Психологические проблемы лечебного процесса

ГБОУ «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия,127473

Департамент общественного здоровья и коммуникаций Минздрава России, Москва, Россия

Социально-психологические аспекты лечебного процесса

Журнал: Профилактическая медицина. 2018;21(4): 20-24

Бузина Т. С., Бузин В. Н. Социально-психологические аспекты лечебного процесса. Профилактическая медицина. 2018;21(4):20-24. https://doi.org/10.17116/profmed201821420

Рассмотрены актуальные вопросы, касающиеся воздействия на лечебный процесс психологических и социальных факторов, определяющих приверженность больного лечению. В качестве психологических факторов, влияющих на лечебный процесс, проанализированы внутренняя картина болезни, представления пациента о здоровье как ценности и цели лечения, особенности восприятия врача пациентом и коммуникации с ним. Показано, что при рассмотрении диады врач—пациент необходимо учитывать влияние социальной среды на этот процесс в глобальном масштабе. Процессы вовлеченности в лечение и приверженности ему зачастую зависят от многих социальных факторов, например таких, как наличие стигмы в отношении тех или иных заболеваний, воздействия со стороны средств массовой информации и ряда других.

Департамент общественного здоровья и коммуникаций Минздрава России, Москва, Россия

На современном этапе развития медицины можно отметить ряд специфических особенностей. Появились эффективные методы лечения многих заболеваний, которые еще до недавнего времения считались неизлечимыми, а исход их — фатальным. Но с интенсивным развитием и усовершенствованием инструментальных и фармакологических методов лечения усложнились схемы терапии многих заболеваний, которые требуют от пациентов активного участия в лечебном процессе. Например, современная концепция лечения сахарного диабета 2-го типа определяется необходимостью пожизненного приема лекарственных препаратов и многоаспектного изменения образа жизни, включающего соблюдение принципов здорового стиля питания, адекватной физической активности, проведение самоконтроля гликемии, а также регулярное медицинское обследование с целью своевременного выявления и лечения поздних осложнений. По данным ВОЗ [1], невыполнение врачебных рекомендаций пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, является глобальной медицинской проблемой, оказывающей существенное влияние на эффективность проводимого лечения, а также приводящей к серьезным экономическим последствиям в отношении потери времени, денег и усугубления течения болезни.

Особое значение невыполнение врачебных рекомендаций приобретает для так называемых социально значимых заболеваний. Характерным для этих болезней является то, что их возникновение и/или распространение в определяющей степени зависит от социально-экономических условий. К этой группе заболеваний отнесены туберкулез, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, психические расстройства и расстройства поведения, в том числе зависимость от алкоголя и наркотиков, злокачественные новообразования, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, болезни, характеризующиеся повышенным АД 1᠎ . У больных, страдающих этими заболеваниями, потребность в медицинской помощи возрастает по мере ухудшения их состояния и возникновения осложнений. Лечение и поддержка таких больных требуют привлечения дополнительных средств и создают серьезную нагрузку не только на учреждения здравоохранения, но и социальные службы общества.

Таким образом, перед медициной в настоящее время остро стоит не только проблема поиска новых и эффективных средств диагностики и лечения заболеваний, но и проблема обеспечения условий приверженности пациентов назначаемой терапии.

Для обозначения проблемы соблюдения или несоблюдения пациентом рекомендаций врача в 50-х годах прошлого столетия исследователями было предложено понятие «комплаенс» (от англ. сompliance — уступчивость, податливость) и такие его производные, как «комплаентность» и «некомплаентность», относившиеся к оценке степени приверженности лечению. Однако термин «комплаенс» в большей степени определял поведение пациента лишь по отношению к назначенному медикаментозному лечению.

Позднее был предложен термин «приверженность» (от англ. adherence — соблюдение, следование). Согласно определению ВОЗ, под «приверженностью» понимают степень соответствия поведения пациента назначениям врача не только в отношении приема лекарственных препаратов, но и в отношении выполнения рекомендаций по питанию и/или изменению образа жизни. Данное понятие более точно описывает и подчеркивает взаимодействие врача и пациента в принятии решений, чем выражение идеи подчинения медицинским предписаниям, а также указывает на то, что пациент является активным участником лечебного процесса.

