Правила наложения лечебной прокладки под композит

Лечебные прокладки

Прокладки в стоматологической практике используются для создания разделительного защитного слоя между пульпой зуба и накладываемым поверх них пломбировочным материалом.

Лечебные прокладки для кариозных зубов: назначение, применение

Их назначение состоит в том, чтобы до наложения пломбы защитить вычищенную от пораженных тканей полость зуба от проникновения микробов в пульпу, поскольку между ними (пульпой и полостью) остается, как правило, очень тонкий слой здорового дентина.

Лечебные прокладки используют для лечения глубокого кариеса, негнойных пульпитов и ряде других случаев. Они предотвращают развитие воспалительных процессов, а также стимулируют восстановление дентина за счет нормализации кровоснабжения в пульпе.

Прокладки лечебного действия могут накладываться как на все основание кариозной полости в случае их непродолжительного применения сроком от полумесяца до полутора месяцев (поверх них устанавливают временную пломбу), так и точечно (когда ставится постоянная пломба) в районе бугорков пульпы. В последнем случае дополнительно применяют изолирующую прокладку.

Лечебные прокладки при наложении могут иметь прямой контакт с пульпой (например, в случаях фиброзного пульпита либо если зуб был травмирован с обнажением пульпы) – прямое наложение, а также прокладки могут действовать, не имея контакта с пульпой,посредством дентинных трубочек –непрямое наложение (используют в случаях поражения зуба глубоким кариесом, при лечении острой формы пульпита).

Материалами для прокладок, оказывающих лечебное действие на ткани зуба

• гидрооксид кальция: прокладки в виде водных смесей, лаков, светоотверждаемых полимеров и цементов;
• цинк-эвгенольные пасты;
• комбинированные пасты.

Прокладки, основой которых является гидроокись кальция, при наложении их на дно пораженной кариесом полости оказывают ярко выраженное бактерицидное действие, т.е. препятствуют попаданию бактерий и заражению пульпы зуба. Помимо защитных функций гидроокись кальция также является стимулятором для образования нового слоя дентина в той части, которая остается между пульпой и здоровой полостью зуба.

Прокладки, представляющие собой водные суспензии — разведенный в воде либо в физрастворе гидроксид кальция. Их наносят на дно полости тонким слоем, просушивают и затем поверх устанавливают временную пломбу. Такие прокладки требуется заменять через один-полтора месяца, поскольку препарат начинает проникать в пульпу. Примерами водных суспензий являются препараты «Calcipulpe», «Septodont», «Septocalcine Ultra» и др.

Прокладки в виде лаков обладают хорошими изоляционными свойствами, но в виду того, что они оказывают слабое лечебное действие, применяются не часто. Они состоят из смеси гидроокиси кальция с оксидом цинка с примесью смолы и растворителя. Также как и водные суспензии, тонким слоем лака покрывают вычищенную кариозную полость, затем сушат с помощью воздуха и ставят временную пломбу.

Прокладки в виде химически отверждаемых цементов — это пасты на основе эфира и гидроксида, которые смешивают 1:1 перед точечным нанесением их на днополости и обладающие способностью затвердевать непосредственно в ротовой полости пациента. У таких прокладок отличные изолирующие свойства по отношению к композитным пломбировочным материалам, но способны растворяться под действием спирта, а с цементами ведут себя по-разному.

Прокладки в виде светоотверждаемых полимеров в лечебных целях используются крайне редко, так как они могут вызывать ожоги пульпы и требуют весьма аккуратного и точного нанесения. Зато обладают высокими прочностными характеристиками.

Из сказанного выше следует, что в лечебных целях из приведенного списка лечебных прокладок наиболее широко применяют водные смеси и химически отверждаемые цементы, на основе гидроокиси кальция.

Прокладки в виде цинк-эвгенольных паст используют в качестве антисептического средства под временную пломбу (за исключением композитных материалов). Затвердевают после нанесения около 10 часов.

