Клинико-фармакологические подходы к прогнозированию риска падений у пожилых
В обзорной статье обсуждается проблема падений у пожилых пациентов, которая имеет важное медико-социальное значение. Рассматриваются основные модифицируемые и немодифицируемые факторы риска развития падений. Перечислены препараты, повышающие риск падений (в первую очередь применяемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и психотропные лекарственные средства), и подчеркивается значимость лекарственно-индуцированных падений, как и необходимость борьбы с ними. Указаны возможные меры профилактики падений.
Проблема падений, особенно у пожилых пациентов, становится все более актуальной для органов здравоохранения и социального обеспечения разных стран, что подтверждается увеличивающимся интересом к данному вопросу в научной литературе. По определению доклада Все мир ной организации здравоохранения (ВОЗ) старение на биологическом уровне характеризуется постепенным накоплением молекулярных и клеточных повреждений, которые приводят к прогрессирующим и генерализованным нарушениям многих функций организма, а также повышают уязвимость к экологическим воздействиям и риск заболеваний и смерти [1,2].
Улучшение результатов лечения и исходов – одна из приоритетных задач современной медицины. У гериатрических пациентов, страдающих различными заболеваниями, велика вероятность назначения потенциально нежелательных ЛС и, как следствие, увеличение риска развития побочных реакций [3]. Кроме того, у пожилых людей отмечаются существенные изменения ответа на прием определенных групп ЛС. Возрастные особенности организма приводят к изменению фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, что, в свою очередь, может увеличить риск развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР) [4]. При этом исследования свидетельствуют о том, что большинство госпитализаций, связанных с ненадлежащим применением ЛС и развитием НЛР, потенциально можно предупредить [5].
Одними из серьезных осложнений фармакотерапии у пожилых людей являются лекарственно-индуцированные падения, которые служат наиболее распространенной причиной травм, инвалидизации и смертности среди пациентов старше 65 лет [1,6]. Эта проблема особенно актуальна для пациентов экономически развитых стран, в которых возрастает доля людей старшего возраста, вынужденных принимать различные ЛС [7]. Под «падением», согласно ВОЗ, понимают непреднамеренный переход в положение лежа на землю, пол или другой более низкий уровень, исключая намеренную смену положения тела для отдыха на мебели или любом другом объекте [1,8].
По данным зарубежных авторов, по крайней мере треть людей в возрасте старше 65 лет отмечали, как минимум, одно падение в течение года, а в возрасте старше 75 лет падения наблюдались в 60% случаев [6,8-10]. Паде ния могут быть причиной травм, переломов, ран, повреждений головного мозга и даже смерти. Каждый год в мире реги стрируют более 37 миллионов падений с серьезными последствиями, требующих меди цинской помощи, из них около 646 тыс. со смертельным исходом [1]. По данным ВОЗ, падения занимают второе место в мире среди причин смерти в результате непреднамеренных травм и несчастных случаев у людей в возрасте старше 65 лет. Прямые медицинские расходы, связанные с падениями пожилых людей, в Финляндии и Австралии составляют, в среднем, 3611 и 1049 долларов США на одного человека [1]. Это наглядно свидетельствует о том, что данная проблема является не только медицинской, но и социально-экономической.
Факторы риска падений
Факторы, влияющие на вероятность падения, принято разделять на модифицируемые и немодифицируемые, а также на внутренние и внешние. К внутренним факторам, увеличивающим риск падения, относят возраст (особенно старше 65 лет), пол, генетические особенности, старческую астению и снижение силы в нижних конечностях, нарушения равновесия и походки, мочеотделения, сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь легких, низкую минеральную плотность костей, сердечную недостаточность, множественные сопутствующие заболевания, болезнь Паркинсона, когнитивные нарушения и снижение зрения. Внешними же факторами являются параметры окружающей среды, включая плохую или неправильно подобранную обувь, отсутствие облегчающих передвижение средств, плохое освещение, характер поверхности, по которой осуществляется передвижение – скользкие полы, лестницы, неровность поверхности, ее наклон и т.д. Со от ветственно, возраст, пол и генетические особенности являются немодифицируемыми факторами, а факторы окружающей среды и физическая функция – модифицируемыми. К модифицируемым факторам риска относят также полипрагмазию (одновременный прием 5 и более ЛС) и назначение ЛС, прием которых ассоциирован с повышенным риском падения [11,12].
Одним из факторов риска падений считают неблагоприятные реакции на ЛС [12]. К факторам риска падений у пожилых людей относят женский пол, наличие двигательных нарушений, предшествующие падения и переломы, мышечную слабость, нарушения зрения и равновесия, низкую минеральную плотность костей, полипрагмазию, низкую физическую активность, депрессию, когнитивные расстройства, сахарный диабет, артериальную гипертонию, анемию, ортостатическую гипотензию (ОГ), недостаток витамина D. В обновленном практическом руководстве по профилактике падений у людей пожилого возраста, подготовленном экспертами гериатрических обществ США и Великобритании (2010 г.), указаны еще несколько факторов риска: прием психотропных препаратов, снижение остроты зрения, постуральная гипотензия, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, заболевания стоп [13]. Наличие офтальмологической (катаракта, макулярная дегенерация, глаукома) и кардиологической патологии (слабость синусового узла, вазовагальный синдром, атриовентрикулярная блокада, бради- и тахиаритмии) увеличивает риск падений в 2-3 раза [14]. В руководстве Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) подчеркивается, что назначение более четырех лекарственных средств одновременно приводит к повышению риска падения [15].
