Степень лечебного патоморфоза по miller payne

Вопрос о структуре самого лечебного патоморфоза болезни продолжает оставаться дискуссионным. Как известно, этиология н патогенез подавляющего большинства опухолевых болезней точно не установлены, а потому эти элементы не могут служить достоверными показателями патоморфоза. Наиболее значимыми являются изменения клинических и морфологических проявлений болезни.

Именно эти изменения входят в число существенных признаков, раскрывающих содержание понятия. В разряд патоморфоза следует отнести изменчивость н другие элементы болезни, в частности, ее осложнения, неходы н непосредственные причины смерти.

Часто возникает вопрос о том, все ли изменения болезни и опухоли можно отнести к патоморфозу. Отвечая на этот вопрос, следует заметить, что к патоморфозу могут быть отнесены лишь типовые и стойкие изменения болезни (опухоли) Я. Л. Раппопорт (1962) подчеркивал, что нозоморфоз — это не эксцесс, выходящий за рамки клинико-анатомических вариаций, свойственных данной опухоли. Нозоморфоз представляет собой типичное для данной опухоли (либо для данного метода лечения) явление.

Следует при этом, однако, помнить, что «типичное», «стандартное» для опухоли весьма относительно, как относительна и сама клиническая и морфологическая характеристика патоморфоза. Вместе с тем патоморфоз — это не беспорядоч ное н хаотичное изменение. Изучение проявлений и механизмов патоморфоза позволяет выделить его общую и главную черту — перестройку закономерностей происхождения и развития болезни (родовое понятие) на уровне вида, популяции и индивидуума (видовое отличие).

Иными словами, в понятие «патоморфоз» входят типичные явления, повторяющиеся существенные отношения, отражающие определенные и во многом пока еще не установленные закономерности возникновения, развития и проявления опухолевого процесса.

Следует отметить, что по мере усовершенствования лучевых методов лечения и увеличения числа лекарственных средств с усилением их лечебных свойств при химиотерапии возрос не только лечебный потенциал врача-онколога, но также возросло и количество повреждений различных органов и тканей. Ятрогенные патологические процессы не только изменяют клинико-анатомические проявления опухолевой болезни, но и могут быть непосредственной причиной смерти. Однако разнообразные неблагоприятные реакции на медикаментозные средства, а также осложнения, вызванные хирургическими и терапевтическими вмешательствами, в проявление патоморфоза включать не следует.

Установление патоморфоза опухолевых болезней представляет интерес с точки зрения практики и теории медицины. Данные о патоморфозе опухолей используют на практике для сравнения разных методов лечения, для оценки эфектквкости проводимого (или уже законченного) лечения для объективного обоснования прогноза и его критериев, для оптимизации сроков диспансерного наблюдения и экспертизы трудоспособности, а также для других целей. Наблюдения патоморфоза в клинике одновременно являются основой для теоретических разработок в различных областях онкологии, патологии, радиобиологии и т. д.

Сюда можно отнести разработку принципов лечения злокачественных новообразований, изучение сущности биологического действия ионизирующих излучений, взаимоотношения опухоли и организма в условиях лечения, восстановления повреждений нуклеиновых кислот и клеточных органелл и т. д.

В качестве примера важности изучения лечебного патоморфоза опухолей достаточно привести данные ВОЗ (Женева, 1982) из доклада «Оптимизация лучевой терапии». Различия в характере используемых методов противораковой терапии свидетельствуют о том, что даже в развитых странах еще не удалось добиться повсеместной оптимизации ее программ. Около одной трети всех больных раком нуждаются в лучевой терапии либо отдельно, либо в сочетании с хирургическим лечением, тогда как потребность в хирургическом лечении отдельно или в сочетании с другими методами выявляется в половине случаев заболевания раком.

Менее одной десятой всех больных раком подвергаются химиотерапии, гормонотерапии и другим видам лечения, а около четверти всех больных либо не получают специфического лечения, либо находятся на слишком поздних стадиях заболевания для применения соответствующих методов лечения. Следовательно, знание особенностей патоморфоза болезни и патоморфоза опухоли необходимо для оптимизации лечения. Решение этой проблемы требует решения многих частных вопросов, например, определяет ли гистологическое строение опухоли ее чувствительность к лечебному фактору (излучению, хнмиопрепарату, гормону и т. д.). В широком плане вопрос должен решаться в рамках проблемы взаимоотношения общего и частного с тем, чтобы не уклониться в морфологизм, функционализм и другие крайности.

В зависимости от клинической ситуации и цели исследования для выявления и оценки патоморфоза можно использовать любые доступные методы и подходы клинические, морфологические, радиологические, рентгено логические, биохимические и др. Неуклонно возрастает роль цитологических исследований в оценке патоморфоза. Каждый метод используемся либо самостоятельно, либо в комплексе. Объектом морфологического исследования может быть биопсийныи, операционный и секционный материал. Морфологическое исследование леченых опухолей не отличается от общих правил обработки онкологического материала.

