Я принимаю несколько лекарств. Не могут ли их сочетания мне навредить?
Один из очень важных аспектов назначения любых медикаментов, который очень часто упускают из виду и те кто лекарства принимают и те, кто их назначают — это межлекарственные взаимодействия.
Как и другие проблемы в медицине, — эта проблема возникла не в 2020 году с приходом COVID-19. В 20-м и 21-м веках уже много было по этому поводу сказано, написано и сделано, но сейчас, с учетом того сколько во всем мире назначают лекарств, в каком темпе это делается и на сколько часто пациенты сами начинают некое лечение по совету друзей, которые «только благодаря этому и выкарабкались», лекарственные взаимодействия точно стоит обсуждать и помнить про них. Они могут привести к большой беде. Зачастую бОльшей, чем болезни, для лечения которых лекарства и были назначены.
Немного теории: попадая в организм человека лекарство взаимодействует с разными веществами — вступает с ними в химические реакции. Многие лекарства действуют на одни и те же или сходные белки (и другие вещества) и могут изменять их свойства. Таким образом, если в организм человека попадает несколько лекарств – они с большой вероятностью будут взаимодействовать между собой (усиливать или ослаблять эффекты друг друга (в том числе и нежелательные).
Как же понять, можно ли совмещать те или иные лекарства и чем грозит их совместное применение?
Есть несколько всемирных баз данных о таких взаимодействиях. В таких базах на сегодняшний день числится больше 600 000 пар лекарственных взаимодействий. И важно отметить, что это лишь «вершина айсберга» и мы знаем на сегодняшний день только меньшую часть.
Возьмем для примера сайт-агрегатор drugs.com. Там есть раздел Drug Interactions (взаимодействия лекарств). Туда можно ввести список ваших лекарств и получить в ответ известные пары взаимодействий и описание того, что они могут натворить вместе. Такие сервисы есть и на русском, но достоверность информации сильно зависит от того, какой базой данных пользуется сервис. Я рекомендую пользовать упомянутым мною сервисом. Он бесплатный, обновляемый каждый день и, вроде бы, самый крупный в мире. С переводом поможет функция «перевести страницу».
Предлагаю взять список лекарств, которые рекомендует для лечения COVID-19 одна из крупных московских университетских больниц и проверить что получится. Хочу уточнить, этот список «авторский» набор лекарств коллектива больницы, у которых есть своя теория о некоторых аспектах патогенеза COVID-19. Я не назначаю моим пациентов большую часть из этих лекарств, потому что не увидел пока доказательств (хотя бы низкого качества) их безопасности и эффективности при COVID-19.
Итак, вот этот список (эти медикаменты нужно назначать по мнению коллектива авторов амбулаторным пациентам с легким и средне-тяжелым течением):
- Бромгексин (муколитик или проще «отхаркивающее»).
- Спиронолактон (диуретик или проще «мочегонное»).
- Ривароксабан (антикоагулянт или проще «разжижающее кровь лекарство»).
- Дипиридамол (ангиагрегант и вазодилятатор или проще лекарство, которое уменьшает вероятность образования тромбов).
Забиваем этот список на drugs.com в проверку лекарственных взаимодействий. Бромгексин не находится. Почему? Потому что это «отечественное» лекарство и данных по его возможным взаимодействиям нигде нет. Похоже, никто не исследовал этот вопрос. Оставляем в списке три лекарства. Получаем вот что:
Использование ривароксабана вместе с дипиридамолом может увеличить риск кровотечения, включая тяжелое, а иногда и смертельное кровотечение.
Значит ли это, что эти лекарства вместе назначать нельзя? Нет. Но это нужно учесть и мониторить. Если у пациента уже были кровотечения (например, из слизистой желудка или из миоматозного узла матки) и уже была анемия, то назначения таких лекарств может усугубить проблему.
Это лишь один пример. Если мы представим себе, что пациент при этом принимает и другие лекарства, то список вероятнее всего расширится. Допустим, пациент принимает каптоприл (это один из самых часто используемых препаратов для снижения давления – всем известный капотен). Сразу получаем вот что:
«Использование каптоприла вместе со спиронолактоном может повысить уровень калия в крови (гиперкалиемия), особенно если вы обезвожены или страдаете заболеванием почек, диабетом, сердечной недостаточностью или если вы пожилой человек». Это риск развития аритмии (нарушения сердечного ритма).
