Тиазидные мочегонные лекарственные препараты

Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/tiazidnye-diuretiki-pri-lechenii-arterialnoj-gipertenzii-jeffektivny-i-bezopasny-li-oni-v-jepohu-novyh-lekarstv-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/tiazidnye-diuretiki-pri-lechenii-arterialnoj-gipertenzii-jeffektivny-i-bezopasny-li-oni-v-jepohu-novyh-lekarstv.jpg» title=»Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств»>

Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор

• Запись опубликована: 02.09.2020
• Время чтения: 1 mins read

Артериальная гипертензия является одним из модифицируемых факторов риска ИБС, так как это состояние можно эффективно лечить с помощью немедикаментозных и лекарственных мер (диета, физическая активность, гипотензивные препараты) и, таким образом, снижать риск сердечно-сосудистого поражения. Лечебно-резистентная (рефрактерная) АГ встречается не более чем в 5-10% случаев.

Клинические испытания показали, что повышенный уровень артериального давления значительно увеличивает риск инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и хронической болезни почек и может быть значительно снижен с помощью гипотензивных препаратов.

Снижение артериального давления полезно для защиты органов-мишеней, но четкой прямой связи между EQS и снижением риска заболеваемости и смертности от ССЗ нет. Польза антигипертензивной терапии определяется рядом факторов: снижением давления, дополнительными полезными свойствами применяемого лекарства, контролем сопутствующих состояний и др.

В рекомендациях, разработанных европейскими кардиологами и Европейским обществом гипертонии, выделено 5 классов гипотензивных препаратов:

• бета-блокаторы;
• диуретики;
• ингибиторы АПФ;
• блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
• блокаторы кальциевых каналов.

Антигипертензивная терапия

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/antigipertenzivnaja-terapija.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/antigipertenzivnaja-terapija.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/antigipertenzivnaja-terapija.jpg» alt=»Антигипертензивная терапия» width=»900″ height=»506″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/antigipertenzivnaja-terapija.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/antigipertenzivnaja-terapija-768×432.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств»> Антигипертензивная терапия

Любой класс лекарств может быть выбран в качестве основного лечения АГ в зависимости от индивидуальных потребностей пациента, тяжести заболевания, сопутствующей патологии, переносимости лекарственного средства и других обстоятельств. Одно из старейших и наиболее широко используемых гипотензивных средств – тиазидные диуретики.

Тиазидный диуретик может использоваться в качестве антигипертензивного препарата первого ряда для многих пациентов, поскольку он надежно снижает риск смерти, инсульта и сердечного приступа.

Механизм действия тиазидных диуретиков

В клинической практике наиболее часто применяемыми 6-тиазидными диуретиками являются:

• гидрохлоротиазид (HCT);
• индапамид;
• бендрофлуазид;
• хлорталидон;
• циклопентиазид;
• метолазон.

Тиазидные диуретики были синтезированы в 20 веке в 1950-е годы из ингибиторов сульфонамидкарбонагидразы. Целью было разработать лекарство, которое, вызывая диурез, увеличивало бы высвобождение хлорида натрия и меньше бикарбоната натрия. Тиазидные диуретики — производные бензотиазина.

Препараты, которые оказывают аналогичное действие на функцию почек, но имеют другую химическую структуру, чем тиазидные диуретики, называются тиазидоподобными диуретиками. Они включают:

Метолазон и индапамид действуют на те же почечные котранспортеры, что и тиазидные диуретики, и поэтому относятся к тому же классу лекарств.

Механизм действия тиазидных диуретиков

Механизм действия тиазидных диуретиков

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizm-dejstvija-tiazidnyh-diuretikov-781×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizm-dejstvija-tiazidnyh-diuretikov-781×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizm-dejstvija-tiazidnyh-diuretikov-781×600.jpg» alt=»Механизм действия тиазидных диуретиков» width=»781″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizm-dejstvija-tiazidnyh-diuretikov-781×600.jpg 781w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizm-dejstvija-tiazidnyh-diuretikov-768×590.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizm-dejstvija-tiazidnyh-diuretikov.jpg 900w» sizes=»(max-width: 781px) 100vw, 781px» title=»Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств»> Механизм действия тиазидных диуретиков

Физиологические исследования показывают, что диуретики снижают EQS на исходном уровне за счет снижения активности плазмы и сердечного выброса, в то время как периферическое сопротивление остается неизменным. После нескольких недель лечения объем крови, изгнанной из сердца, увеличивается и возвращается к норме, а периферическое сопротивление уменьшается.

