Принципы организации лечебного питания у больных страдающих различной хирургической патологией

Принципы организации лечебного питания у больных страдающих различной хирургической патологией

Лечебное питание хирургических больных

Питание до и после операции

Правильная диетотерапия до и после операций способствует снижению частоты осложнений и более быстрому выздоровлению больного. При отсутствии противопоказаний к приему пищи питание в предоперационном периоде должно создать резервы питательных веществ в организме. В диете должно быть 100 — 120 г белка, 100 г жира, 400 г углеводов (100 — 120 г легкоусвояемых); 12,6 МДж (3000 ккал), увеличенное по сравнению с физиологической нормой количество витаминов, в частности C и P, за счет фруктов, овощей, их соков, отвара шиповника. Необходимо насыщение организма жидкостью (до 2,5 л в сутки), если нет отеков. За 3 — 5 дней до операций исключают из рациона богатые клетчаткой вызывающие метеоризм продукты (бобовые, белокочанная капуста, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.). За 8 ч до операции больные не должны есть. Более длительное голодание не показано, так как оно ослабляет больного.

Одной из причин срочных госпитализаций и возможных операций являются острые заболевания органов брюшной полости, объединяемые под названием «острый живот» (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, прободная язва желудка, кишечная непроходимость и т. д.). Больным с «острым животом» запрещается прием пищи.

Хирургическая операция вызывает не только местную, но и общую реакцию со стороны организма, включая изменения обмена веществ. Питание в послеоперационном периоде должно: 1) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения; 2) способствовать нормализации обмена веществ и восстановлению общих сил организма; 3) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации; 4) способствовать заживлению операционной раны.

После операций на органах брюшной полости часто назначают голодную диету. Жидкость вводят внутривенно, а рот только прополаскивают. В дальнейшем постепенно назначают максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую достаточное количество жидкости, наиболее легкоусвояемые источники питательных веществ. Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное молоко, концентрированные растворы сахара и клетчатку. Важнейшей задачей лечебного питания является преодоление в течение 10 — 15 дней после операции белкового и витаминного дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни после операции, кровопотерями, распадом тканевых белков, лихорадкой. Поэтому необходим возможно более ранний перевод на полноценное питание с широким продуктовым набором, но с учетом состояния больного, способностей его организма в отношении приема и переваривания пищи. Необходимо уменьшить явления метаболического ацидоза путем включения в диету молочных продуктов, фруктов и овощей. После операций у больных часто отмечается большая потеря жидкости. Ориентировочная суточная потребность в последней в этом периоде составляет: 2 — 3 л — при неосложненном течении, 3 — 4 л — при осложненном (сепсис, лихорадка, интоксикация), 4 — 4,5 л — у тяжелых больных с наличием дренажа. При невозможности обеспечить питание оперированных больных обычным путем назначают парентеральное (внутривенное) и зондовое питание (см. «Зондовые диеты»). Особенно показаны для питания через зонд или поильник шииты — растворимые в воде высокопитательные концентраты (см. «Консервы и концентраты»).

Ниже дана схема питания в послеоперационном периоде, составленная с учетом рекомендаций Киевского научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии и Киевского научно-исследовательского института гигиены питания. Эта схема может быть изменена с учетом состояния больного, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Операции гинекологические, урологические, на мягких тканях, костях. Необходимости в специальных диетах нет. Назначают диету № 15 с достаточным содержанием полноценных белков, свежих фруктов, овощей, соков. Если операция была травмирующей, проводилась под общим наркозом, то в течение 1 — 3 дней используют диету № 1а или 1б.

Операции на щитовидной железе. 1-й день — голод, к вечеру — теплый чай с лимоном, если нет опасности кровотечения; на 2 — 4-й день назначают диету № 1а; на 4 — 5-й день — диету № 1б с переводом на 6 — 7-й день на диету № 15.

Операции на легких, средостении, сердце. 1 — 2-й день — диета № 0а; на 3 — 5-й день — диета № 1 хирургическая; на 5 — 6-й день — диета № 15, а при наклонности к отекам или гипертензии — диета № 10.

