Условия и формы оказания медицинской помощи установленые законом № 323-ФЗ
Условия и формы оказания медицинской помощи установленые законом № 323-ФЗ
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья), медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Медицинская помощь в РФ оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.
Виды медицинской помощи
В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий от 24 декабря 2019 г. № 1822-ПП жителям Москвы бесплатно предоставляются:
1. Первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная
доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная.
2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.
4. Паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная
первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную, паллиативная
специализированная медицинская помощь.
5. Медицинская реабилитация.
Выделяют следующие виды медицинской помощи:
1. Первичная медико-санитарная помощь , её еще называют (амбулаторная) — является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
Оказывается бесплатно в плановой и неотложной формах в поликлиниках и в условиях дневного стационара, женских консультациях, кожно-венерологических диспансерах (кроме венерических заболеваний), стоматологических поликлиниках, травматологических пунктах включая:
— посещения участковых врачей, в том числе на дому,
— консультации врачей-специалистов и диагностические исследования,
— диспансеризацию и профилактическую помощь.
Первичная медико-санитарная помощь делится на:
Первичную доврачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием;
Первичную врачебная медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичную специализированную медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощи.
Показания и объемы диагностических и лечебных мероприятий определяются лечащим врачом (в необходимых случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией в соответствии с требованиями, установленными стандартами и порядками оказания медицинской помощи).
2. Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная, оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Оказывается бесплатно.
Согласно ст. 39 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» право на бесплатную скорую медпомощь имеют не только граждане Российской Федерации, но и все прочие лица, находящиеся на территории России.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
оказывается также в амбулаторных и стационарных условиях выездными
экстренными консультативными бригадами скорой, в том числе скорой
специализированной, медицинской помощи в случае невозможности оказания
данного вида медицинской помощи в соответствующей медицинской организации.
При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий, чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
оказывается бесплатно медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы, а также иными медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы, в части оказания указанного вида медицинской помощи.
Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.
3. Специализированная (стационарная) медицинская помощь Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Предельный срок ожидания плановой госпитализации – не более 30 календарных дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки).
При оказании медицинской помощи пациенту в стационаре предоставляются лекарственные препараты, включенные в Формулярный перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в соответствии с базовой и территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2019).
К этому же виду относится и высокотехнологичная медпомощь. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. С дополнительной информацией для жителей города Москвы об организации и порядке оказания высокотехнологичной медицинской помощи можно ознакомиться здесь. ( распоряжение Департамента здравоохранения города Москвы от 16.10.2013 N 1153-р).
4. Паллиативная медицинская помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в стационарных условиях оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.
Паллиативная медицинская помощь жителям города Москвы оказывается бесплатно Государственным бюджетным учреждением здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы», отделениями (кабинетами) паллиативной помощи медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, в том числе на койках сестринского ухода, а также выездными патронажными службами.
Информирование о пациенте, нуждающемся в паллиативной первичной
медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому, медицинской организацией, оказывающей в стационарных условиях специализированную медицинскую помощь, в том числе паллиативную, выявившей такого пациента до осуществления его выписки, медицинской организации, к которой этот пациент прикреплен в целях получения первичной медико-санитарной помощи, и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы».
5. Медицинская реабилитация как необходимый этап лечения оказывается бесплатно в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара и стационарных условиях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.
Формы и условия оказания медицинской помощи определяются также Положениями об организации оказания соответствующих видов медицинской помощи.
Условия оказания медицинской помощи
В рамках Территориальной программы обеспечивается оказание медицинской помощи в следующих условиях:
Вне медицинской организации, в том числе в специализированном
транспортном средстве и во временных быстровозводимых конструкциях:
— по месту вызова выездной бригады скорой, в том числе скорой
специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации;
— по месту проведения профилактических прививок населению в местах, определенных Департаментом здравоохранения города Москвы для организации проведения профилактических мероприятий, в целях предупреждения заболеваемости населения гриппом;
— по месту проведения определяемых Департаментом здравоохранения города Москвы мероприятий (включая отдельные диагностические исследования) в местах, определенных Департаментом здравоохранения города Москвы для организации проведения таких мероприятий.
— Амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника.
— В дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).
— Стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Формы оказания медицинской помощи
Формами оказания медицинской помощи являются:
Экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
Неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
Плановая — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Экстренная и неотложная медицинская помощь
Экстренная медицинская помощь оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
Необходимо отметить, что чёткое разграничение форм и условий оказания медицинской помощи устранило существующую ранее терминологическую неопределенность в данном вопросе. Однако в виду отсутствия нормативных критериев разделения экстренной и неотложной медицинской помощи, у медицинских работников на практике возникает ряд проблем с определением наличия угрозы для жизни пациента и, как следствие, невозможность точного отнесения оказываемой помощи к той или иной форме.
В целях оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.
Источник
Разделение единого лечебного процесса
При минно-взрывных ранениях живота преобладание в клинической картине сочетанной травмы имеет место у 15,3-24,1% пострадавших. Умирают от этих травм от 29,05 до 58,0% раненых [3]. Сочетанный характер повреждений при минно-взрывных ранениях живота резко ухудшает состояние пострадавших, усложняет их обследование, проведение предоперационной подготовки и выполнение хирургического вмешательства. Шоковое состояние регистрируется в 90,0-95,0% случаев [6].
На этапе оказания медицинской помощи на месте взрыва и при госпитализации пострадавших, наряду с лечебными действиями, осуществляют их сортировку. Как правило, раненых разделяют на 4 группы: 1- нуждающихся в неотложной реанимационной помощи или неотложных хирургических вмешательствах (в среднем таких раненых около 20,0%); 2 — нуждающихся в срочном (в ближайшие 6-8 часов) хирургическом лечении (их также около 20,0%); 3 — лица с легкими повреждениями, медицинская помощь которым может быть оказана амбулаторно (таких пациентов около 40,0%); 4 — агонирующие пострадавшие, нуждающиеся в облегчении состояния (их около 20,0%) [7].
П.Г.Алисов [1] отмечает, что среди раненых в живот реально выделять 2 группы пострадавших: 1 — с клиническими проявлениями внутрибрюшного кровотечения; 2 — с отсутствием признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. Первую группу раненых следует сразу направлять в операционную, вторую — оперировать после предоперационной подготовки.
По мнению Л.Н.Бисенкова [2], пострадавшим с минно-взрывными ранениями живота предоперационная подготовка не может превышать 1,5-2,0 часа, но она должна обеспечить адекватное обезболивание, коррекцию кровопотери, уменьшение эндотоксикоза, коррекцию вводно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния. Важнейшим этапом предоперационной подготовки является восполнение кровопотери, которое приводит к устранению сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств, а также восстановлению функции почек.
В последние годы сразу после террористического акта около 90,0% пострадавших транспортируются в лечебные учреждения. Это сокращает сроки доставки раненых на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи. Однако, этот фактор приводит к тому, что многие раненые поступают в крайней тяжести состояния и возможна их смерть на этапе госпитализации [5]. Поэтому вопросы тактических подходов к проведению непрерывного единого лечебно-диагностического процесса при оказании квалифицированной медицинской помощи пострадавшим при минно-взрывных ранениях являются весьма актуальной проблемой.
Цель исследования. Показать значение тактики непрерывного единого процесса лечебно-диагностических мероприятий при оказании хирургической помощи в центральных районных и городских больницах пострадавшим от минно-взрывных ранений при террористических актах.
Материал и методы исследования
Проанализированы результаты лечения 116 пострадавших с минно-взрывными ранениями живота при террористических актах. Им была оказана квалифицированная медицинская помощь в Курчалоевской ЦРБ, Шалинской ЦРБ, Аргунской городской больнице и в Городской больнице № 9 г. Грозного Чеченской республики за период времени 1999-2015 г.
