Справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях 2021

Обзор ключевых новостей ASCO 2021 по лекарственной терапии ЗНО

С 4 по 8 июня состоялся очередной конгресс Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology, ASCO) в онлайн формате. Ежегодно конференция ASCO объединяет более 45 000 специалистов в области онкологии. Сотрудники НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в последние годы представили на ASCO 113 научных тезисов, 13 из них – в 2021 году.

В обзоре приведены основные ключевые результаты исследований, представленные на заседаниях конгресса, которые касались вопросов противоопухолевой лекарственной терапии. Обзор подготовили д.м.н. Татьяна Юрьевна Семиглазова, заведующая научным отделом инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации НМИЦ им. Н.Н. Петрова и клинический ординатор Софико Мамуковна Шарашенидзе.

Обсуждение будет продолжено на форуме «Белые ночи» 2021!

Рак молочной железы (РМЖ)

Наиболее обсуждаемыми в ходе конгресса ASCO 2021 были промежуточные результаты III фазы Olympia: исследования эффективности применения в адъювантном режиме PARP-ингибитора олапариба против плацебо у больных ранним gBRCAmHER2- РМЖ группы высокого риска [1].

Под факторами высокого риска рецидива подразумевались:

· трижды негативный РМЖ при ≥pT2 или ≥pN1 до проведения адъювантной химиотерапии (АХТ) или при отсутствии достижения полного патоморфологического регресса (pCR) после неоадъювантной химиотерапии (НАХТ);

· ER+ РМЖ с≥4 пораженными лимфоузлами до проведения АХТ или при отсутствии достижения pCR и индексе ≥3 CPS‐EG (клинико-патологическая стадия + [HR+] + степень злокачественности [G] ) после НАХТ.

При медиане наблюдения 2,5 года в исследовании были проанализированы сведения о 1836 больных ранним gBRCAmHER2- РМЖ группы высокого риска, которые 1:1 в адъювантном режиме в течение года принимали олапариб или плацебо. Больные ER+рРМЖ получали олапариб или плацебо на фоне гормонотерапии (АГТ)+/- золедроновая кислота (после 1 года исследования больные продолжали прием АГТ). Так как на момент начала исследования эффективность капецитабина у больных ТНРМЖ при наличии резидуальной опухоли после НАХТ еще не была доказана, то больным трижды негативным биологическим под типом капецитабин в адъювантном режиме не назначался.

· 3-летняя выживаемость без признаков инвазивного заболевания (рис. 1) составила 85,9% в группе олапариба и 77,1% в группе плацебо (95% ДИ [4,5–13,0]; ОР инвазивного заболевания или смерти был равен 0,58 (95% ДИ [0,41–0,82]; p 1%-на 46% (рис.4).

Рак шейки матки

В ходе конгресса были доложены результаты OUTBACK:исследования АХТ после химиолучевой терапии (ХЛТ) против ХЛТ у больных местнораспространенным раком шейки матки [5].

Критериями включения были местнораспространенный рак шейки матки FIGO 2008 стадии IB₁ и N+, IB₂, II, IIIB или IVA.

Больные были рандомизированы на группы стандартной ХЛТ на основе цисплатина с последующей АХТ по схеме «карбоплатин + паклитаксел» №4 против стандартной ХЛТ.

· 5-летняя ОВне различалась в исследуемых группах (72% против 71%; разница

Источник

Лекарственная терапия

С помощью лекарств сегодня лечат большинство опухолей. Это самый универсальный и самый распространенный метод лечения рака в силу его особенностей:

• простоты введения пациенту (внутривенно или перорально);
• доступа лекарства одномоментно во все клетки и ткани организма;
• возможности на любом этапе корректировать дозу и режим введения препарата или менять лекарство;
• снижения риска выживания злокачественных клеток (клеток рака) в труднодоступных и удаленных местах и возобновления роста опухоли.

Виды лекарственной терапии

С развитием нанотехнологий, молекулярной медицины и генной инженерии в портфеле онкологов появились множество новых противоопухолевых препаратов, лекарства стали более избирательными к злокачественным клеткам и менее токсичными для здоровых тканей и организма в целом. Появились прицельные лекарства, так называемые таргетированные, молекулы которых воздействуют более избирательно на клетки рака.