Операции на пищеводе со вскрытием его просвета (резекция и др.). Прием пищи через рот допускается не ранее, чем через 5 — 6 дней. До этого осуществляют зондовое и парентеральное питание. На 7 — 8-й день — первое кормление через рот: дача маленькими глотками 100 мл сладкого теплого чая и 50 мл настоя шиповника; на 8 — 9-й день — два приема пищи: 1-й — 200 мл теплого сладкого чая с лимоном, 2-й — 160 мл мясного бульона и 50 мл настоя шиповника, на 10 — 11-й день используют бульон, жидкий кисель, чай, сливки — 50 мл, яйцо всмятку, 20 г сливочного масла. Количество жидкости не ограничивают; на 12 — 15-й день назначают 6 приемов пищи. Объем порций — 100 — 200 мл. Дают чай, бульон, суп-пюре из протертой крупы, сливки, кефир, сметану, яйцо всмятку, протертые свежие фрукты, соки; на 16 — 22-й день применяют диету № 0б; на 23 — 27-й день — диету № 0в; с 28-го дня — диету № 1 хирургическую.

Операции на желудке (резекция и др.). 1-й день — голод; на 2-й день — 1 стакан теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника по чайной ложке через 15 — 20 мин; на 3-й день — с ложечки 4 стакана теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника; на 4 — 5-й день при нормальной перистальтике, отсутствии вздутия живота, отхождении газов назначают диету № 0а (дополнительно 2 яйца всмятку); на 6 — 8-й день — диету № 0б; на 9-11-й день — диету № 0в; на 12-й день — диету № 1 или 1 хирургическую.

Операции на желчных путях (холецистэктомия и др.), 1-й день — голод; на 2 — 4-й день — диета № 0а; на 5 — 7-й день диета № 0б и 0в. В этих диетах мясные бульоны заменяют слизистыми супами, яйца — паровыми белковыми омлетами; на 8 — 10-й день назначают диету № 5а; на 15 — 16-й день — диету № 5. В течение 10 — 14 дней после операции ограничивают жир в питании (не более 40 г в день). Кроме того, ограничивают богатые холестерином продукты. Целесообразно использование диеты № 5 щадящей (№ 5щ) вместо диеты № 5а.

Резекция тонкой кишки. 1-й день — голод; на 2 — 4-й день диета № 0а; на 5 — 10-й день — диета № 0б; на 11 — 14-й день — диета № 0в. С 15-го дня после операции назначают диету № 1 хирургическую. В дальнейшем используют диету № 4б и 4в.

Аппендэктомия. 1 — 2-й день — диета № 0а; на 3 — 4-й день — диета № 0б или 0в; с 5-го дня назначают диету № 1 хирургическую, а далее диету № 2 или 15.

Операции на прямой кишке (резекция, при полипах). 1 — 2-й день — голод; на 2 — 3-й день — жидкие и желеобразные блюда: 200 мл обезжиренного мясного или куриного бульона с 10 г сливочного масла, чай с лимоном и 15 г сахара, фруктовое желе, настой шиповника; на 3 — 4-й день добавляют яйцо всмятку, белковый паровой омлет, сливки; на 4 — 5-й день — мясное и творожное паровое суфле; с 6 — 7-го дня в диету включают молочную манную и протертую гречневую каши, картофельное пюре, суп рисовый с протертыми овощами, суп-крем из овощей, мяса и риса, кнели из мяса, творог, разведенный сливками, сметану, простоквашу, пюре из печеных яблок, кисель из черники. Такая диета создает максимальный покой прямой кишке, не вызывает метеоризма, формирует небольшое количество кала. Прием пищи — 7 раз в день небольшими порциями. Далее назначают диету № 0б (8 — 9-й день); на 10 — 15-й день — диету № 0в; на 16-й день — диету № 1 хирургическую. При менее сложных операциях (трещины, геморрой, свищи) на 8-й день назначают диету № 1 хирургическую с переводом на диету № 15. При отсутствии стула с 7-го дня в диету включают отвар и пюре из кураги, чернослива, отварную свеклу, кефир и другие мягко послабляющие продукты.

Тонзиллэктомия. После операции удаления миндалин вечером дают 200 мл теплого мясного бульона, 50 мл сливок, 150 мл яблочного киселя; на 2 — 3-й день назначают диету № 0б; на 3 — 5-й день — диету № 0в; на 5 — 6-й день — диету № 1 хирургическую.

Источник

Глава 7. Питание хирургических больных

Причины нарушения питания у хирургических больных: усиленный распад белков, превышающий их поступ­ление (сепсис, обширные гнойные раны, обширные ожо­ги, ранний послеоперационный период — катаболическая фаза); недостаточный прием питательных веществ (стеноз пищевода или выходного отдела желудка); повышенные потери питательных веществ (потери бел­ка через обширную ожоговую поверхность кожи или в асцитическую жидкость у больных циррозом печени, потери кишечного содержимого при высоких свищах тощей кишки); уменьшение всасывания в тонкой кишке (укороченная тонкая кишки после ее субтотального удаления, синд­ром мальабсорбции); совокупность множества причин (так при раке подже­лудочной железы недостаточный прием пищи обуслов­лен плохим аппетитом, плохое переваривание пищи из-за недостаточности экзокринной функции поджелу­дочной железы).