Лекарственно-индуцированные падения
Использование некоторых групп ЛС является одним из факторов, предрасполагающих к падениям. Регу ля тор ные органы разных стран разрабатывают рекомендации и руководства по профилактике падений у людей пожилого возраста, включающие аудит лекарственных назначений с целью выявления ЛС, которые необходимо применять осторожно [16,17]. Пока не существует общепринятого списка таких препаратов, но выделены определенные группы ЛС, повышающих риск падений (ЛСПРП, в англоязычной литературе fall-risk-increasingdrugs – FRIDs) [11,16,18,19]. Многие исследователи относят к ЛСПРП следующие средства [16,20]:
I. Психотропные препараты:
- антидепрессанты;
- снотворные препараты;
- антипсихотические препараты;
- противосудорожные препараты;
- наркотические анальгетики.
II. Лекарственные препараты, применяемые для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы:
- антиаритмические препараты;
- гипотензивные препараты.
III. Другие.
Причинами падений, в том числе опосредованными, при приеме ЛСПРП являются следующие состояния [16,20]:
- Артериальная гипотензия, в том числе ОГ, вазовагальный синдром и гиперчувствительность каротидного синуса.
- Седация, спутанность сознания, когнитивные расстройства, которые снижают скорость реакции на нарушение равновесия.
- Брадикардия, тахисистолия и периоды асистолии.
- Нарушения зрения.
- Гипогликемия.
Британское гериатрическое общество и Нацио наль ный институт передовых клинических технологий (NICE) рекомендовали «cветофорную» классификацию ЛСПРП, разработанную на основании исследования A. Darovsky в госпитале Джона Редклифа (Оксфорд) [20,21]. В этой классификации выделены психоактивные ЛС, угнетающие функцию ЦНС, замедляющие реакцию и вызывающие чрезмерную седацию и ОГ, и ЛС, влияющие на гемодинамику и способные вызвать ОГ [18]. В зависимости от степени увеличения риска падения ЛСПРП обозначены разными цветами, что позволяет дифференцировать высоко опасные (красный уровень), опасные (оранжевый уровень) и умеренно опасные (желтый уровень) препараты.
Следует еще раз отметить возможность увеличения риска падений при полипрагмазии за счет более высокой вероятности назначения потенциально нежелательных ЛС, а также развития межлекарственных взаимодействий. Достоверное увеличение риска падений отмечается при назначении ≥4 ЛС, а при одновременном приеме от 5 до 9 или ≥10 ЛС он увеличивается в 4 и 6 раз, соответственно [15,22,23]. В публикациях последних лет, посвященных проблеме падений у пациентов пожилого и старческого возраста, наряду с полипрагмазией, указывается на возможное влияние инициации фармакотерапии или назначения «новых» ЛС на риск падений [24,25]. В некоторых исследованиях было показано, что назначение пациенту «новых» ЛСПРП увеличивало вероятность развития падения только в первые дни их приема [26,27]. В когортном исследовании, в котором изучался риск развития переломов бедренной кости более чем у 900 тыс. пожилых норвежцев, получающих антигипертензивные препараты, было показано, что падения с травмами чаще отмечались при применении петлевых диуретиков у «новых» пользователей, которым эти ЛС назначали впервые, в том числе в дополнение к базовому лечению [28]. D. Butt исоавт. получили сходные данные, причем особенно высокой указанная зависимость была в течение первых 14 дней приема тиазидных диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, блокаторов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, а повышенный риск падений сохранялся в течение 45 дней [24]. G. Corrao и соавт. также отметили увеличение риска падений и травматического перелома шейки бедра у пожилых пациентов в течение первых 30 дней после инициации терапии петлевыми диуретиками и α-адреноблокаторами [29].
Риск падений увеличивается также при их наличии в анамнезе. В таких случаях факторами риска могут быть страх перед падениями и низкая физическая активность [6,26].
