Техника внутрикостного введения лекарственных средств

Внутрикостное введение лекарственных препаратов является аналогом внутривенного. Внутрикостно можно вводить те же самые препараты и в тех же дозировках, что и внутривенно. (1. Приказ Минздрава РФ от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Пункт: 11.03.003 — Внутрикостное введение лекарственных препаратов. 2. Министерство здравоохранения РФ. Методические руководства. Венозный доступ. Год утверждения: 2019 г. Цитата «…внутрикостно вводятся растворы лекарственных

средств, рекомендованные для внутривенного введения в периферические вены;

− дозировки препаратов при внутрикостной и внутривенной инфузии идентичны»). Однако внутрикостной путь используется в качестве парентерального введения лекарственных препаратов.Мы же 40 лет используем внутрикостное введение лекарственных препаратов для лечения конкретных заболеваний и патологических процессов: различные болевые синдромы, спастичность после инсульта и при рассеянном склерозе, диабетическая полинейропатия, спондилиты и сакроилеиты, артрозы и др.

При комплексном региональном болевом синдроме внутрикостная терапия в кости руки также приводит к быстрому регрессу боли и отёка кисти. При выраженном поясничном асептическом спондилодисците (Модик1) внутрикостная терапия в подвздошные ости и остистые отростки поясничных позвонков приводит к быстрому уменьшению отеков в мягких тканях поясничной области и нижних конечностей, форсирует диурез до 10 л в сутки.Столь выраженный противоотечный эффект внутрикостной терапии, особенно при введении препаратов в кости таза и позвоночника, объясняется тесной связью этих костных структур с бесклапанной цереброспинальной венозной системой, которая является центральной дренажной венозной системой организма и обеспечивает венозный отток от сегментарных тканей и органов организма. Кроме того, костные структуры таза и позвоночника самым тесным образом связаны с лимфатической системой туловища. Поэтому, когда при внутрикостной терапии лекарственное вещество вводится в кости таза или позвоночника это приводит к распространению этого вещества через сосудистое русло цереброспинальной венозной системы и лимфатические протоки к внутренним органам и тканям, что и обеспечивает значительное отток крови и лимфы от внутренних органов и тканей и приводят к уменьшению отека межклеточного пространства со всеми вытекающими отсюда положительными терапевтическими эффектами, как-то, регрессу воспаления, микро-ДВС синдрома, капилляропатии и т.д.

И так, когда только объявили пандемию Сovid-19, я провёл себе два профилактических сеанса внутрикостной терапии в подвздошной кости один раз в неделю.Однако, несмотря на это профилактическое лечение, 20 апреля я заболел Covid-19, t-38.5, без кашля и насморка. 21 апреля ко мне пришёл врач, выписал больничный лист, выдал ингавирин, заставил подписать документы об карантинной самоизоляции, взял соскоб из носоглотки на Covid-19. Неделю я получал следующее лечение: ингавирин, парацетамол, ципрофлоксацин, обильное питье, однако улучшения не было. Сохранялась t- 37.3-37.5. Кашля и насморка не было, но появилась одышка и заложенность в грудной клетке, отмечалась выраженная общая слабость. За неделю три раза звонил в поликлинику, чтобы узнать результаты анализа, но мне их результаты так и не сообщили. Я попросил принести мне из больницы всё необходимое для повторного анализа и 24 апреля я сдал повторный соскоб из носоглотки на Covid-19. Самочувствие мое постепенно становилось хуже — общая слабость, недомогание, сонливость. Кашля не было, но заложенность в грудной клетке усиливалась, t — 37.3. 29 апреля мне позвонили из поликлиники и сказали, что мой первый анализ от 21 апреля на Covid-19 отрицательный. Я рассказал о том, что у меня продолжается субфебрилитет, усиливается симптоматика и появилась головная боль и потеря обоняния. Ципрофлоксацин я заменил на Сумамед. В этот же вечер ко мне пришёл доктор из поликлиники, который меня даже не послушал фонендоскопом, а выдал мне Калетру и Амоксиклав.