Все факторы, влияющие на выполнение пациентами врачебных рекомендаций, разделены на пять взаимодействующих между собой групп: социально-экономические; связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения; связанные с проводимой терапией; связанные с пациентом; связанные с состоянием пациента в данный момент. При этом подчеркивается, что ни один из них не является решающим [1].

Таким образом, конечный результат лечения определяется не только профессионализмом врача, но и психологическими и социальными факторами, обеспечивающими включенность пациента в лечебный процесс. Признание активной роли пациента в лечебном процессе меняет парадигму распространенной патерналистской модели в медицинских коммуникациях и требует изучения психологических факторов, обусловливающих поведение пациента в условиях заболевания.

Одним из таких психологических факторов прежде всего является феномен внутренней картины болезни (ВКБ), представляющий собой комплекс субъективных знаний и переживаний пациента в отношении своего заболевания.

Так, результаты исследования ВКБ при сочетании наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С показали, что неспецифичность телесных симптомов при данных патологиях приводит к тому, что пациенты не дифференцируют на чувственном уровне эти болезни [2]. В то же время на эмоциональном уровне отношение к наркотической зависимости амбивалентное. Это связано с тем, что в состоянии наркотического опьянения пациенты испытывают сильные положительные эмоциональные преживания, а негативными эмоциями сопровождается синдром отмены. Таким образом, при чувственной недифференцированности часть позитивных переживаний, связанных с наркотической зависимостью, в субъективном восприятии пациентов переносится на инфекционные заболевания. Исследования субъективных семантических образов зависимости от наркотиков, сопутствующего инфекционного заболевания и здоровья у данной категории пациентов во многом совпадают и носят позитивную окраску. Совпадение образов здоровья и болезни является внутренним психологическим механизмом, снижающим мотивацию к лечению и препятствующим формированию приверженности лечению как наркотической зависимости, так и присоединившихся к ней инфекций. Практическим результатом данного исследования стало обоснование необходимости психологических вмешательств по формированию адекватных когнитивных и поведенческих стратегий преодоления своей болезни, например путем создания в наркологических медицинских учреждениях специальных школ пациентов, как это распространено в соматических клиниках.

При формировании ВКБ существенную роль играет процесс «означения» (интерпретации) имеющихся у пациента субъективных переживаний [3]. Во многом этот процесс обусловливается контактом пациента с врачом. Отношение к врачу, степень доверия ему, образ врача могут включаться в систему представлений о болезни и отражаться в ВКБ. Поскольку от отношения пациента к врачу как субъекту медицинских коммуникаций зависит вовлеченность в лечебный процесс и приверженность лечению, то представления пациента о враче и его образ также являются элементами ВКБ.

В ходе сравнительного исследования образа типичного врача у пациентов наркологического и соматического стационаров выяснили, что в обеих группах наблюдается значительное рассогласование между образом «реального» и «идеального» врача [4]. При этом общая оценка «реального» доктора имеет ряд негативных черт, например таких, как высокое проявление эгоизма и зависимости, низкое проявление дружелюбия и альтруистичности в общении. Врачи, оказывающие наркологическую помощь, воспринимаются более негативно пациентами по сравнению с терапевтами. Негативные аспекты восприятия врачей пациентами указывают на одну из причин формирования коммуникативных барьеров в общении врача с пациентом и являются источником низкой приверженности лечению.

Формирование образа врача у больного определяют многие факторы, в том числе культурные стереотипы, предыдущий опыт взаимодействия больного с врачом, ожидания и опасения больных; в образе врача находят отражение как историческая динамика медицины и врачебной профессии, так и современные глобальные изменения, связанные с информатизацией и либерализацией современной культуры. Эти факторы требуют научного изучения и анализа для разработки и создания оптимальных моделей поведения врача, формирующих нужный уровень приверженности лечению пациентов.