Все лекарства против рака по механизму действия делят на цитостатические и цитотоксические. Первые, цитостатические, тормозят размножение злокачественных клеток и вызывают их апоптоз, или программу самоуничтожения, клеточный распад. Вторые, цитотоксические, препараты вызывают гибель клеток вследствие их интоксикации, разрушения оболочки и ядра клетки, других структур, и в конечном итоге некроз опухоли.

Учитывая разные механизмы действия, в большинстве случаев онкологи подбирают комбинацию из двух-трех препаратов разных фармакологических групп.

К лекарственному лечению онкологических заболеваний относят:

1. Химиотерапию.
2. Гормональную терапию.
3. Иммунотерапию.
4. Таргетную терапию.
5. Фотодинамическую терапию.

Лекарственное лечение обычно проводится курсами. Курс включает время введения препарата (от 1 до 5 дней для внутривенных препаратов, может быть дольше для таблетированных препаратов) и время перерыва для восстановления организма и снижения риска побочных эффектов лечения. Перед началом каждого нового курса обычно производится контроль анализов крови и консультация врача онколога для решения вопроса о необходимости корректировки доз препаратов и/или увеличения интервала до следующего введения препарата.

Для длительного лекарственного лечения есть понятие «линий» лечения. «Линия» лечения – последовательное назначение одинаковых курсов химио- (или других видов) терапии. «Линия» лечения проводится до достижения необходимого эффекта или до момента потери чувствительности со стороны болезни. Если опухоль продолжила расти на фоне одной схемы химиотерапии – производится смена лекарств. Продолжение лечения с использованием новой схемы химиотерапии называется «Второй (третьей, четвёртой и т.д.) линией» лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия – наиболее распространённый вид лекарственной терапии. Химиотерапия бывает:

1. Лечебной – когда химиотерапия является основным методом лечения заболевания. Например, для многих пациентов с лейкозами, лимфомами, герминогенными опухолями яичка химиотерапия может быть основным методом лечения, который часто приводит к выздоровлению. Для большинства пациентов с распространёнными формами рака, с метастазами в различные органы, химиотерапия является основным методом лечения, дающим максимальную возможность длительно сдерживать болезнь.

2. Неоадъювантной – когда химиотерапия предшествует основному методу лечения. Чаще всего такая химиотерапия назначается перед некоторыми видами операций, с целью уменьшения опухоли и снижения активности её клеток.

3. Адъювантной – её ещё называют «профилактической». Она назначается после основного метода лечения, чаще всего после операции, с целью снижения риска возврата болезни.

К наиболее распространённым противоопухолевым препаратам относят следующие группы:

1. Алкилирующие антинеопластические препараты. Механизм их действия основан на внедрение алкильной группы препарата к ДНК раковой клетки: происходит нарушение структуры ДНК и она не может дальше делиться, запускается апоптоз. В эту группу входят: производные бис-B-хлорэтиламина — исторически первые цитостатические противоопухолевые средства; производные нитрозомочевины и препараты платин, содержащие двухвалентную платину.
2. Алкилирующие триазины . Неклассические алкилирующие агенты, пролекарства, которые для проявления своей противоопухолевой активности должны пройти ряд метаболических превращений в организме, в результате которых образуются метилирующие агенты. Последние, внедряясь в ДНК и РНК раковой клетки, не позволяют ей дальше делиться.
3. Антиметаболиты. Конкурентно вмешиваются в процесс деления клетки, вызывая ее апоптоз.
4. Антрациклиновые антибиотики. Механизм их действия основан на цитотоксическом действии. Они ингибируют синтез ДНК, нарушают проницаемость клеточных мембран и другие механизмы жизнедеятельности клеток.
5. Ингибиторы топоизомеразы I и топоизомеразы II, ингибиторы образования микротубул и ингибиторы веретена деления . Цитостатические препараты, избирательно нарушающие структуру ДНК и деление раковых клеток на разных этапах. Химиопрепараты в большинстве случаев вводятся внутривенно или перорально, тогда они оказывают системное воздействие на весь организм. Но могут быть использованы и местно, например, во время хирургической операции для обработки операционного поля, или регионарно, например, в желудочки головного мозга.

