Лекарства при беременности
Поделиться:
Я работаю акушером-гинекологом почти 20 лет и бесконечно отвечаю на вопросы типа: «А этот препарат можно беременным?» и «А этот препарат можно кормящим?».
Переменчивые инструкции
Иногда я отвечаю уверенно, но в большинстве случаев вынуждена открывать сайт Государственного реестра лекарственных средств и ковыряться в обновленных инструкциях. В настоящее время в РФ зарегистрировано около 20 тысяч лекарственных препаратов, и наивно полагать, что я способна держать в голове все изменения. Тем более что появляются они довольно часто.
Простой пример. Много лет на просторах нашей родины для лечения угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности широко применяли масляный раствор прогестерона (гидроксипрогестерона капроат 12,5%-ный). Не далее как в апреле 2017 года я с изумлением узнала, что использование этого препарата во время беременности теперь запрещено и в обновленную инструкцию внесены соответствующие изменения.
Зато противоположная судьба постигла жевательные таблетки Ультра Д, которые до недавнего времени были противопоказаны во время беременности. 31.03.2017 в официальную инструкцию внесены соответствующие изменения, позволяющие всем беременным получать безопасную дозировку в соответствии с существующим дефицитом.
Как вы, наверное, догадались, ориентироваться необходимо в первую очередь на инструкцию по применению, вложенную в коробочку с препаратом. И тут вариантов может быть всего два: «препарат противопоказан» и «препарат не противопоказан». Причем в любом случае скорее всего будет добавлена пометка, что «использование препарата возможно только в случаях, когда потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода».
Вредное воздействие на плод
До середины ХХ века ученые считали плаценту надежной преградой, защищающей плод от любых внешних воздействий. Но в 1960 году мир ужаснулся талидомидовой катастрофе, заставившей официально признать возможность негативного воздействия лекарственных препаратов на плод.
Сегодня хорошо известно, что лекарственные препараты могут обладать эмбриотоксическим, фетотоксическим и тератогенным действием.
- Эмбриотоксический эффект возможен в ранние сроки беременности. Некоторые антибиотики, цитостатики, барбитураты и сульфаниламидные препараты категорически запрещены в этот период.
- Фетотоксическое действие лекарств может вызывать общее отравление плода или функциональные отклонения. Например, индометацин в 1-м триместре может вызывать задержку роста и развития плода.
- Тератогенное действие — способность препарата провоцировать аномалии развития. Самым опасным периодом считается 31–71-й день от первого дня последней менструации. Именно в этом сроке идет формирование органов и тканей (от сердца и мозга до верхнего нёба и ушных раковин).
Некоторые препараты настолько коварны, что период от воздействия вещества на плод до проявления негативного эффекта может быть отсрочен на годы и десятилетия.
Читайте также:
Прививки во время беременности
Читайте также: В 1940–1971 годах 6 млн женщин получали во время беременности диэтилстильбэстрол в качестве препарата, «сохраняющего» беременность. Масштабные контролируемые исследования доказали, что никаким «сохраняющим» эффектом препарат не обладал, но у молодых женщин, матери которых получали диэтилстильбэстрол во время беременности, стали находить очень редкую форму рака (аденокарцинома шейки матки и влагалища), обычно практически не встречающуюся до 50 лет.
Некоторые лекарственные препараты, используемые до зачатия, могут оказывать тератогенный эффект, даже если лечение прекращено до наступления беременности. Хорошо известным примером являются системные ретиноиды, применяющиеся для лечения тяжелых форм угревой болезни. Следует тщательно предохраняться от беременности не только во время лечения Роаккутаном, но и еще не менее 5 недель после завершения терапии.
Отец будущего ребенка должен быть не менее осторожен с выбором лекарственных средств. Прием наркотических препаратов, лекарств от эпилепсии, диазепама, спиронолактона часто вызывает врожденные пороки развития плода. Хорошо известно, что если мужчина принимал диазепам незадолго до зачатия, ребенок может родиться с заячьей губой.
Тератогены и пороки развития
Сегодня известно около 1000 химических веществ, вызывающих тератогенный эффект у животных. В отношении людей список тератогенов относительно невелик:
Алкоголь, наркотические анальгетики, препараты для химиотерапии (антиметаболиты, алкилирующие), противосудорожные (триметадин, вальпроевая кислота, фенитоин, карбамазепин), андрогены, варфарин, даназол, диэтилстильбэстрол, литий, ретиноиды, талидомид.
Список невелик, потому что далеко не всегда тератогенный эффект, наблюдаемый у животных, будет проявляться у человека. По понятной причине подобные эксперименты на людях не проводились. К сожалению, обратное тоже не верно: далеко не всегда безопасный для животных препарат будет так же безопасен для людей.