Другое направление исследований, связанных с изучением психологических факторов поведения пациентов в лечебном процессе, определяется сравнением переживания болезни со стрессовой ситуацией. В рамках этого направления изучают способы преодоления стресса (копинг-стратегии), связь стратегий поведения пациентов с уровнем когнитивной оценки болезни как угрозы для жизни и здоровья, особенностями самооценки и другими когнитивными и личностными ресурсами [5, 6].

Так, результаты исследований приверженности лечению в группах взрослых больных муковисцидозом [7] показали, что различный уровень восприятия угрозы болезни пациентами определяет приверженность разным методам лечения. Больные муковисцидозом, воспринимающие свое заболевание как умеренную угрозу жизни и здоровью, предпочитают прием витаминов, панкреатических ферментов и ингаляции при помощи небулайзера среди методов фармакотерапии, а среди немедикаментозных форм лечения большинство из них предпочитают кинезиотерапию. Пациенты, воспринимающие муковисцидоз как выраженную угрозу жизни и здоровью, в меньшей степени привержены таким видам лечения, как прием пищевых добавок, кинезиотерапия и ингаляции при помощи небулайзера, но более привержены приему антибиотиков перорально. При этом объективная тяжесть заболевания имеет меньшее влияние на приверженность тому или иному виду терапии, чем ее субъективная оценка.

Не только представления пациентов в отношении своего заболевания являются важными психологическими факторами, определяющими поведение пациента в лечебном процессе, но и мотивационные и ценностно-смысловые характеристики личности.

В современной онкопсихологии представлены предположения о возможном непосредственном влиянии психотерапевтических воздействий на механизмы саногенеза при опухолевых процессах посредством активизации иммунной системы [8]. В любом случае применение психотерапевтических методов в лечении злокачественных новообразований позволит повысить качество жизни пациентов; оптимизировать лечебно-реабилитационный процесс; улучшить социально-психологическую адаптированность пациентов к семейному, бытовому и производственному окружению. Психологические исследования пациентов могут позволить определить мишени для психологических вмешательств. Так, при изучении мотивации достижения успеха у пациентов с онкологическими заболеваниями выяснили, что при высокой мотивации достижения больные переживают свое состояние более конструктивно, осмысленно, с меньшими проявлениями психической дезадаптации по сравнению с пациентами со сниженной мотивацией достижения [9]. У пациентов с низкой мотивацией достижения был выше индекс тяжести переживаемого дистресса, который сопровождался высокой тревожностью и страхами, чувством личностной неадекватности и неполноценности, в особенности при сравнении себя с другими, а также негативными ожиданиями относительно межличностного взаимодействия и любых коммуникаций с другими людьми. Исследования мотивации достижения у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ также показали, что у пациентов, участвовавших в психотерапевтических и реабилитационных мероприятиях после детоксикационной терапии и имевших длительные ремиссии, показатели мотивации достижения и общей осмысленности жизни были выше, чем у пациентов, не включенных в психотерапевтические программы [10].

Мотивация достижения проявляется в стремлении субъекта прилагать усилия и добиваться возможно лучших результатов в области, которую он считает важной (значимой), эти люди могут осмысленно ставить и реализовывать жизненные цели. Это позволяет им меньше фиксироваться на своем состоянии, более конструктивно переживать свой болезненный процесс и включаться в процесс лечения. Низкие показатели мотивации достижения могут быть факторами низкой приверженности лечению.

Таким образом, результаты современных исследований показывают, что действенность и эффективность лечебного процесса определяется не только профессиональными знаниями и навыками врача в отношении клинических аспектов различных заболеваний, но и степенью вовлеченности пациента в лечение. Современная модель взаимоотношений в системе врач—пациент требует понимания и рассмотрения пациента как его активного субъекта, который оказывает свое влияние на всю коммуникационную структуру.

Однако такой взгляд на пациента требует от врача иных навыков и компетенций, связанных с умением выстраивать партнерские отношения, обсуждать участие пациента в лечебном процессе, разъяснять его болезненные состояния и переживания в процессе лечения, обеспечивать психологическую поддержку в сложных ситуациях, связанных с пребыванием пациента в лечебном процессе.

