Пневмоторакс виды симптомы первая помощь

1. Степень выраженности клинических проявлений при пневмотораксе варьирует от бессимптомного течения или минимальных нарушений до тяжелейшего состояния. Пневмоторакс является наиболее частым осложнением у больных с травмой грудной клетки. Клиническая картина при напряженном пневмотораксе очень похожа на таковую при тампонаде сердца с низким или не определяемым уровнем артериального давления и выраженным повышением давления в яремных венах. Для поврежденной половины грудной клетки характерна гиперинфляция и отсутствие расширения при вдохе. Трахея и сердце смещены в сторону здорового легкого, а дыхательные шумы значительно ослаблены. При появлении напряженного пневмоторакса у больного, которому проводится ИВЛ, вентиляция быстро становится неэффективной, пиковое давление в дыхательных путях быстро нарастает, а газообмен снижается. Признаками спонтанного пневмоторакса являются нерезко выраженная боль в груди и иногда диспноэ. Напряженный пневмоторакс редко возникает в отсутствие травмы грудной клетки или ИВЛ. Дыхательная недостаточность и нарушения газообмена наиболее выражены при возникновении пневмоторакса у больных с ранее имевшимися заболеваниями легких.

2. Дренирование плевральной полости показано всем больным, у которых пневмоторакс развился в результате травмы или на фоне ИВЛ в связи с высокой степенью вероятности возникновения повышенного давления в плевральной полости. Неотложным мероприятием при возникновении напряженного пневмоторакса является пункция плевральной полости иглой большого диаметра во втором межреберном промежутке спереди для устранения положительного давления в соответствующей половине грудной клетки. Иногда к игле присоединяют резиновую трубку, конец которой опускают в сосуд с водой, или же выпускной клапан, чтобы снизить опасность попадания воздуха в плевральную полость. После введения иглы ее оставляют в плевральной полости до установления постоянного дренажа.

3. Введение дренажной трубки при пневмотораксе показано также больным со спонтанным пневмотораксом, приводящим к угнетению дыхания, или в случае, когда объем спавшегося легкого превышает 50% объема половины грудной клетки. Без дренирования расправление легкого происходит со скоростью примерно 1 %/сут. Во многих случаях для расправления легкого достаточно установить дренаж с водным замком. Отсасывание воздуха через дренажную трубку обычно ускоряет расправление легкого, но в то же время может поддерживать ток воздуха через место повреждения.

4. Напряженный пневмоторакс, иногда возникающий у больных, нуждающихся в ИВЛ, может привести к резкому ухудшению их состояния; поэтому рекомендуется оставлять дренажную трубку в плевральной полости до того момента, когда отпадет надобность в проведении ИВЛ, или по крайней мере на некоторое время после прекращения утечки воздуха и расправления спавшегося легкого.

5. Причиной длительной утечки воздуха в плевральную полость (бронхоплевральный свищ) у больного, которому проводят ИВЛ положительным давлением, может быть выбор неадекватного дыхательного объема. Для ведения больных с бронхоплевральным свищом применяют различные методики, в том числе высокочастотную струйную ИВЛ, одновременное фазовое положительное давление в дыхательных путях и дренажной трубке; в последнюю очередь, если свищ удается локализовать, прибегают к резекции соответствующего сегмента или доли.

Источник

Пневмоторакс

Автор материала

Описание

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором воздух скапливается в плевральной полости. Имеет код J93 по МКБ. Возникает при повреждениях и некоторых заболеваниях органов грудной клетки. Является причиной повышения внутригрудного давления, вызывает частичное или полное спадание легкого, смещение органов средостения. Быстрое накопление значительного объема воздуха представляет опасность для жизни больного из-за развития острой дыхательной недостаточности, сдавления крупных сосудов и нарушений работы сердца.

