Принципы лечения лекарственной терапии

Принципы и возможности медикаментозного современного лечения заболеваний психической сферы

Медикаментозное лечение или биологическая терапия психических заболеваний на сегодняшний день предполагает комплексное применение различных методов. Врачи-психиатры совместно с другими специалистами – психологами, психотерапевтами, дефектологами, логопедами, специалистами по социальной работе – проводят его в сочетании с психосоциальным лечением.

Психические заболевания у детей и подростков. Принципы и возможности современного медикаментозного лечения

Медикаментозная терапия предполагает использование лекарственных препаратов, разрешенных к применению у детей в Российской Федерации. Действие лекарств направлено на основные механизмы формирования психических расстройств, способствует процессу оптимального развития ребенка, регулирует процессы возбуждения и торможения, помогает созреванию структур и функций головного мозга, компенсирует дефицит аминокислот и других соединений и микроэлементов. Кроме того, применение лекарственных препаратов повышает чувствительность пациента к немедикаментозному воздействию, например, психотерапии.

Как правило, продолжительность медикаментозного лечения психических расстройств должна быть достаточно длительной, а само лечение непрерывным. В зависимости от этапа психического заболевания и его особенностей, меняется и соотношение имеющихся в арсенале у специалистов методов лечения. Медикаментозное лечение имеет преобладающее значение в период обострения заболевания. По мере уменьшения остроты состояния все большее значение приобретают методы психосоциального лечения.

В условиях психиатрического стационара медикаментозное лечение обычно бывает наиболее интенсивным. Его успех во многом зависит от:

• дифференцированного, индивидуального подхода к выбору и назначению лекарственных препаратов с учетом характера, выраженности проявлений болезни, личностных и возрастных особенностей каждого пациента;
• своевременного изменения терапии в зависимости от динамики состояния;
• понимания специалистом общих закономерностей течения болезни.

Лекарственные препараты обычно назначают внутрь (в таблетках, драже, каплях, сиропах, суспензии), внутримышечно, внутривенно. В некоторых случаях, при низкой чувствительности пациента к лекарственным средствам, наиболее эффективным оказывается их внутривенное капельное введение.

Суточную дозу препаратов увеличивают или снижают постепенно, с осторожностью, чтобы избежать побочных эффектов и осложнений.

В случае недостаточной эффективности назначенного лечения специалисты, помимо повышения доз препаратов, назначают препараты с другими механизмами действия или переходят на комбинированную терапию (сочетание нескольких препаратов).

В связи с особенностями психических заболеваний большое значение имеют преемственность и координация стационарного (в условиях больницы) лечения и последующего оказания помощи во внебольничных условиях (дневной стационар, психоневрологический диспансер).

Важно помнить, что непоследовательность в лечении, частая смена препаратов или отказ отмедикаментозного лечения вопреки рекомендациям врача приводит к менее благоприятному течению психического заболевания, повышению числа обострений или лекарственной резистентности (нечувствительности к препаратам), что, в свою очередь, формирует так называемый эффект «вращающихся дверей» – многократные, повторные поступления в детскую психиатрическую больницу.

Во внебольничных условиях обычно проводят поддерживающую терапию, цель которой – стабилизация психического состояния, адаптация ребенка в повседневной жизни. Правильно подобранная, последовательная, непрерывная поддерживающая терапия обеспечивает возможность продолжить жизнь в привычных социальных условиях (семья, друзья, дошкольные учреждения, учеба).

Во многих случаях бывает достаточно получать психиатрическую помощь исключительно в амбулаторных условиях, не прибегая к госпитализации. Медикаментозная терапия, как правило, осуществляется более щадящими методами и должна проводиться в комплексе с психосоциальным лечением (психообразование детей и родителей, индивидуальное ведение случая, семейная терапия, тренинг социальных навыков, психосоциальная поддержка и др.)

Ключевая роль в воспитании, формировании личности ребенка, а также обеспечении условий для получения им адекватной психиатрической и психологической помощи принадлежит родителям, которые должны быть активно вовлечены в процесс ее оказания на всех этапах.

Медикаментозная терапия при лечении психических заболеваний у детей

РОП (Российское общество психиатров) рекомендует следующий алгоритм назначения курсовой медикаментозной терапии ребенку или подростку:

1. Обсуждение и согласование с родителями целей терапии, ожидаемых эффектов и социальных последствий (посещение школы, занятия спортом, устранение вредных факторов, соблюдение режима дня и питания и т. д.).