7.1. Способы питания хирургических больных. Питание больных может проводиться естественным способом через рот, энтерально (через зонд) с помощью питательных клизм, парентерально (внутривенно) и сме­шанным способом.

7.1.1. Питание через рот. Характер питания хирургического больного за время пребывания его в стационаре может меняться трижды — в период обследования, непосредственно при подготовке к операции, в послеоперационном периоде.

Питание в период обследования. В период обследования пациент получает общую или специальную диету, соответствующую его основному за­болеванию с учетом сопутствующих заболеваний, если нарушение диеты приведет к их обострению.

При отсутствии заболеваний органов пищеварительно­го тракта всем пациентам в этом периоде назначается об­щий стол (стол № 15). К этой категории относятся боль­ные ортопедотравматологические, гнойные, с грыжами, простым зобом, варикозным расширением вен, онкоболь-ные без поражения желудочно-кишечного тракта и пр.

Больные хронической язвой желудка и двенадцати­перстной кишки, гастритом получают стол № 1 — суха­ри, черствый белый хлеб, соки, молочные продукты, каши, супы, паровые котлеты, кисели, компоты, протертые ово­щи; полностью исключаются острые блюда и продукты, вызывающие усиленную секрецию (селедка, лук, чеснок), и нёразмельченные.

При хронических заболеваниях печени и желчного пу­зыря назначается стол № 5 — овощи, фрукты, молочные продукты (кроме сливочного масла), отваренная рыба и нежирное мясо; исключаются острые и жирные блюда, жаренные, грибы, лимоны, пряности, какао.

При остром или обострении хронического калькулезного холецистита ограничивают мясо, запрещается чер­ный хлеб, овощи разрешаются только протертые.

При почечно-каменной болезни показан стол № 6 — запрещены острые блюда и приправы, мясо в ограничен­ном количестве, рекомендуется больше пить жидкостей. Больные диабетом получают стол № 9 — ограничение или полное исключение рафинированных углеводов (в том числе и хлеба не более 300г в сутки), ограничение холе-стериносодержащих продуктов, жареных блюд. Исключа­ются соленые блюда, макаронные изделия, манная каша, инжир, изюм, бананы. Ограничиваются — морковь, свек­ла, картофель. Разрешаются молочные продукты, фрук­ты и овощи, нежирное мясо и рыба, каши гречневая, овсяная, перловая, пшенная.

Пациентам с заболеваниями сердца и сосудов атеросклеротической природы назначают стол № 10 — ограничение животных жиров, холестеринсодержащих продуктов, по­варенной соли. Разрешаются винегреты, овощи и фрукты, нежирные сорта мяса и рыбы, супы вегетарианские, крупя­ные, молочные, каши, некрепкий чай, кофе. Исключаются блюда из жирных сортов мяса и рыбы, мозги, печень, почки, икра, мороженое, соленые закуски, какао, шоколад.

При повышенном распаде белков (обширные термичес­кие ожоги кожи, обширные гнойные раны) или недоста­точном поступлении их (стеноз пищевода) проводится уси­ленное питание.

Питание в предоперационном периоде зависит от того, на каком органе предстоит операция и характера предполагаемого оперативного вмешательства. Все пациенты, кроме подвергаемых на пищеваритель­ном тракте, получают свою диету до обеда дня, предшествующего операции. В обед необходимо ограничить прием хлеба, мяса, овощей и фруктов. Ужин состоит из чая (можно с булочкой) или приема фруктовых и овощных соков, при­ема сладостей, если нет к ним противопоказаний. Утром, в день операции, больной не принимает пищу и жидкости.

Больные, которые оперируются на пищеводе и желуд­ке без признаков их сужения, на печени и желчных пу­тях, в отличие от предыдущих пациентов пред операцией не ужинают и не завтракают.