Конечно, было бы замечательно, если бы мы вообще не назначали совершенно никаких лекарств беременным. Но, к сожалению, эта идеальная ситуация малодостижима. Поэтому следует обязательно заранее ознакомиться с инструкцией хотя бы в интернете, в том числе на этапе планирования беременности.
Источник
Тератогенные эффекты психотропных средств
Опубликовано пт, 04/08/2017 — 07:57
Прием карбамазепина, также, как и вальпроатов, ассоциируется со многими рисками для плода, но мальформации в первом случае, несколько менее выражены, чем во втором. Например, прием карбамазепина в первом триместре беременности обусловливает отск поялвения дефектров нервной стрбки, однако, 0,5%-1% риск карбамазепина для новорожденного в два раза меньше, чем при воздействии на плод вальпроатов (Lindhour, Schmidt, 1986; Rosa, 1991).
Прием во время беременности вальпоатов ассоциируется с риском фетального и неонатального токсикоза, включая проявления гепатотоксичности (Kennedy, Koren, 1998), коагулопатий (Mountain et.al., 1970) и неонатальной гипогликемии (Ebbesen et.al., 2000). 10 из 13 детей, чьи матери во время периода гестации получали вальпроаты, при рождении имели неонатальную гипогликемию, а также синдром отмены, включая проявления раздражительности, гипертонии, судорожного синдрома и рвоты, которые начались после 12-24 часов после рождения и продолжались около одной недели (Ebbesen et.al., 2000).
Фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что концентрация вальпроатов в крови беременной женщины снижается почти в два раза, по сравнению с уровнем содержания этих препаратов до начала беременности ( Yerby et.al., 1990,1992).
Риск возникновенич фетальным мальформаций, в частности, появление расщелины неба, для плода при приеме ламотриджина оценивается на уровне 2,9%( Dominguez-Saldago et.al., 2004).
Сообщения о тератогенных эффектах антидепрессантов из группы избирательных блокаторов обратного захвата серотонина появились в конце 90-х годов ХХ века. Так, в частности, прием флуоксетина 4679 беременными женщинами привел к возникновению мальформаций у 126 новорожденных детей (2,7%) (Chambers et.al., 1996; Briggs et.al., 2005). По данным Wilton et.al. (1998) сертралин в 1,9% случаев также вызывал большие мальформации (GlaxoSmithKline 2005).
Первые исследования, посвященные влияниям трициклических антидепрессантов на плож беременных женщин дали противоречивые результаты. Регистрировались аномалии конечностей (Barson, 1972; Elia et.al., 1987). По данным мета – анализа Altshuler et.al (1996) конгенитальные мальформации детей при приеме во время первого триместра беременности их матерей трициклических антидепрессантов имели место в 3,14% случаев (414 новорожденных).
Угнетения респираторного центра отмечались у новорожденных, если кормящая мать (период лактации) принимала доксепин. Трициклические антидепресаанты, однако, в меньшей степени, чем доксепин проникали через молоко матери в плазму новорожденного (Wisner et.al., 1996).
Прием бупропиона во время беременности приводит к появлению у детей больших мальформаций в 2,2% случаев (Boschier et.al., 2003). Высокий уровень плацентарного трансфера имел место на фоне приема венлафаксина и его активного метаболита – дезвенлафаксина (Hendrick et.al., 2003).
Сведения о тератогенном эффекте антипсихотиков, по сравнению с аналогичными данными других психотропных препаратов следует считать ограниченными.
Источник
Тератогенное действие лекарственного препарата это
Одной из основных причин, приводящих к патологии беременности, родов, внутриутробного развития плода, заболеваний новорожденного, а также проблем зачатия является воздействие на организм женщины целого ряда тератогенных факторов, к числу которых относится злоупотребление алкоголя, наркотиков, курения и ряда лекарственных препаратов. Особенно опасно воздействие вышеуказанных веществ в фазе органогенеза (до 14 нед) поскольку в это время наблюдается активная дифференцировка нервной трубки и системы кровообращения, и это может привести к возникновению у ребенка врожденного кретинизма и серьезных пороков развития.
Цель работы: изучить влияние вредных привычек на организм беременной женщины и их эпидемиологическую распространенность в данной популяции.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ зарубежных и отечественных публикаций по влиянию и распространенности вредных привычек на организм беременной женщины.