Утром 30 апреля мне позвонили из Роскомнадзора и сказали, что мой второй анализ на Сovid-19 положительный. Передо мной встал вопрос обследования: КТ органов грудной клетки, общий, биохимический анализ крови, коагулограмму. Идти в поликлинику, стоять там многочасовые очереди в ожидании обследования, было выше моих сил. В тоже время, мое общее состояние было не на столько тяжелым, чтобы госпитализироваться по скорой помощи. Кроме того, подтверждение Covid-19, рисовало передо мной, в лучшем случае, перспективу мучительных страданий в домашних условиях еще около 10 дней с повышенной температурой и выраженным общим недомоганием, от которого я уже порядочно устал.И вот тогда я принял решение, что пора лечиться более активно. 30 апреля мне провели первый сеанс внутрикостной терапии — в правую подвздошную кость мне прокапали цитофлавин на физрастворе. Основной целью этого сеанса внутрикостной терапии было улучшение моего самочувствия на столько, чтобы я смог пройти обследования в поликлиники. Ночью меня пробил профузный пот, такой что нижнее белье, обе подушки и одеяло были мокрыми. Утром 1 мая я почувствовал себя на 50% лучше, утром был кратковременный субфебрилитет, в значительной степени уменьшилась одышка и заложенность в грудной клетке. Мое самочувствие настолько улучшилось, что острая необходимость в обследовании отпала. 1 мая мне провели второй сеанс внутрикостной терапии в левую подвздошную ость — прокапали реамберин на физрастворе. Вечером и ночью у меня был обильный диурез. 2 мая я чувствовал себя практически здоровым человеком, нет ни кашля, ни заложенности в грудной клетке, ни одышки, температура нормальная. Началось восстановление обоняния. 2 мая внутрикостная терапия не проводилась, однако 3 мая мое самочувствие еще улучшилось – уменьшилась потливость, нет одышки, кашля и головной боли.

Источник

Внутрикостная инфузия

У взрослых пациентов внутрикостную инфузию используют при проведении сердечно-легочной реанимации, анафилактическом шоке, транспортировках больных в неприспособленных условиях, обширных ожогах, отеках, при проведении неотложных анестезий, например, на фоне судорожного синдрома или выраженного психомоторного возбуждения у больного.

Противопоказания

Если кость сломана, имеется остеомиелит пунктируемой кости или воспаление в месте пункции, естественно, эту конечность для ВКИ использовать нельзя. Метод ВКИ не применяют для проведения длительной инфузионной терапии. Во-первых, это неудобно, так как введение препаратов можно проводить, только создавая значительное давление в игле. Во-вторых, существует риск развития остеомиелита, лечение которого достаточно сложно.

Внимание. Перейдите на традиционный способ введения лекарственных средств, как только такая возможность появится. В любом случае ВКИ не должна продолжаться более суток.

Место пункции

Для доступа чаще используют

1. Прокимальный эпифиз большеберцовой кости. У взрослых – 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1 см в проксимальном направлении от бугристости большеберцовой кости (верхняя суставная поверхность большеберцовой кости); У детей – 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1-2 см в дистальном направлении от бугристости большеберцовой кости.

2. Передневерхняя ость подвздошной кости.

3. Наружную поверхность пяточной кости — с наружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади от наружной лодыжки.

Инструментарий

1. Антисептик для обработки кожи;

2. Шприц 5 мл, заполненный 1-2% раствором лидокаина;

3. Внутрикостная игла 14-16 G или шприц-пистолет для внутрикостных инъекций для взрослых;

4. Внутримышечная игла G20.

Техника внутрикостной инфузии

1. Кожу в месте вкола иглы тщательно обрабатывают раствором антисептика;

2. Кожу и подкожную клетчатку, надкостницу обезболивают введением 1-3 мл 1- 2% раствора лидокаина (игла вводится «до упора в кость». Больным, находящимся без сознания, анестезию не производят;

3. Внутрикостную иглу вводят в кость под углом 90 градусов вращательными движениями, стараясь, чтобы она не отклонялась при этом от оси, на глубину не менее 1,5-2 см.

