Схема оказания первой медицинской помощи при перитоните

Перитонит: симптомы, лечение

Перитонит – это воспалительный процесс в брюшине, который вызывает тяжелую интоксикацию, поражая внутренние органы и системы. Заболевание развивается на фоне бактериальной инфекции или вследствие осложнений перенесенных патологий, травм. Состояние больного тяжелое, требует незамедлительной медицинской помощи.

Классификация

По происхождению выделяют такие виды перитонита:

• первичный – патогенная микрофлора проникает через маточные трубы, лимфу, кровь;
• вторичный – бактерии распространяются из органов брюшины при перфорации, воспалениях или повреждениях;
• третичный – возникает после хирургического лечения перитонита вторичной формы или вследствие серьезных патологий других систем и внутренних органов.

По течению различают:

• острый перитонит;
• хронический со специфической этиологией.

По распространению воспалительного процесса выделяют такие формы:

• местная – поражается одна область брюшины;
• распространенная – инфекция захватывает до 5 участков брюшной полости;
• тотальная – патологический процесс затрагивает всю область брюшины.

По характеру экссудата перитонит брюшной полости бывает:

• сухой;
• экссудативный;
• серозный;
• гнойный;
• фибринозный;
• геморрагический.

Особые формы патологии:

По наличию инфекции перитонит делят на асептическую и микробную формы.

Этиология

Обычно воспаление брюшины вызывает патогенная флора – кишечная палочка, стафилококки, бактерии туберкулеза, стрептококки и т. д. Зачастую в процессе участвует сразу несколько возбудителей.

Основные причины перитонита:

• метастазы при онкологии;
• кровоизлияние;
• аппендицит;
• разрыв кишечника при непроходимости;
• инфицирование половых путей;
• перфорация язвы желудка, кишечника;
• прорыв абсцесса в брюшную полость при панкреатите (гнойном);
• проникновение инфекции снаружи, через раны и другие повреждения;
• осложнение после родов, аборта.

Прогрессированию воспаления способствует попадание крови, из-за продуктов разложения которой нарушаются защитные функции организма.

Факторы риска, которые приводят к причинам перитонита:

• перитонеальный диализ;
• цирроз печени;
• патологии других систем и органов;
• асцит;
• воспаление брюшной полости в прошлом;
• хронические болезни малого таза;
• диагностические, хирургические вмешательства.

Чаще всего перитонит диагностируют у маленьких детей и пожилых людей, при сниженном иммунитете.

Патогенез

Заболевание развивается в 3 фазы:

• Реактивная.
  Наблюдается в первые сутки, симптоматика выражена. В этот период организм активно пытается самостоятельно бороться с инфекцией.
• Токсическая.
  Длится следующие 2-3 суток. Увеличивается интоксикация, инфекция проникает в кровь больного, местные признаки снижаются.
• Терминальная.
  Тяжелейшая стадия перитонита с серьезной интоксикацией. Повышается риск полиорганной недостаточности, токсического шока и необратимых негативных изменений в организме больного.

Без своевременного лечения поражаются все системы и внутренние органы человека.

Перитонит: симптомы и признаки

Клиническая картина зависит от фазы патологии. На первом этапе развития возникают такие симптомы перитонита:

• повышение температуры;
• смена настроения, слабость;
• учащенное дыхание и сердцебиение;
• рвота без ощущения облегчения;
• боль в животе, которая становится интенсивнее при движении или вдохе, больному комфортнее на спине или на боку, в позе эмбриона;
• понижение артериального давления (АД).

Токсическая фаза сопровождается тяжелой интоксикацией, вздувается живот, боль становится очень сильной, снижается АД.

При терминальной фазе организм полностью истощается. Больной находится не в себе, температура падает ниже нормы, кожа приобретает желтый оттенок.

Человек может потерять сознание или впасть в кому, иногда наблюдаются судороги.

Особенности течения перитонита при беременности

Без своевременного лечения перитонит угрожает здоровью и жизни будущей матери и ребенка. Симптомы развиваются быстро, повышается температура, возникает нестерпимая боль, слабость, тошнота. Через несколько часов добавляется рвота, тахикардия, потеря сознания.

При возникновении первых признаков перитонита (температура, головная боль и боль в животе) необходимо срочно вызвать скорую помощь. До развития острой стадии можно обойтись медикаментозным лечением. Чаще пациентка попадает к врачу уже с сильными болями и развитой стадией перитонита брюшной полости, когда показана только операция.

Особенности течения перитонита у детей

У детей заболевание развивается быстро и агрессивно. Обычно патологический процесс нуждается в оперативном вмешательстве, например, удалении аппендицита.