Причины развития

Выделяют две основных группы причин возникновения пневмоторакса: механические и немеханические. К механическим относятся:

Закрытые травмы: переломы ребер со смещением отломков, нарушением целостности плевры и легкого костными фрагментами.
Открытые повреждения: колотые, колото-резаные, реже рваные и огнестрельные проникающие раны грудной клетки.
Ятрогенные повреждения: травмы легкого в ходе медицинских манипуляций, например, постановки подключичного катетера, плевральной пункции, межреберной блокады.

Немеханический (спонтанный) пневмоторакс может быть первичным или вторичным. При первичном варианте легкое разрывается во время кашля, смеха, глубокого дыхания из-за врожденной слабости плевры или нарушения целостности булл у пациентов с эмфиземой легких. У здоровых людей причиной может стать резкое изменение внешнего давления при погружении на глубину во время занятий дайвингом, полете на большой высоте.

Вторичный спонтанный пневмоторакс провоцируется расплавлением ткани легкого при обширных патологических процессах: абсцессе или гангрене легкого, тяжелом туберкулезе.

При легочном кровотечении, инфильтративном, кавернозном и очаговом туберкулезе легких возможно наложение искусственного пневмоторакса. В этом случае некоторое количество газа специально вводят в плевральную полость, чтобы добиться прижатия кровоточащих сосудов или обеспечить более благоприятные условия для заживления туберкулезных очагов.

Патогенез

Механизм развития пневмоторакса связан с разницей давления в грудной клетке и внешней среде. В норме давление в плевральной полости ниже атмосферного, а в легких соответствует атмосферному. За счет этого легкие находятся в расправленном состоянии. Когда воздух снаружи или из других органов попадает в полость плевры, внутреннее давление повышается, легкое сжимается и перестает работать.

Классификация

С учетом особенностей связи с окружающей средой различают 3 вида пневмоторакса:

Закрытый. Самый благоприятный вариант. В плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, легкое остается частично расправленным.
Открытый. Сообщение с внешней средой сохраняется. Газ продолжает поступать, пока внутреннее и внешнее давление не сравняются. Легкое на стороне повреждения полностью спадается и выключается из акта дыхания.
Клапанный. Из-за особенностей отверстия воздух поступает внутрь при каждом вдохе, но наружу не выходит. Давление продолжает повышаться, превышает атмосферное, вызывает резкое смещение органов средостения, сдавление крупных сосудов. На фоне раздражения болевых рецепторов плевры развивается плевропульмональный шок.

В зависимости от объема выделяют ограниченный (частичный, парциальный) и тотальный (полный) пневмоторакс. С учетом распространенности различают одностороннее и двухстороннее поражение. Чем больший объем легкого выключен из акта дыхания, тем сильнее выражены дыхательные расстройства – от одышки при ограниченном варианте патологии до удушья и быстрой гибели больного при полном двухстороннем пневмотораксе.

Симптомы

Закрытый пневмоторакс

Проявления зависят от вида и распространенности патологии. При сдавлении легкого менее чем на 30-40% специфические симптомы могут отсутствовать или быть выражены незначительно, клиническая картина определяется основным заболеванием. При более тяжелых поражениях пациент жалуется на нехватку воздуха, острую боль в груди, усиливающуюся во время вдоха. Типичными симптомами являются панический страх смерти, приступообразный сухой кашель.

Дыхание учащенное, поверхностное, определяются одышка, тахикардия. Кожа и слизистые оболочки бледные, иногда с синеватым оттенком. При аускультации пораженной половины грудной клетки дыхание ослаблено или не выслушивается. При перкуссии определяется коробочный звук. Если воздух проник не только в плевральную полость, но и в поверхностные мягкие ткани, выявляется подкожная эмфизема. Поверхность груди выглядит припухшей, пальпаторно обнаруживается нежный хруст.

Открытый пневмоторакс

Определение патологии обычно не представляет затруднений. Пострадавший старается прекратить доступ газа в грудь, ложась на больную сторону и зажимая рану. Во время вдоха слышен свистящий шум воздуха, всасывающегося в грудную клетку. Кровь в ране пенистая из-за смешивания с газом. При колотых ранениях с узким раневым каналом отверстие может перекрываться тканями и сгустками крови. В этом случае клиника будет напоминать закрытый пневмоторакс.