В почках тиазидные диуретики блокируют чувствительные к тиазидным диуретикам Na + Cl-транспортеры дистальных канальцев, тем самым подавляя реабсорбцию ионов натрия и хлора.

Анализ эффектов тиазидных диуретиков

Клинические исследования показали, что низкие дозы тиазидных диуретиков значительно снижают частоту сердечных приступов и смертность, однако данных о дозозависимости антигипертензивного действия тиазидных диуретиков недостаточно. Тиазидные диуретики, используемые в клинических испытаниях, применялись в низких дозах.

Использование очень высоких доз тиазидных диуретиков может быть рискованным из-за возможных побочных эффектов: гипокалиемии, гипонатриемии, других нарушений обмена веществ. С другой стороны, введение очень высоких доз тиазидных диуретиков не является клинически оправданным, поскольку давление не снижается в дальнейшем.

Основываясь на статистике, ученые провели анализ для определения дозозависимого эффекта тиазидного диуретика на снижение систолического и / или диастолического давления при лечении первичной АГ по сравнению с плацебо. Также оценивались вторичные исходы: дозозависимые побочные реакции тиазидных диуретиков, приводящие к отмене диуретика, побочные биохимические эффекты на калий, мочевую кислоту, глюкозу, креатинин и липиды в сыворотке.

Для анализа были выбраны высоконадежные рандомизированные плацебо-контролируемые двойные слепые исследования продолжительностью от 3 до 12 недель. В них приняли участие леченые взрослые с первичной АГ и показателями не менее 140/90 мм рт. ст. Лица с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина) были исключены из анализа. Всего было изучены результаты 60 клинических испытаний, проведенных в период с 1946 по 2014 год, охватывающих 11282 пациента с АГ (средний возраст 55 лет, исходный EQS 158/99 мм рт. Ст.).

Анализ эффектов тиазидных диуретиков

Анализ эффектов тиазидных диуретиков

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/analiz-jeffektov-tiazidnyh-diuretikov.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/analiz-jeffektov-tiazidnyh-diuretikov.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/analiz-jeffektov-tiazidnyh-diuretikov.jpg» alt=»Анализ эффектов тиазидных диуретиков» width=»900″ height=»601″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/analiz-jeffektov-tiazidnyh-diuretikov.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/analiz-jeffektov-tiazidnyh-diuretikov-768×513.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств»> Анализ эффектов тиазидных диуретиков

Пациенты в среднем 8 недель проходили монотерапию одним из следующих тиазидных или тиазидоподобных диуретиков:

• бендрофлуметиазид (1,25-10 мг / день);
• бутиазид, хлорталидон (12,5-75 мг / день);
• хлоротиазид, клопамид, хлорксолон, циклопентиазид (50 -500 мкг / день);
• циклотиазид, рангамид, фенцизон, гидрохлоротиазид (3-100 мг / день);
• гидрофлуметиазид, индапамид (1-5 мг / день);
• изодапамид, мефрузид, метиклотиазид, метолазон (0,5- 2,0 мг / сут);
• политиазид, хинетазон, трихлорметиазид,ксипамид.

Антигипертензивный эффект

Гидрохлоротиазид . Данные о клинических эффектах и ​​побочных эффектах гидрохлоротиазида были собраны наиболее широко (35 исследований, 6725 пациентов), что сделало выводы о дозозависимом антигипертензивном эффекте HCT наиболее надежными. Обнаружена связь дозы гидрохлоротиазида 6,25-12,5-25 мг / сут. со снижением систолического давления.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/gidrohlorotiazid.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/gidrohlorotiazid.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/gidrohlorotiazid.jpg» alt=»Гидрохлоротиазид» width=»900″ height=»512″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/gidrohlorotiazid.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/gidrohlorotiazid-768×437.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств»> Гидрохлоротиазид

Более высокие дозы HCT снижали систолическое EQS больше, чем более низкие. Снижение диастолического давления в меньшей степени зависело от используемой дозы гидрохлоротиазида, то есть влияние высоких и низких доз HCT на диастолическое давление давало меньше различий.

Лечение каждой удвоенной дозой гидрохлоротиазида (от 6,25 до 50 мг / день) приводило к среднему снижению систолического EQS на 2 мм рт. Точно так же добавление HCT к другому антигипертензивному средству снижает давление. В итоге оказалось, что более высокие дозы HCT снижали систолический EQS больше, чем более низкие дозы в диапазоне доз, обычно используемых в клинической практике:

• 6,25 мг / сут. – 4 мм рт. ст.,
• 12,5 мг / сут. – 6 мм рт. ст.,
• 25 мг / сут. – 8 мм рт.