В 78 % случаев новорожденные и грудные дети погибают. В начальной стадии клиническая картина мало выражена, поэтому родители должны срочно вызвать неотложную помощь, если у ребенка появились такие симптомы, как:

• тошнота, рвота;
• резкая боль в брюшине;
• температура выше 38 °C;
• ребенок плачет, отказывается от пищи;
• нарушена работа кишечника;
• частое, болезненное мочеиспускание;
• кровь в стуле.

На поздних стадиях возникает:

• вздутие;
• серый цвет лица;
• признаки обезвоживания;
• белый налет на языке;
• сильная жажда;
• тахикардия;
• боль в животе при прикосновении.

Нельзя игнорировать симптомы. Ребенка нужно обязательно госпитализировать под наблюдение детского хирурга.

Осложнения

Последствия перитонита бывают двух видов:

• немедленные – шоковое состояние, сепсис, кровотечение, коллапс, почечная недостаточность, летальный исход;
• отстроченные – злокачественные опухоли, спаечная болезнь, нарушение моторики кишечника, послеоперационная грыжа.

Некоторые женщины после перенесенного заболевания не могут забеременеть.

Первая помощь при перитоните

До приезда скорой помощи следуйте таким правилам:

• уложите больного в постель, обеспечьте покой;
• не давайте обезболивающие препараты, еду и воду;
• не ставьте клизму.

По дороге в стационар пациенту кладут на живот пузырь со льдом.

Диагностика перитонита

Для успешной терапии важно обнаружить заболевание в первые сутки. Врач-хирург уточняет локализацию и характер боли, проводит пальпацию.

Инструментальная диагностика перитонита включает в себя:

• рентгенографию;
• ЭКГ;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• ЭФГДС (осмотр пищевода, полости желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи гастроскопа);
• диагностическую лапаротомию;
• лапароскопию.

Среди лабораторных методов сдача анализов:

• мочи, крови;
• транссудата;
• крови на биохимию.

Лечение перитонита

Болезнь протекает стремительно, поэтому для сохранения жизни пациента хирургическое лечение перитонита проводится незамедлительно.

Перед операцией устраняются тканевые дегидратации, электролитные нарушения, гиповолемия. Показана антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Операции при перитоните

Хирургическое вмешательство подразумевает:

• обследование органов для устранения причины;
• санацию брюшины;
• при необходимости дренирование тонкой кишки;
• установку чрескожного дренажа.

В период реабилитации пациенту назначают антибиотики.

Также лечение перитонита включает в себя прием витаминов, противовоспалительных и восстанавливающих препаратов. При наличии дополнительных патологий показаны поддерживающие медикаментозные средства.

Контроль излеченности

После терапии за пациентом требуется специальный уход, который включает:

• постоянное наблюдение;
• оценку частоты дыхания;
• измерение пульса;
• поддерживающую терапию;
• вентиляцию легких;
• восполнение электролитных и водных потерь;
• устранение сердечной, почечной недостаточности;
• нормализацию количества калия и натрия.

Восстановительный период составляет не меньше нескольких недель.

При отсутствии эффекта лечения на третьи сутки проводится релапаротомия. Также обязательно берется кровь на анализ и биохимию, определяется степень интоксикации. Обычно выраженные признаки выздоровления проявляются не позже 25-го дня послеоперационного периода.

Профилактика перитонита

Профилактические меры включают информирование населения об опасности данного состояния. Также необходимо вовремя диагностировать и лечить патологии, провоцирующие воспалительные процессы.

Советы и рекомендации

После терапии пациент должен соблюдать указания врачей:

• носить бандаж;
• дозированно нагружать организм – полезны прогулки, гимнастика;
• не поднимать тяжести;
• придерживаться диеты.

Назначается специальный рацион: нежирный мясной бульон, желе, различные свежевыжатые соки, компоты.

Питаться нужно часто, небольшими порциями. Нельзя принимать жесткую и грубую пищу.

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

Заведующий хирургическим отделением, врач-хирург высшей категории, пластический хирург, врач-проктолог

Врач-хирург высшей категории, проктолог

Какой врач лечит перитонит?

Лечением перитонита занимается врач-гастроэнтеролог и хирург. Дополнительно врач может направить к рентгенологу и эндоскописту. Провести полноценную диагностику и лечение перитонита в Киеве можно в клинике МЕДИКОМ (подразделения на Оболони и Печерске). Наши высококвалифицированные специалисты проведут полную диагностику и назначат правильное лечение. Помните: только своевременное обращение к врачу является залогом благополучного выздоровления.

