Лечение артериальной гипертензии: комбинация лекарственных средств и комбинированные препараты
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
При подборе гипотензивной терапии уже с первых шагов врачу приходится решать проблему: можно ли в данном случае обойтись одним препаратом (монотерапия) или применение самого эффективного лекарства окажется недостаточным. Достичь целевого уровня АД с помощью монотерапии любым антигипертензивным препаратом удается менее чем у половины пациентов; комбинированная терапия потребовалась 45% пациентов в исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), 62% – в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid–Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), 63% в исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment), 80% в исследовании INVEST (Verapamil SR/Trandolapril Study), в исследовании LIFE (Losartan Intervention For reduction in hypertension study) – 92%.
Согласно Рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008 г. лечение артериальной гипертензии можно начинать с низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости, а полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения пациентам с АД
В то же время излишняя терапевтическая активность нередко оборачивается так называемой полипрагмазией, когда одновременно назначают несколько (иногда – много!) препаратов без достаточного обоснования применения каждого из них; поэтому при назначении комбинированной терапии следует оценивать взаимодействие лекарственных средств с позиций эффективности и безопасности, а также комфортности для пациента и стоимости курсового лечения. Согласно отечественным рекомендациям применяющиеся в комбинации препараты должны отвечать ряду требований:
– иметь взаимодополняющее действие;
– достигать улучшения результата при их совместном применении;
– препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.
Все преимущества комбинированной терапии проявляются в случае рациональной комбинации гипотензивных средств; если комбинация не является абсолютно рекомендованной, но и не запрещена, то ее считают возможной; если же при совместном применении лекарственных средств не происходит потенцирования их гипотензивного действия или усиливаются побочные эффекты – комбинацию считают нерациональной (табл. 1).
Следует отметить, что в отличие от Европейских рекомендаций (ЕОАГ/ЕОК, 2007) в Российских рекомендациях не исключается применение низких доз тиазидных диуретиков (6,25 мг) в комбинации с b–адреноблокаторами высокоселективными или обладающими вазодилатирующими свойствами (в подобной комбинации негативные метаболические эффекты препаратов должны быть минимальными), а также комбинация b– и a–блокаторов (в частности, у мужчин с артериальной гипертензией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы).
Определенные сомнения вызывает комбинация диуретика и антагониста кальция: по данным Boger–Megiddo I., и соавт. (2010), она ассоциируется с повышенным риском развития инфаркта миокарда по сравнению с комбинациями диуретика и b–адреноблокатора и диуретика и ингибитора АПФ.
В последние годы все больший интерес вызывает комбинация ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. Этому в значительной мере способствовала публикация результатов исследования Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Blood PressureLowering Arm
(ASCOT–BPLA) по сравнительному применению комбинации амлодипина и периндоприла, с одной стороны, и комбинации атенолола и бендрофлуметиазида с другой [Dahlof B. и соавт., 2005]. Выраженность снижения АД, частота случаев нефатальных инфарктов миокарда, включая безболевые формы, а также смерти от ИБС в двух группах больных достоверно не различалась, однако в группе амлодипин±периндоприл по сравнению с группой атенолола ± бендрофлуметиазид было обнаружено снижение риска развития нефатальных инфарктов миокарда на 13%, всех коронарных событий и процедур на 16%, общей смертности на 11%, сердечно–сосудистой смертности на 24%,фатальных и нефатальных инсультов на 23%.
Эффективность фиксированных комбинаций антагониста кальция с ингибитором АПФ (амлодипин в дозе 5–10 мг + беназеприл в дозе 10–20 мг) и ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком (беназеприл в дозе 10–20 мг + гидрохлоротиазид в дозе 12,5–25 мг) сравнивалась в исследовании The Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOPLISH), продолжавшемся 5 лет и включавшем 11 400 больных АГ с систолическим АД >160 мм рт.ст. в возрасте старше 55 лет, с ожирением, имеющих сердечно–сосудистые или почечные заболевания или поражение органов–мишеней; 60% из них страдали СД 2 типа. На фоне приема комбинации антагониста кальция с ингибитором АПФ отмечен несколько более выраженный гипотензивный эффект, а сердечно–сосудистая заболеваемость и смертность оказались достоверно ниже на 20% [Jamerson K. и соавт., 2008].
Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и лизиноприла в сравнении с изолированным применением каждого из компонентов было оценено в исследовании Hungarian multicenter study (HAMLET), проведенном в Венгрии. Рандомизированное плацебо–контролируемое (на начальном этапе) двойное слепое исследование включало 195 больных с нелеченной или плохо контролируемой артериальной гипертензией (АД 140–179/90–99 мм рт.ст.). Показано, что фиксированная комбинация амлодипина с лизиноприлом позволяет более значимо снизить уровни систолического и диастолического АД при меньшей частоте развития побочных эффектов. Число пациентов, у которых было достигнуто целевое АД (ниже 140/90 мм рт.ст.), составило 90% в группе комбинированной терапии, 79% – в группе амлодипина и 75% в группе лизиноприла.
С точки зрения обеспечения комфортности лечения вместо нескольких отдельных лекарственных средств иногда целесообразно использовать комбинированные препараты – лекарственные формы, содержащие два и более активных фармакологических вещества. Преимуществом комбинированных препаратов по сравнению с комбинированной терапией несколькими лекарственными средствами является психологический и социальный комфорт (гораздо удобнее принять одну таблетку или сделать одну ингаляцию, чем несколько). Иногда это оказывается более выгодным и экономически, поскольку стоимость комбинированных препаратов обычно меньше, чем стоимость компонентов, прописываемых по отдельности. Недостатки комбинированных средств обусловлены «фиксированностью» соотношения входящих в них лекарственных средств и нередко несинхронностью максимумов их эффектов (например, в ко–ренитеке мочегонное действие опережает сосудорасширяющее).
Особенности использования комбинированных средств:
– показаны пациентам, которые действительно нуждаются в комбинированной терапии;
– должны применяться только при «типичном» течении заболевания (поскольку фармакологически активные вещества входят в комбинированное лекарственное средство в наиболее употребительном соотношении, рассчитанном на «типичное» течение заболевания);
– чаще используются на этапе поддерживающей терапии (а не на этапе подбора медикаментозного лечения), поскольку фиксированность ингредиентов исключает возможность оперативного изменения доз и коррекции их соотношения;
– являются препаратами выбора для «недисциплинированных» больных при необходимости пожизненного лечения.
Примеры комбинированных гипотензивных средств представлены в таблице 2.
В последние годы в клиническую практику вошел новый комбинированный препарат Экватор («Гедеон Рихтер», Венгрия), представляющий собой комбинацию 10 мг лизиноприла и 5 мг амлодипина. Пролонгированное действие лекарственных средств, входящих в его состав, обеспечивает 24–часовой контроль АД при однократном приеме препарата. Выраженное гипотензивное действие Экватора обусловлено потенцированием эффекта его составляющих: лизиноприл снижает активность ренин–ангиотензиновой и симпато–адреналовой систем, активация которой уменьшает действенность амлодипина, а отрицательный баланс натрия, вызываемый амлодипином, усиливает гипотензивное действие лизиноприла. Снижается вероятность развития побочных эффектов, а именно:
– отека голеней, возникающего на фоне приема дигидропиридинов вследствие дилатации прекапиллярных артериол и повышения внутрикапиллярного гидростатического давления (ингибиторы АПФ, вызывая дилатацию посткапиллярных венул, снижают гидростатическое давление в капиллярах);
– тахикардии, развивающейся как реакция на вазодилатацию (ингибиторы АПФ, подавляя образование ангиотензина II, уменьшают освобождение норадреналина и снижают центральную симпатическую активность).
