Наложение трахеостомы
Под термином «трахеостомия» оперативная хирургия подразумевает хирургическое вмешательство по введению специальной трубки в трахею. Трахеостома необходима для обеспечения дыхания пациента. Процедуру выполняют в плановом или экстренном порядке. В Юсуповской больнице операцию делают онкологическим больным.
В клинике онкологии трахеостомию выполняют в качестве предоперационной подготовки или паллиативного оперативного вмешательства у неоперабельных пациентов. Все сложные случаи наложения трахеостомы при опухолях ЛОР органов обсуждают на заседании экспертного совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Врачи принимают коллегиальное решение в отношении метода трахеостомии и тактики лечения пациентов.
Причины, вызывающие нарушение дыхания
У пациентов с новообразованиями головы и шеи нарушение дыхания может развиться по следующим причинам:
- стеноз трахеи и гортани при поражении опухолью щитовидной железы, гортани или глотки;
- сужение гортани в результате отёка её стенок при проведении лучевой терапии рака гортани и гортаноглотки;
- сужение просвета гортани при опухолевых процессах, расположенных за пределами органа и при проведении операции на шее, после которых развивается паралич нижнегортанных нервов;
- отёк глотки после оперативных вмешательств в области ротоглотки и корня языка.
При бронхиальной астме трахеостома необходима для многократного удаления секрета их просветов бронхов. Иногда пациентам, страдающим бронхиальной астмой (бас), для ИВЛ используется трахеостома. Если при отсутствии возможности при использовании интубационного наркоза провести интубацию через естественные дыхательные пути, выполняют наложение трахеостомы. Трахеостома при инсульте используется для удаления секрета бронхиального дерева.
Показания
Основными показаниями к трахеостомии являются:
- острый стеноз гортани вследствие попадания инородных тел, химического и термического ожога, при злокачественных новообразованиях, дифтерии, ложном крупе, эпиглоттите, двустороннем параличе голосовых складок;
- нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой, инсультом, опухолью головного мозга, нарушением каркасности грудной клетки, массивной пневмонией, а также находящихся в коме с нарушением кашлевого и глоточного рефлексов, рефлексов или длительном астматическом статусе;
- бульбарная форма полиомиелита, повреждение спинного мозга в шейном отделе, полирадикулоневрит и нейроинфекции (бешенство, ботулизм, столбняк) и тяжёлая форма миастении.
Цель наложения трахеостомы – улучшение состояния пациента или профилактика возможных осложнений.
Виды трахеостомии
Различают следующие виды трахеостомии:
- коникотомия (минитрахеостомия);
- конико-крикотомия;
- чрескожная (пункционная);
- трахеостомия (стандартная методика);
- чрескожная дилатационная трахеостомия.
В зависимости от выполняемого рассечения относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. При верхней трахеостомии рассекается несколько колец трахеи выше перешейка. Операцию обычно осуществляют у взрослых. Средняя трахеостомия выполняется путём вскрытия участков трахеи под перешейком. Её делают при наличии в области перешейка новообразования, не позволяющего выполнить другие виды операции. Нижняя трахеостомия заключается в рассечении кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Эту процедуру чаще проводят у детей.
Трахеостомия техника выполнения
Установка трахеостомы выполняется с помощью набора инструментов для трахеостомии. Он включает общий хирургический набор (скальпели, крючки, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы) и специальные инструменты (острый однозубый крючок Шассеньяка, тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера, трахеорасширитель Труссо и трахеостомические канюли).
Трахеостомию выполняют под местной анестезией или эндобронхиальным наркозом. При оказании экстренной помощи операция может быть проведена и без обезболивания. При выполнении верхней трахеостомии делают вертикальный разрез длиной 6-7см строго по срединной линии. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи надрезают от середины щитовидного хряща. При выполнении поперечной трахеостомии разрез делают на уровне перстневидного хряща.
После этого хирург рассекает белую линию шеи, внутришейную фасцию. Перешеек щитовидной железы отъединяет от трахеи и путём отодвигает вниз. Затем однозубым крючком фиксирует гортань и рассекает хрящи гортани. После этого в трахею вставляет трубку и проводит проверку её проходимости. Фасцию плотно ушивает вокруг трубки и накладывает редкие швы на кожу. Трубку вокруг шеи операционная сестра фиксирует при помощи бинта. При выполнении нижней трахеостомии этапы операции те же. Отличием этого вида операции от предыдущей является место рассечения. Его выполняют между четвёртым и пятым хрящевыми кольцами трахеи.