В то же время необходимо учитывать и значение влияния социальной среды на взаимодействие в диаде врач—пациент в более глобальном масштабе. Процессы вовлеченности в лечение и приверженности ему зачастую зависят от многих социальных факторов, например таких как наличие стигмы в отношении тех или иных заболеваний. Такое инфекционное заболевание, как ВИЧ-инфекция, значительно больше стигматизировано по сравнению с аналогичным по путям распространения и тяжелым последствиям гепатитом С. Также существуют различные социальные стереотипы реагирования на ситуацию лечения. Например, не стыдно сообщить, что человек отказался от употребления алкоголя из-за проблем с печенью, но высока вероятность негативного отношения к человеку, если он скажет, что не употребляет алкоголь, так как имеет алкогольную зависимость. Негативный социальный контекст тех или иных заболеваний часто приводит к тому, что пациенты скрывают свое заболевание, не обращаются своевременно за медицинской помощью, что значительно осложняет оказание этой помощи и снижает ее качество.

Таким образом, социальный контекст, формирующийся в отношении тех или иных заболеваний, может оказывать существенное влияние на вовлеченность пациента в процесс лечения. Этот же социальный контекст оказывает влияние и на врача. Так, при исследовании стигмы ВИЧ-инфицированных пациентов выяснили, что среди персонала медицинских учреждений имеются факты негативного отношения к таким пациентам [11, 12]. Стигма тех или иных заболеваний приводит иногда к неоказанию надлежащей медицинской помощи, например пациентам, находящимся в алкогольном опьянении.

Формирование современного социального контекста тех или иных заболеваний, медицинских коммуникаций и всей медицинской деятельности также является объектом научного изучения в сфере здравоохранения и требует новых методологических подходов.

Рассмотрение лечебного процесса в рамках классических и неклассических методологических моделей, т. е. рассмотрение пациента как объекта воздействия врача (классическая модель) или взаимодействия пары объектов, взаимно воздействующих друг на друга (неклассическая модель), в настоящее время является недостаточным. Взаимодействие врача и пациента в лечебном процессе включено в более сложную открытую социальную систему, определяемую социальным пространством. Пространственные характеристики социальных явлений все чаще становятся предметом изучения социологов и психологов, поскольку понятие пространства — одно из наиболее фундаментальных в человеческом мышлении [13]. Окружающее пространство несет в себе признаки конструирующей социальной деятельности, некие важные для социального субъекта жизненные смыслы. Именно в социальное пространство включена усваиваемая индивидом система ценностей, система смыслов. Не случайно одна из современных психологических теорий — теория деятельности А.Н. Леонтьева построена на вынесении смысла деятельности, ее цели вовне, в социальное пространство, что позволило рассматривать проблематику индивидуальной и групповой деятельности в социальном контексте [14].

Логика рассмотрения взаимодействия врача и пациента с данных методологических позиций приводит к необходимости выделения нескольких социальных подпространств, в которые включено данное взаимодействие. В частности, пациент вовлечен в социальное пространство (условно называем его пациентским), в котором субъект формирует мнение о профессиональном медицинском сообществе и стиле поведения при общении с медицинскими работниками. С другой стороны, врач включен в другое социальное пространство (условно назовем его профессиональным медицинским), в котором у медицинского работника формируются профессиональные навыки и установки, мотивация профессиональной деятельности, система профессионально-личностных ценностей и отношение к пациентам.

При взаимодействии врача и пациента в лечебном процессе происходит не только личностное взаимодействие. За этим процессом стоят надындивидуальные реальности, состоящие из структурированных социальных отношений, порождающих иную субъективную реальность. Таким образом, истина взаимодействия никогда не заключается целиком во взаимодействии в том виде, в каком оно предстает наблюдению. Фактически мы имеем дело с перманентной деятельностью социальных субъектов по модификации социальных пространств, при которой схемы восприятия и оценивания приспосабливаются к текущему моменту.

Внешние воздействия на процесс взаимодействия врача и пациента неоднократно обсуждались с различных теоретических позиций [15], но, на наш взгляд, особо следует выделить одно из таких воздействий, которое определяется информационным измерением, — социальным подпространством, называемым «медиапространство» [16].