Гормональная терапия

Показана только для гормоночувствительных видов рака. Будет ли опухоль реагировать на лечение гормонами или нет, определят с помощью специальных анализов и лабораторных исследований клеточного материала, взятого из опухоли.

Опухоли, реагирующие на гормоны, часто обнаруживают в репродуктивной системе и железах внутренней секреции, например, это:

• рак молочной железы
• рак предстательной железы
• рак яичников
• рак эндометрия (рак тела матки).

Гормонотерапия может быть назначена до удаления опухоли с целью стабилизации ее роста или уменьшения размера, тогда она называется неоадъювантной. Или после — с целью предотвратить повторный рост или метастазирование, такую терапию называют адъювантной.

На поздних неоперабельных стадиях опухолей, чувствительных к данному лечению, гормональная терапия может использоваться в качестве основного лечения. Как паллиативное лечение некоторых видов рака она достаточно эффективна и может продлить жизнь пациента на 3-5 лет.

Иммунотерапия

Иммунитет играет важную роль в профилактике и борьбе с раком. В норме иммунные тельца распознают атипичную клетку и убивают ее, защищая организм от развития опухоли. Но когда иммунитет нарушается в силу разных причин, и раковых клеток становится много, тогда опухоль начинает расти.

Иммунотерапия при раке помогает организму справится с заболеванием за счет активизации защитных ресурсов и не допустить развития повторных опухолей и метастазов. В онкологии используют интерфероны, вакцины от рака, интерлейкины, колониестимулирующие факторы и другие иммунные препараты.

Лечение подбирает иммунолог на основе лабораторных данных о состоянии иммунной системы онкопациента совместно с лечащим врачом-онкологом и другими специалистами, участвующими в лечении конкретного пациента.

Основные механизмы иммунотерапии:

• подавление роста опухолевых клеток и их последующее уничтожение;
• профилактика рецидива опухоли и образования метастазов;
• уменьшения побочного влияния противоопухолевых средств, лучевой терапии;
• профилактика инфекционных осложнений при лечении опухолей.

Таргетная терапия

От английского target — цель, мишень. Относят к перспективным методам молекулярной медицины, будущему в лечении онкопатологий, как и разработку вакцин против рака.

Таргетные лекарства очень специфичны и разрабатываются под конкретный мутировавший ген раковой клетки данного вида опухоли. Поэтому до таргетного лечения обязательно проводят генетическое исследование материала, взятого на биопсию.

Например, разработаны эффективные таргетные препараты для лечения различных генетических форм рака молочной железы, множественной миеломы, лимфомы, рака предстательной железы, меланомы.

В силу своей специфики и целевого попадания на раковую клетку-мишень таргетные препараты более эффективны для лечения опухолей, чем например, классические противоопухолевые. И менее вредны для нормальных клеток, не обладающими характеристиками опухолевых. Многие таргетные методы относят к иммунотерапии, так как по сути они формируют нужный иммунный ответ.

Фотодинамическая терапия

Осуществляется препаратами, воздействуя световым потоком определённой длины волны на раковые клетки и разрушая их.

Побочные эффекты лекарственного лечения рака

Самое известное и пугающее онкопациентов осложнение после химиотерапии — выпадение волос. Происходит потому, что противоопухолевые препараты токсичны для молодых активно делящихся клеток, какими являются в том числе волосяные фолликулы и ногтевые пластины. На практике далеко не все виды химиотерапии вызывают выпадение волос. Это осложнение характерно для узкого спектра препаратов, многие пациенты с ним не сталкиваются. На время действия препарата может снижаться активность обновляющихся клеток организма, из-за чего перестают расти ногти и волосы, происходит выпадение волос, угнетается система кроветворения. После курса химиотерапии необходим восстановительный период, в течение которого организм приходит в норму.

Выраженные осложнения наблюдаются далеко не у всех пациентов, но риск их возрастает с увеличением продолжительности лечения.

Часто встречаются следующие побочные эффекты после проведения лекарственной терапии:

• выпадение волос, ломкость ногтей;
• тошнота, рвота;
• нарушение аппетита, изменение вкуса;
• анемия, кровотечение;
• нарушение иммунитета;
• диарея;
• бесплодие, нарушение сексуальной и репродуктивной сферы.