Особой разновидностью трахеостомии является трахеоцентез – чрескожная пункционная трахеостомия. Она производится толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом. Чрескожную микротрахеостомию анестезиолог выполняет у постели больного. Процедура не требует перевода пациента в операционную.
Чрескожная трахеостомия обладает следующими преимуществами перед традиционной методикой:
- простая техника исполнения;
- выполняется под местной анестезией;
- не сопровождается повреждением сосудов;
- низкий риск развития инфекционных осложнений;
- минимальная частота развития стеноза после процедуры.
Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии закрывается менее грубым рубцом. Когда выполняется трахеостомия, протокол операции записывают в специальный журнал.
Последствия трубки в горле
После трахеостомии могут возникнуть ранние осложнения:
- кровотечение;
- подкожная эмфизема;
- эрозивный трахеит с формированием корок, забивающих во время кашля просвет трахеостомической трубки;
- трахеоэзофагеальная фистула;
- инфицирование трахеостомы;
- погружение трахеи в рану.
К поздним осложнениям трахеостомии относится сужение гортани, изменение голоса, сужение и пролежни гортани, грубые рубцовые изменения кожи в области стомы. При продолжительном давлении на стенки гортани может развиться ишемический некроз. На месте давления манжетки может сформироваться трахеит.
Уход за трахеостомой
Уход за трахеостомой включает очистку трубки от слизи и обеспечение должного состояния кожи трубки. Процедуру осуществляют 2-3 раза в сутки. Для этого медицинская сестра готовит:
- раствор фурацилина 1:5 000;
- цинковую мазь или пасту Лассара;
- 2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната;
- стерильное растительное масло или вазелиновое;
- стерильные ватные шарики и марлевые салфетки;
- стерильный трахеобронхиальный катетер, пинцет, шпатель и ножницы;
- 2 почкообразные тазики;
- шприц Жане или электрический отсос.
Уход за трахеостомой должен быть постоянным. Для того чтобы трубка в горле после операции не забилась слизью, каждые 2 — 3 часа в неё вливают 2-3 капли 4% раствора натрия гидрокарбоната или стерильного масла. Канюлю извлекают из трубки 2 — 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку. Если пациент с трубкой в горле для дыхания сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. В том случае, если в трахеостому попало инородное тело, его удаляют. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, кожные покровы обрабатывают, не вынимая трубки. Пациентам, которым наложена трахеостома, уход и кормление обеспечивает персонал Юсуповской больницы.
Удаление трахеостомы (трахеостомической трубки) выполняют после восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После извлечения канюли трахеостома в большинстве случаев закрывается сама. После ларингэктомии (удаления трахеи) трахеостомическая трубка остаётся на всю дальнейшую жизнь.
Иногда трахеостому закрывают хирургическим путём. Где можно сделать операцию по закрытию трахеостомы? Эту процедуру выполняют врачи Юсуповской больницы. Получите консультацию по телефону. Контакт центр работает 7 дней в неделю круглосуточно.
Источник
Трахеотомия при первой помощи
а) Показания для трахеостомии:
— Абсолютные показания: непроходимость дыхательных путей.
— Относительные показания: длительная искусственная вентиляция легких.
— Альтернативные процедуры: интубация через нос/рот, чрескожная дилатационная трахеостомия по Ciaglia.
б) Подготовка к операции. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, рентгенография шеи/органов грудной клетки.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение щитовидной железы
— Повреждение задней стенки трахеи
— Повреждение сосудов
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, голова запрокинута.
е) Доступ. Поперечный надгрудинный.
ж) Этапы трахеостомии:
— Принцип операции
— Положение пациента
— Доступ
— Пересечение подподъязычных мышц
— Экспозиция и рассечение трахеи
— Фиксация окна в трахее
— Введение трахеостомической трубки
— Кожные швы
— Чрескожная трахеотомия
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Трахеотомию можно выполнить выше или ниже перешейка щитовидной железы, в зависимости от анатомической ситуации.
— Большие вены в непосредственной близости от предполагаемой трахеостомы должны быть избирательно перевязаны для предотвращения последующего кровотечения, вызванного эрозией стенок сосудов.
и) Меры при специфических осложнениях. Не требуется никаких специальных мер.
к) Послеоперационный уход после трахеостомии. Медицинский уход: первая смена канюли выполняется с помощью техники Сельдингера в условиях подготовленной экстренной интубации (то есть, замена, например, на назогастраль-ном зонде, введенном в трахею).