Следует лишь подчеркнуть 3 момента. Во-первых, на всех этапах исследования должно руководствоваться клинико-анатомическнм принципом, который подразумевает тесный контакт патологоанатома и клинициста на практике и в познании. Приступая к исследованию материала, патологоанатом должен располагать необходимыми клиническими сведениями о больном, о цели и об особенностях проведенного лечения (метод лечения, доза облучения или химиопрепарата, вид и сроки оперативного лечения и т. п. ). Без данных о характере лечения производить оценку патоморфоза не рекомендуется ввиду возможных ошибок и дискредитации морфологического метода и самого исследования.

Во-вторых, максимального внимания заслуживают те случаи, в которых после лечения визуально опухоли не находят. При предоперационной лучевой и/или химиотерапии с видимым исчезновением опухоли операционный материал приходится исследовать иногда повторно с обработкой большого числа биоптатов. Снять диагноз «рака» почти всегда бывает труднее, чем его установить. В-третьих, при оценке патоморфоза обязателен сравнительный метод. Сравнение может быть либо на уровне конкретного больного (повторные пункции опухоли и биопсии в процессе лечения, сравнение биопсийного и операционного материала и т.д.), либо на уровне группы больных одной нозологической формой (сравнение типичных проявлений болезни).

— Вернуться в оглавление раздела «гистология»

Источник

Тройной негативный рак молочной железы

Что такое тройной негативный рак молочной железы?

В большинстве случаев рост клеток рака молочной железы зависит от наличия в организме женских половых гормонов, эстрогена и прогестерона, кроме того, во многих случаях в злокачественных клетках выявляется большое количество белка HER2 (гиперэкспрессия HER2). И рецепторы эстрогена/прогестерона и HER2 являются мишенями, на которые можно воздействовать с целью подавления роста опухоли и уничтожения раковых клеток (подробнее про разновидности рака молочной железы) [1].

Опухоли, в которых отсутствует экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона, а также не выявляется повышенной выработки белка HER2, относятся к так называемому тройному негативному раку молочной железы. Для обозначения этой разновидности рака может также использоваться термин «базально-подобный рак молочной железы». Рост клеток опухолей, которые относятся к этому подтипу, не зависит от стимулирующего влияния женских половых гормонов и белка HER2, по этой причине для лечения этого вида рака молочной железы не применяется ни гормонотерапия, ни анти-HER2 препараты. Тройной негативный рак молочной железы характеризуется агрессивным течением, его клетки склонны к быстрому делению, что сопровождается высокими темпами роста опухоли. Как правило, эти опухоли также характеризуются большим значением индекса Ki-67. Отсутствие трех основных мишеней для лечения и дало название этой разновидности рака молочной железы. На его долю приходится 10-20% случаев злокачественных опухолей молочных желез.

Предоперационная терапия при тройном негативном раке молочной железы

Тем не менее, этот вариант опухоли наиболее чувствителен к химиотерапии, во многих случаях на фоне её проведения можно достичь полной гибели всех злокачественных клеток. Высокая агрессивность тройного негативного рака молочной железы, а также его нечувствительность к вышеуказанным препаратам вынуждают врачей и ученых применять для его лечения особые методы лечения и искать новые лекарства, которые бы эффективно воздействовали на раковые клетки. Этот материал посвящен некоторым наиболее важным особенностям тройного негативного рака молочной железы.

В настоящее время для лечения тройного негативного рака молочной железы все шире применяется проведение предоперационной (или неоадъювантной) химиотерапии. В этом случае пациентке проводится необходимое количество курсов химиотерапии, после – оперативное лечение (удаление опухоли или всей молочной железы) и, при необходимости – лучевая терапия. Проведение лекарственного лечения до операции не только позволяет уменьшить размеры опухоли и облегчить выполнение оперативного вмешательства, но и имеет еще одно важное преимущество. Такой вид лечения позволяет оценить, насколько эффективно лекарственные препараты воздействуют на опухоль.

Достаточно часто после проведения такого лечения опухоль резко уменьшается в размерах, что является показателем эффективности предоперационной терапии. После завершения запланированного объема лечения проводится хирургическое удаление опухоли и врач-патологоанатом, изучив ткань опухоли, может сказать, насколько хорошо сработало лечение. Во многих случаях в послеоперационном материале не остается жизнеспособных опухолевых клеток – это означает, что лекарственное лечение убило все клетки, которые были в опухоли. Если предоперационная терапия оказалась высокоэффективной это свидетельствует в пользу благоприятного прогноза дальнейшего течения болезни и того, что терапия смогла или сможет убить все клетки опухоли, которые могли разнестись по организму. Это называется «полный лечебный патоморфоз» (или «патоморфоз четвертой степени»), что является благоприятным прогностическим признаков и резко снижает риск развития рецидива и появления метастазов (подробнее про пред- и послеоперационную химиотерапию).