Прокладки в виде комбинированных паст

В зависимости от входящих в них компонентов оказывают разное лечебное действие. Их основу составляют три действующих вещества:

• жиры в виде масел (к примеру, подсолнечного, оливкового, персикового) или масляные растворы витамина «А», эвгенола, каротолина;
• наполнители в виде оксида цинка либо белой глины;
• лекарственные препараты.

Лекарственные препараты, входящие в состав комбинированных паст бывают следующих воздействий:

1. Способствующие росту заместительного дентина, а также реминерализации (на основе фторидов, гидроксиапатитов, коллагена, глицерофосфата кальция и др.). Данная группа препаратов относится к одонтотропным веществам;
2. Противовоспалительного и противоотечного действия (на основе гидрокортизона, преднизолона), их применяют с целью ликвидации воспалительных процессов в пульпе зуба. Эти лекарственные вещества накладывают на несколько дней на дно кариозной полости, затем покрывают повязкой, а поскольку они также способствуют снижению роста нового слоя дентина, то после их применения используют вещества из первой группы;
3. Антисептического действия (на основе хлоргекседина, метронидазола и др.). В настоящее время данные прокладки с антибиотиками применяются редко;
4. Ферменты протеолитические ;(на основе профезима, имозимазы, стоматозима) при их сочетании с другими препаратами применяют для лечения очагового пульпита в острой форме и при поражении зуба глубоким кариесом;
5. Другие препараты ;(на основе оксида цинка, каолина, масел, новокаина и пр.)
6. Прокладки в виде комбинированных паст в виду их слабой прочности и плохой затвердеваемости применяют в качестве временного лечебного материала, после которых, как правило, используют другие лечебные вещества.

Источник

Изолирующие прокладки

Так как при установке пломбы на дно кариозной полости входящие в ее состав пломбировочные материалы зачастую оказывают как токсическое, так и раздражающее действие на пульпу, стоматологи вынуждены применять изолирующие прокладки, для предотвращения негативного воздействия пломбы.

Помимо защиты пульпы от действия пломбировочных материалов в функции изолирующей прокладки входит также создание барьера от попадания в пульпу бактерий и повышение адгезивности пломбы при ее усадке. Кроме того, изолирующую прокладку часто ставят поверх лечебной прокладки и при герметизации каналов корневыми наполнителями с целью предотвращения вторичного заражения тканей пародонта.

Изолирующие прокладки должны выполнять следующие функции

• быть нетоксичными по отношению к пульпе зуба;
• реминерализировать ткани дентина;
• защищать мягкие и твердые ткани зуба от раздражителей, а также снижать чувствительность зубов после процедур пломбирования и препарирования;
• способствовать лучшей фиксации пломбы;
• не оказывать влияние на физические и химические свойства постоянной пломбы;
• быть достаточно прочными к воздействию жидкостей, образующихся в ротовой полости;
• обладать быстрыми отвердевающими и отличными адгезивными свойствами по отношению к тканям зуба;
• обеспечивать герметичное покрытие дна кариозной полости;
• быть устойчивыми к жевательным нагрузкам.

Изолирующие прокладки также применяют в качестве разделяющих плоскостей при несовместимости применяемых при пломбировании компонентов, к примеру, композитных пломб и паст на основе эвгенола.

Виды изолирующих прокладок.

Изолирующие прокладки накладывают либо в один слой – так называемые линейные прокладки либо толстым слоем — базовые прокладки.

В функции базовых изолирующих прокладок входят: защита пульпы от перегрева и химического действия пломбировочных материалов. Линейные прокладки способны обеспечивать защиту пульпы только от химических раздражителей, кроме того они обеспечивают лучшее сцепление постоянной пломбы с кариозной полостью.

Материалы для изолирующих прокладок

1. Цинк-фосфатных цементов.
2. Поликарбоксилатных цементов.
3. Изолирующих лаков.
4. Стеклоиономерных цементов.

Изолирующие прокладки на основе цинк-фосфатных цементов.

