Повторное введение лекарственных средств это

Явления, возникающие при повторном введении лекарственных средств

Действие ряда ЛС при повторном применении не изменя­ется. Эти ЛС можно применять длительно, не опасаясь разви­тия осложнений. Однако повторное назначение некоторых ЛС может привести к усилению, ослаблению или извращению фармакологических эффектов. При этом наблюдаются такие явления, как кумуляция, привыкание, лекарственная зависи­мость.

Под кумуляцией (от лат. cumulatio — увеличение, скопление) понимают процесс накопления ЛВ, когда при повторном вве­дении оно начинает действовать сильнее. Примером может служить кумуляция сердечных гликозидов из группы наперстянки, которые прочно связыва­ются с белками плазмы крови и длительно циркулируют в организме больного. При очередном введении сердечного гликозида концентрация его становится выше терапевтической, что сопровождается нежелательными побочными эффектами.

Уменьшение фармакологического действия ЛС при их по­вторном введении называется привыканием. Оно характерно для многих ЛС: болеутоляющих, гипотензивных, слабительных и др. Привыкание, развивающееся медленно, в течение не­скольких дней или недель, называется толерантностью (от лат. tolerantia — терпение). Реже развивается быстрое привыкание, в течение нескольких часов или одних суток — тахифилаксия (от греч. tachys — быстрый, phylaxis — защита). Ярким приме­ром тахифилаксии может служить снижение гипертензивного эффекта эфедрина при повторных введениях.

При повторном введении некоторых ЛВ может развиться лекарственная зависимость. Она характеризуется возникнове­нием у больного непреодолимого желания повторить прием данного лекарственного препарата. Зависимость чаще развива­ется к лекарствам, вызывающим состояние эйфории.

Эйфория (от греч. euphoria: eu — хорошо, phero — перено­шу) — неоправданное реальной действительностью благодушие, повышенно-радостное настроение, сочетающееся с недоста­точной критической оценкой собственного состояния.

Вещества, вызывающие лекарственную зависимость, под­разделяют на следующие группы:

ненаркотические анальгетики (морфин, кодеин и их син­тетические заменители);

вещества, получаемые из растительного сырья: каннабис (марихуана, гашиш);

галлюциногены (диэтиламид лизергиновой кислоты — ЛСД, мескалин, псилоцибин);

стимуляторы ЦНС (фенамин);

местные анестетики (кокаин);

производные барбитуровой кислоты;

• социально опасные вещества: алкоголь, никотин.

Лекарственная зависимость может быть психической и фи­зической либо наблюдается сочетание этих видов зависимости.

Психическая зависимость — это состояние, при котором для поддержания вызываемого ЛВ чувства удовлетворения и пси­хического подъема требуется периодически или постоянно вво­дить это ЛВ.

Физическая зависимость — это адаптивное состо­яние, проявляющееся в выраженных расстройствах функций внутренних органов.

Отмена ЛС приводит к тяжелым нарушениям функций мно­гих систем организма. Состояние, возникающее после отмены препарата и характеризующееся психическими, вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами, получило название «абстиненция» (от лат. abstinentia — воздержание).

При лекарственной зависимости к различным веществам симптомы абстиненции проявляются по-разному и могут быть выражены в разной степени. Например, после прекращения приема морфина у человека развивается крайне тяжелое состо­яние, сопровождающееся депрессией, нарушениями деятель­ности сердечно-сосудистой системы, пищеварительного трак­та, слезотечением, дрожью, потливостью, чиханьем и т.д.

Наркомании — болезнь вызвана злоупотреблением ЛВ, являющихся наркоти­ками.

Токсикомания — патологические состояния, вызванных злоупотреблением про­мышленных ядов и химических веществ.

Источник

Режимы назначения лекарств. Повторное, совместное применение

» data-shape=»round» data-use-links data-color-scheme=»normal» data-direction=»horizontal» data-services=»messenger,vkontakte,facebook,odnoklassniki,telegram,twitter,viber,whatsapp,moimir,lj,blogger»>

РЕЖИМЫ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

На действие лекарственных веществ оказывают влияние как повторность вве­дения, так и комбинированное (совместное, одновременное) применение лекар­ственных веществ.