Если к этому списку добавить еще и набивший оскомину азитромицин, то риск кровотечения еще больше увеличится и риск развития аритмии тоже.
Значит ли это, что не нужно принимать лекарства? Конечно, нет. Это значит лишь то, что одновременный прием нескольких препаратов несет в себе риски, о которых вы можете не подозревать. Доктора не знают наизусть этих взаимодействий и не могут знать (вспомните про 600 тысяч известных на сегодня пар). Их слишком много. Единственный способ учесть это – пользоваться такими справочниками. Значит ли, что если есть такие взаимодействия, то лекарства нужно отменить? Нет. Это нужно обсудить с доктором. С хорошим доктором и очень желательно с тем, который знает вашу медицинскую историю и ведет записи о вашем здоровье. Это единственный шанс допустить меньше ошибок.
Я думаю, что проверка взаимодействий (в том числе, кстати, и с пищей) может стать хорошей практикой для самих пациентов. Выводов о том, принимать или нет, пациент сделать не сможет. Но сможет заподозрить, что взаимодействие нужно обсудить с доктором. И еще один важный, на мой взгляд, тезис – если лекарства не показано (если мы не знаем точно, что потенциальная польза именно для вас от его приема превышает риск) – значит оно противопоказано.
«Ну а БАДы-то мои можно?» – спросите вы.
Про БАДы мы не знаем почти никогда, что в действительности входит в состав. Он может отличаться от того, что написан на упаковке. И, кроме того, обычно в состав этих БАДов входит много разных веществ, которые, скорее всего не исследованы полноценно.
Есть правило: если человек принимает 5 и более лекарств, то вероятность взаимодействия между ними хотя бы в одной паре приближается к 100%. Каждый последующий препарат увеличивает этот риск.
В мире было несколько крупных исследований, где пациентам реанимаций уменьшали количество назначенных лекарств, то есть вычеркивали из списка все, что было ниже в приоритете, чем первая пятерка. Выживаемость пациентов при этом увеличивалась очень значительно.
Основная мысль, которую я хочу донести вот в чем: суета часто приводит к большим проблемам. Критическое мышление и некоторые прикладные инструменты способны существенно уменьшить количество лиха. В том числе в медицине.
Осознанность. Без нее трудно. Особенно сейчас.
Источник
Совместный прием лекарственных препаратов это как
Лекарственные взаимодействия
Мы живем в эру полипрагмазии, так что, сейчас нередко можно встретить пациента с каким-то хроническим заболеванием, который принимает полдюжины разных лекарств, или даже больше. Поскольку мы используем больше лекарств, и больше комбинаций разных лекарственных препаратов, чем когда-либо ранее, частота лекарственных взаимодействий в наше время сильно увеличилась. Лекарственные взаимодействия могут снижать эффективность одного или более препаратов в комбинации, или приводить к другим нежелательным эффектам.
Лекарственные взаимодействия также рассматриваются как ошибки, которые потенциально можно предотвратить. С появлением электронной медицинской документации и электронных назначений все стали возлагать надежды на программное обеспечение, которое должно предупреждать делающего назначение врача о возможности взаимодействия с одним или более из принимаемых пациентом лекарств, и эти оповещения действительно достаточно часто встречаются. На самом деле, они настолько вездесущи, что в процессе назначения их часто игнорируют, так что в результате оказывается, что нельзя рассчитывать, на предотвращение всех взаимодействий электронной системой оповещений.
Ниже приведены примеры частых лекарственных взаимодействий и предлагаемые способы их профилактики от профессора Douglas S. Paauw из Вашингтонского университета в Сиэтле, которые были размещены на сайте www.medscape.com. Эти примеры приведены в произвольном порядке, без сортировки по частоте или клинической значимости.
Зверобой и лекарства, которые потенциально могут сохранить жизнь
Популярность пищевых добавок на растительной основе, которая возросла в последние десятилетия, привела к более частому выявлению потенциально опасных лекарственных взаимодействий между некоторыми фитопрепаратами и обычными лекарствами.
В некоторых случаях, как например, при использовании зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum), опасность заключается во взаимодействии, которое приводит к снижению эффективности обычного лекарственного препарата, который может быть критически важным для здоровья пациента.