Нарушение процессов восстановления ДНК — мишень при лечении тройного негативного рака молочной железы

У тройного негативного рака молочной железы тоже есть «уязвимое место». В клетках этих опухолей часто обнаруживается выраженное нарушение работы систем, восстанавливающих ДНК, содержащую всю основную генетическую информацию клеток и являющуюся «матрицей» для выработки всех структур и белков клетки. Клетки опухоли быстро делятся, но не могут восстанавливать свою ДНК, что делает их уязвимыми к воздействию лекарственных препаратов, повреждающих ДНК. К ним относятся алкилирующие препараты (например, циклофосфамид), а также препараты платины. Последние образуют связки между нитями ДНК (поперечные сшивки), что нарушает функционирование её функционирование и приводит к гибели опухолевых клеток. В настоящее время проводится множество исследований, посвященных изучению роли препаратов платины в лечении тройного негативного рака молочной железы. Например, в одном из исследований было показано, что добавление карбоплатина к стандартной терапии этого заболевания повышает вероятность полного уничтожения клеток опухоли на 17% [2].

В настоящее время также изучается роль препаратов, подавляющих активность PARP (ферментов, играющих важную роль в процессах восстановления ДНК) в лечении тройного негативного рака молочной железы. Функция PARP особенно важна для раковых клеток в тех случаях, когда не работают другие системы, ответственные за поддержание целостности ДНК – например, если в клетке присутствует мутация BRCA. Подавление активности PARP приводит к нарушению работы системы восстановления ДНК, что лишает клетки опухоли возможности восстановить свое ДНК после повреждения. Это приводит к очень быстрому накоплению в них мутаций и последующей гибели опухолевых клеток. Предполагается, что добавление ингибиторов PARP позволит повысить эффективность терапии. В одном из ранних исследований было показано, что применение PARP-ингибитора велипариба позволяет увеличить вероятность достижения полного патоморфоза с 26% до 51% [3].

Тройной негативный рак молочной железы и мутации BRCA

Кроме того, необходимо отметить, что во многих случаях развитие тройного негативного рака молочной железы связано с наличием мутаций в генах BRCA1 или BRCA2, особенно при развитии опухолей у пациенток молодого возраста (≤50 лет). Исследования показали, что до от 9% до 28% пациенток с этим диагнозом являются носительницами мутаций в гене BRCA1, от 3% до 17% — в гене BRCA2. Наиболее часто носительство этих мутаций встречается у пациенток, относящихся к евреям-ашкенази. Гены BRCA принимают активное участие в процессах восстановления ДНК после повреждения. Наличие этих мутаций значительно повышает риск возникновения раковой опухоли во второй молочной железе, а также злокачественных опухолей яичников.

По этой причине в настоящее время многим больным с наличием мутаций BRCA, с целью снижения риска второй злокачественной опухоли, предлагают выполнение удаления обеих молочных желез, а также, во многих случаях – профилактическое удаление яичников (придатков матки), особенно у пациенток в постменопаузе или не планирующих деторождение. Проведенные исследования показали, что проведение профилактического удаления обеих молочных желез у пациентов-носительниц мутаций в генах BRCA снижает риск развития рака молочной железы на 93%. Профилактическое удаление яичников снижает риск развития рака яичников, маточных труб и брюшины на 80%, рака молочной железы – на 50-64% [4, 5].

Кроме того, получение информации о носительстве мутации в генах BRCA важно не только для самой пациентки, но и для её близких родственников, особенно, в тех случаях, когда в семье отмечалось развитие злокачественных опухолей молочных желез, яичников и других органов. В этих случаях кровным родственникам пациентки (особенно матери, сестрам, дочерям) целесообразно пройти генетическое консультирование.

Источник

Гистология

Анализ гистологии

Материал для гистологического исследования при любых опухолях молочной железы получают при БИОПСИИ или при ОПЕРАЦИИ.

Гистологическое исследование

Всё что удаляется у пациентов — фиброаденома, киста, папиллома, опухоль, ФАМ или рак — подлежит рассмотрению под микроскопом. Также исследуются и образцы ткани, полученные при биопсии. Всё это в народе называют гистология.

Гистология сколько

Сколько ждать результат анализа гистологического исследования после биопсии или операции регламентировано Министерским Приказом №179н «О правилах проведения паталого-анатомических исследований» — от 24 марта 2016 года МЗ РФ. Сроки указаны в 24 пункте этого приказа.

Сколько делается гистология

От момента приемки материала в лабораторию сроки гистологического исследования обязаны быть:

для интраоперационного биопсийного или срочного операционного материала молочной железы — не более 20 минут на один образец;
для биопсийного или операционного материала, не требующего дополнительных окрасок (например, рак или не рак молочной железы) — не более 4 рабочих дней;
для биопсийного или операционного материала, требующего проведения дополнительных иммуногистохимических методов исследования с применением до 5 маркеров (ER, PR, Her2, Ki67) — не более 7 рабочих дней.