Совместное применение ингибитора АПФ и антагониста кальция приводит к уменьшению клубочкового давления и экскреции альбумина, ренопротективное действие может оказаться полезным у пациентов с диабетической нефропатией. Метаболически нейтральные компоненты препарата позволяют рекомендовать его применение при метаболическом синдроме. Все это позволяет считать перспективным применение комбинированного препарата Экватор при артериальной гипертензии, в том числе и у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка, ИБС, атеросклерозом сонных и периферических артерий, метаболическим синдромом и сахарным диабетом, при хронической почечной недостаточности и др.
Источник
Побочные реакции лекарственных препаратов
Автор: врач – клинический фармаколог Трубачева Е.С.
Побочные реакции лекарственных препаратов – это очень неприятно, как пациенту, так и лечащему его врачу. Но не бывает лекарств без побочных явлений, более того, стоит впечатлительному человеку открыть аннотацию из коробочки любого препарата и прочитать означенный раздел и он может вообще отказаться от лечения. Почему этого не стоит делать и какие побочные реакции встречаются наиболее часто, мы сегодня и поговорим.
Почему в упомянутых аннотациях такие большие списки побочных реакций?
Дело в том, что в период клинических исследований и постклинических испытаниях, которые проводятся после регистрации препарата, регистрируется вообще все, что произошло с пациентами. То есть буквально все. И это все заносится в аннотацию. Клинические исследования ведутся годами, и до выхода препарата на рынок проходит до 10 лет, таким образом накапливается и список побочек. А когда препарат уже зарегистрирован и началось его массовое применение, начинают проявляться те побочные эффекты, которые можно выявить только на большом количестве пациентов, так как они регистрируются в прямом смысле в одном на миллион, а то и на десять миллионов случаев. И, повторимся, все заносится в аннотацию. Необходимо отметить, что даже самые частые побочные реакции могут с вами и не приключиться в силу индивидуальных особенностей организма – и в силу их же может произойти самое редкое. Поэтому все что, происходит с вами в момент лечения, необходимо сообщать врачу. Далее включаются механизмы надзора, ваше сообщение пойдет по инстанциям через заполнение обязательной формы сообщения о нежелательной реакции и попадет в общую статистику для анализа частоты возникновения этого события и, если необходимо, принятия мер по информированию, либо вообще по снятию лекарства с продажи (как было с такими препаратами, как Виокс или Меридиа).
Насколько предсказуемы и управляемы побочные реакции?
Развитие побочных реакций зависит от нескольких причин:
- Причина первая – это доза препарата, которая должна неукоснительно соблюдаться, так как еще Парацельс говорил: «Всё есть яд, и ничто не лишено ядовитости. Яд от лекарства отличается дозой». Если не соблюдать дозировки, то тут же могут начаться проблемы. Возьмем такой, казалось бы, банальный и как бы безопасный препарат, как парацетамол. Он включен практически во все шипучие препараты для лечение простуды. Но если не учитывать количество принимаемого в шипучках парацетамола и дополнительно принимать его в виде таблеток (суспензий) и других комбинированных препаратов, можно нанести ощутимый удар по печени, а то и вызывать острую печеночную недостаточность. Это будет побочный эффект, вызванный передозировкой.
- Причина вторая – индивидуальная чувствительность организма. В этом случае побочные реакции возникают при нормальной дозировке лекарства. Единственный вариант борьбы с такими реакциями – запомнить, а лучше еще и записать все препараты, на которые ваш организм неадекватно среагировал. И доводить этот список до сведения любого врача, который будет вас лечить.
- Причина третья – низкая специфичность лекарственного средства, когда при нормальной дозировке и нормальной чувствительности наблюдается побочный эффект, так как лекарство действует неспецифически. Классический пример – длительное применение нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, ибупрофен, кеторол), дающих хороший обезболивающий эффект, но при этом влияющих на слизистую оболочку желудка и вызывающих образование язв (так называемая гастротоксичность). Поэтому данная группа препаратов противопоказана для длительного применения с целью профилактики данной побочной реакции.