В результате исследования было установлено, что среди всех тератогенных факторов широко распространено во всем мире табакокурение. Так, в США курит 52-55% женщин, из них 20-25% — продолжает курить во время беременности. В Великобритании, Австралии – курит более 40% женщин, из них продолжают курить во время беременности – 33%. В Швейцарии продолжают курить во время беременности – 9%, Чехии – 28,7% беременных женщин. В России табакокурение приобрело характер пандемии: в 14 лет 38% девушек подростков курят, к 18 годам число курильщиц увеличивается до 75%. Доля курящих беременных также велика (23%). По данным Роспотребнадзора от декабря 2007 года в России активно курит более половины девушек, обучающихся в вузах — то есть самая “плодовитая” часть женского населения.
Отмечено повышение у курящих матерей риска самопроизвольных выкидышей, предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, дородовое излитие вод, задержки развития плода и синдрома внезапной детской смерти [1,2,3,4]. Как у курящих, так и у бросивших курить возрастает частота осложнений беременности (ранних токсикозов в 3 и 1,7 раза соответственно, гестозов в 1,4 раза (в том числе тяжёлых форм в 6 и 4,7 раза), угрозы прерывания беременности в 2 раза). На 35% увеличивает риск перинатальной смерти в среднем на 27% при потреблении более 20 сигарет в сутки, а употребление более 10 сигарет в сутки заметно отражается на весе новорожденного[8,9].
Употребление алкоголя и наркотиков высоко коррелируется с развитием патологии плаценты и плацентарного комплекса, что повышает риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, внутриутробной гипоксии и недостаточности питания плода, вплоть до его антенатальной гибели, а также сопровождается развитием наркотической интоксикации и абстинентного синдрома у новорожденного, нарушений физического и умственного развития ребенка [1,2,3,5,6]. При регулярном употреблении алкоголя может развиться фетальный алкогольный синдром. Иногда он наблюдается даже при эпизодическом употреблении алкоголя, причем имеется прямая зависимость между количеством потребляемого спиртного и степенью тяжести заболевания.
По данным американских исследователей, от 14 до 20% беременных женщин в той или иной степени употребляют алкоголь, 0,2–1% из них, принадлежат к группе сильно пьющих. По России цифры еще выше: 42% женщин принимают алкоголь во время беременности, 12% — злоупотребляют им.
В Российской Федерации в течение последних 15 лет отмечается постоянный рост числа лиц употребляющих наркотики, основным является героин (60%), вызывающий сильную зависимость. Структура потребляемых наркотиков в РФ по данным обращаемости за наркологической помощью, представлена следующими наркотическими средствами: на долю опиоидов приходится 90,1% (частота выявления опиатного абстинентного синдрома новорожденных с 1996 по 2000 гг. – увеличилась более чем в 10 раз), каннабиноидов — 4,3%, других наркотических веществ и их сочетаний — 3,6%, психостимуляторов — 2% [7]. Учитывая данные статистики и пагубные последствия тератогенных факторов на организм женщины, ассоциацией российских врачей акушеров-гинекологов рекомендовано [1]:
- будущей маме отказаться от своих вредных привычек за 1,5 года до наступления беременности;
- здоровым женщинам рекомендуется избегать употребление любых лекарственных препаратов, кроме простейших безрецептурных средств, соответствующих группе А перечня FDA;
- беременные, страдающие хроническими экстрагенитальными заболеваниями должны планировать беременность, чтобы иметь возможность снизить прием препаратов или временно отказаться от них;
- необходимо прием лекарств во время беременности согласовывать с врачом;
- с момента принятия решения о беременности, в худшем случае – с момента установления факта беременности, начать прием фолиевой кислоты на менее 4мг/сут и калия йодит 200 мг/сут.
Источник
Тератогенное действие лекарственного препарата это
У 1/3 новорожденных наблюдаются реакции, связанные с лечением женщин во время беременности. Последствия приема лекарственных средств (ЛС) зависят не только от вида препарата, дозы и длительности лечения, но и от срока беременности. Известны случаи отдаленных последствий приема ЛС во время беременности. Результатом действия лекарственного вещества на плод могут быть выкидыши, недоношенность, переношенность, пороки развития, смерть плода и новорожденного, внутриутробная гипотрофия, геморрагический синдром (гипо- и гиперкоагуляция, синдром ДВС), угнетение дыхания и сердечной деятельности, нарушение сердечного ритма, неврологические расстройства (тремор, судороги), острая почечная недостаточность, нарушение функции щитовидной железы, надпочечников, опухоли в отдаленные сроки.
Возраст плода и токсическое действие лекарственных средств
В настоящее время накопилось довольно много данных о нежелательном действии ЛС на плод. При определенных условиях любой препарат может оказать тератогенное или другое вредное действие на плод, поэтому необходимо строго обосновывать показания к назначению ЛС беременным женщинам.
Выделяют три так называемые критические периоды эмбриогенеза, когда воздействие неблагоприятного фактора (микроорганизма, лекарственного препарата или продукта обмена веществ в чрезмерной концентрации) наиболее опасно.
