Совместимость лекарственных препаратов цефтриаксон кларитромицин
За последние 20 лет по многочисленным клиническим наблюдениям отмечается рост заболеваемости слюнных желез. Распространенность заболеваний слюнных желез в последние десятилетие возросла до 10% [4; 5]. Также изменилась структура патологии слюнных желез: если в 80-х годах, прежде всего, преобладали воспалительные процессы и составляли от 70 до 86%, а воспалительно-дистрофические и дистрофические составляли от 10 до 24%, то в наше время доля воспалительно-дистрофических заболеваний слюнных желез увеличилась до 20,4-48,6%, а дистрофических до 44,3-57,6% [1].
По частоте возникновения гнойно-воспалительные процессы в слюнных железах находятся на пятом месте среди всех патологических процессов челюстно-лицевой области. От 8 до 10% больных госпитализированы в отделение челюстно-лицевой хирургии по поводу острого или обострения хронического сиалоаденита, чаще локализуемого в околоушной слюнной железе.
При гнойно-воспалительных процессах в слюнных железах требуется пролонгирование приема антибактериальных препаратов еще на 5-7 дней после прохождения выраженных воспалительных процессов в железе в стадию реконвалесцента из-за наличия обсеменения микрофлорой секретирующего эпителия, застоя инфицированной слюны в расширенных протоках, затрудненного дренирования вязкой слюны через узкие и длинные выводные протоки. Таким образом, при продолжительности антибактериальной терапии более 10-14 дней возникает необходимость долечивания данной группы пациентов амбулаторно.
Современным и перспективным подходом, позволяющим оптимизировать использование антибиотиков, уменьшить стоимость лечения, сократить сроки пребывания в стационаре при лечении гнойно-воспалительных процессов в слюнных железах, является ступенчатая антибактериальная терапия. Так, по данным некоторых авторов [2], до 75% пациентов, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии с гнойно-воспалительными процессами, могли бы получать ступенчатую антибактериальную терапию.
При принятии решения о проведении ступенчатой антибактериальной терапии при лечении обострения хронических сиалоаденитов важно учитывать не только путь введения, но и спектр активности антибиотика, его биодоступность, степень проникновения в ткани и слюну. При проведении ступенчатой антибактериальной терапии выбранный пероральный антибиотик должен создавать в сыворотке крови, тканях и слюне концентрации, эквивалентные применявшемуся ранее внутривенному препарату.
Несмотря на очевидные преимущества ступенчатой антибактериальной терапии, этот подход крайне медленно внедряется в клиническую практику челюстно-лицевой хирургии. Большинство проблем внедрения связано с отсутствием четких критериев оценки динамики гнойно-воспалительного процесса и прогностических показателей течения гнойно-воспалительного процесса слюнных желез.
Цель исследования: оценить эффективность ступенчатой антибактериальной терапии с применением «Цефтриаксона» и «Кларитромицина» при лечении обострения хронического сиалоаденита в условиях челюстно-лицевого отделения БУЗ «1 РКБ МЗ УР» в период с 2014 по 2016 год.
Материалы и методы исследования
Проведено ретроспективное описательное фармакоэпидемиологическое исследование по выборке из 46 историй болезни больных, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии БУЗ «1 РКБ МЗ УР» в период 2014-2016 гг. с диагнозом: «Обострение хронического сиалоаденита». При исследовании учитывались следующие факторы: возраст больных, сопутствующая патология. Для оценки эффективности комплексного лечения с применением ступенчатой антибактериальной терапии использовали следующие параметры: положительную динамику местного воспалительного процесса – уменьшение боли, отека и инфильтрации, экссудации из протока, динамику общего состояния организма по объективным данным — количеству лейкоцитов в крови, лейкоцитарной формуле, количеству тромбоцитов, изменению скорости оседания эритроцитов.
На основе анализа полученных данных определяли у больного данной патологией тип воспалительной реакции, критерии оценки которого разработаны Т.Ф. Робустовой (2006). Также ею предложено для оценки регенераторной способности организма изучать количественные изменения тромбоцитов при различных типах воспалительной реакции, так как нормально функционирующие тромбоциты ускоряют заживление ран и восстановление поврежденных внутренних органов, повышают фагоцитарную функцию лейкоцитов, в том числе натуральных киллеров [3].