Существуют ряд шкал для прогнозирования риска падений, например, шкала риска падений больницы Хопкинса (табл. 1) [30,31].
| Факторы риска | Баллы |
|---|---|
| Примечание: средний риск – 6-13 баллов, высокий риск – более 13 баллов | |
| Возраст, лет | |
| 60-69 | 1 |
| 70-79 | 2 |
| 80 и старше | 3 |
| Падения в анамнезе | |
| Падения за предыдущие 6 мес | 5 |
| Мочеиспускание и дефекация | |
| Недержание | 2 |
| Частые или резкие позывы | 2 |
| Частые/резкие позывы и недержание | 4 |
| Лекарственная терапия (опиаты/контролируемая пациентом анальгезия, антиконвульсанты, диуретики, антигипертензивные, снотворные, слабительные, седативные, психотропные средства) | |
| 1 из перечисленных групп | 3 |
| 2 или более из перечисленных групп | 5 |
| Процедура, сопровождавшаяся седацией, в последние 24 ч | 7 |
| Подвижность (выбрать все подходящие и сложить баллы) | |
| Требуется помощь при вставании, передвижении или смене положения тела | 2 |
| Неустойчивая походка | 2 |
| Нарушения зрения или слуха, затрудняющие физическую активность | 2 |
| Ментальный статус (выбрать все подходящие и сложить баллы) | |
| Нарушенное восприятие окружающей обстановки | 1 |
| Импульсивность | 2 |
| Неадекватная самооценка физических и ментальных ограничений | 4 |
| Всего: | |
Помимо клинических характеристик вероятность падения изучали у пациентов, принимающих бензодиазепины, в зависимости от активности изоферментов цитохрома Р450 и их генетических детерминант, в частности полиморфизмов генов CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7, CYP2C9, CYP2C19. При наличии аллельных вариантов CYP2С9 *2 и *3 у людей старшей возрастной группы, принимающих бензодиазепины, было выявлено статистически значимое увеличение вероятности падений на 18% и 36%, соответственно, по сравнению с таковой при наличии аллельного варианта CYP2C9 *1 [32].
Профилактика падений
Данные систематических обзоров и мета-анализов свидетельствуют о том, что до 10-15% падений у пожилых людей потенциально предотвратимы [33]. Падения можно предупредить с помощью разных мероприятий, в том числе путем переоценки медикаментозного лечения [34]. Любой эпизод падения у пациента пожилого и старческого возраста требует пересмотра сделанных назначений [35]. Для оптимизации проводимой терапии предлагается оценивать листы назначений, в том числе с использованием так называемых ограничительных перечней. Ограничительные перечни составлены регуляторными органами разных стран и представляют собой списки ЛС, которые не рекомендуется назначать пожилым людям или следует применять в сниженных дозах. Так, Американским гериатрическим обществом рекомендовано использование критериев Бирса (пос лед ний пересмотр от 2019 г.) [36]. При выборе дозы необходимо учитывать не только возраст, но и наличие отдельных состояний, например, сниженной функции почек [20,36,37]. Другим примером ограничительных перечней, впервые предложенным для проверки медикаментозных назначений в Ирландии в 2008 г., служат STOPP/START критерии, составленные по аналогичному принципу [38].
Кроме того, представляется целесообразной оценка лечения по шкале антихолинергической нагрузки ACB. Некоторые авторы считают, что на увеличение холинергической активности плазмы указывает индекс по этой шкале, составляющий 6 и более баллов [39]. Однако другие авторы отметили увеличение риска развития когнитивных нарушений на 45% у пациентов с индексом по шкале ACR ≥1 [40].
V. Marvin и соавт. проанализировали более сотни листов назначений у больных с падениями в анамнезе [41]. Более половины пациентов необоснованно принимали >6 ЛС с возможными неблагоприятными лекарственными взаимодействиями, при этом у 65% людей в листе назначений присутствовали антихолинергические средства. Авторы разработали алгоритмы безопасной пациент-ориентированной отмены ЛСПРП, в том числе с привлечением клинического фармаколога [41]. Подчеркивается важность участия клинических фармакологов в аудите лекарственных назначений, что позволяет значительно уменьшить количество принимаемых препаратов и тем самым снизить риск падений, общую лекарственную нагрузку и затраты. Отдельно отмечена необходимость повышения информированности лечащих врачей о проблеме, а также интегрирования в систему электронных назначений инструментов, позволяющих предупредить о возможных взаимодействиях и необходимости пересмотра принимаемых ЛС в соответствии с международными рекомендациями [41]. Подобным инструментом могут служить разнообразные утилиты, имеющиеся на интернет-сервисах www.drugs.com или www.medscape.com. Обосновывается необходимость проведения всестороннего аудита листов назначений с привлечением клинического фармаколога с целью отмены препаратов или снижения их дозы для предотвращения НЛР [41,42].
Заключение
Таким образом, падения у пожилых пациентов являются важной медицинской и социально-экономической проблемой и могут быть обусловлены различными модифицируемыми и немодифицируемыми, а также внутренними и внешними факторами. Необходимо дальнейшее изучение проблемы, хотя и сегодня профилактика падений у пациентов пожилого возраста может осуществляться путем оптимизации окружающей среды (ровные и нескользкие полы, удобные проходы, использование средств, облегчающих передвижение) и переоценки медикаментозного лечения. Кроме того, врачи и клинические фармакологи могут использовать имеющиеся методы рационализации фармакотерапии (критерии Бирса, STOPP/START критерии, шкала антихолинергической активности препаратов, проверка межлекарственных взаимодействий), позволяющие прогнозировать развитие НЛР, в том числе лекарственно-индуцированные падения [23,31,33,34,37,43].
Источник