Больные со стенозом пищевода и желудка в течение всего предоперационного периода получают высококало­рийную, протертую пищу. Она включает в себя протертое мясо, картофель, творог, сметану, сливки, жидкую ман­ную кашу, фруктовые и овощные соки, немного хлеба и белых сухарей (размоченных). Ежедневно вечером им про­водиться зондовое опорожнение пищевода и желудка. Накануне операции больные не ужинают и в день опера­ции не завтракают. Вечером и утром им проводится отка­чивание содержимого пищевода или желудка через зонд.

Перед операцией на толстой кишке больной в течение 3 дней получает жидкую пищу — протертые супы без хлеба, кисели, соки, свежий кефир, чай, минеральную воду (жид­кости по потребности). Вечером накануне операции и утром в день операции больной не ест и жидкость не принимает. Перед операцией на прямой кишке по поводу геморроя такая диета соблюдается в течение двух дней.

Питание больных в послеоперационном периоде. В первые несколько суток после операции исчезает или снижается аппетит, иногда появляется отвращение к не­которым видам пищи. Ограничение подвижности, ослаб­ление жизненных эмоций уменьшают интерес к еде. Сек­реция пищеварительных соков замедлена, способность переваривать пищу и перистальтика кишечника резко снижены.

Первые 2-3 суток после операции больной в основном существует за счет внутренних резервов. Это приводит к повышенному распаду мышечных белков, соединительной ткани и ферментов. Быстрее всего распадаются белки пече­ни, плазмы крови, желудочно-кишечного тракта, позже — поперечно-полосатых мышц. Потери белка возрастают при кровотечении, присоединившихся гнойных осложнениях. В результате наступает снижение массы тела больного.

Одной из основных задач врача в послеоперационном периоде является быстрейшее восстановление приема пищи и жидкостей через рот. Парентеральное питание не может в полной мере заменить естественный прием пищи. По­мимо этого велико его психическое воздействие на боль­ного, поскольку прием пищи им расценивается как при­знак быстрого выздоровления.

Условно можно выделить следующие схемы диет для больных после операции: на мягких тканях, конечностях, грудной полости (кроме операций на пищеводе); на пищеводе; на брюшной полости без вскрытия просвета желудка и кишечника; на желудке и тонкой кишке; на толстой и прямой кишке.

Питание после операций на мягких тканях головы, лица, шеи, конечностях, грудной и брюшной стенки, ко­стях — общий стол (№ 15). После операций на щитовид­ной железе количество жидкости через рот в течение 1-2 дней ограничивают, чтобы избежать поперхивания и на­тяжения швов. Ее недостаток компенсируют внутривен­ным введением.

Больные после пробной лапаротомии, аппендэктомии, грыжесечения по поводу паховой или бедренной грыжи, уже в день операции получают 1 стакан воды или несладкого чая, принимая небольшими глотками или чайными лож­ками, чтобы устранить сухость во рту. На следующий день после операции — бульон, чай, жидкую манную и рисовую кашу. На третий день, когда начнут отходить газы, дают сухари или хлеб. На четвертый день — стол № 15.

Питание больных после резекции желудка или тон­кой кишки должно быть высококалорийным, для быст­рого восстановления энергетических потерь, и одновре­менно — щадящим участок операции. Голодание после операции не должно быть длительным, так как оно при­водит к потере белков, снижает сопротивляемость к ин­фекции, способствует длительному парезу кишечника и метеоризму. В день операции больному назначают го­лод, не разрешают пить. Жидкости и белковые препара­ты вводят внутривенно. Для устранения сухости во рту разрешают смачивать рот водой — дают сосать чайную или столовую ложку, обернутую смоченной водой мар­лей. В воду можно добавлять лимонный сок или аскор­биновую кислоту, чтобы стимулировать саливацию. На второй день после операции дают 1 стакан воды или несладкого чая, которые больной принимает небольши­ми глотками в течение всего дня. На третий день, если нет рвоты — чай с сахаром, бульон, жидкую манную кашу, свежий кефир. С шестого дня — стол № 1, с 14-го дня — стол № 15.

После экстирпации желудка или резекции пищевода пер­вые 3-5 дней полный голод, смачивание полости рта во­дой, кислыми жидкостями, сплевывание слюны. На 4-5 сутки под рентгеновским экраном дают глоток жидкого бария и выявляют, нет ли затекания бария за контуры анастомоза. После этого на сутки дают один стакан воды или несладкого чая, которые пациент принимает неболь­шими глотками. На 5 сутки — бульон, жидкую манную кашу, на 7 сутки — сухари в протертом супе, на 10 сутки — белый хлеб, на 14 сутки — стол № 1. После выписки из стационара диета постепенно расширяется.