Сколько ждать гистологию

Платно ответ гистолога в СПб может быть сделан за 2-3 дня от дня биопсии или операции.

Результат биопсии

Результат биопсии представляет собой заключение цитолога (после цитологического анализа, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии) или морфолога (после трепанобиопсии или ВАБ). В заключении должен быть недвусмысленно описан и назван тот процесс, который предполагает наличие увиденных под микроскопом клеток.
Неопытный специалист избегает точных формулировок, и мы с такими не сотрудничаем.

Цитология молочной железы

Цитологический анализ — это когда под микроскопом исследуют не фрагменты ткани, а отдельные клетки. Для цитологического исследования материал получают во время тонкоигольной пункционной биопсии, при соскобе, взятии мазков-отпечатков и при исследовании выделений из соска.

Цитология груди

Цитологический анализ — менее точный, чем гистологический, поэтому (особенно с учётом единиц оставшихся грамотных специалистов) — он пригоден для явно доброкачественных процессов: при биопсии кисты, фиброаденомы, папилломы протока.

Атипичные клетки

Обнаружение при цитологическом исследовании атипичных клеток — тревожный признак. Как минимум необходимо выполнить трепанобиопсию для гистологического исследования, а лучше — удаление подозрительного фрагмента. Атипичные клетки могут быть и при раке молочной железы, и на начальном этапе его возникновения (ещё не рак, но процесс идёт).

Онкоцитология

Когда под микроскопом оценивают не фрагмент ткани, а отдельные опухолевые клетки, взятые при пункции или соскобе, мазке-отпечатке или анализ выделений из соска — в них ищут раковые клетки. Это и есть анализ на онкоцитологию.
Он менее информативен, чем гистологический анализ, для которого уже необходим фрагмент ткани — который получают при трепанобиопсии, ВАБ, инцизионной или эксцизионной биопсии или при операции.

Существует ещё жидкостная онкоцитология — она позволяет после тонкоигольной биопсии сделать даже ИГХ опухоли. Но в связи с тем, что это дороже ИГХ после трепанобиопсии и требует специально подготовленных специалистов — в России широкого распространения методика не получила.

Атипическая гиперплазия

Атипическая гиперплазия — не рак, но вероятность его возникновения (при её обнаружении в молочной железе) увеличивает риски в 4 раза. Обнаружение атипической гиперплазии требует удаления данного фрагмента ткани молочной железы в плановом порядке (без суеты и спешки). Операция — секторальная резекция — может сочетаться с подтяжкой груди или её уменьшением.

Пролиферация

Пролиферация тоже чаще описывается при цитологическом исследовании, чем при гистологическом. Наличие пролиферации в ткани молочной железы раком не является, но её наличие увеличивает риски примерно в 2 раза. Поэтому данный фрагмент желательно удалить. Операция — секторальная резекция — может сочетаться с мастопексией или мамморедукцией.

Комплексы Са

Онколога такой ответ удовлетворяет только после пункции лимфатических узлов на предмет поражения их метастазами.
Если же делали пункцию опухоли и обнаружили «комплексы са» — это означает, что на стекле при исследовании цитологического пунктата обнаружили клетки карциномы. В таком случае было бы целесообразно сразу делать трепанобиопсию для забора материала больше по объёму — для гистологического анализа и ИГХ. Теперь же необходимо делать биопсию повторно.

Гистология ошибка

Ошибки при гистологическом исследовании бывают у всех. Просто у кого-то они бывают часто, а у кого-то — редко.

Ошибки могут быть связаны с тем, что при биопсии не попали туда — куда должны были попасть. Поэтому мы берём биопсию либо сами, либо отправляем только к проверенным коллегам (когда сами не можем гарантировать точного попадания в опухоль).
Для подготовки образца к рассмотрению под микроскопом его необходимо правильно «подготовить» (фиксировать, порезать, покрасить). Неправильно подготовленный препарат может быть испорчен и под микроскопом продемонстрировать искажённые признаки. Поэтому мы рекомендуем это делать в центрах, где подобные исследования делают часто и имеется необходимое оборудование, чтобы это всё делала автоматика.
Ошибка может быть связана с тем, что опухоль под микроскопом рассматривал недостаточно подготовленный специалист.

В своей работе мы стараемся не допустить ошибок на всех этапах нашей работы.

Гистология молочной железы

При раке — для полноценного гистологического анализа — необходим более крупный фрагмент опухоли, а не отдельные клетки, намазанные на стекло (как при цитологическом анализе). Этот фрагмент (для анализа) получают при трепанобиопсии или при операции.

Результат гистологии

Тонкоигольная биопсия шприцем для гистологического ответа не пригодна — слишком мало ткани и клеток для достоверного заключения.

