Проблемная комиссия лечебное питание

takiedela.ru

Кому нужно лечебное питание и можно ли заменить его обычной едой?

3 сентября 2019

Часто один из симптомов рака — потеря веса. Из-за долгой постановки диагноза или проблем с приемом пищи человек может быть настолько истощен к началу лечения, что терапию приходится откладывать до тех пор, пока его вес не придет в норму, или отказывать в проведении специального лечения совсем.

Как возникает дефицит массы тела и можно ли его восполнить обычной едой?

Опухоль сама по себе увеличивает энергетический расход белка — строительного материала для мышц и клеток крови — из-за чего человек худеет.

Нужно восстановить индекс массы тела, чтобы организм пациента выдержал радикальную операцию или был готов получить химиотерапию в полных дозах, объясняет член Российского общества онкологов-химотерапевтов (RUSSCO), European Society for Medical Oncology (ESMO), American Society of Clinical Oncology (ASCO) Елена Ткаченко. В противном случае врачи могут даже отказать пациенту в операции или будут вынуждены проводить химиотерапию в меньших дозах или с более длинными интервалами.

У восстановления нормального веса и уровня белка есть несколько нюансов, и один из самых немаловажных для онкобольных — это время. Нельзя быстро набрать вес или быстро похудеть без вреда для организма на обычном питании, подчеркивает онколог. «Для того, чтобы быстро поправиться, люди пытаются есть булки, а это нарушение жировой массы, углеводов и повышение уровня глюкозы в организме, не более того, — говорит Елена Ткаченко. — Кроме того, у пациента может происходить разрушение белка, и то же мясо может просто не усваиваться, сколько бы он его ни ел».

Если врач считает, что пациент недоедает, то может назначить ему в дополнение к обычной пище лечебное питание. Это жидкая высококалорийная смесь, обогащенная белком и другими питательными микроэлементами, которые легко усваиваются организмом. В высококалорийном питании содержатся полторы-две килокалории в одном миллилитре, фактически четыре бутылочки по 125 миллилитров заменяют суточный или полусуточный рацион.

«Я всегда говорю своим больным, которые получают пищу через носопищеводный зонд, что мясной бульон — это просто замечательно. Но добиться суточной нормы калорий, достаточного количества белка и других питательных веществ, используя, скажем, только бульон, немного мяса и яйца, очень проблематично, — рассказывает член Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, кандидат медицинских наук Максим Пак. — В этом случае использование дополнительно к основному питанию специализированных высокобелковых смесей с двойным содержанием калорий приносит определенно положительный результат, который позволяет больному двигаться по лечебному процессу дальше».

По мнению экспертов, использование лечебного питания положительно влияет на эффективность лечения, длительность промежутка без рецидивов и прогноз общей выживаемости.

Когда нужно лечебное питание?

На этапе диагностики, если пациент теряет вес

Зачастую организм пациента истощен еще до начала лечения: например, потому что ему не могли поставить диагноз, перенаправляли в разные поликлиники, долго делали обследования. Если пациент еще на этом этапе начал терять вес, то к началу лечения у него уже есть нутритивная недостаточность. Это может отложить терапию как минимум на месяц даже с учетом того, что известен диагноз и определен путь лечения.

«Человеку поставили диагноз, его надо лечить: класть на операционный стол или на лучевой стол, либо на химиотерапию, а у него индекс массы тела 14-16. Мы теряем недели, месяцы на то, чтобы попытаться восстановить вес. Но опухоль-то тоже прогрессирует, — рассказывает Елена Ткаченко. — Время идет, и мы часто не успеваем ничего сделать».

Эксперты сходятся во мнении, что врач, вне зависимости от специализации, который замечает у пациента необъяснимую потерю веса, должен подумать о нутритивной поддержке. «Когда человеку плохо, никто не хочет думать, что у него злокачественная опухоль, — что угодно будут искать, кроме рака, а снижение веса [тем временем] идет, — говорит Ткаченко. — Любой врач должен уметь назначить нутритивное питание. Если стоматолог увидел на языке пациента опухоль или видит его крайнее истощение, ему надо задуматься о том, что с человеком происходит». Но, как признают врачи, за исключением гастроэнтерологов и нутрициологов, такие рекомендации практически никто не соблюдает.

«Врач же понимает примерно, что пациент реально начнет лечиться в Москве или Санкт-Петербурге, или Новосибирске через месяц: пока долетит, пока сделает обследование, пока решат, нужно ли оперировать, пока назначат операцию, — перечисляет Пак. — Если пациент сейчас недоедает, то он каким-то чудом не излечится и не избавится от этой опухоли. Соответственно, конечно, уже на этом этапе ему могли бы рекомендовать, например, поддерживающую терапию».