Подтвержденные взаимодействия между зверобоем и обычными лекарственными препаратами включают снижение концентраций циклоспорина в крови, которое может привести к отторжению у пациентов с пересаженными органами, серотониновый синдром при одновременном применении с инибиторами обратного захвата серотонина, нежелательные беременности у женщин, которые принимают оральные контрацептивы, снижение плазменных концентраций антиретровирусных препаратов (индинавира, невирапина), которые принимают пациенты с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а также возможное увеличение риска резистентности к этим лекарствам и таким противоопухолевым препаратам, как иринотекан или иматиниб.
Считается, что биоактивным компонентом зверобоя является гиперфорин, который отвечает не только за его активность как антидепрессанта, но и за риск взаимодействий. Гиперфорин повышает активность цитохромов CYP3A4/CYP3A5 в печени, что приводит к тому, что перечисленные выше препараты – а от некоторых из них потенциально зависит жизнь пациента – начинают метаболизироваться быстрее, что приводит к снижению их концентраций в крови и эффективности.
По этой причине важно, чтобы врачи любых медицинских специальностей спрашивали пациентов о применении растительных биодобавок, к которым относится зверобой.
Серотониновый синдром
Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОЗС) – это очень часто назначаемые препараты. Серотониновый синдром, который потенциально может угрожать жизни пациента, провоцируется применением серотонинергических препаратов, вызывающих гиперактивацию периферических и центральных постсинаптических 5HT-1A и 5HT-2A рецепторов. Признаки серотонинового синдрома включают изменения психического статуса, нервномышечную гиперактивность и гиперактивность вегетативной нервной системы. Одной из возможных причин серотонинового синдрома является взаимодействие между двумя серотонинергическими препаратами, которые действуют за счет различных механизмов.
Например, такая ситуация может возникать при одновременном назначении СИОЗС или ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина/ норадреналина (СИОЗСН) с трамадолом, тразодоном, декстрометорфаном или линезолидом. При этом чем выше доза СИОЗС, тем больше вероятность того, что возникнет взаимодействие.
Врачи часто бывают обеспокоены теоретически возможным риском серотонинового синдрома при назначении триптанов для профилактики мигрени у пациентов, которые уже принимают СИОЗС или СИОЗСН. Когда эта комбинация препаратов выбирается в электронной истории болезни, система нередко показывает предупреждающее сообщение. Несмотря на то, что в этих случаях действительно требуются осторожность и усиление контроля за пациентом, имеющаяся на данный момент информация не подтверждает необходимость избегать назначения триптанов у этих пациентов, за исключением случаев, когда помимо СИОЗС они принимают и другие серотонинергические препараты.
Статины плюс ингибиторы CYP3A4
Статины (ингибиторы 3-гидрокси- 3-метилглютарил- кофермент A редуктазы) – это очень часто назначаемые лекарства, и хорошо известно, что их применение сопряжено с высоким риском лекарственных взаимодействий. Благодаря различиям между путями выведения, тем не менее, этот риск не одинаков для всех статинов. К статинам с наибольшей вероятностью взаимодействия с другими препаратами относятся симвастатин и ловастатин, а при применении правастатина и розувастатина взаимодействия менее вероятны.
Хотя рабдомиолиз может возникнуть и при монотерапии статинами в высоких дозах, риск этого состояния выше при одновременном применении некоторых других препаратов. Мощные ингибиторы цитохрома P450 3A4 (CYP34A) могут значительно увеличивать сывороточные концентрации активных форм симвастатина, ловастатина и аторвастатина. Препараты с наиболее высокой вероятностью взаимодействия со статинами включают в себя фибраты (особенно гемфиброзил), азольные противогрибковые антибиотики, амиодарон, макролидные антибиотики (особенно эритромицин и кларитромицин, но не азитромицин), ингибиторы протеаз (напр., ритонавир) и блокаторы кальциевых каналов (особенно верапамил и дилтиазем).