Первый критический период
На первой неделе беременности неблагоприятные факторы могут вызывать гибель зародыша и прерывание беременности. Однако, благодаря высокой регенераторной способности эмбриона (закон «все или ничего»), эти же факторы могут не оказывать никакого отрицательного влияния на плод. В конце этого периода начинается дифференциация клеток, повышается обмен веществ эмбриона и снижается регенераторная способность. В это время повышена чувствительность к ЛС (первый критический период).
Второй критический период
После имплантации начинается период органогенеза, завершающийся к третьему-четвертому месяцу внутриутробной жизни. В этот период наиболее чувствительной фазой являются первые 3-8 недель (второй критический период), когда особенно часто проявляется тератогенные и эмбриотоксические эффекты препаратов, приводящие соответственно к формированию пороков развития и гибели плода. Поражаются те органы, в которых в этот момент идет процесс дифференциации. Пороки развития возникают при прямом действии лекарственного вещества на эмбриональные органы и ткани. Существует некоторая специфичность тератогенного действия препаратов.
Третий критический период
После завершения органогенеза начинается плодный, или фетальный, период развития, продолжающийся до 40-й недели. В этот период практически не возникает эмбриотоксических и тератогенных поражений, за исключением аномалий развития половых органов у плодов женского пола, причина которых — влияние препаратов андрогенного действия. На 18-22-й неделе (третий критический период) происходят наиболее значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, гемопоэза, продукции гормонов.
Фармакокинетика лекарственных средств в системе “мать-плацента-плод”
Лекарственные вещества поступают к плоду из крови матери, проходя через плаценту. Количество поступившего вещества зависит от концентрации препарата в крови матери и состояния плаценты. Изменение онкотического давления, общего объема и распределения воды в организме беременной женщины, гемодинамические особенности могут влиять на распределение лекарственного вещества, в частности, в последнем триместре беременности, когда снижается концентрация альбумина.
В результате изменения функции почек беременной нарушается выведение ЛС. В поздние сроки беременности на выведение препаратов почками существенно влияет положение тела беременной.
Беременность способствует изменению метаболизма лекарственных веществ. Прогестерон и прегнандиол в последнем триместре беременности блокируют глюкуронилтрансферазу, ослабляя процесс конъюгации лекарственных веществ. Снижено и их окисление. Сульфатизация же, наоборот, повышена. Изменения метаболизма лекарств у беременных женщин связаны и с гемодинамикой в печени. В последнем триместре беременности объем циркулирующей крови и сердечный выброс увеличиваются, в то время как печеночный кровоток почти не меняется.
При токсикозе беременных, в результате задержки жидкости во внеклеточном пространстве, меняется распределение лекарственных веществ. Снижение клубочковой фильтрации, нарушение метаболизма в печени меняет их фармакокинетику, удлиняя период полувыведения.
Проникновение лекарств через плаценту зависит от физико-химической их характеристики, морфофункционального состояния плаценты, плацентарного кровотока. Низкомолекулярные вещества легко проходят через плаценту. Проникновение веществ, имеющих большую молекулярную массу, определяется их липидорастворимостью, степенью ионизации, конфигурацией молекул, белковосвязывающей способностью. Проникновение веществ через плаценту осуществляется путем диффузии, активного транспорта и пиноцитоза. Непроходимость плаценты для чужеродных веществ всегда относительна; в повышенной концентрации, по-видимому, любые вещества могут частично проникать к плоду. Проницаемость плаценты в результате ее истончения, увеличения количества ворсин и площади обмена возрастает к 32-35-й неделе беременности. По мере увеличения возраста плода снижается содержание воды в его организме (в основном за счет уменьшения объема внеклеточной жидкости), и происходит отложение жира у плода (преимущественно в последнем триместре беременности). В результате, увеличивается объем распределения препаратов, растворимых в воде. Количество жира у плода влияет на распределение липидорастворимых ЛС, например, диазепама.
Особенности кровообращения у плода увеличивают опасность повреждения его лекарственным веществом. После прохождения через плаценту ЛС попадают в пупочную вену. Большая часть крови из пупочной вены (60-80%) поступает в печень через воротную вену, однако 20-40% пуповинного кровотока через шунт попадает в нижнюю полую вену. Поэтому часть лекарственных веществ, прошедших через плаценту, достигает сердца и мозга, минуя печень. При гипоксии кровоток к мозгу может усиливаться. Состав крови плода также влияет на распределение лекарственных веществ. Так, кровь плода может связать больше трихлорэтилена, чем материнская, в результате наличия большого числа фетальных эритроцитов.