Ответ гистологии

Чтобы дать достоверный и точный ответ гистологии необходим фрагмент ткани, а не отдельные клетки.
Результат гистологического исследования на предмет «рак/не рак» может быть выполнен в плановом порядке (сроки описаны выше) и в срочном порядке (ответ будет готов за 30-60 минут). Иммуногистохимический статус — не менее 2-3 дней (платно).

Гистология груди

Гистологический анализ ткани, полученной из опухоли груди — требует предварительной пропитки спиртами и парафином (чтобы его можно было тонко порезать), затем необходимо удалить парафин, покрасить (разными способами — на разные свойства опухоли) и рассмотреть под микроскопом (желательно — у опытного специалиста).

Технологически процесс занимает время — от 2 до 7 дней и зависит от оборудования; будут ли весь агрегат запускать для одного пациента или для группы (в целях экономии реактивов); и будут ли задействовать и специально вызывать опытного специалиста, коих остались единицы.

Ответ пункции

Неопытный специалист в заключении гистологии даёт уклончивые ответы — чтобы они подходили во всех ситуациях, избегая категоричности и конкретики. Такой специалист маскирует свой непрофессионализм в заключении следующими фразами: «Рекомендовано углублённое исследование. » или «Материала недостаточно для . «, «Достоверно судить о . не представляется возможным. » Опытный такие обороты речи использует 1-2 раза в жизни.

Карцинома молочной железы

Рак молочной железы называют карциномой. Карциномы отличаются между собой по тому, из каких клеток они появились, по степени злокачественности, наличию или отсутствию инвазии и иммуногистохимическим свойствам.
Последние 2 признака — наиболее актуальны для принятия решений о способе лечения и для прогноза выживаемости.

ПРОГНОЗЫ
при раке молочной железы

Протоковая карцинома

Карцинома может развиваться из клеток, выстилающих протоки молочной железы. Её называют протоковой карциномой или неспецифический рак молочной железы.

Неспецифическая карцинома

После последнего пересмотра патоморфологической классификации рака молочной железы неспецифической карциномой стали называть протоковую карциному. Ещё её могут назвать неспецифический рак, карцинома неспецифического типа или неспецифический тип карциномы молочной железы.

Что показывает биопсия

Дольковая карцинома

Рак молочной железы может развиваться из клеток, выстилающих дольки молочной железы — которые при кормлении грудью синтезируют молоко. Карцинома из этих клеток называется дольковой. Её появление нередко связано с наличием BRCA мутации (как у Анджелины Джоли). Поэтому пациенткам с дольковой карциномой, особенно если дольковая карцинома была выявлена в молодом возрасте (до менопаузы), необходимо выполнять анализ на мутацию.

Неинвазивная карцинома молочной железы

Эпителий (слизистая оболочка) протоков или долек молочной железы отделён от соединительной ткани базальной мембраной. Под этой мембраной в соединительной ткани проходят лимфатические и кровеносные сосуды. А через эту мембрану клетки эпителия протоков и долек из сосудов получают питание. Соединительнотканные перемычки (как белые плёнки на мясе), в которых проходят сосуды, пронизывают всю железу и выполняют также каркасную функцию.

Если выявленный рак (дольковый или протоковый) не прорастает базальную мембрану (под микроскопом) — этот рак называется неинвазивным. Такой рак не даёт метастазов, так как ещё не прорастает в лимфатические или кровеносные сосуды.

Карцинома In situ

Карцинома ин ситу и неинвазивная карцинома — одно и то же.

Для излечения от неинвазивной карциномы достаточно удаления опухоли в пределах здоровых тканей. Биопсию сторожевых узлов желательно проводить — потому что на этапе обследования мы только ещё полагаем об неинвазивном раке по результатам биопсии, а биопсия — это всего лишь фрагменты опухоли: мы не знаем, может где-то в другом месте опухоль окажется инвазивной, а тогда биопсия сигнальных узлов уже абсолютно показана.

Что показывает гистология

ОПЕРАЦИИ
при раке молочной железы

Рак in situ

Рак ин ситу — ещё одно название неинвазивной карциномы.

Удалённую неинвазивную карциному положено разрезать и исследовать под микроскопом всю полностью, а не её фрагменты — чтобы не упустить возможную инвазию через базальную мембрану. При неинвазивной карциноме в опухоли положено определять эстрогеновые (ER) и прогестиновые (PR) рецепторы. HER2 статус в ней не определяется (не нужно, так как она не даёт метастазов).

После удаления неинвазивной карциномы показана лучевая терапия и гормонотерапия. Химиотерапия при неинвазивном раке молочной железы не показана.

К неинвазивной карциноме In situ относится рак соска или рак Педжета.

Инвазивная карцинома молочной железы

Диагноз инвазивного рак устанавливается только под микроскопом — на основании признаков прорастания опухолевыми клетками базальной мембраны и врастания в соединительную ткань, в которой проходят сосуды (лимфатические и кровеносные).

Инвазивная карцинома может быть протоковой и дольковой.