Спонтанный пневмоторакс

Пациенты жалуются на резкую колющую боль, которая появилась внезапно после смеха, кашля, глубокого вдоха, физической нагрузки. Боль отдает в шею и руку, усиливается при любых движениях, включая экскурсии грудной клетки. Через некоторое время выраженность одышки и болевого синдрома уменьшается. В области грудной клетки, лица и шеи может определяться подкожная эмфизема. При небольшом количестве воздуха симптомы спонтанного пневмоторакса выражены неярко.

Клапанный пневмоторакс

Состояние больного крайне тяжелое. Пациент возбужден, жалуется на чрезвычайно интенсивную кинжальную боль в грудной клетке. Одышка, слабость, синюшность кожных покровов быстро нарастают. Шейные вены набухают. Из-за распространенной эмфиземы лицо становится лунообразным, плечи и грудь визуально «раздуваются», речь приобретает гнусавый оттенок.

Артериальное давление снижено, пульс учащен. Дыхание частое, поверхностное. Пораженная сторона грудной клетки выглядит больше здоровой, межреберные промежутки расширены. Возможны нарушения сознания. При развитии плевропульмонального шока одышка усиливается, гипотония усугубляется, тахикардия сменяется брадикардией из-за раздражения блуждающего нерва. Иногда пульс остается частым, но становится едва ощутимым. При отсутствии медицинской помощи наступает смерть.

Осложнения

В половине случаев пневмоторакса возникают осложнения. Грозным ранним негативным последствием является острая дыхательная недостаточность. У пациентов с травмами нередко наблюдается гемоторакс, у больных с гнойными процессами возможна эмпиема плевры. В периоде восстановления может развиваться экссудативный плеврит. В отдаленные сроки формируются спайки, препятствующие свободным движениям легкого.

Диагностика

Определение патологии производится на основании данных внешнего осмотра и результатов визуализационных методик.

Физикальное обследование. Пациент принимает вынужденное положение для облегчения дыхания. Кожа влажная, холодная, бледная или цианотичная. Экскурсии грудной клетки на стороне поражения ограничены, межреберные промежутки расширены. Наблюдаются одышка, тахипноэ, тахикардия.
Рентгенография. Наилучшие условия для подтверждения пневмоторакса создаются при вертикальном положении больного, использовании прямой проекции. На снимках визуализируется область просветления без легочного рисунка, смещение средостения, низкое стояние купола диафрагмы.
Компьютерная томография. Более чувствительное и информативное исследование, применяемое при неоднозначных данных рентгенографии. Выявляет небольшие ограниченные пневмотораксы, позволяет дифференцировать газ в полости плевры и крупные воздушные кисты при эмфиземе, проводится для уточнения причины спонтанного пневмоторакса.

Лабораторные исследования для постановки диагноза неинформативны. Определение газового состава крови, КЩС осуществляется для оценки тяжести состояния больных, выяснения необходимости и объема реанимационных мероприятий при наличии обширного поражения, хронических фоновых заболеваний легких.

Лечение

Пневмоторакс является жизнеугрожающим состоянием, необходима экстренная госпитализация в отделение травматологии или пульмонологии. До приезда скорой помощи следует обеспечить доступ воздуха, помочь больному принять удобное положение. При наличии раны нужно герметично закрыть отверстие многослойной марлевой салфеткой с наложенным сверху куском полиэтилена.

Сразу при поступлении пациента транспортируют в манипуляционную или операционную, где при небольшом пневмотораксе производят плевральную пункцию, а при значительном – накладывают дренаж. Прокол или разрез для введения дренажа делают во втором межреберье на уровне среднеключичной линии. Давление в полости плевры восстанавливают постепенно, чтобы избежать шока от слишком быстрого расправления легкого.

Больным с открытым пневмотораксом ушивают рану. При клапанном варианте патологии внутриплевральное давление снижают с помощью толстой иглы. Затем проводят лечение по представленной выше схеме. При неэффективности перечисленных методов выполняют торакотомию для устранения причины патологического состояния.