Процесс метаболизма лекарственных веществ может рассматриваться как защитный механизм, предотвращающий их аккумуляцию и интоксикацию. Если образующиеся метаболиты токсичны, то они сами по себе оказывают повреждающее действие на развивающийся организм. Метаболизм лекарственных веществ у плода протекает медленнее, чем у взрослых, вследствие низкого уровня отдельных ферментов или их отсутствия (табл. 1).
Активность окислительных ферментов в гепатоцитах обнаруживают у плода уже в конце первого триместра беременности, хотя она и составляет 20-80% таковой у взрослых. При этом окислительная способность ферментов в отношении лекарственных веществ ниже окислительной способности в отношении эндогенных веществ (гормонов, жирных кислот и др.). У взрослого человека центром метаболизма ЛС, является печень, а у плода важную роль в их биотрансформации играют надпочечники. Концентрация цитохрома Р450 в надпочечниках плода выше, чем в печени. Однако разные изоферменты цитохрома Р450 созревают не одновременно, что является причиной разной окислительной способности в отношении различных препаратов, относящихся даже к одной группе. Например, теофиллин подвергается биотрансформации раньше и быстрее, чем кофеин. Обнаружена уникальная способность тканей печени плода человека метилировать теофиллин, превращая его в кофеин.
Окислительная способность плаценты также низкая и меняется в зависимости от срока беременности.
Активность дегидрогеназ (алкагольдегидрогеназа, альдегиддегидрогеназа) низкая и постепенно снижается в процессе беременности. Недостаточность глюкуронилтрансферазы частично компенсируется более ранним появлением сульфатазной активности, поэтому инактивация лекарственных веществ частично происходит путем связывания с серной кислотой. Необходимо учитывать возможность ускорения созревания ферментов у плода под влиянием некоторых фармакологических агентов.
Главным выделительным органом для большинства продуктов обмена плода, а следовательно, и лекарственных веществ, является плацента. Важный фактор, определяющий транспорт их через плаценту, — растворимость в жирах.
Второй по значению выделительный орган плода – почки. К концу беременности скорость образования мочи составляет 15-20 мл/ч. Моча содержит в 2-5 раз больше мочевины, креатинина и мочевой кислоты, чем амниотическая жидкость. Экскреция лекарственных веществ почками плода связана с созреванием последних и формированием в них процессов активного канальцевого транспорта.
ЛС, попадающие в амниотическую жидкость (табл. 2), могут быть проглочены плодом и реабсорбированы в кишечнике. При этом количество проглоченного веществ зависит от объема поглощаемой амниотической жидкости (в конце беременности составляет 5-70 мл/ч). Поэтому некоторые препараты могут повторно циркулировать в организме плода, что удлиняет время влияния на него и повышает риск токсического действия.
Влияние на плод и новорожденного отдельных лекарственных средств
Возможность назначения ЛС при беременности остается спорной. С одной стороны, обострение явных или развитие скрытых форм различных заболеваний может отрицательно сказаться на развитии плода. С другой, — ЛС могут оказать существенное влияние на его развитие. При решении этого вопроса следует руководствоваться следующими положениями:
- беременность – физиологическое состояние, сопровождающееся появлением различных симптомов, из которых лишь часть требует применения ЛС;
- профилактическое назначение лекарственных препаратов во время беременности должно быть строго обосновано. Так, добавление поливитаминов и препаратов железа в рацион всех женщин, ранее считавшееся обязательным, нецелесообразно. В тоже время, при наличии в регионе эндемии того или иного микроэлемента, во время беременности и в период лактации показан профилактический прием лекарственного препарата, восполняющего дефицит данного микроэлемента (например, калия йодида);
- необходимо учитывать возможную продолжительность лечения, которая зависит от выбора препарата.
Препараты, применяемые при токсикозе
Наиболее частые проявления раннего токсикоза беременных — тошнота и рвота, которые встречаются у 80% беременных в первом триместре и иногда сохраняются во втором и третьем триместрах. Эти симптомы не всегда требуют медикаментозной терапии. В первую очередь, рекомендуется диета.
При необходимости назначают пиридоксин (10 мг) и дицикломин (10 мг) — внутрь 2-3 раза в сутки. При отсутствии эффекта применяют препараты фенотиазинового ряда. В качестве противорвотных средств используют препараты фенотиазинового ряда – аминазин, меклозин, прометазин.
Аминазин зарекомендовал себя как эффективное противорвотное средство, однако, как и другие представителя фенотиазинового ряда, он может стать причиной пороков развития плода. В то же время сама по себе неукротимая рвота вызывает водно-электролитные и гемодинамические нарушения, которые неблагоприятно сказываются на состоянии плода.
Поздний токсикоз беременных проявляется отеками, нефропатией, АГ и эклампсией.