А. Повторное применение лекарственных веществ

Повторные введения одного и того же лекарственного вещества могут приво­дить к количественному (увеличение или уменьшение) и к качественному изме­нению фармакологического эффекта.

Среди явлений, наблюдаемых при повторных введениях лекарственных средств, различают кумуляцию, сенсибилизацию, привыкание (толерантность) и лекарственную зависимость.

Кумуляция (от лат. cumulatio — увеличение, скопление) – накопление в организме фармакологически активного вещества или вызываемых им эффектов.

Если при каждом новом введении лекарственного вещества его концентрация в крови и/или тканях увеличивается по сравнению с предыдущим введением, такое явление называется материальной кумуляцией. Накапливаться при повторных введениях могут лекарственные вещества, которые медленно инактивируются и медленно выводятся из организма, а также лекарственные веще­ства, которые прочно связываются с белками плазмы крови или в тканевых депо, например, некоторые снотворные средства из группы барбитуратов, сердечные гликозиды наперстянки. Это может стать причиной токсических эффектов, в связи с чем дозировать такие препараты следует с учетом их способности к кумуляции.

Если при повторных введениях лекарственного вещества наблюдается увели­чение эффекта без повышения концентрации вещества в крови и/или тканях, такое явление называется функциональной кумуляцией. Такой вид ку­муляции имеет место при повторных приемах алкоголя. При развитии алкоголь­ного психоза (белая горячка) у восприимчивых лиц бред и галлюцинации разви­ваются в то время, когда этиловый спирт уже метаболизировался и не определяется в организме. Однако при этом происходят нарастающие изменения функции ЦНС. Функциональная кумуляция также характерна для ингибиторов МАО.

Сенсибилизация. Многие лекарственные вещества образуют комплексы с белками плазмы крови, которые при определенных условиях приобретают ан­тигенные свойства. Это сопровождается образованием антител и сенсибилиза­цией. Повторное введение тех же лекарственных веществ в сенсибилизирован­ный организм проявляется аллергическими реакциями. Часто такие реакции возникают при повторных введениях пенициллинов, прокаина, водорастворимых витаминов, сульфаниламидов и др.

Привыкание (толерантность, от лат. tolerantia — терпение) — уменьшение фармакологического эффекта при повторных введениях лекарственного вещества в одной и той же дозе. Привыкание может быть обусловлено изменением фармакокинетики лекарственного вещества (уменьшением всасывания, увеличением скорости метаболизма и выведения), а также снижением чувствительности ре­цепторов и/или уменьшением их плотности на постсинаптической мембране. На­пример, привыкание к барбитуратам может быть следствием увеличения интен­сивности их метаболизма вследствие индукции ферментов под действием самих же барбитуратов. Привыкание к лекарственным препаратам может развиться в период от нескольких дней до нескольких месяцев. В случае развития привыка­ния для получения того же фармакологического эффекта необходимо увеличе­ние дозы препарата, что может привести к усилению его побочных эффектов. Поэтому часто делают перерыв в применении данного вещества, а при необходи­мости продолжения лечения назначают препараты аналогичного действия, но из другой химической группы. При замене одного вещества на другое независимо от его химической структуры может иметь место перекрестное привыка­ние, если эти вещества взаимодействуют с одним и тем же субстратом (напри­мер, рецептором или ферментом)

Частным случаем привыкания является тахифилаксия (от греч. tachys — быстрый, phytaxis — защита) — быстрое развитие привыкания при повторных вве­дениях препарата через короткие промежутки времени (10-15 мин). Хорошо известна тахифилаксия к эфедрину, которая обусловлена истощением запасов норадреналина в окончаниях симпатических нервных волокон. С каждым последу­ющим введением эфедрина количество выделяющегося в синаптическую щель норадреналина уменьшается и гипертензивный эффект препарата (подъем арте­риального давления) после 2-го или 3-го введения снижается.