В состав смеси входит оксид цинка и ортофосфорная кислота. В силу того что цинк-фосфатные цементы дешево стоят, их применяют довольно часто в антисептических целях (для этого в состав смеси дополнительно вводят серебро, медь и другие противомикробные вещества), однако в виду негативного раздражающего действия ортофосфорной кислоты на пульпу для лечения глубокого кариеса прокладки с таким составом не подходят.

Изолирующие прокладки на основе поликарбоксилатных цементов.

В составе порошки из оксидов магния и цинка с добавлением полиакриловой кислоты. Иногда в составе таких прокладок вместо кислоты используют воду. Поликарбоксилатные цементы не вызывают раздражение пульпы, очень быстро затвердевают (буквально в течение трех минут после приготовления смеси), хорошо сцепляются с тканями зуба. Недостатком данных смесей является то, что они способны полностью растворяться под действием слюны через определенное время, к тому же с ними сложно работать стоматологу в виду их быстрого отвердевания.

Изолирующие прокладки на основе стеклоиономерных цементов (СИЦ).

Данный вид изолирующих прокладок широко применяется стоматологами в клинической практике. Они бывают следующих видов: классические и современные.

Классические СИЦ состоят из поликарбонатной кислоты с добавлением порошка из алюминия, кальцийсодержащего и силикатного стекла. К достоинствам данного вида цементов относят:

• хорошие адгезивные свойства без дополнительных манипуляций, таких как травление и сушка;
• насыщение дентина фтором около года;
• высокие прочностные свойства при жевательных нагрузках;
• невысокая стоимость

Среди недостатков отмечают:

• весьма продолжительное время отверждения – около суток;
• после застывания лишние частички приходится удалять только ручными инструментами;
• плохо работают в условиях повышенной влажности и сухости.

Современные стеклоиономерные цементы более прочные, обладают лучшей адгезией к тканям зуба и гораздо лучше ведут себя при высокой влажности и сухости. В их состав дополнительно ввели светоотверждаемую смолу, поэтому их отверждение происходит под действием специальной лампы в результате полимеризации на протяжении суток. Поэтому их называют цементами двойного отверждения.

Прокладки на основе изолирующих лаков (жидкие лайнеры или лайнерные прокладки).

Данные прокладки накладывают тонким слоем менее 0,5 мм. В виду их слабых прочностных характеристик для лечения глубоких кариозных поражений зуба дополнительно к ним накладывают базовую изолирующую прокладку. В зависимости от состава лайнерные прокладки могут оказывать антимикробное, реминерализующее и адгезивное действие по отношению к тканям зуба. В качестве материалов для лайнерных прокладок используют смеси состоящие из стеклоиономерных цементов, оксида цинка, лечебных препаратов с гидроксидом кальция и различные растворители.

Для избежания образования трещин лак наносят дважды на зуб при помощи кисточки. Чаще всего лайнерные прокладки применяют для лечения пародонтоза после кюретажа, также перед накладыванием прокладок из цинк-фосфатных цементов, и при использовании амальгамы в качестве пломбировочного материала. В виду их слабой адгезии по отношению к дентину в последнее время их все чаще заменяют более эффективными полимерными адгезивными системами.

Наиболее известны следующие торговые марки лайнерных прокладок: Contrasil, Pulpidor, Evicrol Varnish, Copalite.

Источник

Современные аспекты использования прокладок и адгезивных систем (Часть 2)