Как мы видим – в первом и третьем случае побочные реакции предсказуемы и предотвратимы, а второй случай непредсказуем абсолютно. Поговорим более подробно на наиболее часто встречающихся примерах.
1. Индивидуальная чувствительность организма к отдельным препаратам может проявляться в виде аллергических реакций, таких как: крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и как частный случай аллергического буллезного дерматита – синдром Лайелла (крайне тяжелое состояние, с высоким процентом летальных исходов).
Аллергическая реакция может быть на все что угодно – от латексных перчаток, которыми вас коснулась медсестра, до введения любого лекарственного препарата. Предсказать появление этого состояния впервые совершенно невозможно и уберечься – тоже. Пробы, которыми до сих пор «развлекаются» отдельные врачи и медсестры, вместо выявления побочной реакции могут спровоцировать тяжелейшее ее развитие из-за того, что вводя малые дозы для проведения пробы, производят мобилизацию (называемую сенсибилизацией) иммунной системы, которая на введение следующей большей дозы выдаст в лучшем случае крупнопятнистую крапивницу, а в худшем – анафилактический шок прямо «на игле».
Чаще всего пациенты сталкиваются с аллергическими реакциями на пенициллиновый ряд антибиотиков, что приводит к огромной надписи на карточке «аллергия на пенициллины», после чего пациент лишается возможности лечиться всем классом бета-лактамов, одним из представителей которых и является пенициллиновый ряд, классом самым безопасным и эффективным среди всех антимикробных средств.
То, что будет написано ниже, по большому счету является врачебным материалом, но пациентам он будет не менее полезен, чтобы не пугаться, когда врач назначит, допустим, цефтриаксон, а ранее была реакция на ампициллин.
Итак, необходимо различать так называемую «ампициллиновую сыпь», возникающую у больных мононуклеозом, и отличать ее от истинной аллергии на пенициллины. Чаще всего именно она и является причиной той самой пугающей надписи. Если доктор про ампициллиновую сыпь знает и выспросит тщательно про мононуклеоз, можете этому доктору спокойно отдаваться лечиться.
Второй вариант – сыпь возникает не на сам антибиотик, а на вкусовые добавки в оный. Такое часто встречается при использовании диспергируемых таблеток или сиропов/суспензий со всевозможными вкусами.
Итак, сыпь случилась, что делать?
- Первое и главное – ничем ее не мазать! Ни один врач не обладает сверхъестественным зрением и через зеленку или фукорцин ничего рассмотреть не сможет.
- Второе – добраться до врача любым способом, чтобы эту самую сыпь показать, зафиксировать и получить новые рекомендации по лечению. Медлить с этим нельзя – чем быстрее доберетесь, тем безопаснее переживете этот эпизод своей жизни.
Во всех остальных случаях аллергических реакций – отек Квинке, синдром Лайелла (когда кожа вздулась крупными пузырями, похожими на ожоговые), должна немедленно вызываться скорая. Это жизнеугрожающие состояния в самом прямом смысле слова. Если скорая, по каким-либо причинам, немедленно не может материализоваться – хватаем пострадавшего (или себя), сопровождающего (это обязательно), хватаем автомобиль и едем в ближайший приемный покой любого, (повторяюсь) ЛЮБОГО стационара.
По поводу анафилактического шока автор искренне желает вам никогда с ним не столкнуться, так как шансы на выживание есть только у тех, кто уже находится в стенах лечебного учреждения. Вне стен больниц, даже если рядом будет идти или стоять врач, медицина до сих пор бессильна, во всяком случае в России, где до сих пор нет специальных шприц-ручек с адреналином.
Однако медицина не стоит на месте, и пока в ограниченном количестве, но уже имеются лабораторные возможности на исследование специфического IgE к отдельным лекарственным препаратам, например, анестетикам и пенициллину. Возможно, близок тот момент, когда мы дождемся полных панелей на весь ряд применяемых лекарственных препаратов и сможем диагностировать хотя бы отдельные виды проявлений индивидуальной чувствительности организма.