Доза гидрохлоротиазида 6,25-50 мг/сут. снижала пульсовое давление на 2–6 мм рт. Максимальные дозы 50 мг/день снижали пульсовое давление в среднем на 5,5 мм рт. ст., В то время как другие исследования показали, что ингибиторы АПФ, БРА и ингибиторы ренина снижают пульсовое давление в среднем на 3 мм рт. ст., а неселективные бета-адреноблокаторы – на 2 мм рт. ст.

Индапамид . Индапамид был вторым диуретиком с точки зрения проанализированных данных. Самая низкая доза индапамида (1,25 мг / день) снижала давление в среднем на 7,4 / 3,6 мм рт. ст., Тогда как все остальные дозы оценивались в среднем на 9/4 мм рт. Самая низкая доза индапамида (1,25 мг / день) снижала давление аналогично дозе гидрохлоротиазида 25 мг/день. Более высокие дозировки индапамида не снижали EQS существенно. Таким образом, максимальное снижение EQS при дозе индапамида 1-2 мг/сут., поэтому лечение более высокими дозами неразумно.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/indapamid.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/indapamid.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/indapamid.jpg» alt=»Индапамид» width=»900″ height=»533″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/indapamid.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/indapamid-768×455.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств»> Индапамид

Хлорталидон . Как и индапамид, антигипертензивный эффект хлорталидона практически не зависел от дозы. Самые низкие дозы хлорталидона (12,5 мг / день) снижали давление больше всего. Антигипертензивный эффект хлорталидона статистически не отличался от такового у гидрохлоротиазида и индапамида, хотя клиническая практика предполагает, что хлорталидон снижает EQS больше, чем HCT (12,5 мг хлорталидона соответствует 50 мг HCl).

Это связано с различиями в фармакокинетике этих препаратов: период полувыведения гидрохлоротиазида составляет от 8 до 15 часов, а у хлорталидона — от 45 до 60 часов. Однако более длительное время выведения не означает, что хлортиалидон является более сильным антигипертензивным препаратом, чем гидрохлоротиазид.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/hlortalidon-812×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/hlortalidon-812×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/hlortalidon-812×600.jpg» alt=»Хлорталидон» width=»812″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/hlortalidon-812×600.jpg 812w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/hlortalidon-768×567.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/hlortalidon.jpg 900w» sizes=»(max-width: 812px) 100vw, 812px» title=»Тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии: эффективны и безопасны ли они в эпоху новых лекарств»> Хлорталидон

Другие тиазидные диуретики . Данных о дозозависимом антигипертензивном эффекте других тиазидных диуретиков для надежных выводов было недостаточно.

Нежелательные метаболические эффекты

Согласно анализу COCHRANE, ни один из пациентов, принимавших тиазидные диуретики, не прекратил лечение из-за побочных реакций, но часто возникают опасения по поводу возможных побочных эффектов тиазидных диуретиков: гипокалиемии, гиперурикемии, повышения уровня холестерина и триглицеридов.

Анализ показал, что лечение тиазидными диуретиками, включая тиазидоподобные диуретики, такие как индапамид, приводило к значительному снижению уровня калия и повышению уровня мочевой кислоты, общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

Побочные эффекты более высоких доз тиазидных диуретиков на метаболизм были сильнее, чем эффекты более низких доз. Метаболизм HCT пострадал меньше всего по сравнению с другими тиазидными диуретиками. Все тиазидные диуретики, оцениваемые в исследованиях, за исключением хлорталидона, не оказали значительного влияния на концентрацию глюкозы.

Обобщенные выводы

Антигипертензивный эффект гидрохлоротиазида зависит от дозы:

• 6,25 мг — давление снизилось на 4/2 мм рт. ст.,
• 12,5 мг — на 6/3 мм рт. ст.,
• 25 мг — на 8/3 мм рт. ст.

При применении других тиазидных диуретиков дозозависимого антигипертензивного эффекта не наблюдалось.

Тиазидные диуретики снижали систолическое АД больше, чем диастолическое, что приводило к значительному снижению пульсового давления (4-6 мм рт. Ст.).

В краткосрочных исследованиях ни один из пациентов не прекратил прием тиазидных диуретиков из-за побочных эффектов.

Все тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид (HCT), индапамид, бендрофлуазид, хлорталидон, циклопентиазид и метолазон) снижали уровень калия, натрия и повышали уровни мочевой кислоты, общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.

Неблагоприятные метаболические эффекты тиазидных диуретиков были дозозависимыми, при этом наименьшему влиянию подвергался гидрохлоротиазид.

Хлорталидон сам по себе повышал уровень глюкозы в сыворотке. На это нужно обратить

Источник