Источник

Протокол лечения пациентов с перитонитом

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация.

По степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют:

1. Отграниченный (местный) перитонит (занимает до 2-х из девяти анатомических областей брюшной полости).

2. Распространенный перитонит (занимает три и более анатомических области живота):

По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.

Диагностика.

Диагноз перитонита должен быть установлен на основании первичного физикального обследования.

В ходе обследования пациента в приемном отделении на основании клинико-инструментального обследования следует установить возможные причины перитонита.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка наличия газа и жидкости в брюшной полости, дилатация кишечных петель, перистальтика); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

Лечебная тактика.

Диагноз перитонита является показанием к экстренному оперативному вмешательству. Больной подлежит экстренному оперативному вмешательству в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

Любое оперативное вмешательство по поводу перитонита необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом.

Доступ.

— при клинической картине отграниченного перитонита,

— при необходимости проведения дифференциального диагноза (острый панкреатит, мезентериальный тромбоз),

— в случае диагностированных до операции аппендицита, холецистита и перфоративной язвы.

— при клинической картине распространенного перитонита,

— при лапароскопической находке, исключающей возможность выполнения оперативного приема лапароскопическим доступом, показано выполнение конверсии к срединной лапаротомии.

Хирургическая тактика.

Обязательными этапами оперативного вмешательства при перитонита являются:

1. Забор материала для микробиологического исследования;
2. Полная и планомерная ревизия брюшной полости;
3. Эвакуация экссудата;
4. Устранение источника перитонита;
5. Санация брюшной полости;
6. Назо-интестинальная интубация – по показаниям;
7. Дренирование брюшной полости;
8. Формирование лапаростомы для последующих программных санаций – по показаниям.

Радикальное устранение источника перитонита предусматривает:

— удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия);

— герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов;

— резекцию органа (при язве, опухоли, травмах или нарушении мезентериальногокровобращения); — формирование колостомы (илеостомы) для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.

При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа.

Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните противопоказано. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая, при необходимости и тощую кишку.

Наложение кишечного шва и формирование межкишечных анастомозов допустимо на невоспаленных участках кишки при отграниченных формах гнойного перитонита. Межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При наложении швов на ободочной и прямой кишках целесообразно операцию дополнить формированием временной разгрузочной колостомы.

При правосторонней гемиколэктомии вопрос о формировании первичного илеотрансверзоанастомоза или формировании илеостомы решается индивидуально в зависимости от состояния стенки подвздошной кишки.

При резекции левой половины толстой кишки формируется одноствольная колостома.

При выраженном парезе и расширении кишечных петель более 4-5 см показано проведение декомпрессии пищеварительной трубки путем назоинтестинальной интубации на всем протяжении тонкой кишки широким 2-х канальным (неприсасывающимся) силиконовым зондом.Одновременно с установкой назо-интестинального зонда устанавливается назо-гастральный зонд.

Промывание брюшной полости необходимо производить до «чистой воды» растворами хлорида натрия 0,9%, раствором гипохлорита натрия, водным раствором хлоргексидина (0,05%).

Дренирование брюшной полости проводится становленными через контрапертуры дренажными трубками (желательно двухканальными силиконовыми дренажами или дренажами типа «галльский крест») с рациональным их размещением в предполагаемых местах скопления экссудата (при распространенном перитоните – в поддиафрагмальные, подпеченочные области, левый боковой канал, малый таз).

Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при невозможности радикального устранения источника перитонита и в целях гемостаза.

Варианты завершения операции:

1. Оперативное вмешательство с полным устранением источника может быть завершено дренированием и ушиванием брюшной полости наглухо. При появлении первых признаков прогрессирования перитонита или внутрибрюшных осложнений, требующих хирургической коррекции проводится релапаротомия «по требованию»;
2. Оперативное вмешательство завершается формированием лапаростомы с последующими программыными санациями по следующим показаниям:

· распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;

· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;

· тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;

· основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;

· сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;

· синдром интраабдоминальной гипертензии;

· состояние лапаротомной раны (гнойно-некротический процесс), не позволяющее ушить брюшную полость.

Показания к релапаротомии «по требованию»:

· прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);

· осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);

· возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);

· осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).

Релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости производится через 24-48 часов после первичной операции. Этапные санации включают в себя снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие лапаротомной раны. При формировании лапаростомы и выполнения этапных санаций рекомендуется:

— изоляция органов брюшной полости от париетальной брюшины и лапаротомной раны перфорированной полиэтиленовой пленкой;

— сведение краев операционной раны отдельными редкими кожными швами с оставлением диастаза краев раны в 5 – 10 см; после каждой санации швы накладывать в новых местах;

— после завершения этапного лечения края раны ушивают послойно: чередование узловых и 8-образных швов апоневроза + редкие швы на кожу по Донати.