Есть и категория пациентов, которые, узнав о том, что у них злокачественная опухоль, намеренно отказываются от еды, — это жертвы мифа о том, что голодание якобы позволяет излечить рак. У них не было противопоказаний для лечения, но они доводят себя до такого состояния, что лечить их невозможно, пока их вес не придет в норму. Однако таких пациентов немного — чаще всего, по словам Елены Ткаченко, «страдают те люди, которые худеют или поправляются не по своей воле».

Если опухоль мешает пациенту принимать пищу

Диагнозы: рак поджелудочной железы, опухоль гортани, опухоль пищевода, опухоль желудка.

Опухоль, расположенная в области головы, шеи и желудочно-кишечного тракта, может физически не давать пациенту есть. Любое заболевание полости рта, глотки и гортани может сопровождаться нарушением жевания или глотания, рассказывает Максим Пак: «Несмотря на такую небольшую анатомическую область, как голова и шея, существует очень большое количество разных по своему гистологическому типу опухолей и разных анатомических зон».

В медицине есть термин «дисфагия» — нарушение проглатывания пищи, у него есть несколько градаций: человек не может проглотить твердую пищу (вроде куска мяса), вязкую пищу (например, кашу) и даже воду.

В таких случаях пациенту устанавливают носопищеводный зонд, гастростому или еюностому и подают питание через трубку. Человек может принимать таким образом и обычную пищу, и нутритивную смесь.

«Я разговаривала с родственниками пациента, и они говорили, что бульон со сметаной — это еда ведь, — рассказывает Елена Ткаченко. — Да, это обычная пища, но это не та пища, которая им поможет. Отказывать человеку в бульоне, наверное, нет смысла, но если он выпьет бульон и параллельно будет есть специализированное питание, это гораздо лучше».

Кроме того, часто пациенты сами отказываются от еды: любимая пища начинает вызывать отвращение — врачи называют это извращением аппетита. Причиной проблем с питанием может быть и психическое расстройство, вызванное стрессом от болезни.

Во время лечения

На фоне осложнения при химиотерапии у пациентов могут возникнуть стоматиты, рвота и диарея. Лучевая терапия, кроме похожих побочных эффектов, снижения аппетита, тошноты и боли в животе, сама по себе мешает нормальному заживлению тканей. В обоих случаях пациентам показана нутритивная поддержка.

На каком-то этапе лучевого лечения пациенты не могут есть и пить, особенно если эту терапию проходят люди с опухолью в области головы или шеи. «Через это проходят практически все больные этого типа лечения, — рассказывает Максим Пак. — Они не могут есть, они не могут пить, потому что у них лучевой эпителиит полости рта и глотки. В этом случае мы не можем не использовать нутритивную поддержку».

Пациенту, перенесшему лучевую терапию, будет трудно выпить литр любой жидкости, но выпить литр охлаждающего лечебного питания им легче. Для химиотерапевтических больных есть согревающие смеси.

Пациент может получить питание бесплатно в стационаре, если оно есть в больнице, где он проходит лечение, — но больницы сами решают, закупать им специализированное питание или нет. «Если руководство учреждения считает, что нутритивная поддержка не входит в их нужды, то они закупать это не будут, — объясняет Елена Ткаченко. — То есть такой статьи расходов нет и нет финансовой поддержки».

Но, как замечает Максим Пак, основные побочные эффекты от химио- и лучевой терапии проявляются не сразу, и пациенты могут столкнуться с ними уже после выписки из больницы.

«Эффект от лучевой терапии накапливается в ближайшие полтора-два месяца после ее окончания, и то, что сегодня у пациента последний сеанс, совершенно не означает, что завтра ему уже станет хорошо, — подчеркивает эксперт. — Сложности с глотанием еще будут преследовать этого пациента на протяжении одного месяца как минимум, а то и полутора, и двух. И будет справедливо сказать, что пациент еще в ближайшее время после окончания лечения будет нуждаться в поддерживающей терапии».

По стандартному 21-дневному курсу химиотерапии пациент неделю проводит в клинике, а две недели лечится дома. И все нежелательные явления возникают именно в последние пару недель. В этой ситуации онколог по месту жительства должен обратить внимание: если пациент не может есть или пить, если у него тошнота и рвота, то это показание для поддерживающей терапии.

После операции, пока не восстанавливается глотательная функция

Низкий индекс массы тела является противопоказанием к проведению любого рода хирургических вмешательств. Из-за риска послеоперационных осложнений врачи вынуждены отложить основное лечение пациента на какое-то время, чтобы он усиленно питался, объясняет Максим Пак.