Большинство осложнений поддаётся корректировке, при правильном проведении лечения многие из них можно предотвратить или остановить при первом проявлении. Тяжёлые осложнения могут быть причиной увеличения интервалов между курсами химиотерапии.

Эффективность

Чем раньше обнаружен рак и точнее диагностирован тип опухолевых клеток, тем успешнее лечение рака и благоприятнее прогноз выздоровления. Поэтому следует постоянно следить за состоянием своего здоровья, проходить диагностические исследования согласно возрасту, не закрывать глаза на недомогание или периодический дискомфорт в теле. Также лучше не тратить время на попытки вылечиться самостоятельно или при помощи нетрадиционной медицины, не имеющей никаких убедительных данных об эффективности, игнорируя современные методы медицинского лечения. Так можно только запустить онкологический процесс, усугубить стадию заболевания и затруднить последующее лечение. Не теряйте драгоценное время, обследуйтесь в специализированных центрах на современном оборудовании у высококвалифицированных врачей.

Источник

Минздрав изменил схемы лечения COVID-19 во временных рекомендациях

Предыдущая версия методрекомендаций была опубликована в мае 2021 года, обновленная – 22 сентября.

Терапия будесонидом в прежней версии рекомендаций была доступна для амбулаторного лечения пациентов с COVID-19 старше 18 лет с повышенным риском неблагоприятного течения – для пожилых или людей, имеющих сопутствующие назначения. Теперь будесонид прописан в одной из схем при легком течении для любых категорий пациентов. Умифеновир (известен как Арбидол от «Отисифарм») при этом исключен из схемы стационарного лечения пациентов, имеющих факторы риска, с легким течением заболевания.

Ремдесивир появился в схеме лечения легкого течения COVID-19 в стационаре. Ранее препарат был рекомендован только при среднетяжелом и тяжелом течении. При легком течении теперь также рекомендуют ингибиторы янус-киназ тофацитиниб (Яквинус от Pfizer) и барицитиниб (Олумиант от Eli Lilly), препараты «Биокада» левилимаб (Илсира) и нетакимаб (Эфлейра), а также олокизумаб «Р-Фарма» (Артлегиа).

Ремдесивир – препарат Gilead Sciences. В конце 2020 года Правительство РФ выдало принудительную лицензию на препарат «Фармасинтезу» Викрама Пунии, разрешив российской компании до истечения срока патентной защиты продавать и производить дженерик ремдесивира. Gilead Sciences пыталась оспорить решение правительства в Верховном суде, но проиграла. Gilead установила стоимость ремдесивира для развитых стран на уровне $390 за флакон (28,4 тысячи рублей по актуальному курсу), для частных страховых компаний в США – $520 (37,9 тысячи рублей).

Результаты испытаний эффективности ремдесивира против COVID-19 противоречивы. По результатам исследования Solidarity с участием 11,2 тысячи человек, опубликованным осенью 2020 года, ВОЗ пришла к выводу, что прием препарата практически не повлиял на госпитализированных с COVID-19 пациентов, если судить по таким показателям, как потребность в вентиляции легких, продолжительность пребывания в больнице и общая смертность. В июне 2021 года Gilead объявила результаты собственного КИ, по результатам которого препарат снижает смертность у госпитализированных пациентов с COVID-19 и увеличивает вероятность выписки после курса лечения. ВОЗ провела дополнительное исследование Nor-Solidarity с участием 181 пациента. Ремдесивир продемонстрировал «очень формальное улучшение» респираторных функций через 7 дней после терапии, при этом на 10-й день результаты с группой, принимавшей стандартную терапию, были одинаковые.

Также во всех стационарных схемах теперь прописан иммуноглобулин человека против COVID-19. В России такой препарат на основе плазмы крови разработан входящей в «Ростех» «Нацимбио». Препарат пока не входит в ЖНВЛП.

В США с августа 2020 года одобрено применение иммунизированной плазмы для лечения заболевания, вызванного коронавирусной инфекцией. Исследование Национального института здоровья США показало, что плазма переболевших не предотвращает прогрессирования заболевания при введении ее пациентам в течение первой недели после выявления инфекции. Исследование эффективности лечения плазмой взрослых госпитализированных пациентов продолжается.

Источник