2. Получение информированного согласия родителей.

3. Определение адекватной курсовой лекарственной терапии (оптимальная доза препарата и продолжительность лечения).

4. Назначение препаратов с минимальными побочными эффектами.

5. Использование простых схем приёма препаратов.

6. Использование принципа индивидуальности при назначении препарата (особенности психического и соматического состояния, возраст, вес, переносимость и т. д.).

7. Учет динамики заболевания, изменения психического состояния.

8. Выявление и коррекция побочных эффектов.

9. Исключение провоцирующих факторов.

10. Соблюдение принципа преемственности – между стационарной и амбулаторной службой.

Группы медикаментов для лечения заболеваний ментального здоровья

Лекарственные препараты, влияющие на деятельность головного мозга и нормализующие психические функции (восприятие, мышление, память и др.) называют психотропными препаратами.

Выделяют несколько групп психотропных препаратов, которые влияют на нарушение преимущественно той или иной психической функции:

• нейролептики (препараты, способные подавлять бред, галлюцинации и другие симптомы);
• антидепрессанты (повышающие сниженное настроение);
• транквилизаторы (уменьшающие тревогу);
• нормотимики (стабилизаторы настроения);
• противоэпилептические или противосудорожные средства;
• ноотропы и препараты метаболического действия (улучшающие обмен веществ в самих нервных клетках).

Нейролептики. Желаемые эффекты

Основной группой медикаментозных психотропных препаратов, является группа нейролептиков. Их основным фармакологическим действием является нормализация активности дофаминовой системы клеток головного мозга, а именно понижение этой активности до оптимального уровня. На уровне проявлений болезни этому соответствует заметное уменьшение или исчезновение симптоматики (бреда, галлюцинаций, возбуждения, приступов агрессии и пр.). Эта способность нейролептиков называется антипсихотическим действием.

Помимо антипсихотического, нейролептикам свойствен и целый ряд других эффектов:

• успокаивающий (седативный);
• снотворный;
• активизирующий;
• нормотимический (стабилизирующий фон настроения);
• «корригирующий поведение»;
• антидепрессивный (повышает настроение);
• антиманиакальный (нормализует патологически повышенное, приподнятое настроение);
• улучшающий когнитивные (познавательных) психические функции (нормализует процесс мышления, повышает его последовательность и продуктивность);
• вегетостабилизирующий (стабилизация вегетативных функций – потоотделения, частоты сердечных сокращений, уровня артериального давления и т.п.).

Что важно знать о возможных побочных эффектах?

С влиянием нейролептиков на дофаминовую систему нервных клеток головного мозга связаны и их побочные, нежелательные, эффекты. Прежде всего – возможность воздействия на тонус мышц или изменение некоторых параметров гормональной регуляции (например, менструального цикла).

Важно отметить, что побочные эффекты носят вероятностный характер, т.е. они могут возникнуть, а могут и не проявиться. Большой список побочных эффектов в инструкции, прежде всего означает, что препарат хорошо изучен специалистами, а отнюдь не то, что все эти все побочные эффекты проявятся сразу после его приема. Тонус мышц регулируется экстрапирамидной системой головного мозга, поэтому нежелательное влияние нейролептиков на тонус мышц носит название экстрапирамидные побочные эффекты. К сожалению, чаще всего влияния нейролептиков на тонус мышц не удается избежать. Это может быть: тремор рук, скованность, неусидчивость и другие признаки. Данный эффект может корригироваться с помощью целого ряда препаратов, которые называют корректорами, или путем снижения дозы нейролептика.

Другим потенциальным побочным эффектом является гиперпролактинемия – повышение уровня гормона пролактина в крови. У девочек и женщин она проявляется нарушениями менструального цикла, иногда вплоть до отсутствия месячных. В этом случае нужна консультация гинеколога, эндокринолога, анализ крови на гормоны, чтобы подтвердить или исключить гиперпролактинемию. По своей способности вызывать повышение пролактина нейролептики существенно различаются. В одних случаях проблема решается сменой нейролептика, в других – требуется назначение специальных препаратов для лечения гиперпролоктинемии.