Совершенно иная ситуация складывается при использовании композитных пломбировочных материалов, качественное применение которых практически невозможно без адгезивных систем, поскольку сила связывания композитов с тканями зуба значительно ниже чем у амальгам. Современные адгезивные системы связываются с дентином силой, превышающей 20 МПа и способны надёжно фиксировать композит в отпрепарированной полости.Если подложить композит прокладкой из фосфатного или поликарбоксилатного цемента, сила адгезии которого 0,7 МПа, прокладка может легко сместиться вследствие усадки пломбы. Не намного лучше и прокладки из стеклоиномерного цемента типа liner. Когда же принимается решение о комбинировании композита с другим материалом, который в данной ситуации играет связующую роль, речь, как правило,идет о сэндвич-технике.В этой методике количество стеклоиономерного цемента должно быть больше или хотя бы равняться количеству композита, чтобы в процессе полимеризационной усадки композита стеклоиономер не отслоился от стенок полости .Исходя из этого, следует ли называть базовой прокладкой постоянный пломбировочный материал, который заполняет полость до эмалево-дентинной границы и его количество больше или равно количеству покрывающего его композта. Кроме того, полагаю, нелогично считать сэндвич-технику одной из разновидностей базовых прокладок, поскольку эта технология выполняет не разделительную,а,наоборот, связующую функцию в тех случаях, когда применение адгезивных систем малоэффективно.Поэтому более подходящим является определение – стеклоиономерная пломба, покрытая композитом.
Иногда можно встретиться с рекомендацией подкладывать композитную пломбу так называемыми жидкотекучими (flowable) композитами, для элиминации внутреннего напряжения и лучшей адаптации композита к дентину. Эти композиты имеют пониженный модуль упругости, в результате чего создаётся «суперадаптационный» слой на дне полости, позволяющий компенсировать напряжение полимеризации благодаря созданию эластичной «подушки» под пломбой .Однако, поскольку речь идет о лечении, где комбинируются два композитных материала, различающиеся лишь по своей вязкости и количеству наполнителя, данная технология ничего общего не имеет с прокладочной техникой. Подобный метод,вне всякого сомнения, имеет свои преимущества, однако слой текучего композита в данном случае нельзя считать прокладкой.
Трудно также согласиться с мнением авторов, которые считают адгезивную систему одной из разновидностей лайнерной прокладки.Несмотря на то, что она плотно запечатывает мельчайшие щели в дентинных канальцах, предотвращая проникновение микробов и других раздражителей в пульпу зуба, первостепенной функцией адгезивной системы является связывание пломбировочного материала с тканями зуба, а не их защита от якобы токсического действия восстановительного материала. Адгезивные системы и прокладки ,по сути, являются диаметрально противоположными средствами,поэтому их совместное применение зачастую проблематично. Например, не исключено, что герметизация дентинных канальцев адгезивной системой на поверхностях, не покрытых прокладкой, может отрицательно повлиять на процесс образования заместительного дентина под лечебной повязкой вследствие нарушения функционального состояния дентинно-пульпарного комплекса. Кроме того, бактерии смазанного слоя, которые остались в непротравленном участке под лечебной и защитной подкладкой, могут проникнуть в пульпу зуба и вызвать ее воспаление.Наиболее же уязвимо место прикрепления изолирующей прокладки к адгезивной системе и композиту, так как именно здесь может нарушиться краевое прилегание материала вследствие полимеризационной усадки.
Кроме того, полагаю, нецелесообразно вести речь об использовании прокладок и адгезивных систем без учета состояния тканей, пораженных кариесом, защитно-приспособительных зон кариозного процесса, полимеризационной усадки пломбировочных материалов и т. д..Клиницисту особенно важно учитывать наличие зон минерализованного и заместительного дентина в отпрепарированной кариозной полости. Какой смысл использовать, например, при глубоком кариесе лечебную прокладку, единственным назначением которой является стимулирование образования заместительного дентина, если он уже образовался естественным путём в результате защитных сил зуба? Какой смысл вообще использовать защитную прокладку в современных условиях, если наукой доказано, что только адгезивные системы последних поколений могут создать надежное краевое прилегание пломбировочного материала к тканям зуба?Необходимо уяснить,что дентин—это живая органическая ткань после препарирования которой образуется так называемая«дентинная рана», при лечении которой необходимо учитывать физиологические особенности тканей зуба. В частности, поверхность дентина всегда влажная и её высушивание в клинических условиях практически неосуществимо, поскольку движение жидкости в дентинных канальцах приводит к обновлению влаги на поверхности дентина.Кроме того, иссечение патологически измененных тканей зуба производится исключительно хирургическим путем с помощью бормашины , в результате чего происходит распечатывание дентинных канальцев и дентинная жидкость, находящаяся в них под постоянным пульпарным давлением в 20-30 мм. рт. ст. выпрыскивается на поверхность дентина . Следует также отметить, что алмазный бор не срезает, а стирает ткани зуба, т. е. происходит «размозжение» дентина и на поверхности отпрепарированной полости образуется инфицированный смазанный слой. Содержимое этого слоя затирается бором в дентинные канальцы, что препятствует адгезии различных пломбировочных средств . В связи с этим любые виды прокладок и даже гидрофобные эмалевые бонд-агенты и композиты надёжно фиксироваться к дентину не могут, и, как следствие, имеет место дебондинг— отслоение материала от тканей зуба.Единственным же средством, которое возможно применить, особенно если размягчённый околопульпарный дентин удалён полностью, является гидрофильный бонд-агент, способный смачивать влажную поверхность дентина и глубоко проникать в дентинные канальцы, образуя гибридный слой, состоящий из полимерной смолы и коллагеновых волокон.Этот слой обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину, предупреждает постоперационную чувствительность и является эффективным защитным барьером против инвазии микроорганизмов и химических веществ в полость зуба.
Этот факт подтверждается и тем, что в запломбированном зубе могут возникнуть 4 основных очага инфекции :