2. Вторая часто встречающаяся побочная реакция – это диарея во время приема антибиотиков. Это один из видов антибиотик-ассоциированных диарей, которые в данном случае вызваны стимуляцией мотилиновых рецепторов, в результате чего кишечник сокращается быстрее, что и вызывает диарею. Есть даже конкретный антибиотик, который врачи называют «большой поносогенной таблеткой», – это амоксициллин/клавуланат в различных его наименованиях. Будет ли такая реакция у каждого первого – нет, конечно, так как каждый организм уникален, и, возможно, именно ваши рецепторы не поддадутся такому влиянию клавулановой кислоты.
Что делать, если началось?
- Первое и главное, ничего не менять в своем лечении, особенно если оно амбулаторное.
- Второе, к врачу на прием немедленно и рассказать все происходящее в подробностях. Ничего не скрывать, врачи и не такое видели.
- Третье, выполнять последующие рекомендации доктора.
- Четвертое и, наверное, главное, – не рыться в интернете в попытках поставить себе диагноз и назначить лечение, так как заболеваний, сопровождающихся диареей, много, а квалификации провести дифференциальный диагноз, которому врачей сначала несколько лет учат в институте, а далее они учатся всю жизнь, у вас нет. Поэтому никакого самолечения – сразу к врачу. И даже в том случае, если антибиотик был зачем-то самоназначен в процессе самолечения.
3. И последняя на сегодня нежелательная лекарственная реакция, хотя по сути – это уже осложнение лекарственной терапии – головная боль при приеме обезболивающих от этой самой головной боли.
Обезболивающие принимаются еще более бесконтрольно, чем даже антибиотики. Конечно, с болью жить нельзя, но бесконтрольное глотание таблеток тоже не выход, так как причина этой боли остается неизвестной (например, гипертоническая болезнь, которую обезболивающими не победить точно) и, соответственно, нет этиологического, то есть направленного на ее ликвидацию, лечения. Если вы постоянно сидите на обезболивающих из-за головной боли и чем дальше, тем больше эта самая боль нарастает и тем больше упаковок обезболивающих таблеток покупается, есть некоторая вероятность того, что вы заимели так называемую абузусную головную боль. Автор повторится, но и в этом случае диагноз может поставить только врач. Никакого интернета и самодиагностики, вы можете пропустить что-то действительно очень серьезное.
Характерной особенностью данной реакции является то, что она всегда вторична – лечили одно, залечили до другого, и чем больше обезболивающих пьется, тем сильнее голова болит. Можно провести аналогию с так называемой «нафтизиновой зависимостью» от бесконтрольного употребления сосудосуживающих капель. Такого вида боль могут вызвать вообще любые обезболивающие, потребляемые в неконтролируемых количествах. Сказать, что вот этот препарат точно вызывает, а тот точно нет – не получится. Одни препараты, например, комбинированные, вызывают данное состояние быстрее, другие – чуть медленнее. Но к нему приводят все группы обезболивающих, и тут мы возвращаемся к началу нашего разговора – данная реакция носит характер предсказуемый и предотвратимый, главное – не злоупотреблять дозировками.
Что делать, если подозреваете у себя такое состояние?
- Первое – не ходить в аптеку за новым обезболивающим, а идти к врачу, лучше неврологу, за диагнозом.
- Второе – если подозрения подтвердились, как бы трудно это ни было – полностью слезть с таблеток.
Легко не будет, придется брать больничный, но если продолжать такое «лечение» – вы себя разрушите полностью. Да-да, банальным анальгином, а не тяжелыми наркотиками. Поэтому прежде чем рука потянется за таблеткой, потому что проект, закрытие квартала, отчет и вообще дедлайн, повторимся и напомним: берегите себя, незаменимых не бывает!
Источник