Еще один возможный побочный эффект нейролептиков – это нарушение углеводного обмена, которое может привести к повышению уровня сахара в крови и увеличению массы тела. С этим нежелательным эффектом можно справиться, увеличивая физическую нагрузку и уменьшая количество сладкого, мучного в рационе питания.

Сонливость и заторможенность на фоне приема нейролептиков, которые напрямую не относятся к побочным эффектам этих препаратов, могут значительно влиять на самочувствие пациентов. Стоит обратить внимание врача на подобные жалобы и совместно искать варианты решения этой проблемы.

Приём любого, не только психотропного препарата связан с риском появления побочных эффектов. Все, что вас беспокоит, вызывает сомнения, следует обсуждать с лечащим врачом, а не отменять или самостоятельно менять лечение. Пожалуйста, записывайте свои вопросы и наблюдения, и не стесняйтесь задавать вопросы специалисту нашего Центра.

Источник

Основные принципы рациональной фармакотерапии

Возможности проведения фармакотерапии заболеваний нервной системы быстро расширяются. В арсенале невролога с каждым годом появляются всё новые и новые лекарственные препараты. Досконально изучить и запомнить показания к применению, противопоказания, ограничения, возможность лекарственного взаимодействия с другими средствами, принимаемых больными попросту невозможно. Поэтому, на наш с коллегами взгляд, крайне важно знать и следовать основным принципам рациональной фармакотерапии и подбирать препараты для лечения пациентов в соответствии с ними.

Многие неврологи в своей практической работе используют тактику назначения стандартной дозы того или иного препарата в течение конкретного фиксированного периода времени (проведение «курса лечения»).

Курсовое лечение в некоторых случаях действительно эффективно, однако оно должно быть научно обосновано и ориентировано на достижение определенного результата. В то же время при многих заболеваниях (например, болезни Паркинсона, эпилепсии, деменции различной этиологии) необходимо не курсовое лечение, а постоянное назначение лекарственных препаратов, схема применения которых выбирается гибко – в зависимости от характера и стадии процесса, эффективности и переносимости лечения.

Принцип 1
Оправдано применение только проверенных и хорошо изученных лекарственных средств

– Это банально, – скажут коллеги о данном принципе. Тем не менее в повседневной практике врачи следуют ему не всегда. Зачастую мы испытываем соблазн проведения терапии новыми препаратами, игнорируя то, что можно добиться необходимого эффекта с помощью другого, традиционного и хорошо изученного средства. Термин «современный препарат» – вряд ли уместен по отношению к ЛС. Гораздо важнее – доказан ли эффект препарата при данном состоянии/заболевании пациента, в какого рода исследованиях он доказан и каков риск его побочных эффектов. Поэтому, проводя выбор среди разных препаратов, предпочтение почти всегда следует отдавать более проверенному средству, а при прочих равных достоинствах –тому препарату, который лучше знаком лично Вам.

Принцип 2
Необходимо знать зачем. Назначая лекарственное средство, надо представлять себе ожидаемый клинический эффект

Рациональная фармакотерапия должна быть четко направленной. Назначая то или иное средство, необходимо отдавать себе отчет, какого именно результата мы хотим добиться с помощью данного препарата. Выбрать терапевтическую «мишень» или

«мишени» (синдром, симптом, исход заболевания и тд.), четко сформулировать цель и тщательно следить за ходом её достижения. В связи с этим важное значение имеет адекватная оценка лечебного эффекта препарата у конкретного больного. Для этого можно пользоваться специальные шкалы (по возможности максимально простыми) или данными дополнительных методов исследования.

В процессе лечения желательно добиваться не только ослабления симптомов, но и улучшения качества жизни пациента, для оценки которого целесообразно использовать простые инструменты, например, шкала EQ–5D (Скачать EQ–5D на русском языке). Оценка качества жизни основывается в конечном итоге на мнении самого пациента, которое может быть не менее значимым, чем оценка врача.

Принцип 3
Выбирая препарат, знать отношение ожидаемого клинического эффекта к возможным побочным действиям препарата

Просто представьте, что даже прием плацебо сопряжен с возникновением тех или иных побочных эффектов (как показывают плацебо-контролируемые испытания, это действительно так!), тем более если речь идет о лекарственном препарате.

