Травма сочетанная — симптомы и лечение
Что такое травма сочетанная? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николенко Виталия Александровича, травматолога со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Под сочетанной травмой подразумевают одномоментное повреждение органов двух и более анатомических областей.
Для более точного определения сочетанной травмы важно понимать различия между изолированными и множественными травмами:
- Изолированная травма — поражение одного органа.
- Множественная травма — поражения нескольких органов.
В контексте сочетанной травмы часто звучат термины:
- политравма;
- комбинированная травма;
- кататравма (при падении с высоты). [1]
Все эти состояние объединяет разительное отличие от изолированной травмы — множественность очагов повреждения.
Сочетанная травма включает и взаимно отягощает эффекты каждого из повреждений в своём составе. Как правило, одно из повреждений в случае сочетанной травмы — преобладающее по тяжести.
Множественность и единовременность повреждений вызывают особую реакцию организма, отличающуюся тяжестью травм, и высокий процент смертельных исходов. [2] Общепринятые травматологические принципы и подходы в лечении сочетанной травмы недостаточны.
Травма только отдельного сегмента протекает изолированно, ограничиваясь локальной болью в зоне повреждения, потерей (или нарушением) функции одной области. Это может почти не ограничивать пациента, оставляя возможность бытовой активности.
Сочетанная травма порождает травматическую болезнь — общую тяжёлую и стремительно развивающуюся реакцию организма. [3] Самостоятельных сил организма недостаточно для восстановления и заживления. Зачастую даже масштабные лечебные мероприятия в полном объёме не оказывают желаемого эффекта.
В ситуации с сочетанной травмой главное то, что прогноз травмы, как таковой, отходит на второй план. [4] Главный вопрос — удастся ли спасти пациента и сохранить жизнь.
Сочетанная травма характеризуется шоком — возможности организма поддерживать основные жизненные функции иссякают. Если риск смерти в остром периоде миновал, то далее сочетанная травма предсказуемо протекает неблагоприятно. Осложнения более вероятны, их количество значительное, сроки восстановления длительны. [5]
Сочетанная травма — результат высокоэнергетической травмы. Только приложение большой силы становится причиной множественных переломов и повреждений внутренних органов. Такими причинами чаще всего являются:
- дорожно-транспортные происшествия;
- падения с высоты;
- обрушения зданий и конструкций;
- производственные травмы;
- поражающие факторы военного времени. [6]
Не столько важна причина, сколько одномоментность повреждений.
Следует определять сочетанную травму, не углубляясь в формализм: тяжесть повреждений оценивается индивидуально. При этом хотя бы один из компонентов травмы является тяжёлым. В грамотной интерпретации ситуация, например, с переломом фаланги пальца стопы и скальпированной раной кисти, не будет расценена как сочетанная травма.
Симптомы сочетанной травмы
Сочетанная травма — собирательное понятие. Соответственно, симптоматика — обширная и многогранная.
Основные симптомы определяются механизмом травмы и преобладающим повреждением.
Часто симптомы наслаиваются друг на друга и маскируются, на первый план выходят более очевидные и наглядные травматические повреждения. [7]
Симптомы сочетанной травмы разделяются на:
К общим симптомам относятся любые проявления травматического шока:
- падение артериального и венозного давления;
- учащение сердечного ритма;
- снижение количества выделяемой мочи;
- угнетение сознания или, наоборот, двигательное возбуждение. [8]
Местные симптомы специфичны в зависимости от повреждённого сегмента.
Травме опорно-двигательного аппарата характерны признаки:
- переломов;
- вывихов;
- разрывов мышц и сухожилий.
При черепно-мозговой травме:
- амнезия;
- дезориентация пострадавшего;
- нарушение симметрии рефлексов и иная неврологическая симптоматика. [1]
При повреждениях грудной клетки:
- симптомы дыхательной недостаточности;
- признаки скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.
При травме органов брюшной полости:
- симптомы раздражения брюшины;
- признаки внутреннего кровотечения.