л) Техника трахеостомии (трахеотомии):
— Принцип операции
— Положение пациента
— Доступ
— Пересечение подподъязычных мышц
— Экспозиция и рассечение трахеи
— Фиксация окна в трахее
— Введение трахеостомической трубки
— Кожный шов
— Чрескожная трахеотомия
1. Принцип операции. Высокая трахеотомия выполняется ниже первого хрящевого кольца, так как в этом месте легче всего избежать повреждения гортани (сплошная стрелка). Коникотомия удобна в экстренных ситуациях и выполняется через перстнещитовидную мембрану, которая находится под легко пальпируемой гортанью (пунктирная стрелка).
Альтернативой трахеотомии является чрескожная пункция на том же уровне, что и высокая трахеотомия, с последующей дилятацией без разреза.
2. Положение пациента. Положение пациента, в общем, соответствует таковому для хирургических вмешательств на щитовидной железе — с запрокинутой головой и плоской подушкой под плечами.
3. Доступ. Доступ осуществляется через 3-4-сантиметровый горизонтальный разрез кожи над первым хрящевым кольцом трахеи. Вертикальный разрез выполняется только при экстренной трахеотомии.
4. Пересечение подподъязычных мышц. После рассечения подкожной клетчатки верхний лоскут кожи и подкожной мышцы отводятся кверху от глубже лежащих мышц. Доступ к трахее осуществляется по средней линии через подподъязычные мышцы (грудинощитовидные мышцы).
5. Пересечение подподъязычных мышц. Пересеченные мышцы и средняя фасция шеи отводятся ретракторами Лангенбека, чтобы обнажить перешеек щитовидной железы краниально. Высокая трахеотомия выполняется выше перешейка, который пересекается только в том случае, если он широкий и образует заметную пирамидальную долю.
В противном случае трахеотомию требуется выполнять ниже перешейка (низкая трахеотомия). Чтобы избежать слишком низкой трахеотомии, важно найти анатомические ориентиры гортани. По передней поверхности трахеи через два ее хрящевых кольца выполняется разрез в виде перевернутой буквы U. Для этого удобно использовать остроконечное лезвие и ножницы Потта.
7. Фиксация окна в трахее. Образовавшийся лоскут стенки трахеи фиксируется к коже двумя отдельными швами (полипропилен 2-0). Он служит направляющей для дальнейшей интубации и возможно облегчит последующую пластическую реконструкцию трахеи.
8. Введение трахеостомической трубки. После проверки функции манжетки трахеостомической трубки и ее увлажнения смазочным гелем, трубка устанавливается на место, при этом анестезиолог осторожно удаляет оротрахеальный зонд. Калибр трахеостомической трубки выбирается с таким расчетом, чтобы после раздувания манжетки воздух не поступал через трахеостомическое отверстие.
9. Кожный шов. После извлечения крючков, мышцы и претрахеальная фасция укладываются обратно на трахею, что делает ненужным их ушивание. Края кожи сопоставляются отдельными швами, и рана закрывается разрезанной марлевой салфеткой или повязкой Metalline. Трубка фиксируется лентой, обведенной вокруг шеи.
10. Чрескожная трахеотомия. В качестве альтернативы трахеотомии с пластикой лоскутом, особенно в условиях неотложной медицинской помощи, применяется чрескожная трахеостомия с последовательной дилятацией отверстия расширителями.
Видео методика трахеостомии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Трахеотомия при первой помощи
В зависимости от места рассечения трахеи трахеотомию делят на верхнюю, выполняемую выше перешейка щитовидной железы, среднюю -с рассечением перешейка и нижнюю — ниже уровня перешейка. В экстренных случаях обычно выполняют верхнюю трахеотомию, хотя у детей обычно выполняют нижнюю трахеотомию.
Если анатомическое положение перешейка щитовидной железы нормальное и врач располагает достаточным временем, выполняют среднюю. При ИВЛ, особенно длительной, трахеотомия снижает частоту осложнений, уменьшая мертвое пространство на 70-100 мл.
1. Механическая обструкция дыхательных путей, вызываемая такими факторами, как:
— Опухоль глотки, гортани, трахеи или пищевода
— Врожденные аномалии развития верхних дыхательных путей или ЖКТ
— Травма гортани или трахеи
— Двусторонний паралич возвратного нерва
— Мягкотканный отек, связанный с травмой или лучевой терапией
— Отек вследствие воспалительного процесса в гортани или ротоглотке
— Ларинготрахеальный стеноз
2. Профилактика стеноза трахеи:
— Тщательный туалет трахеобронхиального дерева
— Длительная ИВЛ
— Туалет дыхательных путей (после операций на верхних дыхательных путях)
Хирургические доступы при трахеотомии и ларинготомии:
а 1 — верхняя трахеотомия; 2 — средняя трахеотомия; 3 — нижняя трахеотомия; 4 — крикотиротомия.