Или используют шприц-пистолет для внутрикостных инъекций согласно прилагаемой к нему инструкции. Эффективность обоих методов введения внутрикостной иглы сопоставимы. Если внутрикостной иглы нет, для этих же целей вполне успешно можно использовать иглы для эпидуральной анестезии G16-18;

Признаки правильной установки иглы:

В момент, когда игла проникает в спонгиозное вещество кости, возникает ощущение «провала»;
Игла должна плотно держаться в костной ткани, не шататься при попытке ее осторожного покачивания;
После извлечения мандрена из просвета иглы может вытечь (не у всех больных) небольшое количество крови;
Ощущается небольшое сопротивление при введении растворов шприцем;
Не наблюдается отека тканей в месте введения внутрикостной иглы.

Внимание. Если пункция не удалась, нельзя повторять попытку, пунктируя ту же самую кость. Смените место пункции.

4. Если больной в сознании, в иглу медленно вводят 2-3 мл 1-2% раствора лидокаина – для уменьшения болевых ощущений на введение препаратов, вызванных раздражением барорецепторов, расположенных в костной ткани;

5. Внутрикостное пространство является специализированной частью сосудистой системы, давление крови в ней в составляет 10-35 мм рт. ст. Поэтому внутривенная система стандартной высоты непригодна для проведения инфузии жидкости внутрикостно.

Введение лекарственных средств проводят: шприцевыми болюсами, шприцевым дозаторами или используются растворы в пластиковых мешках с устройствами для нагнетания жидкостей под давлением (до 300 мм рт. ст.);

6. Внутрикостно можно вводить те же медикаменты, что и в периферические вены. Но все же гиперосмолярные солевые растворы, препараты для парентерального питания, лучше не назначать. Действие лекарственных средств при внутрикостной инфузии развивается несколько медленней, по сравнению с внутривенным введением, но особого практического значения это не имеет.

7. Благодаря прочному закреплению иглы в костной ткани, дополнительно ее можно не фиксировать. После окончания инфузии в иглу вставляют мандрен и закрывают асептической повязкой.

Осложнения

Остеомиелит, чаще всего ограниченный, возникает с частотой 1

Источник

Обеспечение внутрикостного доступа на до госпитальном этапе

Внутрикостная инфузия — современное решение проблемы сосудистого доступа в критических ситуациях

В медицинской практике догоспитального этапа встречаются клинические ситуации, при которых пациент нуждается в сосудистом доступе. От его наличия зависит качество оказываемой медицинской помощи, а зачастую и жизнь человека. Существенные факторы венозного доступа — скорость его обеспечения и скорость введения лекарственных препаратов.

По статистике на установку внутривенного доступа для взрослых пациентов у 5-10% и для детей у 25% уходит более десяти минут. Около 6% случаев таковы, что сосудистый доступ недостижим. Такие ситуации связаны с невозможностью венозного доступа, либо в том случае, когда обеспечить его крайне сложно (например, при движении машины скорой помощи).

Альтернативным вариантом является внутрикостный доступ. Это эффективный, надежный, сравнительно простой способ очень быстрого венозного доступа для введения лекарственных препаратов и жидкостей.

Во многих европейских странах и США протокол оказания экстренной медицинской помощи предусматривает внутрикостную инфузию как второй способ сосудистого доступа, если внутривенный вариант не достигнут с третьей или четвертой попытки или его не удалось осуществить за 90 секунд.

Внутрикостная инфузия позволяет достичь результата в течение первой минуты с первой попытки в 92-96% случаев.

Внутрикостная инфузия часто используется в педиатрии, поскольку внутривенный доступ у новорожденных и маленьких детей даже в комфортных условиях затруднен.

Внутрикостный доступ у взрослых востребован при:

анафилактическом шоке;
клинической смерти;
судорожном состоянии;
исполнении сердечно-легочной реанимации;
обширных ожогах;
выполнении неотложных анестезий;
транспортировке больных в необорудованных условиях и пр.

История использования внутрикостного доступа

Еще в 1922 году врач Гарвардского университета C. Drinker проводил исследования, и сформулировал постулат, утверждающий, что губчатое вещество кости является одним из составляющих венозного русла, не спадающего в каждой клинической ситуации.