Другим частным случаем привыкания является митридатизм — постепен­ное развитие нечувствительности к действию лекарственных средств и ядов, воз­никающее при длительном их применении вначале в очень малых, а затем в воз­растающих дозах. Согласно древнегреческой легенде, царь Митридат приобрел таким образом нечувствительность к многим ядам.

При повторном приеме некоторых веществ, вызывающих чрезвычайно при­ятные ощущения (эйфорию), у предрасположенных лиц развивается лекарствен­ная зависимость.

Лекарственная зависимость — настоятельная потребность (непрео­долимое стремление) в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного лекарственного вещества или группы веществ.

Вначале прием связан с целью достижения состояния эйфории, для устране­ния тягостных переживаний и ощущений, для достижения ощущения благополу­чия и комфорта, для получения новых ощущений при развитии галлюцинаций. Однако через определенное время потребность в повторном приеме становится непреодолимой, что усугубляется синдромом отмены – возникновением при пре­кращении приема данного вещества тяжелого состояния, связанного не только с изменениями в психической сфере, но и с соматическими нарушениями (нару­шениями функции органов и систем организма). Такое состояние обозначают термином «абстиненция» (от лат. abstinentia — воздержание).

Различают психическую и физическую лекарственную зависимость.

Психическая лекарственная зависимость характеризуется резким ухудшением настроения и эмоциональным дискомфортом, ощущением усталости при лишении препарата. Возникает при применении кокаина и других психостимуляторов (амфетамин), галлюциногенов (диэтиламид лизергиновой кис­лоты — LSD-25), никотина, индийской конопли (анаша, гашиш, план, марихуана).

Физическая лекарственная зависимость характеризуется не только эмоциональным дискомфортом, но и возникновением синдрома абс­тиненции.

Физическая лекарственная зависимость развивается к опиоидам (героину, мор­фину), барбитуратам, бензодиазепинам, алкоголю (этиловому спирту). Лекарственная зависимость часто сочетается с привыканием, при этом для по­лучения эйфории требуются все большие дозы вещества. Наиболее тяжело лекарственная зависимость протекает в случае сочетания психической зависимос­ти, физической зависимости и привыкания.

Использование веществ с целью получения одурманивающего действия назы­вается токсикоманией.

Наркомания является частным случаем токсикомании, когда в качестве одурманивающего средства используется вещество, отнесенное к перечню ве­ществ, вызывающих лекарственную зависимость (наркотических веществ) и под­лежащих контролю.

Б. Комбинированное применение и взаимодействие лекарственных веществ

При комбинированном применении лекарственных веществ их действие мо­жет усиливаться (синергизм) или ослабляться (антагонизм).

Синергизм (от греч. syn — вместе, erg — работа) — однонаправленное дей­ствие двух или нескольких лекарственных веществ, при котором наблюдается более выраженный фармакологический эффект, чем у каждого вещества в отдельности. Синергизм лекарственных веществ проявляется в двух формах: суммиро­вании и потенцировании эффектов.

Если эффект от одновременного применения одинаково действующих лекар­ственных веществ равен сумме эффектов отдельных веществ, входящих в комби­нацию, такое действие определяют как суммирование, или аддитив­ное действие.

Суммирование наблюдается при введении в организм лекарственных веществ, влияющих на одни и те же субстраты (рецепторы, клетки и др.). Например, сум­мируются сосудосуживающие и гипертензивные эффекты норадреналина и мезатона, которые действуют на α-адренорецепторы периферических сосудов; сум­мируются эффекты ингаляционных наркозных средств, оказывающих тормозное действие на нервные клетки.

Если одно вещество значительно усиливает фармакологический эффект дру­гого вещества, такое взаимодействие называют потенцированием. При потенцировании общий эффект комбинации двух веществ превышает сумму эф­фектов отдельных веществ. Например, хлорпромазин (антипсихотическое сред­ство) усиливает (потенцирует) действие средств для наркоза, что позволяет сни­зить концентрации наркозных средств.

Лекарственные вещества могут действовать на один и тот же субстрат (пря­мой синергизм), или иметь разную локализацию действия (косвенный синергизм).