Критерии окончания режима программируемых санаций:

· гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;

· отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;

· прозрачный серозный экссудат;

· наличие перистальтики тонкой кишки;

· отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.

Антибактериальная терапия начинаться непосредственно после установления диагноза перитонита. Первая доза антибактериального препарата вводится перед оперативным вмешательством. До получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости применяется «эмпирическое» назначение антибиотиков со спектром действия, включающим грамотрицательные бактерии в сочетании с анаэробными микроорганизмами:

— цефалоспорины (цефоперазон 4 г/сутки) + аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин 150 мг — 2 г/сутки) + метронидазол (1500 мг/сутки);

— офлоксацины (ципрофлоксацин 800 мг/сут) + метронидазол (1500 мг/сутки);

— карбаценемы (меропенем 3-6 г/сутки) в виде монотерапии.

После получения результатов микробиологических исследований необходима коррекция антибиотикотерапии по чувствительности микрофлоры.

Патогенетическая посиндромная терапия.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится с целью ликвидации дефицита жидкости и электролитов, коррекции КЩС с учетом показателей гомеостаза, гемодинамики, темпа диуреза в режиме умеренной гемодилюции (Ht 27-32%), при необходимости — форсированный диурез. Суточный объем инфузии 3000-3500 мл/сутки при темпе диуреза 80-100 мл/час. При восполненном ОЦК в отсутствие гипопротеинемии и снижении диуреза — стимуляция фуросемидом до 2 мг/кг/сутки. Коррекция анемии препаратами крови — при снижении гемоглобина ниже 100 г/л.

2. Коррекция метаболических нарушений:

— нормализация белкового и углеводного обменов;

— использование энергетических материалов в виде растворов декстрозы, концентрированной глюкозы (с введением адекватного количества инсулина), солей калия, коферментов (витаминов);

— введение антигистаминных средств;

— введение ингибиторов протеаз.

3. Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика ДВС-синдрома:

— улучшение реологии крови путем создания гемодилюции и применения дезагрегантов (трентал 30-50 мл/сутки, курантил 6-8 мл/сутки, ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сутки);

— гепаринотерапия (наиболее рационально постоянно дозированное введение гепарина 20000-30000 ед./сутки под контролем АЧТВ и тромбинового времени);

— препараты крови, содержащие факторы свертывания и фибринолиза;

— профилактика цитотоксического эффекта, мембраностабилизирующий эффект — даларгин (0,6-0,8 мг/сутки), дексазон 16-32 мг/сутки.

4. Коррекция иммунологического статуса:

— пассивная иммунизация гипериммунными плазмами и сыворотками;

— использование иммуномодуляторов (т-активин, тималин, миелопид) и препаратов неспецифической иммунокоррекции (дибазол, аскорбиновая кислота);

— ультрафиолетовая и лазерная обработка крови.

5. Постоянная декомпрессия тонкого кишечника при малых цифрах разряжения (10-20 мм. вод. ст.) с проведением кишечного лаважа растворами электролитов (СЭР — солевым электролитным раствором) в объеме 1000-1500 мл/сутки.

6. Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы:

7. Респираторная терапия, профилактика бронхолегочных осложнений:

8. Активные методы детоксикации следует использовать при II и III степени эндогенной интоксикации:

— методом выбора считать проведение плазмафереза с момента стабилизации гемодинамики (целесообразен забор плазмы 500-1000 мл с возмещением адекватным количеством донорской плазмы и альбумина);

— в случае выраженной нефропатии целесообразно проведение гемодиализа или гемодиафильтрации;

— УФО крови (объем облученной крови 300-500 мл).

9. Обезболивание в послеоперационном периоде:

— перидуральная анальгезия растворами анестетиков, наркотических анальгетиков;

— традиционное обезболивание: наркотические и ненаркотические анальгетики.

10. Коррекция энергетического потенциала путем:

— регуляции кислородного и углеводного обменов (адекватная функция дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие инсулиновой резистентности);

— парентерального питания (с общим энергоресурсом 2500 ккал);

— энтерального зондового питания со 2-3 дня послеоперационного периода.

Автор статьи:

Евсеев Максим Александрович

научный руководитель по хирургии, д.м.н., профессор

Статья добавлена 31 мая 2016 г.

Источник