1) микроорганизмы смазанного слоя, скопившиеся до и после проведения оперативных и восстановительных лечебных мероприятий ;
2) микроорганизмы, скопившиеся на поверхности зуба в просвете, образованном между стенкой полости и пломбой в результате полимеризационной усадки последней ;
3) микроорганизмы, скопившиеся в полостях, образованных в
результате отслоения прокладок или адгезивных систем ;
4) микроорганизмы, непосредственно проникшие в дентинные канальцы .

Именно четвёртый очаг инфекции особенно трудно нейтрализировать, поскольку составляющие лечебных прокладок не способны глубоко проникать в дентинные канальцы, воздействуя на микробы, скапливающиеся в дентинной жидкости.Подобное воздействие можно осуществить, только используя адгезивные системы последних поколений, которые способны не только глубоко проникать в дентинные канальцы, но и герметизировать их.Учитывая этот факт, в настоящее время, прежде чем использовать лечебные и изолирующие прокладки, надо всё предварительно хорошо обдумать и решить, стоит ли их применять в конкретной ситуации и, что самое главное, стоит ли оставлять на дне полости размягчённый дентин, который существенно препятствует адгезивным мероприятиям и одновременно является очагом инфекции .
На основании многолетней практической деятельности считаю научно обоснованным при пломбировке неглубоких (поверхностный и средний кариес), а также достаточно глубоких полостей с плотным слоем околопульпарного дентина или минерализированными стенками и дном ( заместительный дентин ) применение только адгезивных систем. Единственным же показанием, когда необходимо использовать лечебные и изолирующие прокладки, является наличие на дне глубокой кариозной полости тонкого слоя частично деминерализованного ,размягчённого околопульпарного дентина, удаление которого в данном случае нежелательно (см. ниже). Вместе с тем многие клиницисты в подобных ситуациях, и даже в полостях с вскрытой пульпой , предпочитают использовать адгезивные системы вместо проведения непрямого или прямого покрытия пульпы. Наилучшей же тактикой они считают кондицирование дентина и его последующую герметизацию праймером (Шмидседер Дж., 2004). Сторонники подобной методики полагают , что глютаральдегид, содержащийся в адгезиве, обладает бактериоцидными свойствами, а бондинговый материал продуцирует адреналиноподобные вещества, вызывающие сокращение гладких мышц сосудистой стенки, вследствие чего происходит вазоконстрикция и прекращение кровотечения из вскрытой пульпы при проведении прямого покрытия.Кроме того, они считают вполне реальной вероятность образования заместительного дентина в результате воздействия компонентов адгезивной системы.
Одновременно с этим профессор Накаяма убедительно доказал, что сила связи адгезива с пораженным дентином значительно слабее, чем с интактным, поэтому его применение в рассмотренной выше ситуации нецелесообразно. Известно также, что даже необратимо воспалённая пульпа может вырабатывать репаративный дентин, поэтому в тех случаях, когда, исходя из сложившейся ситуации удаление размягчённого дентина не имеет смысла (неплатежеспособность пациента, несформированная верхушка корня аллергический статус и т. д.) , необходимо искусственно стимулировать образование заместительного дентина для его последующей минерализации . Вместе с тем следует отметить,что существующие методики применения лечебных прокладок не лишены недостатков, поэтому сторонникам непрямого покрытия пульпы предлагаю модифицированную методику их использования.