Явление синергизма часто используется в медицинской практике, так как по­зволяет получить желаемый фармакологический эффект при назначении несколь­ких лекарственных средств в меньших дозах. При этом риск появления нежела­тельных побочных эффектов уменьшается.

Антагонизм (от греч. anti — против, agon — борьба) – уменьшение или пол­ное устранение фармакологического эффекта одного лекарственного вещества другим при их совместном применении.

Явление антагонизма используют при лечении отравлений и для устранения нежелательных реакций лекарственных средств.

Различают следующие виды антагонизма.

Прямой функциональный антагонизм развивается в тех случаях, когда лекарственные вещества оказывают противоположное (разнонаправленное) действие на одни и те же функциональные элементы (рецепторы, ферменты, транспортные системы и др.). Например, функциональными антагонистами яв­ляются стимуляторы и блокаторы β-адренорецепторов, стимуляторы и блокаторы М-холинорецепторов. Частным случаем прямого антагонизма является кон­курентный антагонизм. Он имеет место в тех случаях, когда лекарственные вещества имеют близкую химическую структуру и между ними происходит кон­куренция за связь с рецептором. Так, конкурентным антагонистом морфина и других наркотических анальгетиков является налоксон.

Некоторые лекарственные средства имеют сходную химическую структуру с метаболитами микробных и опухолевых клеток и вступают с ними в конкурент­ную борьбу за влияние на одно из звеньев биохимического процесса (синтез белка). Их называют антиметаболитами. Замещая один из элементов в це­почке биохимического синтеза, антиметаболиты нарушают размножение микро­организмов, опухолевых клеток. Например, сульфаниламиды являются конкурен­тными антагонистами парааминобензойной кислоты в микробной клетке, метотрексат — конкурентным антагонистом дигидрофолатредуктазы в опухоле­вых клетках.

Косвенный функциональный антагонизм развивается в тех случаях, когда лекарственные вещества оказывают противоположное влияние на работу какого-либо органа и при этом их действие реализуется по разным меха­низмам. Например, косвенными антагонистами в отношении действия на гладкомышечные органы являются ацеклидин (повышает тонус гладкомышечных органов за счет возбуждения М-холинорецепторов) и папаверин (снижает тонус гладкомышечных органов за счет прямого миотропного действия).

Физический антагонизм возникает в результате физического взаимо­действия лекарственных веществ — адсорбция одного лекарственного вещества на поверхности другого, в результате чего образуются неактивные или плохо вса­сывающиеся комплексы (например, адсорбция лекарственных веществ и токси­нов на поверхности активированного угля). Физический антагонизм используют при отравлении токсинами, попавшими в ЖКТ.

Химический антагонизм наступает в результате химической реакции между веществами, в результате которой образуются неактивные соединения или неактивные комплексы. Антагонисты, действующие подобным образом, называ­ются антидотами. Например, при отравлении соединениями мышьяка, рту­ти, свинца применяется натрия тиосульфат, в результате химической реакции с которым образуются неядовитые сульфиты. При передозировке или отравлении сердечными гликозидами применяют унитиол, который образует с ними неак­тивные комплексные соединения. При передозировке гепарина вводят протамина сульфат, катионные группы которого связываются с анионными центрами ге­парина, нейтрализуя его антикоагулянтное действие.

При назначении одного или нескольких лекарственных средств нужно убедить­ся в отсутствии между ними антагонистического действия; что исключает их одновременное применение. Одновременное назначение нескольких лекарствен­ных препаратов (полипрагмазия) может привести к изменению скорости на­ступления фармакологического эффекта, его выраженности и продолжительности. •_{) <}Если в результате комбинированного применения лекарственных веществ мож­но получить более выраженный терапевтический эффект, уменьшить или предуп­редить отрицательные эффекты, то такое сочетание лекарственных препаратов является рациональным и терапевтически целесообразным. При рациональном сочетании удается уменьшить дозы действующих лекарственных веществ, в резуль­тате чего нежелательные побочные эффекты уменьшаются или не проявляются.