Лекарства

Медикаментозная терапия играет вспомогательную роль в лечении пневмоторакса. В дополнение к перечисленным выше мероприятиям применяются:

Анальгетики. В первые дни после поступления вводятся внутримышечно. В зависимости от интенсивности болевых ощущений используются ненаркотические (анальгин и аналоги) или наркотические средства. После уменьшения выраженности болевого синдрома переходят на таблетированные формы ненаркотических препаратов.
Местные анестетики. Вводятся в ходе шейной вагосимпатической блокады. Уменьшают боли, повышают артериальное давление, улучшают сосудистый тонус, устраняют кашлевой рефлекс.
Антибиотики. Необходимы при открытых повреждениях, гнойных процессах. Вначале применяют медикаменты широкого спектра действия. После получения результатов микробиологического исследования схему антибиотикотерапии корректируют с учетом чувствительности возбудителя.
Бронхолитики. Показаны на этапе восстановления для улучшения дренирования бронхиальной системы, предупреждения застоя мокроты и развития пневмонии.

Важную роль в профилактике осложнений играет дыхательная гимнастика, которую проводят с первых дней пребывания больного в стационаре.

Народные средства

Пневмоторакс – серьезное патологическое состояние, представляющее опасность для жизни и здоровья больного. Попытки самостоятельного лечения с использованием народных средств и аптечных препаратов могут привести к гибели пациента или развитию серьезных осложнений. При подозрении на развитие этого заболевания следует немедленно вызвать скорую помощь или доставить пострадавшего в специализированное медицинское учреждение.

Источник

Пневмоторакс (коллапс легкого)

Общие сведения

Пневмоторакс — это скопление воздуха в плевральной полости, которое ведёт к спадению лёгкого с последующим смещением средостения в здоровую сторону. Происходит опущение купола диафрагмы и пережатие сосудов средостения, что негативно сказывается на работе сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

В результате пневмоторакса газ может попасть между листками париетальной и висцеральной плевры через любой дефект в грудной клетке или на поверхности лёгкого. После попадания воздуха в плевральную полость происходит повышение давления внутри плевры (оно должно быть ниже атмосферного), что ведёт к частичному или полному коллапсу лёгкого. Код по мкб-10: J93 Пневмоторакс (pneumothorax).

Пневматоракс кишечника ошибочно путают с пневматозом кишечника, для которого характерно возникновение кист, содержащих в себе газы или воздух.

Патогенез

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в результате разрыва субплеврально расположенных эмфизематозных булл, которые формируются на фоне врождённых дефектов эластических лёгочных структур или на фоне кист, развившихся аномально их терминальных бронхиол.

До сих пор патогенез образования булл остаётся неизвестным. Есть мнение, что они формируются в результате деградации эластических волокон в лёгких, что обусловлено активацией макрофагов и нейтрофилов на фоне курения. Происходит смещение баланса между антипротеазами, протеазами и антиоксидантной системой окисления. Сформированные буллы провоцируют воспалительную закупорку мелких дыхательных путей, что ведёт к повышению внутриальвеолярного давления и воздух попадает в лёгочную интерстицию.

Воздух двигается в сторону корня лёгкого, провоцируя эмфизему средостения. Из-за повышенного давления в средостении происходит разрыв париетальной медиастинальной плевры с развитием пневмоторакса. Повышенное внутриплевральное давление не даёт жидкости пропотеть в плевральную полость.

В результате большого первичного спонтанного пневмоторакса происходит резкое снижение жизненной ёмкости лёгких, повышение альвеолярно-артериального градиента по кислороду с последующим развитием гипоксемии разной степени тяжести. Гипоксемия развивается на фоне вентиляционно-перфузионного дисбаланса и формирования шунта справа налево. Клиническая картина будет напрямую зависеть от тяжести этих расстройств. Сохранение нормального газообмена не позволяет развиться гиперкапнии.

