Продленная более 12 месяцев двойная антитромбоцитарная терапия у пациентов после имплантации стентов с лекарственным покрытием (результаты исследования DAPT)
Предпосылки: Применение стентов с лекарственным покрытием снижает вероятность развития рестеноза, но может быть ассоциировано с увеличением риска позднего тромбоза стентов (по прошествии 12 месяцев после их имплантации). Тромбоз стента – относительно редкое осложнение, однако оно часто является причиной инфаркта миокарда и может быть фатально. В настоящее время рекомендуется использовать двойную антитромботическую терапию в течение 6-12 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием. Опубликованы данные нескольких наблюдательных исследований об эффективности и безопасности продления такого лечения. Результаты проведенных исследований достаточно противоречивы: некоторые из них показали снижение риска инфаркта миокарда при продлении терапии тиенопиридинами, в других исследованиях отмечалось повышение риска кровотечений без значимого влияния на частоту тромботических осложнений.
DAPT – международное многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, спланированное для изучения возможных преимуществ приема двойной антитромбоцитарной терапии более 1 года после имплантации коронарного стента. Исследование было спланировано по запросу FDA производителям стентов, проведено при совместном участии 8 фирм-производителей стентов и сопутствующих товаров, а также Гарвардского института клинических исследований.
Методы: в исследование включались пациенты старше 18 лет, которым был показан прием двойной антитромбоцитарной терапии в связи с имплантацией одобренных FDA голометаллических стентов или стентов с лекарственным покрытием. Ниже будут представлены результаты по пациентам, которым имплантировались стенты с лекарственным покрытием (покрытие сиролимусом — Cypher, Cordis; зотаролимусом — Endeavor, Medtronic; паклитакселом – TAXUS, Boston Scientific; эверолимусом – Xience, Abbott Vascular и Promus, Boston Scientific).
Пациенты получали аспирин в дозе 75-162 мг/сут и тиенопиридин (клопидогрел 75 мг/сут или празугрел 10 мг/сут, в случае массы тела пациента менее 60 кг – 5 мг). В течение первых 12 месяцев после имплантации стента препарат назначался в открытом режиме.
Через 12 месяцев те пациенты, которые не перенесли за истекший год неблагоприятных сосудистых событий или умеренных/больших кровотечений, а также были достаточно комплаентны к тиенопиридинам, рандомизировались в соотношении 1:1 к приему аспирина+тиенопиридина или к приему аспирина+плацебо в течение еще 18 месяцев. По окончании 30 месяцев после ЧКВ и отмены тиенопиридинов (или плацебо) больные наблюдались еще 3 месяца для оценки эффекта отмены тиенопиридинов.
Первичная конечная точка
- вероятный или возможный тромбоз стента (по определению ARC)
- смерть/ИМ/инсульт
тяжелые и умеренные кровотечения (по критериям GUSTO)
Исходная характеристика пациентов
Всего в исследование было включено 25682 пациента в 452 центрах 11стран; через 12 месяцев рандомизации подверглись 9961 пациентов.
Группы пациентов, получающих после 12 месяцев тиенопиридины или плацебо, были сравнимы между собой (таблицы 1,2).
Таблица 1. Основные исходные клинические характеристики пациентов.
Таблица 2. Основные исходные характеристики ЧКВ и стенозов в коронарных артериях.
50,9% пациентов имели хотя бы один фактор риска тромбоза стента (таблица 3).
Таблица 3. Факторы риска тромбоза стента (клинические и ангиографические).
Рисунок 1. Типы использованных стентов и назначаемая исходно терапия.
В группе продленного приема тиенопиридинов частота тромбоза стентов и больших сердечно-сосудистых событий за период наблюдения была достоверно меньше (рисунки 2,3). Также продленный прием тиенопиридинов ассоциировался со снижением частоты ИМ (в том числе, не связанного с тромбозом стентов) (рисунки 4,5).
Рисунок 2. Частота тромбоза стентов (первичная конечная точка)
Рисунок 3. Частота серьезных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт): первичная конечная точка.
Рисунок 4. Частота ИМ в зависимости от проводимой терапии.
Рисунок 5. Частота ИМ, не связанного с тромбозом стентов.
Частота тяжелых и умеренных кровотечений была значительно выше в группе продленного приема тиенопиридинов (2,5% против 1,6%, ОШ 1,61 [95% ДИ 1,21-2,16], р=0,001). При этом частота тяжелых и фатальных кровотечений достоверно между группами не различалась.