Среди пострадавших мужчин было 99 чел. (85,3%), женщин — 17 (14,7%). В течение первого часа после ранения в указанные лечебные учреждения поступило 82 чел. (70,7%), в течение второго часа — 19 пострадавших (16,4%), в сроки от 2-х до 3-х часов — 15 раненых (12,9%).
На этапе эвакуации и госпитализации в лечебные учреждения из-за крайней тяжести повреждений умерли 5 чел. (4,3%). Остальные 111 пострадавших были госпитализированы в указанные лечебные учреждения с разной степенью тяжести минно-взрывных повреждений. Тактический подход к диагностике и лечению раненых был направлен на выполнение непрерывного единого процесса лечебно-диагностических мероприятий.
В связи с этим всех пострадавших подвергали тщательному клинико-лабораторному и аппаратному обследованию. Диагностические мероприятия во всех группах раненых начинались с осмотра пострадавших, выявления жалоб, определения локализации и направления хода раневого канала, наличия продолжающегося кровотечения, объема кровопотери и предварительной оценки тяжести повреждений и состояния раненых. Для объективной оценки тяжести повреждений и травматического шока определяли состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также опорно-двигательного аппарата. Лабораторное обследование включало в себя определение группы крови, резус-фактора, общие анализы крови мочи, биохимические показатели и исследование объема циркулирующей крови, наиболее наглядного показателя величины кровопотери. Аппаратное обследование состояло из выполнения ЭКГ, рентгенографии областей повреждения тела, ультразвукового исследования брюшной полости. Следует отметить, что у 34 чел. (29,3%) из-за продолжающегося кровотечения рентгеновское исследование выполнено было во время операции.
Лечебно-диагностическая тактика в предоперационном периоде зависела от тяжести состояния раненых. При проникающих ранениях и при подозрении на продолжающее кровотечение в брюшную или грудную полость, пострадавшего сразу брали в операционную. Все лечебно-диагностические мероприятия выполняли в условиях операционной, где на фоне внутривенных инфузий, в первую очередь, осуществляли мероприятия интенсивной терапии и хирургические манипуляции по жизненным показаниям (снятие жгута с конечности и остановка наружного кровотечения, трахеостомия, устранение напряженного пневмоторакса). Затем, после относительной стабилизации состояния пострадавшего проводили диагностический поиск повреждений, а затем выполняли хирургические операции.
Раненых, поступающих в критическом состоянии, сразу госпитализировали в отделение реанимации. Объем реанимационной помощи этим пациентам был сокращенный. После стабилизации сердечной деятельности, перевода на искусственную вентиляцию легких или устранения дыхательной недостаточности медикаментозными средствами больным выполняли диагностические мероприятия. По результатам данного обследования решали вопрос о сроках, виде и объеме хирургической операции.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническая картина повреждений живота была крайне разнообразной. Гемодинамические показатели указывали на состояние гиповолемии и гипотонии. Артериальное давление было сниженным, особенно у раненых с ведущим повреждением конечностей и ведущим повреждением груди (АД снижалось до 90-70 мм рт. ст.) отмечалась тахикардия до 100 — 120 ударов в 1 минуту. Выраженность анемии наибольшей была у раненых с ведущим повреждением живота: число эритроцитов 2,47±0, 56 х 10 12 /л, гемоглобин — 71,28±1,62 г/л, гематокрит — 31, 21±2,13%.
Интоксикационный синдром отмечен у всех раненых, но более всего был выражен при ведущем повреждении живота, ведущем повреждении груди и ведущем повреждении конечностей (число лейкоцитов от 16,2 х 10 /л до 22,4 х 10 9 /л, лейкоцитарный индекс интоксикации — до 23,6 Ед).