При применении активного ЛС замеряют частоту побочных эффектов и сравнивают с таковой у плацебо, что, собственно, и дает возможность определить профиль и частоту нежелательных побочных явлений, связанных с приемом данного лекарственного средства. Поэтому, прежде чем назначить лекарственный препарат, врач должен узнать и взвесить, перевешивает ли ожидаемый клинический эффект риск возможных осложнений.

Принцип 4
При выборе препаратов нужно следовать от более безопасных средств к более эффективным

Существует тенденция, в соответствии с которой чем активнее и, следовательно, эффективнее препарат, тем выше риск побочных эффектов при его применении. Эта закономерность – закон Б.Е. Вотчала, согласно которому «если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».

В условиях, когда заболевание не угрожает развитием необратимых изменений и есть время для спокойного выбора препарата, целесообразно последовательно переходить от препаратов более безопасных и, может быть, не столь эффективных к более эффективным и, может быть, не столь безопасным. В неврологии подобный принцип применим при выборе профилактического средства у больного с первичной головной болью, например, мигренью при синдроме Туретта, а также в некоторых других ситуациях.

Принцип 5
Следует предоставить препарату полноценный шанс проявить свою эффективность

Назначая препарат, врач должен знать, как долго и в какой дозе следует его принимать, чтобы убедиться в эффективности (или не эффективности) у пациента. Применение недостаточной дозы препарата или излишне короткая пробная терапия – частые причины безуспешного профилактического лечения мигрени, фармакотерапии болезни Паркинсона, панического расстройства и некоторых других заболеваний.

(примеры: при невропатической боли габапентин нужно принимать в максимально переносимой дозе как минимум 2 недели, прежде чем сделать вывод о его неспособности ослабить боль; при лечении панических атак или головной боли начальный эффект антидепрессанта часто проявляется в течение 1 месяц, соответственно, если он отсутствует после месячного приема, препарат можно отменить)

Принцип 6
Назначая лекарственное средство, следует предусмотреть возможность лекарственного взаимодействия

Лекарственные препараты нередко вступают во взаимодействие между собой, что способно приводить к существенным изменениям их метаболизма и концентрации в крови.

Основные моменты, на которые стоит обратить внимание:

• применение индуцирующих ферменты цитохрома P450 препаратов (усиливается метаболизм других препаратов, применяемых совместно, а значит концентрация в крови уменьшается);
• взаимодействие между кортикостероидами и антиконвульсантами (обе группы препаратов метаболизируются одной и той же ферментативной системой печени);
• барбитураты усиливают метаболизм хлорпромазина;
• противотуберкулезный препарат рифампицин ускоряет биотрансформацию диазепама;
• применение ингибирующих активность ферментов цитохрома Р450 препаратов (повышают собственную биодоступность и концентрацию в крови других средств).

Принцип 7
Следует стремиться к максимально простой схеме лечения

Уменьшение числа необходимых приемов препарата в течение дня, как показывают исследования, увеличивает приверженность пациента лечению (комплаентность), что, несомненно, повышает его эффективность.

Следует стремиться максимально ограничить число одновременно принимаемых средств, добавляя новый препарат лишь тогда, когда не удалось добиться нужного эффекта с помощью монотерапии в терапевтическом диапазоне доз. Разумеется, далеко не всегда удается добиться эффекта с помощью монотерапии. Но любая комбинация должна быть осмысленной, и каждый препарат должен играть в ней свою особую роль.

Принцип 8
У лиц пожилого возраста фармакотерапию следует проводить более осторожно

С возрастом происходит замедление биотрансформации лекарственных средств, в частности из-за снижения печеночного кровотока и активности ферментов печени. Это объясняет, например, почему пожилые более чувствительны к эффекту психотропных средств, которые в большинстве своем метаболизируются ферментами печени. Кроме того, у пожилых чаще встречаются заболевания печени и почек, оказывающие существенное влияние на метаболизм лекарственных средств. Важнейшим принципом лечения пожилых является также избегание полипрагмазии.

Всех этих принципов действительно важно придерживаться в нашей рутинной практике. А для того, чтобы проще было себя проверить, посмотреть нужную информацию и быстро скорректировать ту или иную схему лечения мы приводим пример очень полезного ресурса в интернете

Источник