Прорастание опухолью базальной мембраны увеличивает риски метастазирования: в лимфатические узлы — при прорастании опухолью лимфатических сосудов; в другие органы (лёгкие, печень, кости) — при прорастании кровеносных. Поэтому при инвазивном раке чаще назначают химиотерапию.

Если при таком раке нет признаков поражения лимфатических узлов (по УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ или клинически) — при операции показана биопсия сторожевых лимфатических узлов. Если же пораженные узлы были выявлены — назначается химиотерапия или гормонотерапия для исчезновения метастазов в лимфатических узлах и при операции также выполняется биопсия сигнальных узлов.

Инвазивный протоковый рак

Инвазивный протоковый рак — означает, что опухолевые клетки, произошедшие из эпителия протоков не стелются по ним (как при неинвазивном раке In situ), а проросли базальную мембрану.

Инвазивный неспецифический рак

Инвазивный неспецифический рак — это ещё одно название инвазивного протокового рака молочной железы.

Инвазивный дольковый рак

Инвазивный дольковый рак растёт из клеток, выстилающих дольки молочной железы (в которых происходит синтез молока при кормлении), а инвазивный — означает, что опухоль проросла из дольки через базальную мембрану. Последствия этого — аналогичны, как и при протоковом раке.

Рак молочной железы гистология

Полученная при биопсии или операции опухолевая ткань подлежит исследованию. Сначала применяют простые методы окраски, которые позволяют сказать есть или нет рак в удалённой ткани.

Биопсия после операции

Биопсия после операции правильно называется гистологическим исследованием. В него входит всё описанное на этой странице.

Гистологические препараты

Для исследования под микроскопом опухоль сначала нужно законсервировать (чтобы она не разлагалась) и пропитать парафином (чтобы тонко резалась). Это занимает время. Непропитанная парафином опухоль тонко не режется и её невозможно окрасить и исследовать. Из пропитанной парафином опухоли делают парафиновые блоки, а порезанная и окрашенная опухоль на стёклах (из парафиновых блоков) представляет собой гистологические препараты.

ИГХ молочной железы

Следующим этапом гистологического исследования (после того, как обнаружен рак) является изучение свойств опухоли: какой именно рак из 4-х вариантов и к чему он более чувствительный. Для этого применяют специальное иммуногистохимическое окрашивание опухоли. Эти реактивы более дорогие и поэтому их используют только после более дешёвых методов окраски (доказавших, что рак есть), чтобы не расходовать их напрасно.

Иммуногистохимия молочной железы

Иммуногистохимический анализ можно делать и образца опухоли, полученного при биопсии, и удалённого при операции. По результатам иммуногистохимического исследования рака молочной железы выделяют 4 подтипа рака: люминальный А, люминальный В, Her2 позитивный и трижды негативный.

Прогноз при раке молочной железы в большей степени зависит именно от этих подтипов.
Подробнее об этом СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

Люминальный

Люминальный рак молочной железы характеризуется чувствительностью опухоли к женским половым гормонам.

Люминальный рак молочной железы

Прогнозтически — это хороший признак: такие чувствительны к гормонотерапии . На ранних стадиях таким пациентам не назначают химиотерапию.

Люминальный тип А

Люминальный А тип рака молочной железы характеризуется чувствительностью к гормонам (есть рецепторы к эстрогенам и прогестерону) и низким уровнем Ki 67 (до 15-20%).

Рецепторы эстрогенов

Рецепторы эстрогенов — ER — это специальные белки на стенках раковых клеток, к которым присоединяются эстрогены — женские половые гормоны. Такое соединение запускает процесс деления клетки. Гормонотерапия или мешает этому соединению, или уменьшает количество эстрогенов.

Рецепторы прогестерона

Рецепторы прогестерона — PR — это тоже белки на оболочках онкологических клеток, но чувствительные к гормонам второй фазы цикла — прогестинам. При их наличии гормонотерапия также нарушает процесс деления этих раковых клеток.

Люминальный тип В

Люминальный рак типа В тоже чувствительный к гормонам (ER+, PR+), но Ki 67 у него более высокий (больше 15-20). За счёт этого прогноз при нём несколько хуже, чем при люминальном А раке груди.
Он бывает Her2 негативный (-, 0 или 1+) и Her2 позитивный (3+ или +++).

Люминальный B Her2 негативный рак чаще требует химиотерапии и гормонотерапии.
Тогда как люминальный В Her 2 позитивный рак молочной железы (трижды позитивный), помимо гормонотоерапии , требует назначения таргетных препаратов (иммунотерапии) и часто химиотерапии .

Ki 67

Ki67 при раке молочной железы показывает на сколько активно клетки делятся. Чем он ниже — тем прогнозтически лучше.

Опухоль из менее активно делящихся клеток медленнее растёт и реже метастазирует. При высоком Ki 67 назначается химиотерапия .

Ki 67 считается низким, когда его показатель (раньше считали) до 15 — (сейчас допускают) до 20.

