помощи природных средств.
Если у вас уже имеется тромбофлебит, очень полезно регулярно употреблять в пищу смесь из лука, чеснока, меда и лимона. Смешайте 200 г. репчатого лука, 100 г чеснока, 50 г лимона и 100 г меда. и принимайте 3 раза в день по 1 ч.л.
Чтобы решить проблему варикоза, придется пересмотреть и свои вредные привычки, так как алкоголь, курение и лекарства (особенно противозачаточные, гормональные и мочегонные) значительно повышают вязкость крови. Кроме того, необходимо максимально оградить себя от стрессов и заниматься умеренными физическими нагрузками, так как при гиподинамии эритроциты буквально «липнут» к стенкам сосудов. Комплекс специальных физических упражнений, помогающих остановить развитие варикоза и предупредить его прогрессирование, подробно рассмотрен в статье на нашем сайте.
Кроме того, рекомендуем посмотреть познавательный видео ролик специалистов — медиков о том, как справиться с варикозом в домашних условиях и в каких случаях не нужно идти к врачу.
Источник