Источник

Инновационная форма ведомственного контроля качества организации лечебного питания

Департамент здравоохранения г. Москвы применяет в работе современную форму ведомственного контроля качества организации лечебного питания в учреждениях здравоохранения — специально созданную постоянно действующую Комиссию по питанию. Совершенствование организации лечебного питания и повышение его эффективности в комплексном лечении больных является основным направлением ее деятельности.

Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены основные принципы ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (ст. 89):

Федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций посредством осуществления полномочий, предусмотренных пунктами 3, 5 и 6 части 2 статьи 88 настоящего Федерального закона.
Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Качество лечебного питания

Качество организации лечебного питания это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие назначенного лечебного (профилактического) питания имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

Основными характеристиками качества лечебного питания является ряд позиций, таких как безопасность пищевых продуктов, специализированных смесей, биологически активных добавок; четкое выполнение технологических требований к процессу приготовления рационов питания; адекватность и доступность для пациента полноценного питания в соответствии с особенностями его основного и сопутствующих заболеваний; преемственность и непрерывность технологичных процессов всех видов лечебного питания (диетического, энтерального и парентерального). Действенность и результативность назначенного вида лечебного питания пациенту, его эффективность и своевременность назначения — основа качества лечебного питания как части комплексной терапии больного.

На примере работы Департамента здравоохранения г. Москвы предлагаем ознакомиться с современной формой ведомственного контроля качества организации лечебного питания в учреждениях здравоохранения — постоянно действующей Комиссии по питанию.

Работа Комиссии

В последние годы одним из важнейших направлений деятельности Департамента здравоохранения г. Москвы стала работа по совершенствованию организации лечебного питания и работы пищеблоков в подведомственных медицинских учреждениях. В связи с этим в 2008 г. была создана Комиссия по питанию (далее — Комиссия) для осуществления контроля организации лечебного питания и ее усовершенствования в медицинских учреждениях. За период с 2008 по 2012 г. Комиссией проведены проверки более чем в 200 медицинских учреждениях г. Москвы.

Ведомственный контроль качества организации лечебного питания в рамках работы Комиссии проводится по нескольким направлениям:

организация системы лечебного питания;
организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий для обеспечения инфекционной безопасности лечебного питания;
анализ материально-технического состояния и оснащения пищеблоков;
анализ рациональности и эффективности закупок продовольственного сырья и пищевых продуктов;
оснащение пищеблоков компьютерной техникой и программным обеспечением;
кадровое обеспечение медицинских учреждений врачами-диетологами и диетсестрами.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Совершенствование организации лечебного питания и повышение его эффективности в комплексном лечении больных является основным направлением деятельности Комиссии и включает в себя следующие ключевые точки контроля:

правильное введение системы и номенклатуры стандартных диет;
адаптация пищевых рационов по химическому составу и энергетической ценности к особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни, характеру метаболических нарушений основного и сопутствующих заболеваний;
составление семидневного меню для основных вариантов стандартных диет с учетом среднесуточного набора продуктов для каждого варианта, анализ химического состава, энергетической ценности диетических блюд;
соблюдение рецептуры и технологии приготовления, наличие картотеки блюд;
ведение медицинской документации;
координация работы Совета по лечебному питанию и врача-диетолога;
адекватность проведения белковой коррекции пищевых рационов, введение смесей белковых композитных сухих для оптимизации белкового состава, повышения пищевой плотности и биологической ценности диетических блюд;
персонифицирование диет.

Достаточно актуальным в ходе проверок стал контроль своевременного проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий для обеспечения инфекционной безопасности лечебного питания, организации мероприятий по закупке и приему продовольственного сырья и пищевых продуктов, материально- технического состояния, обеспечения и оснащения пищеблоков современным технологическим и холодильным оборудованием, компьютерной техникой и программным обеспечением. При проведении ведомственного контроля качества организации лечебного питания в медицинских учреждениях все вопросы были тщательно рассмотрены, проанализированы, даны методические рекомендации. Отдельной проблемой практически в каждом медицинском учреждении остается кадровое обеспечение врачами-диетологами и диетсестрами.

Нормативная документация

По результатам проведенных проверок Комиссией по питанию Департаментом здравоохранения г. Москвы были изданы следующие правовые акты:

Приказ от 26.02.2008 № 118 «Об усилении контроля организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, подведомственных Департаменту здравоохранения г. Москвы». В документе представлен подробный анализ имеющихся недостатков и нарушений, а также даны поручения начальникам управлений здравоохранения административных округов и главным врачам учреждений городского подчинения о принятии мер по их устранению.
Приказ от 03.08.2009 № 916 «О совершенствовании организации лечебного питания в детских лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы» для упорядочения организации питания детей. В документе определен перечень продуктов и ассортимент блюд, разрешенных в питании детей в медицинских учреждениях.

По ряду медицинских учреждений были изданы приказы об административных нарушениях, вынесены дисциплинарные взыскания ответственным за организацию лечебного питания.