Степень злокачественности

Раньше, пока не было маркёра Ki67, агрессивность рака определяли не по количеству клеток находящихся в процессе деления, а «на глаз» определяя на сколько сильно они отличаются от нормальных клеток этой ткани. Такой метод менее надёжный, так как субъективный.

Степень злокачественности рака

По степени злокачественности выделяют 3 степени агрессивности рака: низкая, средняя и высокая. Высокая степень злокачественности чаще метастазирует и поэтому чаще требует химиотерапии.
Тем самым степень злокачественности тоже определяет Прогноз при раке .

Заключение гистологии

Степень злокачественности и ИГХ-статус опухоли не влияют
на возможность выполнения органосохраняющей операции или
одномоментной реконструкции при мастэктомии

Наличие Her2 neu обозначается в иммуногистохимическом анализе как Her2+++ или 3+.

Her2 негативный

Отсутствие Her2 обозначается как Her2 — 0, или 1+. При таком значении таргетная терапия будет неэффективной.

Her2 позитивный

Наличие Her2 является показанием к назначению таргетного лечения при раке молочной железы (иммунотерапии). Часто, из-за агрессивности такой опухоли (высокий Ki67) пациентам помимо таргетных препаратов назначается химиотерапия.

Промежуточное значение Her2 (когда дешёвый способ окраски не позволил точно определить его наличие или отсутствие) обозначается как Her2 ++ или 2+. При таком результате положено выполнять более дорогой анализ — Fish.

Fish анализ

Fish анализ позволяет методом амплификации определить наличие или отсутствие Her2 в опухоли при раке молочной железы, когда при обычной окраске результат сомнительный.

Негативный рак

Тип рака, который не имеет рецепторов к половым гормонам и таргетным препаратам, ещё называют трижды негативный рак молочной железы. Он характеризуется высоким Ki67 и для его лечения эффективной бывает только химиотерапия.

Трижды негативный

Часто трижды негативный рак бывает наследственным — обусловлен мутацией генов (как у Анджелины Джоли). Поэтому при его обнаружении может встать вопрос дополнительных генетических анализов на мутацию.

При выявлении рака молочной железы на фоне мутации у женщины до 40-50 лет желательно выполнять мастэктомию с реконструкцией и обсуждать вопрос профилактической мастэктомии второй железы.

Про наследственный рак молочной железы СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

Патоморфоз

Когда проводится химиотерапия — опухолевые клетки гибнут. На месте их гибели развивается рубцовая ткань. По соотношению рубцовой ткани и оставшихся непогибших раковых клеток можно судить о эффективности проведённой перед операцией химиотерапии.

Патоморфоз опухоли

Патоморфоз опухоли проявляется степенью замещения опухолевых клеток на рубцовую ткань. Отсутствие признаков лечебного патоморфоза говорит об низкой чувствительности опухоли к проводимому лечению.

Степени патоморфоза

Выделяют 5 степеней лечебного патоморфоза по Miller–Payne (применяется преимущественно в России и Великобритании).

В других странах применяются другие классификации и шкалы оценки. Так в США более распространена интегральная оценка Residual Cancer Burden (RCB), которая рассчитывается на сайте M.D.Andersen Center, позволяющий прогнозировать безрецидивную выживаемость с низкой (RCB1), промежуточной (RCB2) и высокой (RCB3) вероятностью.

Полный патоморфоз

5 степень лечебного патоморфоза ( по Miller–Payne) предполагает полное замещение опухолевых клеток рубцовой тканью. Опухолевых клеток не обнаруживается вообще. Это демонстрирует максимальный эффект от неоадьювантной химиотерапии.

Чаще всего такой ответ бывает при агрессивных опухолях: Her2-позитивной и триждынегативной. Полный патоморфоз абсолютно не гарантирует 100% шансы на выздоровление.

Наличие полного патоморфоза говорит о правильности подобранного лечения со стороны химиотерапевта и о том, что опухоль оказалась чувствительна к такому лечению.

Хирургический край

Помимо исследования самой опухоли (удалённой при операции) под микроскопом исследуются края её резекции. Хирург во время операции стремиться удалить опухоль в пределах здоровых тканей. Ориентируется он на свои ощущения «на ощупь» и «на глаз». Во время гистологического исследования проверяют под микроскопом — на сколько это ему удалось.

Позитивный край

Обнаружение опухолевых клеток в линии резекции трактуется как позитивный хирургический край. В таких случаях часто требуется повторная операция — более широкое иссечение.

При раке молочной железы может выявляться позитивный фасциальный или задний край резекции. Это означает, что опухоль врастала в фасцию большой грудной мышцы. Сзади от опухоли располагалась большая грудная мышца. В неё врастания не было. В таком случае повторная операция не требуется.

Бывает, что не очень опытные гистологи «слишком активно» берут на исследование передний (кожный) край. Тогда в его границах тоже может быть ложно-позитивный или грязный край резекции.