Каверзность ситуации заключается в том, что при внешнем отсутствии травм, ясном сознании и кажущемся благополучии состояния пациента скрытые повреждения в организме могут оказаться катастрофическими и продолжаться на момент осмотра.
Симптомы в случае сочетанной травмы могут развиваться ступенчато, что зависит от фазы травматического шока и характера травмы. Их оценка требует повторного (иногда многократного) осмотра врача с течением времени. [9]
Для сочетанной травмы специфично несоответствие тяжести травмы и общего состояния пациента. Это означает, что состояние пациента воспринимается как слишком тяжёлое для полученной травмы. Здесь и проявляется главный симптом сочетанной травмы — эффект суммации травм и их взаимного отягощения. Если симптомы самостоятельно отчётливо «проступили», без диагностического поиска, то момент, вероятно, упущен — механизмы травматической болезни уже в действии.
Исходя из разнообразной картины симптомов, пациент с подозрением на сочетанную травму осматривается несколькими профильными специалистами независимо от предъявляемых жалоб. [5]
Патогенез сочетанной травмы
Патогенез сочетанной травмы тождественен шоку, обусловленному мощным болевым раздражителем и потерей крови. [10]
Шок — патологический прогрессирующий процесс угнетения жизненных функций организма. В случае сочетанной травмы шок нецелесообразно различать по его разновидностям — такой шок называют травматическим. По своей природе он является комбинированным. Под его определение попадают:
- проявления гиповолемического шока (шок на фоне снижения объёма циркулирующей крови);
- признаки нейрогенного шока (возникает из-за повреждения спинного мозга);
- септического (инфекционного) шока (в отдалённом времени).
В патогенезе сочетанной травмы ведущая роль принадлежит скорости кровопотери. Чем интенсивнее кровотечение, тем меньше времени у организма для адаптации. [11]
Кровопотеря в сочетанной травме не всегда связана с ранением или разрывом внутренних органов. Множественные переломы, особенно переломы крупных трубчатых костей (бедра, голени), сопровождаются обильным кровотечением в зону перелома. Формируются множественные гематомы. Суммарно в гематомы может излиться до нескольких литров крови, усугубляя шок от кровопотери из ран. [12]
Снижение объёма циркулирующей крови приводит к уменьшению артериального давления с формированием порочного круга, когда самостоятельно прерваться патологический процесс не может. Это компонент гиповолемического шока.
Перечисленные патологические сдвиги проходят в условиях сильнейшей боли, которая не просто негативно переносится пострадавшим. [7] Она также рефлекторно приводит к нарушениям в результате массивного выброса в кровь биологически активных веществ при попытках организма стабилизировать состояние.
Перечисленное приводит к усугублению шока и его необратимости. Эти процессы — общие, без рассмотрения патогенеза систем в частности.
Сочетанная травма складывается из патогенетических комплексов, которые зависят от затронутой травмой системы организма. Декомпенсация (истощение функции) этих систем в каждом случае сводится к проявлению шока. [10]
Классификация и стадии развития сочетанной травмы
Если при изолированной травме повреждение локализовано в пределах одного сегмента (например, перелом предплечья), то сочетанной травме характерно возникновение двух и более травматических очагов в различных анатомических областях. В качестве примера, можно привести тупую травму живота с разрывом селезёнки в сочетании с переломом таза.
Политравма (множественная травма) — два травматических очага и более в одной анатомической области, например, перелом грудины, позвонка и рёбер. [13]
Комбинированная травма — результат воздействия травмирующих сил различного происхождения. Например, ожог и механическое повреждение.
Одна из классификаций сочетанной травмы основана на анатомических зонах. Различают:
- черепно-мозговую сочетанную травму;
- сочетанную травму спинного мозга;
- сочетанную травму груди;
- сочетанную травму органов брюшной полости.
Эта классификация носит скорее прикладное значение, не учитывая клинических особенностей. [5]
С практической точки зрения показательна классификация с привязкой ко времени:
- острая стадия;
- послешоковый период;
- стадия инфекционных осложнений;
- стадия восстановления.