б Вид операционного поля при выполнении трахеотомии. 1 — перстнещитовидная связка; 2 — перстневидный хрящ.
Стенка трахеи рассечена ниже первого кольца трахеи (3), перешеек щитовидной железы рассечен, и доли щитовидной железы отведены в стороны;
4 — лоскут, выкроенный в передней стенке трахеи, отвернут вниз и подшит к коже; 5 — трахеостомическую трубку вводят в трахею, пользуясь зеркалом.
а) Техника трахеотомии. Плановая трахеотомия. В таблице ниже обобщены показания к плановой трахеотомии. Операцию выполняют под интубационным наркозом с помощью ригидного бронхоскопа либо под местной анестезией. Разрез на шее выполняют на середине расстояния между яремной ямкой и верхним краем щитовидного хряща. Можно выполнить также срединный разрез. Трахею выделяют, рассекая от двух до четырех колец трахеи.
Необходим тщательный гемостаз из-за опасности клапанной аспирации крови, вытекающей из пересеченных сосудов. Трахеотомическую трубку подходящего размера, вводят подшивая кожу шеи к слизистой оболочке трахеи, вводят и формируют слизисто-кожный анастомоз.
Экстренная трахеотомия. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью операция показана в тех случаях, когда интубация безуспешна и есть возможность быстрого выполнения хирургического вмешательства.
Голову максимально откидывают назад, разгибая шейный отдел позвоночника так, чтобы можно было нащупать анатомические ориентиры в области трахеи и гортани. Наиболее важным этапом является вскрытие просвета трахеи и введение дыхательной или трахеотомической трубки.
При экстренной трахеотомии можно выполнить горизонтальный разрез, чтобы избежать случайного повреждения сосудов, проходящих по сторонам от трахеи. Из-за высокого риска кровотечения и повреждения тканей следует по возможности избегать экстренной трахеостомии и выполнять ее в плановом порядке до того, как состояние больного станет критическим.
Гибкая трахеостомическая трубка (канюля) с раздуваемой манжетой.
б) Осложнения трахеотомии. Интраоперационные осложнения включают массивное кровотечение, особенно в результате венозного застоя или зоба и опухолей, располагающихся над трахеей. Поражение перстневидного хряща вызывает перстневидный стеноз, поэтому при выполнении трахеотомии не следует рассекать первое кольцо трахеи. Повреждение плевры может повлечь за собой развитие пневмоторакса, который тем более вероятен, чем выше расположена плевра.
К другим осложнениям относятся паралич возвратного нерва, внезапная остановка сердца и вазовагальный коллапс.
К послеоперационным осложнениям относятся вторичное кровотечение с аспирацией крови из раны в трахею. Серьезное кровотечение может возникнуть в результате эрозии аберрантной плечеголовной артерии сместившейся трубкой, причем часто кровотечению предшествует небольшое подкравливание. Дети иногда выкашливают трубку, если она бывает недостаточно фиксирована. К другим осложнениям относятся эмфизема, трахеит, флегмона шеи, медиастинит, пневмония, абсцесс легкого, пищеводно-трахеальный свищ и трудная деканюляция.
в) Чрескожная трахеотомия. В современной практике интенсивной терапии открытая трахеотомия постепенно вытесняется чрескожной трахеотомией, а именно наиболее частым ее вариантом — чрескожной дилатационной трахеотомией.
Принцип операции. Трахею по этой методике пунктируют полой иглой с проводником. Правильное положение проводника контролируется гибким бронхоскопом, вводимым через вентиляционную трубку. Затем по проводнику вводят пластиковые дилататоры и пункционное отверстие расширяют до размеров трубки подходящего диаметра. Через проводник вводят специальный адаптер, чтобы трубка попала именно в трахею.
Важно проверить правильность положения трубки с помощью бронхоскопа. После удаления трахеостомической трубки трахеостомическое отверстие закрывается спонтанно в течение нескольких дней. Даже в течение нескольких часов после трахеотомии отверстие может сузиться настолько, что через него невозможно повторное проведение трубки.
Чрескожная дилатационная трахеотомия включает операцию Чиальи, Фровы и Фантони (трансларингеальную трахеотомию) и операцию Григгса (проводниковую дилатационную трахеотомию). Эти операции названы по имени авторов, их разработавших.
Видео урок методика трахеостомии
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