При поступлении больного в отделение челюстно-лицевой хирургии проводилось комплексное лечение, которое включало в себя ежедневное бужирование потока и инстилляцию вводного потока 0,05%-ным хлоргексидином, 1,0 г кристаллического химотрипсина, растворенного в 1 мл физиологического раствора, назначение антибактериальной, противовоспалительной терапии, ферментотерапии, дезтоксикационноной терапии. Проведение ступенчатой антибактериальной терапии производилось по стандартной схеме: назначался антибиотик широкого спектра действия – цефалоспорин третьего поколения «Цефтриаксон» в дозе 2,0 грамма в сутки внутривенно, по необходимости он менялся на препарат, к которому были чувствительны микроорганизмы по данным анализа чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. При положительной динамике, под контролем общего анализа крови, на 4-5-й день препарат менялся на антибактериальный препарат группы макролидов «Кларитромицин», который применяли per os в дозе 0,5 грамма (1 таблетка) 2 раза в день до полного стихания острых воспалительных явлений, в среднем на 7-10 дней.
Работа была одобрена комитетом по этике при ГБОУ ВПО «ИГМА» МЗ РФ.
Результаты исследования и их обсуждение
В период с 2014 по 2016 год с обострением хронического сиалоаденита в отделение ЧЛХ БУЗ «1 РКБ МЗ УР» было госпитализировано 46 человек в возрасте от 42 до 74 лет: из них 87% были женщины, 13% больных составляли мужчины.
Нормэргическая воспалительная реакция была выявлена у 28,2% больных, большинство из них (76,9%) были люди среднего возраста — от 44 до 60 лет, и 23,1% составила возрастная группа от 25 до 45 лет. Сбор анамнеза у данной группы показал, что все пациенты были ранее не обследованы на сопутствующую патологию и считали себя практически здоровыми. При поступлении в отделение челюстно-лицевой хирургии у данной группы больных было выявлено, что слюнная железа увеличена с одной стороны, плотная, болезненная, слюна вязкая с хлопьями или гнойная. Количество лейкоцитов в крови увеличивалось в среднем до 11,6+1,1 на 109 (p per os на 5 дней, вобэнзим по 3 таблетки 3 раза в день до еды за 1 час в течение 2 недель, данное лечение проводилось под контролем стоматолога-хирурга амбулаторно.
В нашем исследование мы определили, что гипоэргический тип течения воспалительной реакции при остром гнойном паротите встречается чаще, чем нормэргический и гиперергический типы. Как правило, гипоэргия формируется первично, на фоне нарушения неспецифической реактивности, иммунодефицитных состояний и возрастных изменений, что подтверждается данными анамнеза госпитализированных больных. В ряде случаев гипоэргия может быть вторичной, как исход гиперэргии или нормэргии при истощении неспецифической реактивности организма, под токсическим действием антибиотиков, токсинов микроорганизмов.
Динамика тромбоцитов была различной при разных типах реакции. Так, при гиперэргическом типе реакции количество тромбоцитов повысилось на 38,9+3,7%, при нормэргическом типе – на 61,2+2,4%, при гипоэргическом типе – изначально было у верхней границы и динамически при выздоровлении не изменялось.
1. Анализ результатов исследования показал, что применение ступенчатой антибактериальной терапии с «Цефтриаксоном» и «Кларитромицином» в комплексе лечебных мероприятий у больных с обострением хронического сиалоаденита приводит к выздоровлению, не изменяя сроков госпитализации.
2. При использовании метода ступенчатой антибактериальной терапии в лечении обострением хронического сиалоаденита необходимо учитывать индивидуальные особенности воспалительной реакции у пациента.
3. При гиперэргическом типе воспалительной реакции у больных с обострением хронического сиалоаденита выраженная местная воспалительная реакция (воспалительная инфильтрация железы с риском абсцедирования, длительная гнойная экссудация, выраженная общая токсическая реакция) позволяет перейти на пероральный антибиотик только на 9-10-й день с целью достижения стойкой ремиссии путем полной санации протоковой системы железы на амбулаторном этапе.
Источник
Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике
Опубликовано в журнале:
Лечащий врач, 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.
Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.
При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.
Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.
В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).
Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.
| Тактические ошибки | Стратегические ошибки |
| | |
Тактические ошибки антибактериальной терапии
1. Необоснованное назначение антибактериальных средств
Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.
Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.
Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.
При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.
Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.
| Инфекции верхних дыхательных путей | Инфекции нижних дыхательных путей |
| | |
Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.
Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).
Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.
II. Ошибки в выборе антибактериального препарата
Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:
Источник