Сотрудниками Департамента здравоохранения г. Москвы совместно со специалистами ФГБУ «НИИ Питания» РАМН подготовлен нормативный документ по организации лечебного питания, включающий основные нормативы и требования. В настоящее время все медицинские учреждения города приступили к работе по внедрению нового Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 23.12.2011 № 1851 «О совершенствовании организации диетического (лечебного и профилактического) питания».

Результаты экспертизы

Ведомственная экспертиза качества организации лечебного питания, осуществленная в результате проведения проверок работы медицинских учреждений, анализа и систематизации основных проблемных вопросов с привлечением к реализации руководителями медицинских учреждений планов мероприятий по устранению нарушений, дала определенные положительные результаты:

в медицинские учреждения внедрен необходимый перечень нормативных правовых документов по организации лечебного питания и работы пищеблоков;
проведена стандартизация диет, определена номенклатура диет в каждом медицинском учреждении;
в каждом медицинском учреждении разработаны семидневные меню, сезонные варианты, утверждены картотеки диетических блюд на Совете по лечебному питанию и главным врачом медицинского учреждения;
внедрен алгоритм разработки семидневного меню на основании среднесуточного набора продуктов с подсчетом пищевой и энергетической ценностей;
регулярно проводятся Советы по лечебному питанию;
для составления картотеки блюд используются рекомендуемые современные технологические сборники;
проведены капитальные и выборочные текущие ремонты производственных цехов и складских помещений пищеблоков;
приобретено необходимое тепловое и холодильное оборудование.

В то же время при организации лечебного питания в медицинских учреждениях есть проблемные вопросы, решение которых зависит от активной позиции руководства больницы, такие как, например:

повара плохо знают рецептуру и не соблюдают технологию приготовления блюд лечебного питания;
для оптимизации пищевых рационов в меню не включены смеси белковые композитные сухие и специализированные продукты питания, в связи с чем не представляется возможным максимально обеспечить потребность организма больного необходимыми пищевыми и биологически активными компонентами;
отсутствуют персонифицированные диеты;
большая часть пищеблоков не оснащена высокотехнологичным оборудованием для обеспечения качества лечебного питания при приготовлении диетических блюд;
диетперсонал производит расчеты питания вручную из-за отсутствия компьютеров;
отсутствует единая автоматизированная программа по диетпитанию.

Комиссия продолжает свою работу. По результатам проведенных проверок в Департамент здравоохранения г. Москвы представлены предложения по улучшению работы медицинских учреждений по вопросам организации лечебного питания, реализации порядка оказания медицинской помощи по специальности «диетология»:

врачам-диетологам проводить исследования пищевого статуса, используя простые и доступные методы диагностики (антропометрические, лабораторные);
медицинские учреждения оснастить аппаратами для исследования компонентного состава тела (биоимпедансометрами), позволяющими определить характер и степень тяжести белково-энергетической обеспеченности пациента с различной патологией;
медицинские учреждения оснастить компьютерными программами: оценки фактического питания, диагностического тестирования для выявления нарушений пищевого поведения для правильной организации работы врачей-диетологов;
организовать школы для больных алиментарно-зависимыми заболеваниями для обучения различных категорий больных по структурированным программам;
пищеблоки медицинских учреждений оснастить компьютерной техникой и единой программой по диетпитанию;
внедрять в меню специализированные продукты питания для пациентов с различной нозологией;
оснастить пищеблоки медицинских учреждений современным высокотехнологичным оборудованием (пароконвектоматами);
врачам-диетологам пройти курс повышения квалификации по специальности «нутрициология»;
сотрудникам пищеблока (поварам) проходить повышение квалификации на базе пищевых учебных учреждений (колледжей) каждые пять лет.

Совершенствование организации лечебного питания

12 ноября 2009 г. состоялась Коллегия Департамента здравоохранения г. Москвы по вопросам питания

«О работе пищеблоков и совершенствовании организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях». На мероприятии были приняты основные решения о разработке и внедрении единых нормативов по созданию семидневных меню стандартных диет, картотеки блюд для медицинских учреждений департамента здравоохранения как взрослого, так и детского населения.

После решения вопросов стандартизации в организации лечебного питания, утверждения стандартных диет и семидневных меню, нормирования среднесуточных наборов продуктов питания для различных категорий больных данные единые нормативы внедряются в работу медицинских учреждений г. Москвы. В качестве главного специалиста-диетолога Департамента здравоохранения г. Москвы был представлен профессор, д. м. н., сотрудник ФГБУ «НИИ Питания» РАМН А. С. Шарафетдинов.

Источник

Проблемная комиссия лечебное питание

Лечебное питание при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Модификация образа жизни и режима питания.