Острая стадия в этом случае соответствует шоковому периоду (в среднем 48 часов). Послешоковый период продолжается 8-10 суток. Стадия инфекционных осложнений может наслаиваться на послешоковый период, продолжаясь в течение нескольких недель. [14] После чего, при эффективном лечении, набирают силу физиологические восстановительные механизмы. Последняя стадия длительная и может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет.
Эта классификация искусственно и довольно грубо делит периоды травматической болезни, границы которой не столь выражены при клиническом наблюдении. Однако эта классификация даёт специалисту посыл к правильной лечебной тактике с учётом протекания процессов. [15]
Для первичного получения быстрой и объективной картины состояния пациента врачи применяют шкалы оценки тяжести. Таким образом, степень тяжести сочетанной травмы может быть оценена, например, по шкале ISS (Injury Severity Score). Эта шкала показательна в оценке прогноза жизни больного, позволяя врачам исключить опасные в данный момент медицинские манипуляции и вмешательства.
Стадийность в случае сочетанной травмы определяется течением травматического шока — этот постулат един во всех странах и системах оказания помощи. Вся клиническая классификация основана на механизме шока. [16]
Осложнения сочетанной травмы
Некоторые осложнения сочетанной травмы расцениваются отдельными исследователями как компонент самой сочетанной травмы — настолько эти осложнения характерны, часты и предсказуемы.
По локализации возникновения осложнения разделяются на:
- местные осложнения (ранние и поздние);
- общие осложнения (ранние и поздние).
Также осложнения принято разделять по системам органов с указанием анатомической локализации. [17]
Кроме того, принято оценивать осложнения сочетанной травмы как предотвратимые и непредотвратимые.
Местные осложнения сочетанной травмы предполагают компонент, непосредственно не связанный с первичной травмой. К таким осложнениям можно отнести:
- возникшее спустя время кровотечение;
- перфорацию кожи костными отломками;
- компартмент-синдром (отмирание тканей на фоне напряжённого отёка);
- местные воспалительные и гнойно-септические процессы;
- сосудистые нарушения. [18]
Группа этих осложнений разнообразна, трудно классифицируема, но может быть разделена на ранние и поздние. Критерии по времени возникновения индивидуальны для каждого из возможных осложнений. Обычно, будучи своевременно обнаруженными, эти осложнения не несут угрозы жизни.
Общие осложнения — тревожный вариант течения сочетанной травмы.
Обычно именно общие осложнения пополняют статистику смертности больных с сочетанной травмой. [13] К ним относятся:
Тромботические — наиболее частые общие осложнения. Переломы таза и конечностей, характерные для сочетанной травмы, не позволяют активизировать больного хотя бы в пределах палаты. Травматическое повреждение, обездвиженность и нарушение свертываемости крови резко повышают риск формирования тромбов в венах конечностей с их последующим отрывом и застреванием в лёгочных сосудах (эмболией). [16]
В зависимости от тяжести тромботические осложнения могут длительно оставаться бессимптомными, а затем молниеносно проявиться, что зачастую фатально.
Жировая эмболия — схожее по механизму осложнение, но в роли эмболов выступают жировые капли, попавшие в кровоток из зоны перелома.
Пневмония — одно из частых осложнений сочетанной травмы. Оно объясняется не только застоем в лёгких при длительном постельном режиме, но и первичной травмой лёгких — их ушибом. Пневмония в этом случае развивается быстро и трудно поддаётся терапии. [19]
Системные септические осложнения — это бесконтрольное распространение гнойного процесса по организму. При этом первичный очаг до определённого времени обязательно присутствовал в организме в отграниченной форме. Затем, по причине иммунодефицита и истощения, организм теряет силы для того, чтобы дальше локализовать гнойный процесс — возникает сепсис, то есть проникновение инфекции в кровяное русло.