Для профилактики преэклампсии рекомендуют раннее (начиная с 3 месяцев беременности) применение антиагрегантов – дипиридамола (300 мг/сут) и ацетилсалициловой кислоты (150 мг/сут).
Дипиридамол способствует накоплению гликогена в тканях плода, устраняет гипоксию. Использование малых доз ацетилсалициловой кислоты уменьшает опасность последствий ее применения для плода.
Препараты для сохранения беременности
Эстрогены, применяемые для сохранения беременности, по-разному влияют на плод в зависимости от его возраста. Наиболее уязвимым оказался период от 8 до 17 недель беременности. У молодых женщин и девушек, матери которых получали во время беременности эстрогены, через 20 лет развивались опухоли гениталий, а у мужчин обнаруживали кисты придатков яичка, нарушения полового развития (псевдогермафродитизм).
В связи с этим при беременности не рекомендуется применять большие дозы эстрогенов. Добавление гестагенов к эстрогенам не избавляет от вредного действия последних.
Исследования показали, что комбинация этих препаратов дает более высокий процент тератогенных осложнений, чем применение других ЛС (в частности, сульфаниламидов, препаратов щитовидной железы), прием алкоголя, а также инфекционные заболевания и облучение.
В отношении применения гестагенов без эстрогенов при беременности мнения противоречивы. Прием прогестерона допускается, поскольку он медленно проникает через плаценту. Что касается этистерона, то большинство авторов не рекомендует применять его во время беременности.
Оральные противозачаточные средства, содержащие прогестерон, в настоящее время получили широкое распространение. Отсутствие кровотечения во время недельного перерыва между курсами может свидетельствовать о наступлении беременности. И если в этом случае продолжать прием препаратов, возможно нарушение формирования половых органов у плода, а у новорожденных девочек — развитие псевдогермафродитизма, появление акне, изменение голоса.
Это состояние необходимо дифференцировать с адреногенитальным синдромом: симптомы, вызванные ЛС, обычно постепенно исчезают; уровень 17-кетостероидов в крови и моче нормальный; отсутствует диссоциация между фактическим и костным возрастом.
Прием оральных гестагенов до 4 месяца беременности увеличивает риск рождения детей с пороками развития. Если женщина принимала противозачаточные средства вплоть до наступления беременности, но не в период беременности, частота пороков развития составляет 4,3%.
Артериальная гипертензия встречается у 1-2% беременных женщин. Повышение АД у матери отрицательно влияет на плод, изменяя фетоплацентарное кровообращение. Нарушения кровотока в плаценте могут сопровождаться дистрофическими изменениями, приводящими к ее преждевременному старению, иногда инфарктам.
Миотропные гипотензивные средства (дибазол, сульфат магния) отрицательного влияния на плод, как правило, не оказывают, за исключением сульфата магния, который может накапливаться в организме плода, вызывая угнетение ЦНС.
Гидралазин у рожениц может вызывать тахикардию, стенокардию, рвоту. На плод непосредственно отрицательного влияния не оказывает.
Резерпин и раунатин вызывают задержку развития плода. Если мать получала резерпин незадолго до родов, то он, попадая в организм плода, использует для своего метаболизма МАО, что приводит к задержке инактивации гистамина (также окисляющегося МАО) и появлению у новорожденного ринореи, бронхореи.
Агонист a-адренорецепторов метилдопа действует на рецепторы ЦНС. Плод способен аккумулировать препарат, что может сопровождаться снижением возбудимости ЦНС. Опасными осложнениями являются аутоиммунная гемолитическая анемия, поражение печени (при длительном применении). Аналогичное действие на плод оказывает клонидин.
бета-Адреноблокаторы вызывают снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации (за исключением надолола). Снимая тормозящее влияние адреномиметиков на мускулатуру матки, они могут привести к преждевременным сокращениям матки, преждевременным родам, выкидышам. бета-Адреноблокаторы снижают проницаемость плаценты, ухудшают маточно-плацентарный кровоток, что чревато задержкой развития плода, гипотрофией, а также ослаблением родовой деятельности. Действие на плод проявляется также брадикардией, угнетением дыхания, гипогликемией, желтухой. Женщинам, получавшим бета-адреноблокаторы, противопоказана местная анестезия в родах из-за опасности артериальной гипотонии. В целом применение бета-адреноблокаторов противопоказано при беременности. Однако при наджелудочковой тахикардии можно использовать пропранолол и пиндолол.
Антагонисты кальция во время беременности противопоказаны из-за опасности резкого нарушения сердечной деятельности.
Сердечные гликозиды способны проникать через плаценту, однако концентрация их в органах зародыша ниже, чем в органах матери.
Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин и др.) используются в акушерстве часто в комбинации с тримеперидином и прометазином. Однако требуется большая осторожность при их применении из-за возможного ухудшения маточно-плацентарного кровообращения. Описаны случаи смерти плода в связи с внутриутробной гипоксией. Существует опасность развития динамической кишечной непроходимости у матери и плода.
Противовоспалительные средства и анальгетики
При острых воспалительных заболеваниях и головной боли женщины часто принимают ацетилсалициловую кислоту. Отмечено, что ее прием в ранние сроки беременности (даже 1 раз в неделю) может оказать вредное действие на плод.
Салицилаты оказывают следующие побочные действия:
- эмбриотоксическое — резорбция плода;
- тератогенное, проявляющееся после рождения аномалиями сердечно-сосудистой системы (гипоплазия левого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, преждевременное закрытие артериального протока с развитием легочной гипертонии), диафрагмальными грыжами;
- замедление скорости роста плода, ведущее к врожденной гипотрофии.
Аналогичное действие оказывают и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — индометацин, ибупрофен, флуфенамовая кислота, напроксен. Прием НПВС в поздние сроки беременности, в том числе ацетилсалициловой кислоты, может стать причиной кровотечения у плода из-за их влияния на функцию тромбоцитов; кроме того, это приводит к перенашиванию беременности из-за снижения уровня простагландинов, стимулирующих тонус матки. Поэтому во время беременности принимать НПВС нежелательно.
Если женщина страдает диффузными заболеваниями соединительной ткани, бронхиальной астмой, при беременности может возникнуть необходимость в назначении глюкокортикостероидов. В каждом случае следует учитывать срок беременности, дозы и длительность терапии. Иногда благоприятное влияние этих препаратов на организм матери больше принимается во внимание, чем риск дисморфогенеза плода. Длительный прием преднизолона и других глюкокортикоидов, помимо аномалии развития соединительной ткани, может вести к задержке внутриутробного развития плода (назначение уже 10 мг преднизолона в сутки вызывает задержку развития плода). При длительном применении преднизолона матерью в последнем триместре беременности у новорожденного могут отмечаться гипогликемия, надпочечниковые кризы. Такие дети с рождения нуждаются в заместительной гормональной терапии. Описаны случаи мертворождения при приеме женщиной кортизона на протяжении всей беременности (на секции выявлена атрофия коркового вещества надпочечников).
Антигистаминные препараты применяются в акушерстве, хотя в литературе имеются сообщения об их тератогенном влиянии, способности вызывать аномалии развития и резорбцию плода. Поэтому к их назначению во время беременности надо относиться с осторожностью. В первом триместре их прием абсолютно противопоказан. Прием матерью дифенгидрамина незадолго до родов может привести к возникновению у ребенка генерализованного тремора и поноса через несколько дней после рождения, а также проявлений абстиненции.
Оценить вредное влияние на плод противодиабетических препаратов трудно, так как сам по себе сахарный диабет приводит к аномалиям развития плода. Экспериментальные данные свидетельствуют, что эти препараты задерживают рост плода, способствуют формированию пороков развития (микрофтальм, анофтальмия, катаракта, анэнцефалия). Инсулин почти не проникает через плаценту человека, поэтому лечить сахарный диабет у беременных следует именно этим препаратом.
Из антикоагулянтов в период беременности без опасения можно применять только гепарин. Он плохо проникает через плаценту и легко нейтрализуется протаминсульфатом. Существует мнение, что гепарин без последствий для плода можно применять в первом триместре беременности и в последние три недели. В период с 13-й по 37-ю недели беременности с целью снижения свертываемости крови можно осторожно применять антикоагулянты непрямого действия. Допустимы лишь короткие курсы для профилактики и лечения тромбоэмболий. Нередко антикоагулянты приводят к выкидышам, внутриутробной смерти плода и геморрагическим проявлениям у новорожденных. Стрептокиназа не проникает через плаценту, в связи с чем допускается использование ее в обычных дозах в период беременности.
Большинство антибактериальных препаратов отрицательно влияют на плод, поэтому в акушерстве используются лишь некоторые из них.
Наиболее безопасными для плода являются пенициллин, ампициллин, цефалоспорины; они не оказывает ни тератогенного, ни эмбриотоксического действия. Пенициллин и ампициллин легко проникают через плаценту и быстро оказываются в органах и тканях плода. Это дает возможность применять пенициллин для лечения внутриутробной инфекции плода.
Оксациллин и диклоксациллин, а также новые полусинтетические антибиотики пенициллинового ряда плохо проникают через плаценту и малоэффективны при лечении инфекций плода и плаценты.