Первый этап лечения заключается в купировании воспалительного процесса в пульпе. Это достигается использованием препаратов, обладающих сильным, но кратковременным действием. Хорошо зарекомендовал себя в подобной ситуации,например, препарат «Pulpomixine» (Septodont), который накладывают под временную повязку на 1-3 суток. Этот препарат выполняет также и диагностическую роль, так как, если в течении этого времени произойдёт обострение процесса, показана депульпация зуба.В дальнейшем, при благоприятном течении патологического процесса, показано применение препаратов, содержащих гидроксид кальция для нормализации обмена веществ и стимуляции образования заместительного дентина.Эти препараты желательно оставлять на определённый срок под герметично закрытым слоем водного дентина, поверх которого накладывается слой стеклоиономерного цемента. Слой водного дентина в данном случае выполняет защитную функцию, по мере возможности инактивируя выделяемую стеклоиономерным цементом смесь поликарбоновых кислот (полиакриловую полиитаконовую и полималеиновую кислоты), которые способны нейтрализировать щелочную реакцию лечебной прокладки, снижая тем самым её лечебную эффективность (см. ниже). Необходимо уяснить, что пульпа является достаточно устойчивой тканью и имеет большой потенциал для восстановления, в результате чего она некротизируется только тогда, когда все компенсаторные механизмы в ней исчерпаны. Установлено, что скорость отложения репаративного дентина в течение первых трех недель составляет 3,5 мкм в день, а затем она значительно снижается. К 132-му дню после лечения формирование заместительного дентина почти прекращается.Поэтому срок от четырёх до шести месяцев, в отличие от применяемого двухнедельного срока наложения лечебных прокладок, считается наиболее оптимальным диагностическим ориентиром для возможного образования заместительного дентина, в течение которого, полагаю, нецелесообразно нарушать целостность лечебной прокладки, так как это может отрицательно повлиять на процесс образования защитно-приспособительных слоёв. Кроме того, столь длительный срок позволяет более достоверно оценить качество образованного дентина, от которого непосредственно зависит благоприятный прогноз лечения . По истечении указанного срока удаляем весь слой стеклоиономерного цемента и прокладку, причём убирать последнюю необходимо полностью, так как кальцийсодержащие лечебные прокладки адсорбируют воду, что делает их непрочными, ослабляя структуру будущей реставрации. Стеклоиономерные же цементы способны создавать обширный поток ионов фтора, что со временем делает их непрочными, поэтому они также по возможности должны быть полностью удалены.Если в результате этого окажется, что размягчённый дентин не минерализовался или образовавшийся заместительный дентин «плохого» качества», то лучше провести депульпацию зуба с целью предотвращения возможных осложнений.Если же качественная минерализация дентина произошла, накладываем пломбу из композита, предварительно покрыв всю полость адгезивной системой. Важно отметить, что в подобной ситуации лечебная, изолирующая прокладка и адгезивная система применяются не одновременно, а отдельно, в разные посещения,что,несомненно, исключает отрицательные последствия их взаимодействия.

Источник