У пациентов, которые принимают другие препараты, которые ингибируют метаболический путь с участием CYP3A4, предпочтительнее применение тех статинов, которые не метаболизируются с помощью CYP3A4 (напр., питавастатина). Если назначения препарата с потенциальным взаимодействием со статинами избежать невозможно, риск взаимодействия можно снизить с помощью неконкурентной схемы приема. При приеме препаратов через 12 часов друг от друга, когда это возможно, удается избежать достижения пиковых концентраций двух препаратов в одно и то же время.
На сайте Medscape имеется собственная программа для проверки возможности лекарственных взаимодействий, которая доступна по следующей ссылке [1]
Кларитромицин и блокаторы кальциевых каналов
Одновременное назначение кларитромицина с вазодилатирующими блокаторами кальциевых каналов, такими как амлодипин и фелодипин, может привести к гипотензии и острой почечной недостаточности. Кларитромицин влияет на активность нифедипина за счет подавления его метаболизма с помощью CYP3A4, что приводит к артериальной гипотензии – серьезному, но часто недооцениваемому риску. При одновременном назначении с антагонистами кальция этот риск может возникать и у других макролидов, в том числе и эритромицина. Азитромицин не ингибирует CYP3A4 и, таким образом, является предпочтительным выбором при необходимости назначения макролидного антибиотика пациенту, который принимает антагонист кальция.
Потенциально серьезные лекарственные взаимодействия могут возникать и в тех случаях, когда кларитромицин принимается одновременно со статинами (особенно, с симвастатином или ловастатином) или с колхицином. Одновременный прием кларитромицина и глипизида или глибурида также может приводить к гипогликемии. В общей сложности для кларитромицина были описаны 82 варианта значимых лекарственных взаимодействий.
Триметоприм/сульфаметоксазол и антигипертензивные препараты
Прием триметоприма/сульфаметоксазола является важной потенциальной причиной гиперкалиемии у пожилых пациентов и лиц с хроническими заболеваниями почек, особенно в тех случаях, когда пациенты одновременно получают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).
В связи с появлением внебольничных штаммов метициллин-резистентного золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) и распространением опасений по этому поводу растет число назначений триметоприма/сульфаметоксазола. Первый компонент этой комбинации, триметоприм, действует подобно калий-сберегающему диуретику амилориду и может приводить к повышению калия в сыворотке крови вплоть до опасных для жизни уровней. У пациентов, которые принимали триметоприм/сульфаметоксазол на фоне ИАПФ или БРА были описаны случаи внезапной смерти.
По всей видимости, этот риск касается только триметоприма/сульфаметоксазола. Известно популяционное исследование, в котором ни один из других антибиотиков, назначавшихся одновременно с ИАПФ или БРА, не ассоциировался с гиперкалиемией.
Варфарин и ацетаминофен
Получающим варфарин пациентам часто советуют пользоваться при необходимости обезболивания ацетаминофеном (парацетамолом), а не нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), поскольку последние могут повышать риск желудочно-кишечных кровотечений.
Похоже, что взаимодействие между варфарином и ацетаминофеном является секретом для многих медицинских работников, которые не знают о достаточно большом массиве данных, показывающих, что регулярное использование ацетаминофена увеличивает международное нормализованное отношение (МНО). При начале ежедневного приема ацетаминофена пациентам на варфарине нужен достаточно пристальный мониторинг с контролем МНО через 3-5 дней. При эпизодическом приеме ацетаминофена этих предосторожностей не требуется, тем не менее, при необъяснимых скачках МНО у пациентов на варфарине имеет смысл задать вопрос о возможном приеме парацетамола.
МНО также повышает преднизолон, который является еще одной часто просматриваемой причиной роста МНО у получающих варфарин пациентов.
Осведомленность о возможности транзиторного повышения МНО во время короткого курса преднизолона может помочь избежать ненужного изменения подобранной дозы варфарина. Легкое увеличение МНО в течение короткого периода времени может быть допустимым, тем не менее, в этих случаях надо соблюдать осторожность, особенно если пациент принимает и другие препараты, которые увеличивают МНО (например, триметоприм/ сульфаметоксазол).