Обычно комбинации лекарственных средств составляются с целью получения более выраженного фармакологического эффекта.

Лекарственные средства комбинируют также с целью устранения нежелатель­ных эффектов отдельных компонентов. Например, для предупреждения нейротоксического действия изониазида дополнительно назначают витамин В₆; для пре­дупреждения кандидозов, при лечении антибиотиками широкого спектра действия – нистатин или леворин; для предупреждения гипокалиемии при лече­нии салуретиками — калия хлорид.

Напротив, если результатом одновременного применения нескольких лекар­ственных средств будет ослабление, отсутствие, извращение терапевтического эф­фекта или появление нежелательного отрицательного действия, то такие сочета­ния лекарственных препаратов называют нерациональными, терапевтически нецелесообразными (несовместимость лекарственных средств).

Взаимодействие лекарственных веществ можно разделить на две группы:

1. фармацевтическое взаимодействие;
2. фармакологическое взаимодействие.

Фармацевтическое взаимодействие возникает до введения лекарственных средств в организм, т.е. на стадии приготовления, хранения или введения препа­ратов в одном шприце.

Фармацевтическое взаимодействие, приводящее к невозможности дальнейше­го использования препаратов, называется фармацевтической несовме­стимостью. Причинами такой несовместимости могут быть химическое вза­имодействие лекарственных веществ с образованием неактивных или токсических соединений, ухудшение растворимости лекарственных веществ, коагуляция кол­лоидных систем, расслоение эмульсий, отсыревание и расплавление порошков, адсорбция одного лекарственного вещества на поверхности другого и др. В ре­зультате таких явлений образуются осадки, изменяются цвет, запах, консистен­ция лекарства. Подобные нерациональные рецептурные прописи известны про­визорам. Поэтому такие прописи либо не изготавливаются, либо осуществляется их фармацевтическая коррекция, в результате чего больной получает качествен­но приготовленное лекарство.

Фармакологическое взаимодействие лекарственных веществ происходит пос­ле введения их в организм больного. В результате такого взаимодействия могут измениться фармакологические эффекты препаратов, введенных одновременно.

Различают два вида фармакологического взаимодействия — фармакокинетический и фармакодинамический.

а) Фармакокинетический вид взаимодействия проявляется на этапах всасывания, распределения, метаболизма и выведения лекарственных веществ. При этом могут изменяться один или несколько фармакокинетических парамет­ров. В результате фармакокинетического взаимодействия чаще всего изменяется концентрация активной формы лекарственного вещества в крови и тканях, и как следствие этого — конечный фармакологический эффект.

Взаимодействие лекарственных веществ при всасывании из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

При одновременном нахождении нескольких лекарственных веществ в про­свете желудка и тонкого кишечника могут изменяться степень и скорость всасы­вания или оба показателя одновременно.

Причины таких изменений разнообразны:

• Изменение рН среды
  Большинство лекарственных веществ всасываются из ЖКТ в кровь по меха­низму простой диффузии. Таким путем всасываются липофильные и неионизированные молекулы лекарственных веществ. Многие лекарственные вещества являются слабыми основаниями или слабыми кислотами и степень их иониза­ции зависит от рН среды. При изменении рН среды желудка или кишечника можно изменить степень ионизации молекул, а отсюда и их всасывание. Например, антацидные средства, повышая рН желудочного содержимого, замедляют всасыва­ние слабокислых соединений (дигоксина, барбитуратов, ранитидина), ослабляя тем самым их фармакологический эффект.
• Образование трудновсасывающихся комплексов
  Лекарственные средства, обладающие адсорбционными свойствами (уголь ак­тивированный), анионобменные смолы (колестирамин), ионы Са 2+ , Mg 2+ , Al 3+ образуют со многими лекарственными веществами комплексы, которые трудновсасываются из ЖКТ.
• Изменение перистальтики ЖКТ
  Стимуляция перистальтики кишечника под влиянием холиномиметических и антихолинэстеразных средств, слабительных средств и связанное с ними ускоре­ние продвижения содержимого по кишечнику снижают всасывание дигоксина, кортикостероидов. Блокатор М-холинорецепторов атропин, напротив, замедля­ет опорожнение желудка и усиливает всасывание дигоксина.