Негативный край

Отсутствие опухолевых клеток в границе резекции называется негативный или чистый хирургический край резекции.

Срочная биопсия

Срочная биопсия правильно называется срочным гистологическим или цитологическим исследованием. Это когда полученный при биопсии или операции материал рассматривается под микроскопом максимально быстро фактически сразу после получения.

Для диагностики рака — это оправдано только для переживающих пациентов, стремящихся, «чтобы всё было побыстрее».

Ответ биопсии

Более актуальна срочная биопсия для оценки рак/не рак прямо во время операции (если биопсия перед операцией не выполнялась, или результат этой биопсии рак не подтвердил, а сомнения остались); для оценки чистоты краёв удалённой опухоли (чтобы при необходимости сразу иссечь пошире); при биопсии сторожевых или сигнальных узлов (чтобы при их поражении сразу удалить оставшиеся, а не делать это при повторной операции).

Экспресс биопсия

Для выполнения экспресс биопсии необходимо экстренно мобилизовать массу персонала: кто понесёт, кто будет замораживать опухоль, в спешке резать её, красить, изготавливать замороженные препараты, красить и рассматривать (строго соблюдая технологию и гарантируя минимальный риск ошибочного результата, работая в спешке).

Особенности срочной биопсии

Чтобы её выполнять — сотрудникам морфологического отделения необходимо отложить всю свою рутинную работу и в авральном режиме работать для одного пациента. Хирургам при этом необходимо ожидать результат, занимая операционную, анестезиологу продолжать давать наркоз — вместо того, чтобы уже оперировать следующего пациента.
Государство никак и никого из них финансово не мотивирует делать эту дополнительную работу. Поэтому, чаще всего, необходимость срочности все понимают, но организовывается она не для всех пациентов.

Лимфоузел гистология

Удалённые при операции лимфатические узлы исследуются под микроскопом на предмет метастазов в них раковой опухоли. При прорастании опухоли в свои же лимфатические сосуды от неё могут отрываться раковые клетки и улетать по ним в рядом расположенные лимфатические узлы. Обнаружение в этих узлах метастазов — говорит о том, что опухоль уже начала распространяться и такого пациента необходимо лечить более агрессивно.

Исследование лимфатических узлов

При раке молочной железы обнаружение микрометастазов — при биопсии сторожевых лимфатических узлов — не является показанием к удалению оставшихся. Если же биопсия сигнальных узлов проводилась после химиотерапии, то даже микрометастазы в узлы являются показанием к удалению всех оставшихся.

Именно поэтому при подозрении на метастазы в лимфоузлы выполняют их биопсию до начала лечения: потом проводят химиотерапию или гормонотерапию (перед операцией) и уменьшают число пациентов, кому изначально планировалось удаление всех лимфатических узлов.

При обнаружении макрометастазов в лимфатических узлах, или когда метастаз полностью заместил ткань лимфатического узла — это говорит о давнем процессе и необходимости удаления всех лимфатических узлов (если такой узел был обнаружен при биопсии сигнальных узлов), особенно, если опухоль агрессивная по ИГХ.

Заключение биопсии

Чтобы уменьшить вероятность ошибки при гистологическом или иммуногистохимическом исследовании опухоли рекомендуется «второе мнение» — выполнять повторное исследование опухоли в заслужившей доверие лаборатории.

При обращении в наш Центр мы гарантируем пациентам в короткие сроки качественную диагностику и современное лечение по Европейским протоколам у самых грамотных и проверенных специалистов Санкт-Петербурга.
Если Вы рассматриваете вариант обследования и лечения за границей — мы гарантируем полностью аналогичный подход, но в разы дешевле. Все наши сотрудники прошли стажировки у ведущих специалистов Европы и США.

Статистика по словам	Показов в месяц
карцинома молочной железы	5 681
карцинома молочных желез	5 681
инвазивная карцинома молочной железы	1 451
карцинома молочной железы прогноз	864
неспецифическая карцинома молочной железы	780
карцинома молочной железы неспецифического типа	694
карцинома молочной железы g2	539
инвазивная неспецифическая карцинома молочной железы	515
карцинома молочной железы 2	479
инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа	470
стадии карциномы молочной железы	463
протоковая карцинома молочной железы	391
инвазивная карцинома молочной железы g2	379
инфильтрирующая карцинома молочной железы	330
неспецифическая карцинома молочной железы g2	301
карцинома молочной железы неспецифического типа g2	296
карцинома молочной железы 2 стадия	246
карцинома молочной железы 3	239
инвазивная неспецифическая карцинома молочной железы g2	224
инвазивная карцинома неспецифического типа молочной железы g2	219
карцинома g3 молочной железы	210
инвазивная карцинома молочной железы прогноз	207
карцинома молочной железы лечение	196

Расшифровка гистологии молочной железы

Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Начните своё лечение прямо сейчас!
Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через ФОРМУ НА САЙТЕ

Источник