Пациенты, перенесшие органосохраняющие операции на желудке по поводу хронической дуоденальной язвы (се­лективная проксимальная ваготомия) без анастомозов на желудке на следующий день начинают пить — несладкий чай, минеральную воду без газа. На второй день — буль­он, третий день — жидкая манная каша, четвертый — пятый дни получают стол № 1.

Питание после операций на толстой и прямой кишке: 1 день — голод, 1 стакан несладкого чая; 2-3 день — 1 стакан чая, 1 стакан бульона; 4 день — жидкие и полужидкие кушанья; 5-13 дни — диета № 1 с ограничением количества пищи; 14 день — общий стол.

Пациенты со сформированным толстокишечным сви­щем (колостомой) полужидкую пищу получают на 5 день, общий стол — на 10 день. После удаления желчного пузыря на следующий день дают пить, бульон, свежий кефир, жидкую манную кашу. На второй день стол № 1, на 3-4 день — стол № 5.

После операций на полости рта возможность глотания ограничена. Больных кормят через назогастральный зонд, проведенный до операции или из поильника, на носик которого надета резиновая трубка.

7.1.2. Энтеральное (искусственное) питание проводится при невозможности приема пищи через рот. Питательные вещества вводят непосредственно в желу­док, двенадцатиперстную или тощую кишку.

Способы введения питательных смесей при энтеральном питании: через зонд (зондовое питание), проведенный через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку (соответ­ственно назогастральный и назодуоденальный зонд); гастростому; еюностому; питательные клизмы.

Зондовое питание. Показания: нарушение акта глотания при тяжелой черепно-мозго­вой травме; анорексия (потеря аппетита) у больных с ожоговой болезнью или обширными гнойно-воспалительными процессами; временное выключение пассажа пищи по пищеводу (после формирования пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов при экстирпации же­лудка; после наложения на пищевод швов при его по­вреждениях); асептическое воспаление в области желудочно-дуоденального (еюнального) анастомоза после резекции же­лудка (анастомозит). Противопоказания: выраженный стеноз пищевода или желудка.

Зонды для энтерального питания: одноканальные; многоканальные; спадающиеся.

Техника введения зонда для энтералъного питания. Длину назогастрального зонда можно определить, сложив расстояния от кончика носа до ушной раковины и от нее до мечевидного отростка. Дуоденальный зонд должен быть на 15-20см длиннее. В просвет желудка или двенадцатиперстную кишку зонд может быть проведен путем проглатывания, использова­ния мандрена внутри зонда, интраоперационно, эндоско­пически (по струне через биопсионный канал эндоскопа или параллельно с эндоскопом). При введении зонда путем проглатывания, зонд пред­варительно обильно смазывается вазелиновым маслом или глицерином. Если используется струна, то во время гастро (дуодено) скопии струна проводится через биопсионный канал эндоскопа в полость органа. Затем эндоскоп удаляют, придерживая наружный конец струны, чтобы она оста­лась в просвете органа. На струну насаживают зонд и продвигают его в желудок или двенадцатиперстную киш­ку.

Питательные вещества могут вводиться через зонд пре­рывисто (фракционно) или непрерывно. Фракционное вве­дение осуществляется с помощью шприца Жане или ку­линарного шприца, непрерывное — системы для трансфу­зии, но без фильтра. При прерывистом зондовом питании однократно в просвет же­лудка вводится 200-500 мл, а в кишку 150-200 мл пи­тательного коктейля с интервалом через 2-3 часа. При непрерывном питании необходимый объем пищи вводит­ся за 12-24 часа.

Питание через гастростому. Гастростома (искусственно сформированный желудочный свищ) формируется для питания больных с непроходимос­тью пищевода при раке или сужениях после химического ожога, или вследствие рефлюкс-эзофагита, а также при перфорации пищевода во время бужирования и проникаю­щих ранениях. Гастростома формируется постоянно или временно, что определяется характером заболевания. В за­висимости от состояния больного пища вводится в желу­док палатной медицинской сестрой или самим пациен­том. Больные со свободным режимом вводят пищу в гаст­ростому в положении сидя, постельные — лежа на спине. Характер и объем пищевых масс такой же, как и при зондовом питании.

Питание через еюностому. Еюностома — искусственно сформированный свищ на­чального отдела тощей кишки. Для питания она форми­руется у больных с непроходимостью выходного отдела желудка вследствие опухоли или рубцового послеожогового стеноза. Соблюдаются те же принципы, что и при кормлении через назодуоденальный зонд.

Источник