Взаимодействие лекарственных веществ на этапе связы­вания с белками плазмы крови

Поступив в системное кровообращение, многие лекарственные вещества об­ратимо связываются с белками плазмы крови. На этом этапе может происходить взаимодействие лекарственных веществ, в основе которого лежит конкурентное вытеснение одного лекарственного вещества другим из комплекса с белком. Так, ацетилсалициловая кислота (аспирин) вытесняет толбутамид из комплекса с бел­ком, в результате чего концентрация свободных молекул толбутамида увеличива­ется и его гипогликемический эффект усиливается.

Взаимодействие лекарственных веществ в процессе ме­таболизма

Метаболизм многих лекарственных веществ осуществляется микросомальными ферментами печени. Некоторые лекарственные вещества способны изменять их активность. Индуцируют (повышают) активность ферментов печени фенобар­битал, рифампицин, фенитоин. На их фоне метаболизм некоторых лекарствен­ных веществ (дигоксина, доксициклина, хинидина) повышается, что приводит к их быстрой инактивации и снижению терапевтического эффекта. Ингибируют (уменьшают) активность ферментов печени хлорамфеникол, бутадион, циметидин. В этом случае метаболизм таких веществ, как фенитоин, толбутамид, теофиллин, кофеин снижается, их действие усиливается и могут появиться токси­ческие эффекты. Некоторые лекарственные вещества влияют на активность немикросомальных ферментов. Так, аллопуринол ингибирует фермент ксантиноксидазу, которая участвует в метаболизме меркаптопурина и токсическое действие последнего на систему кроветворения резко возрастает.

Взаимодействие лекарственных веществ в процессе вы­ведения из организма

Основной орган выведения лекарственных веществ и их метаболитов — почки и поэтому рН мочи играет большую роль в экскреции многих лекарственных веществ. Этот показатель регулирует степень ионизации молекул, а ионизация определяет их реабсорбцию, т.е. обратное всасывание в почечных канальцах. При низких значениях рН мочи (в кислой среде) увеличивается выведение слабощелочных веществ (кофеина, морфина, эритромицина), поэтому их действие ослабляется и укорачивается. При значениях рН мочи, соответствующих щелочной среде, ускоряется выведение слабых кислот (барбитуратов, бутадиона, тетрациклина, сульфаниламидов) и их эффекты снижаются.

б)Фармакодинамический вид взаимодействия лекарственных веществ проявляется в процессе реализации их фармакологических эффектов. Чаще все­го такое взаимодействие наблюдается при одновременном применении агонистов и антагонистов в отношении соответствующих рецепторов. Например, блокаторы адренорецепторов (фентоламин, пропранолол) снижают или полностью устраняют действие стимуляторов адренорецепторов (норадреналина, изадрина соответственно).

Симпатолитики (резерпин, гуанетидин) ослабляют действие симпатомиметика эфедрина, поскольку оказывают противоположное влияние на выделение но­радреналина из окончаний адренергических нервов.

К ослаблению эффектов приводит одновременное применение лекарственных препаратов, действующих противоположным образом на системы организма, например, угнетающих (снотворные, седативные средства) и стимулирующих (пси­хостимуляторы) ЦНС.

К усилению действия приводит одновременное применение лекарственных препаратов, вызывающих один и тот же эффект.

Имея четкие представления о видах взаимодействия лекарственных средств, провизор может корректировать нежелательные последствия для больного при одновременном приеме двух или нескольких лекарственных препаратов. Для этого есть следующие возможности:

• принимать лекарственные препараты не одновременно, а с интервалами в 30-40-60 мин;
• заменить один из лекарственных препаратов на другой;
• изменить режим дозирования препаратов (изменить дозу и интервалы между введениями);
• отменить один из препаратов (если первые три действия не устраняют нега­тивных последствий взаимодействия одновременно назначенной комбинации препаратов).

Источник