Антигипертензивные препараты и НПВП
НПВП относятся к наиболее широко применяющимся лекарствам, и их прием часто ассоциируется с повышенным артериальным давлением. НПВП блокируют оба типа циклооксигеназ (ЦОГ) – ЦОГ -1 и ЦОГ-2, что приводит к нарушению синтеза простагландинов. Ингибировавание простагландинов, в свою очередь, повышает тонус гладкой мускулатуры артерий, а также оказывает дозозависимое воздействие на натрийурез, что приводит к задержке жидкости. За счет этих механизмов НПВП могут снижать эффективность ряда очень популярных антигипертензивных препаратов (диуретиков, ИАПФ и БРА). Поскольку НПВП являются безрецептурными препаратами, во многих случаях пациенты могут усугублять за счет их приема свою артериальную гипертензию. Наиболее значимое воздействие на уровень артериального давления из всех НПВП оказывают индометацин, пироксикам и напроксен. НВПВ с промежуточной степенью активности в отношении артериального давления включают в себя ибупрофен, рофекоксиб и целекоксиб, хотя магнитуда этого эффекта у них все еще изучается. Аспирин не приводит к достоверному повышению артериального давления даже у пациентов с артериальной гипертензией.
Помимо ослабления гипотензивного действия диуретиков, одновременное назначение ИАПФ или БРА с НПВП может приводить к повышению риска острой почечной недостаточности. Было показано, что так называемая «тройная терапия» (ИАПФ или БРА, дуретик и НПВП) увеличивает риск острой почечной недостаточности на 31%. Врачи и фармацевты должны спрашивать пациентов с артериальной гипертензией о применении НПВП, особенно в тех случаях, когда артериальная гипертензия резистентна к проводимой терапии.
Тиреоидные гормоны и ингибиторы протонной помпы
Заместительная терапия тиреоидными гормонами назначается огромному количеству пациентов. Некоторые часто применяемые препараты, в том числе, ингибиторы протонной помпы (ИПП), статины, препараты железа, кальция, магния, ралоксифен и эстрогены могут нарушать всасывание тиреоидных гормонов, что приводит к развитию гипотиреоза у тех пациентов, чье состояние ранее хорошо контролировалось подобранной дозой тиреиодных гормонов.
Эстрогены также обладают связывающим действием и требуют повышения дозы тиреиодных гормонов.
Взаимодействие между левотироксином и омепразолом у пациентов с состояниями, сопровождающимися нарушениями секреции соляной кислоты в желудке, требуют повышения дозы принимаемого перорально тироксина, что позволяет предположить, что для эффективного всасывания тироксина при пероральном приеме требуется нормальная секреция соляной кислоты. Пациентам с гипотиреозом, у которых на фоне левотироксина было достигнуто эутиреоидное состояние, после начала приема ИПП может потребоваться проверка состояния функции щитовидной железы, особенно при появлении симптомов гипотиреоза. Лицам с нарушенной секрецией желудочного сока для поддержания уровней тиреотропного гормона в нормальных пределах также может требоваться повышение дозы левотироксина.
Инструкция по применению левотироксина не рекомендует его одновременное назначение с антацидами из-за связывающего действия содержащихся в антацидах кальция или магния. Если их одновременное применение необходимо, прием этих препаратов должен разделяться 4-часовым перерывом.
Грейпфрутовый сок и лекарственные взаимодействия
Обзор важных лекарственных взаимодействий не был бы полным без упоминания о грейпфрутовом соке, который может увеличивать концентрации лекарственных препаратов за счет воздействия на их метаболизм. Главным образом это происходит за счет тех компонентов сока, которые подавляют метаболизирующий лекарства фермент CYP3A4 в тонком кишечнике.
Это ингибирующее действие приводит к снижению пресистемного метаболизма препаратов с участием кишечной системы CYP3A4, в результате чего повышаются биодоступность и максимальные плазменные концентрации тех лекарств, которые являются субстратами для CYP3A4. Воздействие грейпфрутового сока на метаболизм наиболее выражено у лекарств с высокой степенью пресистемного метаболизма (например, фелодипина и амиодарона). Также важно помнить о воздействии грейпфрутового сока на метаболизм некоторых статинов (симвастатина и ловастатина, а также, в некоторой степени, аторвастатина, но не правастатина), циклоспорина, амлодипина и нифедипина.
Многие пациенты знают об этом взаимодействии и обеспокоены по этому поводу. Вероятно, оно становится более значимой проблемой при наличии других лекарственных взаимодействий (например, комбинация симвастатин, верапамил и грейпфрутовый сок).
Источник