На основании этих исследований специалистами был разработан метод интрастернальных инъекций, которые использовались во время Второй мировой войны. Американские военные зафиксировали более 4000 случаев использования внутрикостной инфузии при лечении тяжелораненных солдат.

Однако в послевоенные годы эта практика долгое время не использовалась.

Возрождение внутрикостного доступа произошло в 1984 году. Американский врач-педиатр James Orlowski использовал во время эпидемии холеры в Индии внутрикостную инфузию. В конце восьмидесятых годов двадцатого века использование внутрикостных инъекций стало повсеместно применяться в педиатрической практике.

Для внутрикостной инфузиираньше применялись только механические устройства. В первую очередь они использовались в педиатрии, поскольку детские кости имеют сравнительно мягкую структуру. Применение этого метода для взрослых пациентов было ограничено ввиду твердой консистенции кости.

Благодаря появлению автоматизированных устройств процедура в настоящее время применяется и для взрослых пациентов.

Внутрикостная инфузия

Эффект от препаратов при внутривенном и внутрикостном введении наступает приблизительно через одинаковый промежуток времени. Дозы препаратов, вводимых этими методами, также одинаковы. Любые лекарственные формы и инфузионные жидкости, которые вводятся внутривенно, могут быть введены и внутрикостно.

Внутрикостная инфузия допускает использование по показаниям коллоидных и кристаллоидных растворов, среди которых могут быть и гипертонические растворы.

Использование инфузионных манжет и насосов позволяет достичь эффективной скорости введения препаратов (возможно переливание более 100 миллилитров растворов в минуту).

Внутрикостное введение может длиться до шести часов – таков промежуток времени, безопасный для нахождения иглы в костных пластинках губчатого вещества. Этого обычно достаточно для эвакуации пациента или при выполнении ранней терапии.

Противопоказания для внутрикостной инфузии

Ограничения при использовании внутрикостного доступа носят локальный характер. Имеются противопоказания для установки иглы в определенном месте при таких ситуациях:

перелом кости;
наличие признаков внутрикостного доступа в выбранном месте в течение предыдущих суток;
инфекция в месте, выбранном для процедуры;
невозможность создать анатомические ориентиры;
избыточный мышечный или жировой слой в мете предполагаемой установки;
наличие тяжелого остеопороза;
наличие целлюлита на выбранном месте;
диагностирование несовершенного остеогенеза.

Осложнения при использовании внутрикостного доступа

При использовании внутрикостной инфузии в некоторых случаях возникают осложнения.

Они могут начаться при обеспечении внутрикостного доступа:

перелом используемой для проведения инъекции кости или её перфорация;
трудности или невозможность проникнуть в губчатое вещество кости.

Сложности, возникающие при проведении процедуры:

возможность смещения иглы, при котором она выходит из губчатого вещества кости;
попадание лекарственного препарата в подкожные ткани, возникновение периостального инфильтрата.

Осложнения могут возникнуть спустя некоторый промежуток времени:

возникновение компартмент-синдрома;
появление различных форм эмболии;
разрушение зоны роста кости в области хрящевой пластинки роста — эпифизарной пластинки;
возникновение различных гнойно-воспалительных процессов (например, остеомиелита).

Осложнения, как правило, вызваны техническими погрешностями, возникающими при выполнении процедуры. При своевременном обнаружении они не являются опасными. По статистике возникновение, например, тяжелого заболевания — остеомиелита, не превышает 0,4%.

Виды устройств для внутрикостного доступа

Устройства для внутрикостного доступа отличаются принципом действия:

ручной троакар (воротковые иглы), требуются значительные усилия для проведения процедуры, чаще всего используются в педиатрии для доступа в нижние конечности;
пружинные устройства – используют силу пружины;
устройства, аналогичные дрели, работают на батарейках;
ударный пистолет, пружинный механизм, игла практически выстреливает в кость.

Внутрикостный путь введения лекарственных препаратов является надежной и ценной альтернативой привычному венозному доступу.

Источник

Техника внутрикостного введения лекарственных средств

Внутрикостное введение препаратов