Влияние медиапространства на социальные процессы, как правило, не подвергается сомнению («пресса — четвертая власть» и т. д.), и существует ряд исследований на эту тему [17]. Но его влияние на взаимодействие врача и пациента, лечебный процесс, а также механизмы воздействия на обе участвующие в лечебном процессе стороны нуждаются, на наш взгляд, в дополнительном обосновании и проведении серьезных научных исследований.

Так, например, в исследовании ВЦИОМ [18], проведенном в сентябре 2016 г. показано, что более позитивно ситуацию в здравоохранении оценивают люди, обращавшиеся за последний год за медицинской помощью. А у тех, кто оценивает ситуацию негативно, недовольство вызвано не столько качеством оказания медицинской помощи, сколько коммуникативными и организационными факторами, такими как нечуткость персонала, очереди, плохие условия ожидания и пребывания в стационарах, недостаточность персонала в поликлиниках. Cоотношение личного опыта обращения в медицинские учреждения, воздействия средств массовой информации и пациентского социального пространства очевидно. В том же исследовании показано, что позитивно качество полученных медицинских услуг оценивают в среднем 80% опрошенных, а позитивная оценка теми же людьми состояния дел в здравоохранении не превышает 41%. В этом случае рассогласование между собственным опытом и общей «оценкой отрасли» сильно различается, что позволяет выдвинуть гипотезу, что это различие обусловлено негативным влиянием СМИ.

Тезис, что СМИ создают в массовом сознании негативное отношение к медицине, приводящее к неправильному восприятию рекомендаций врача, потенцируют невротизацию и предрасположенность к ятрогениям, также требует научного обоснования как со стороны наличия таких последствий, так и в оценке степени этого влияния [17]. Получение научно обоснованных данных позволит не только установить причинно-следственные связи, но и использовать эти данные в корректировке нормативной базы, регулирующей деятельность всех участников лечебного процесса, включая СМИ.

Таким образом, пациент в лечебном процессе — активный субъект совместной с врачом деятельности, целью которой является приверженность лечению и выздоровление. Для обеспечения эффективности терапевтического альянса в диаде врач—пациент необходимо изучать представления пациента о болезни и здоровье, исследовать специфику коммуникации между врачом и пациентом с учетом психологических особенностей выделяемых целевых групп. В этой области можно выделить следующие направления исследований:

— клинико-психологические исследования целевых групп с выделением психологических факторов риска тех или иных заболеваний;

— клинико-психологические исследования разных групп пациентов;

— разработка эффективных моделей клинико-психологических интервенций в процессе профилактики, лечения и реабилитации;

— изучение психологических факторов профессиональной деятельности медицинского персонала;

— разработка эффективных моделей медицинской коммуникации.

Кроме того, на современном этапе развития общества и медицины становится очевидной необходимость стратифицированного изучения лечебного процесса в контексте более широкой социальной деятельности, включающей социально-психологичесие аспекты формирования ценностной структуры общественного сознания и влияние медиапространства на формирование этой структуры с учетом целевых групп.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Написание текста, редактирование — Т.Б., В.Б.

Сведения об авторах

*Бузина Татьяна Сергеевна —д-р. психол. наук, доц. [Tatiana S. Buzina, Doctor of Sc.]; адрес: 127473, Москва, Делегатская ул. 20/1 [address: 21/1 Delegatskaya street, Moscow, 127473 Russia]; https://orcid.org/0000-0002-8834-251X; eLibrary SPIN: 5867-0099; e-mail: tbuzina@gmail.com

Бузин Валерий Николаевич — канд.соц.наук [Valery N. Buzin, PhD]; адрес: 127994, Москва, Рахмановский пер., 3/25 [address: 3/25 Rakhmanovsky pereulok, Moscow, 127994 Russia]; https://orcid.org/0000-0001-6833-7214; ReseacherID: A-9882-2018; eLibrary SPIN: 3554-2897; e-mail: buzinvn@rosminzdrav.ru

1 Постановление правительства РФ № 715 от 01.12.04.

Источник