Чаще всего отмечались сочетанные повреждения груди, живота и конечностей. В 23 случаях (19,8%) диагностированы торакоабдоминальные ранения. Наряду с ранениями живота у 49 чел. (42,0%) имелись повреждения опорно-двигательного аппарата, у 17 пострадавших (3,5%) — ранения головы и у 15 пациентов (3,5%) — ранения таза. Повреждение магистральных сосудов (бедренной артерии и большой подкожной вены, а также аорты) было выявлено у 5 больных (4,3%).
В зависимости от степени тяжести минно-взрывных повреждений всех раненых разделили на 5 групп: с ведущим повреждением живота (94 чел., 81,0%), с ведущим повреждением конечностей (9 чел., 7,7%), с ведущим повреждением груди (5 чел., 4,3%), с ведущим повреждением черепа (4 чел., 3,4%), с ведущим повреждением таза (4 чел., 3,4%).
У всех пострадавших ранения брюшной полости были проникающими. Чаще всего повреждались тонкая кишки (50 чел., 43,0%), печень (37 чел., 31,0%), толстая кишка (40 чел. (34,0%), желудок (21 чел., 18,0%), селезенка (12 чел., 10,3%). При этом у 39 пациентов (33,5%) был поврежден только 1 орган брюшной полости, в том числе у 4 больных (3,4%) ранена печень, у 20 пострадавших (17,0%) — тонкая кишка, у 5 чел. (4,3%) — толстая кишка. В 77 случаях (66,3%) ранения органов живота были множественными, с повреждением двух, трех и более органов.
Из 94 чел. с ведущим повреждением живота у 7 пациентов определена 1-я степень травматического шока, у 22 пострадавших — 2-я степень, у 65 раненых — 3-я степень шока. Среди раненых с ведущим повреждением конечностей 2-я степень шока выявлена у 3 пациентов, 3-я степень — в 6 случаях. При ведущем повреждении груди 2-я степень шока диагностирована у 1 больного, 3-я степень — в 4 наблюдениях. У всех 4-х пострадавших с ведущим повреждением головы и у всех 4-х раненых с ведущим повреждение таза отмечена 3-я степень травматического шока.
С учетом угрожающих жизни повреждений и тяжести состояния пациентов с ведущим повреждением живота тактически определили очередность выполнения хирургических операций: в первую очередь или во вторую очередь. При этом у 82 раненых (87,2%) в связи с проникающим ранением в живот или продолжающимся внутренним кровотечением в первую очередь произведена операция лапаротомия. В 9 случаях (9,6%) в первую очередь выполнен лапароцентез и дренирование плевральной полости. У 3 (3,2%) в первую очередь осуществлена первичная хирургическая обработка ран груди в связи с продолжающимся наружным кровотечением.
После операций, выполненных в первую очередь, в зависимости от степени тяжести повреждений выполняли хирургические вмешательства во вторую очередь. Наиболее частыми из них были: первичная хирургическая обработка ран конечностей (у 45 чел., 47,9%), лапаротомия (у 14 раненых, 14,9%), дренирование плевральной полости (у 15 пострадавших, 16,0%), первичная хирургическая обработка ран груди (у 9 пациентов, 9,6%), лапароцентез (в 4 случаях, 4,2%). Другие операции выполняли в единичных случаях. Без послеоперационных осложнений хирургическое лечение завершилось у 72,1% пострадавших.
Заключение. Таким образом, применение тактики выполнения непрерывного единого процесса лечебно-диагностических мероприятий в условиях центральной районной больница и городской больницы пострадавшим от минно-взрывных ранений при террористических актах позволил наиболее рационально и своевременно оказывать им квалифицированную медицинскую помощь. Применение такой тактики позволяет оказывать хирургическую помощь раненым в полном объеме, исключает вынужденное расчленение медицинской помощи, что в конечном итоге улучшает результаты хирургического лечения.
Рецензенты:
Дегтярев О.Л., д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ПСС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону;
Грошилин С.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.
Источник