Тем не менее, отмечалась тенденция к повышению частоты смертельных случаев от всех причин в группе продленного приема тиенопиридинов (рисунок 6) при достоверном увеличении числа смертей от не сердечно-сосудистых причин (таблица 4).
Рисунок 6. Смерть от всех причин.
Таблица 4. Смерть от всех причин.
По результатам анализа данных за период времени с 12 по 33 месяц суммарная частота смерти от всех причин составила 2,3% в группе тиенопиридинов против 1,8% в группе плацебо (ОШ 1,36; р=0,04), при этом частота смерти от не сердечно-сосудистых причин составила, соответственно, 1,1% против 0,6% (ОШ 1,8; р=0,01). Структура этих смертей представлена в таблице 5.
Таблица 5. Структура не сердечно-сосудистой смертности за период наблюдения с 12 по 33 месяц.
9 смертей (7 в группе тиенопиридинов против 2 в группе плацебо), связанных с травмой, также были связаны с кровотечением. 3 связанных с онкологическими заболеваниями смерти (3 против 0) также были связаны с кровотечениями.
Однако при дальнейшем анализе выяснилось, что при рандомизации распределение пациентов с исходно имеющимися онкологическими заболеваниями оказалось неравномерно: их было больше в группе тиенопиридинов. При учете этого обстоятельства различия в смертности от онкологических заболеваний утратило достоверность.
При анализе в подгруппах основные результаты по частоте тромботических осложнений и кровотечений оставались аналогичными всей когорте пациентов (в том числе, результаты не зависели от типа лекарственного покрытия стента и конкретного тиенопиридина) (рисунки 7-9).
Рисунок 7. Эффект продления терапии тиенопиридинами в отношении риска тромбоза стента сохраняется в большинстве подгрупп
Рисунок 8. Эффект продления терапии тиенопиридинами в отношении риска серьезных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт) сохраняется в большинстве подгрупп
Рисунок 9. Эффект продления терапии тиенопиридинами в отношении риска ИМ сохраняется в большинстве подгрупп
Обращало на себя внимание увеличение частоты тромботических эпизодов в течение первых 3 месяцев после отмены как в группе пациентов, которые получали тиенопиридины в течение 30 месяцев, так и в группе лечения в течение года.
Учитывая неожиданные результаты об увеличении риска не сердечно-сосудистой смертности на фоне продленной терапии тиенопиридинами, авторами был выполнен мета-анализ исследований, в которых лечение аспирином сравнивалось с двойной антитромбоцитарной терапией. Результаты мета-анализа не подтвердили увеличения смертности на фоне приема тиенопиридинов.
- Продление двойной антитромбоцитарной терапии более года у пациентов, которым был имплантирован стент с лекарственным покрытием, приводит к снижению частоты тромбоза стента и серьезных сердечно-сосудистых событий, таких как смерть, ИМ, инсульт.
- При продлении двойной антитромбоцитарной терапии снижается частота ИМ, субстрат которого локализован как в месте имплантации стента, так и в других участках коронарного русла.
- Преимущества продления терапии тиенопиридинами в отношении тромбоза стентов и ИМ не зависят от типа лекарственного покрытия стента, конкретного тиенопиридина или наличия/отсутствия факторов риска тромбоза стента.
- Преимущества продленной терапии тиенопиридинами отчасти нивелируются увеличением частоты кровотечений (на 61%). Частота тяжелых и фатальных кровотечений была при этом невелика.
- Смерть от всех причин регистрировалась чаще в группе продленной терапии тиенопиридинами.
- При проведении мета-анализа, включившего 69000 пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, не было подтверждено увеличение общей смертности или несердечно-сосудистой смертности на фоне приема тиенопиридинов.
- L. Mauri, D. J. Kereiakes, R. W. Yeh et al. Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents. N Engl J Med 2014; 371:2155-2166. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1409312
- Презентация на доклад L. Mauri (Brigham & Womens Hospital Boston, MA) на тему Risk and Benefit of Prolonged Dual Antiplatelet Therapy After Drug-eluting Coronary Stents: Primary Endpoint Results from the Dual Antiplatelet Therapy Study на научной сессии АНА 2014г.
http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_469665.pdf
| НАЦИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО ПО АТЕРОТРОМБОЗУ WWW.NOAT.RU | |||
| 105082, Москва, а/я 8 | email: info@noat.ru | ||
| © 1997—2017 «НОАТ». Все права защищены. Создание сайта: Ай Ти Легион | |||
Уважаемый посетитель NOAT.RU!
Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.
Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.
Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.
Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.
Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.
Источник
Новая стратегия антитромбоцитарной терапии у пациентов, перенесших стентирование
Материалы и методы
В большое рандомизированное исследование двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) было включено 3020 пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с использованием стентов с лекарственным покрытием. Исследование длилось месяц в 23 корейских центрах.
Отношение пациентов со стабильной стенокардией и острым коронарным синдромом, включающим нестабильную стенокардию, составило примерно 60/40.
Критерием исключения было комплексное поражение коронарных артерий или острый инфаркт миокарда.
Участники были рандомизированы для получения коронарного безполимерного стента BioFreedom, и в этом случае им назначалась ДАТТ в течение 1 месяца, а затем 11-месячная монотерапия аспирином; либо 6 или 12-месячная ДАТТ в сочетании с использованием стента BioMatrix с толстой стойкой или полимерного стента Ultimaster.
Причина использования разных стентов в двух группах исследования заключается в том, что только безполимерный стент завершает высвобождение лекарственного средства в течение 1 месяца. Другие современные стенты с лекарственным покрытием высвобождают лекарственное средство в течение 3-4 месяцев, и прекращать прием одного из антиагрегантов во время элюирования лекарства рискованно.
Конфликт финансовых интересов отсутствовал.
Первичной конечной точкой в этом исследовании была комбинация сердечной смерти, инфаркта миокарда, реваскуляризации целевого сосуда, инсульта или большого кровотечения в течение 1 года.
Заболеваемость составила 5,9% в группе 1-месячной ДАТТ и 6,5% в группе 6- или 12-месячной ДАТТ.
Частота серьезных кровотечений через 1 год составила 1,7% при 1 месяц приема ДАТТ и 2,5% при 6–12-месячной ДАТ.
Следует отметить, что первичная комбинированная конечная точка наблюдалась у 5,1% пациентов со стабильной стенокардией в группе ДАТТ в течение 1 месяца, по сравнению с 7,6% в группе 6 или 12-месячной ДАТТ; было получено статистически значимое различие, которое привело к снижению относительного риска на 33%.
Напротив, у пациентов с нестабильной стенокардией первичная конечная точка наблюдалась у 7,2% пациентов, получавших ДАТТ в течение 1 месяца, и у 5,1% пациентов, получавших ДАТТ в течение 6 или 12 месяцев (незначительный тренд).
Примерно 75% пациентов в группе длительного приема ДАТТ принимали терапию в течение 12 месяцев. Это связано с тем, что исследование началось в 2015 году, до публикации клинических рекомендаций, где 6-месячная ДАТТ была рекомендована для пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. Выбор 6 или 12-месячной ДАТТ в исследовании оставался на усмотрение лечащего врача.
17% пациентов в группе 1-месячной ДАТТ не соблюдали предложенную им терапевтическую стратегию, продолжив принимать ДАТТ в течение более длительного периода.
Монотерапия аспирином после одного месяца ДАТТ является привлекательной альтернативой для пациентов, перенесших ЧКВ по поводу некомплексных поражений коронарных артерий.
Один месяц ДАТТ с последующей монотерапией аспирином у пациентов, которым был установлен стент с лекарственным покрытием, показал эквивалентные результаты с 6-12-месячной ДАТТ для комбинированной годичной конечной точки сердечно-сосудистых событий или большого кровотечения.
Также монотерапия аспирином отличается дешевизной, меньшим риском развития нежелательных побочных эффектов, меньшим спектром противопоказаний к назначению.
Стратегия монотерапии аспирином наиболее приемлема для пожилых пациентов; тех, кто принимает пероральные антикоагулянты по поводу фибрилляции предсердий; пациентов, которым необходимо перенести хирургическое вмешательство не кардиологического профиля; также в большой группе стабильных пациентов без комплексного поражения коронарных артерий.
На данный момент результаты не могут быть распространены на население за пределами Восточной Азии.
Также ни один из трех стентов, использованных в исследовании, не одобрен управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.
Использование ДАТТ в течение 12 месяцев у пациентов со стабильной стенокардией не согласуется с текущими рекомендациями США и Европы, где рекомендована терапия в течение 6 месяцев.
Источник