На фоне сочетанной травмы лечение сепсиса, как и других осложнений, крайне затруднительно. Они протекают агрессивнее, хуже лечатся и тяжелее переносятся больными. [10]
Диагностика сочетанной травмы
Постановка диагноза «Сочетанная травма» не представляет затруднений у врачей хирургического профиля. Камни преткновения возникают при детализации травм.
Сочетанная травма — обширное определение, которое может включать не один симптомокомплекс и совмещать разноплановые диагнозы.
Основную трудность в диагностике представляет наслоение симптомов. [8] Это приводит к «забиванию» важной информации, в том числе при клинических тестах выполняемых врачом. Преобладание определённой группы симптомов, зачастую не несущей стратегической важности, скрывает признаки патологии, требующей неотложных мер.
При осмотре контакт с пациентом либо отсутствует, либо резко затруднён. Часто пациент не в состоянии правильно озвучить жалобы из-за выраженной боли в нескольких областях, эмоциональной расторможенности, опьянения, черепно-мозговой травмы или желания скрыть обстоятельства травмы. [20]
Трудность диагностики сочетанной травмы состоит в лимите времени: за ограниченный временной промежуток пациента должны полноценно осмотреть как минимум три специалиста различного профиля.
Осмотр пострадавших с сочетанной травмой отличается тем, что врачи отступают от классической «неторопливой» схемы осмотра и сбора информации, зная о высокой вероятности жизнеугрожающих состояний. [14]
Осмотр проводится быстро, с детализацией и углубленной оценкой при наличии данных о травме сегмента. Диагностический процесс в случае сочетанной травмы, проходит параллельно: больного осматривают одновременно несколько врачей узкой специализации. [10]
Отдаётся предпочтение объективным методам исследования — инструментальным и лабораторным. Они, в свою очередь, тоже выполняются по убыстренной схеме:
ориентирующий поиск (скрининг) + быстрая детализация.
При диагностике эффективно используются:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- рентген-снимки;
- компьютерная томография;
- магнитно-резонансная томография;
- панорамно-обзорные рентген-сканы;
- лапароскопия;
- мониторинг сердечных потенциалов, артериального давления, диуреза (отделения мочи) и концентрации кислорода в крови.
Лабораторный комплекс исследования крови позволяет оперативно оценить патологически сдвиги. Уже на ранних этапах информативны показатели ионного и газового состава крови. Существуют экспресс тесты, лабораторно выявляющие уровни веществ, говорящих о тяжести шока и прогнозах.
Инвазивные методы диагностики (требующие нарушения целостности покровов) становятся вариантом выбора на этапе исследования, часто превращаясь в полноценное хирургическое вмешательство. [3]
Качественный диагноз — результат командной работы врачей и медперсонала. Осмотр в специализированном отделении (травмоцентре), ориентированность медучреждения на оказание помощи больным с сочетанной травмой, адекватное оснащение — факторы, способствующие безошибочной диагностики в минимальные сроки. [10]
Лечение сочетанной травмы
Отличительной особенностью лечения сочетанной травмы является осознание её многокомпонентности и тяжести. Требуется вмешательство врачей узких специальностей, настороженность ответственного хирурга и его готовность в любой момент расширить и дополнить диагноз. [16]
Вмешательство врачей одновременное, с приоритетом в компенсации нарушений жизненных функций и состояний, угрожающих жизни. Это коллективная и слаженная работа, которая ориентирована на отделение для противошоковых мероприятий. Такое отделение отличается от структур медучреждения расширенными возможностями оборудования, перемещения, удобной планировкой диагностического блока, ориентированностью на массовость поступлений и адаптированностью под нужды интенсивной терапии. [10]
Характерна одновременная (симультанная) работа хирургических бригад с одним пациентом для реализации экстренных операций в разных анатомических областях. [17]
Этапность лечения, соблюдение объёмов помощи и её своевременность очень важны. Организация медицинской помощи при сочетанной травме руководствуется канонами медицины катастроф с принципами эвакуации пострадавших.