Цефалоспорины имеют различные фармакокинетические характеристики. Цефалотин быстро проникает через плаценту и обнаруживается в крови плода и амниотической жидкости в тех же концентрациях, что и в крови матери. Прием цефалоспоринов может привести к гипопротромбинемии в результате снижения обмена витамина К в печени и повышению риска кровотечений. Антибиотики других групп не рекомендуется использовать в акушерстве.
Сульфаниламиды не следует принимать во время беременности, так как они могут оказать тератогенное действие, а в конце беременности усиливают желтуху, увеличивая опасность билирубиновой энцефалопатии. Особенно опасны сульфаниламиды пролонгированного действия, а также комбинированные препараты (ко-тримоксазол).
Нитрофурановые препараты (нитрофурантоин, фуразидин, фуразолидон) легко проходят через плаценту и накапливаются в околоплодной жидкости; они могут вызвать гемолиз у плода. Назначение их в конце беременности нежелательно.
Метронидазол оказывает эмбриотоксическое действие в первом триместре беременности.
Противотуберкулезные препараты вызывают значительное повреждение плода. При использовании в первом триместре беременности изониазида чаше возникают грубые аномалии развития плода (анэнцефалия, пороки сердца, гидроцефалия, эктопия мочевого пузыря, заращение анального отверстия, гипоспадия, спинномозговые грыжи, расщепление позвонков, косолапость). Эти препараты вызывают гемиплегию, замедление психомоторного развития, судорожный синдром. В отдаленные сроки могут развиться опухоли. Часть перечисленных осложнений связана с развитием дефицита пиридоксина, который регулирует обмен триптофана.
Препараты, применяемые в родовом и послеродовом периодах
Скорость проникновения препарата к плоду зависит от физико-химических свойств самих ЛС (липофильности, молекулярной массы и т.д.), состояния маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, ферментативной активности плаценты, состояния кровообращения у матери и плода, сокращения или расслабления матки (в момент сокращения матки вещество в меньшем количестве попадает к плоду), уровня альбуминов и кислого “I-протеина”, связывающих препараты в плазме крови матери и плода, а также других факторов. Сами ЛС могут изменить гемодинамику у роженицы и повлиять на кинетику других веществ как у матери, так и у плода.
В России при родах из наркотических анальгетиков применяют преимущественно тримеперидин, за рубежом — сходный по структуре и фармакокинетике меперидин. Эти препараты оказывают как анальгетическое, так и спазмолитическое действие, что способствует раскрытию шейки матки. Они безопасны для матери и плода, но при патологии беременности, асфиксии плода в родах, недоношенности могут вызвать угнетение дыхания как у плода, так и у новорожденного. Для устранения этого эффекта используют антагонист наркотических анальгетиков — налорфин. Его вводят по 0,1-0,25 мг (0,2-0,5 мл 0,05% раствора) в вену пуповины.
Попадание к плоду местных анестезирующих средств зависит от области их введения. Степень попадания выше при парацервикальной анестезии и ниже — при перидуральной и спинальной. В акушерстве чаще используются ксикаин, лидокаин и тримекаин, реже – прокаин.
Неингаляционные и ингаляционные средства общей анестезии легко проходят через плаценту, оказывая на ЦНС плода угнетающее действие. При использовании таких препаратов важны подбор дозы и соблюдение интервала между их введением и родоразрешением.
Окситоцин применяют при слабости родовой деятельности, для ее стимуляции при преждевременном отхождении вод, гипотонических маточных кровотечениях. Препарат может вызвать резкие схватки, ведущие к нарушению фетоплацентарного кровообращения и гипоксии плода. Возможно также повышение уровня билирубина в крови у новорожденных. Одновременно не следует назначить мочегонные средства из-за опасности развития судорог и снижения адаптации новорожденного к внеутробной жизни.
Питуитрин – препарат задней доли гипофиза, оказывающий стимулирующее влияние на мускулатуру матки, сосудосуживающее и антидиуретическое действие. Применяется в акушерстве для возбуждения и усиления сократительной деятельности матки при первичной и вторичной ее слабости, а также при перенашивании беременности, гипотонических маточных кровотечениях в раннем послеродовом периоде, для ускорения инволюции матки. При повторном введении, особенно женщинам с поздними токсикозами беременных, препарат может вызвать угнетение сердечной деятельности и снижение АД, нарушение коронарного кровотока. Снижение фетоплацентарного кровотока ведет к гипоксии плода. Возможна его внутриутробная гибель.
В качестве родостимулирующего средства в последние годы используется простагландин F2a. Обычно его назначают в минимальной дозе. Осложнения при применении простагландинов чаще встречаются у женщин, страдающих заболеваниями сердца, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, эпилепсией, глаукомой. При внутриматочном введении препарата наступает гибель плода. При внутривенном введении и трансбуккальном применении заметного влияния простагландинов на плод не отмечено.
Источник