Существует понятие «контроль повреждения», с которым знакомы все врачи экстренного приёма. Согласно этому подходу, пострадавшему выполняется только минимальный объём медицинской помощи, который необходим в его состоянии. [17] Идея заключается в том, чтобы оказывать виды помощи поэтапно, при необходимости — отсрочено, по причине невозможности единовременного решения всех проблем больного.
Начинается лечения с купирования самых угрожающих нарушений. [20]
Травматический шок и сбой систем организма при сочетанной травме уже сами по себе несут большой риск для жизни пациента. Каждая дополнительная манипуляция, операция и вмешательство медиков многократно повышает нагрузку на организм и усугубляет шок.
Несмотря на лечебный эффект, любое врачебное вмешательство приносит организму ещё и стресс, в том числе при необходимости наркоза или грубых воздействий. Польза от вмешательства должна превышать возможный вред самого же вмешательства. Чтобы не усугубить состояние нестабильного больного, выполняют только те простые и надёжные манипуляции, которые спасут ему жизнь. Всё остальное, что нужно сделать для радикального решения проблемы, откладывают «на потом». Продолжить можно тогда, когда компенсируется шок, и больной будет в состоянии переносить дальнейшее лечение. [10]
Стороннему человеку может показаться, что более логичная тактика лечения — «довести работу до конца», то есть попытаться полностью излечить травматическое повреждение. Однако это справедливо только для изолированной травмы. В случае сочетанной травмы, подобная гонка за идеальным результатом — авантюра, способная лишить больного жизни.
Используются алгоритмы, согласно которым в первую очередь ликвидируются патологические процессы, вызывающие шок: боль, кровотечение, нарушение вентиляции лёгких. Все необходимые операции выполняют в минимальном объёме и в простой технике. В дальнейшем, при хорошем прогнозе и стабилизации состояния, врачи отсрочено выполняют усложняющиеся по объёмам и характеру операции. [6]
Прогноз. Профилактика
Прогноз при сочетанной травме всегда сомнительный. Негативное развитие иногда очевидно изначально — исходя из характера травмы и соответствия шкалам оценки тяжести.
Ситуацию с тяжёлым течением сочетанной травмы несколько улучшает ясность патогенеза и, следовательно, возможность заблаговременной коррекции предполагаемых нарушений. Аналогичная ситуация при осложнениях сочетанной травмы. [3]
Профилактика трудна, а статистика, к сожалению, неутешительна. Большая часть сочетанных травм возникает в результате дорожно-транспортных происшествий, количество которых растёт из года в год. [18] Кроме того, нередки сочетанные травмы на производстве, которые возникают при нарушении техники безопасности и организации труда — этот фактор более подвержен коррекции, но полностью неискореним. [5]
Специфическая профилактика сочетанной травмы невозможна, а лучшее решение в этом случае — идеальная организация помощи.
Попытки приблизить медицинские бригады непосредственно к местам происшествий производят должный эффект — большее количество жизней сохранено в стационарах. Работает правило «золотого часа», когда прогноз больного значительно улучшается при доставке его в стационар в течение часа с момента происшествия. Благодаря улучшению качества медпомощи на месте происшествия и в реанимобиле по пути в больницу тяжело раненных пациентов успевают вовремя доставлять в больницы.Однако процент смертности пациентов с сочетанной травмой в больничных стенах всё-таки вырос, так как не всех удаётся спасти из-за тяжести травмы. [10]
Вопросы организации медицинской помощи при сочетанной травме, равно как и профилактические мероприятия, до сих пор актуальны и обновляемы. Также ведётся информационная работа: [14]
- разъяснение неоправданных рисков водителям и пешеходам;
- взаимодействие с инспекцией безопасности дорожного движения;
- социальные акции.
Все эти мероприятия влияют на снижение процента ДТП с тяжёлым травматизмом. Новые алгоритмы, решения и планы для эффективной и быстрой помощи ждут своего воплощения.
Источник