Разрыв лёгочной ткани может произойти в области плеврального сращения при форсированном дыхании либо при кашле. Вторичный спонтанный пневмоторакс развивается при прорыве в плевральную полость патологического очага у лиц, страдающих деструктивными заболеваниями лёгочной системы (гангрена лёгкого, абсцесс лёгкого, туберкулёзная каверна, инфаркт лёгкого). Аналогичный процесс может произойти и у пациентов с гистиоцитозом Х, неопластическими болезнями средостения и лёгких, хроническими обструктивными заболеваниями (бронхиальная астма).

Чаще всего регистрируется правосторонний пневмоторакс, гораздо реже — двусторонний.

Классификация, виды пневмоторакса

По распространению выделяют:

односторонний пневмоторакс (правосторонний или левосторонний);
двусторонний пневмоторакс.

По развитию осложнений:

неосложнённый;
осложнённый (кровотечением, эмфиземой, плевритом).

По объёму воздуха в плевральной полости:

Малый (в состоянии коллапса находится меньше 20% лёгочной ткани). При проведении рентгенографии малый пневмоторакс выглядит как небольшой ободок воздуха по периферическому краю лёгкого и как правило не требует специфического лечения при отсутствии симптомов дыхательной недостаточности.
Средний (лёгкое коллабируется до 1/2 расстояния между границей сердца и латеральным краем плевральной полости). Средний пневмоторакс нуждается в лечении: при помощи повтворных аспираций, иглы и шприца объёмом 50-100 мл осуществляется пункция плевральной полости с аспирацией воздуха.
Большой. При большом пневмотораксе требуется введение специальной дренажной трубки, ориентируясь на те же анатомические ориентиры, что и при аспирации. Помощь заключается в соединении дренажа с сифонной системой, которая функционирует как однонаправленный клапан. Можно сразу использовать дренажную трубку, снабжённую специальным клапаном.

Пневмотораксы по связи с окружающей средой подразделяют на:

Открытый пневмоторакс. В плевральной полости создаётся давление, равное атмосферному из-за сообщения плевральной полости с внешней средой. Важнейшим условием расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости, именно поэтому при открытом пневмотораксе происходит спадение лёгкого. В спавшемся лёгком не может происходить газообмен. Открытый пневмоторакс полностью выключает лёгкое из дыхательного процесса, кровь перестаёт полноценно обогащаться кислородом.
Закрытый пневмоторакс. Сообщение с внешней средой полностью отсутствует. В плевральную полость попадает небольшой объём газа, который не увеличивается. Закрытый пневмоторакс считается самым лёгким, т.к. воздух, попавший в плевральную полость, может постепенно самостоятельно рассосаться. Лёгкое в этом случае не расправляется.
Клапанный пневмоторакс. Развивается при формировании клапанной структуры, которая может пропускать воздух только в одном направлении: из внешней среды или лёгкого в полость плевры. Клапанная структура препятствует обратному току воздуха и при каждом дыхательном акте происходит нарастание давления в плевральной полости. Клапанный пневмоторакс считается самым опасным, т.к. помимо выключения лёгкого из дыхательного процесса, происходит раздражение нервных волокон в самой плевре, что неизбежно ведёт к плевропульмональному шоку и смещению органов в средостении, что негативно сказывается на их работе и пережатию крупных артерий и вен.

Также пневмоторакс может быть:

полным (лёгкое спадается полностью);
пристеночным (лёгкое расправляется неполностью, небольшой объём воздуха находится в полости плевры, считается «закрытым типом»);
осумкованным (формируется на фоне спаечного поражения висцеральной и париетальной плевры, может протекать абсолютно бессимптомно, считается менее опасным);
двусторонний полный пневмоторакс (из-за критического нарушения дыхательной функции при несвоевременном оказании помощи может привести к очень быстрому летальному исходу).

Напряжённый пневмоторакс это жизнеугрожающее состояние, спровоцированное накопление в полости плевры воздуха, поступающего под высоким давлением. Напряжённая форма развивается чаще всего в результате травматического повреждения грудной клетки, но может быть следствием определённых заболеваний дыхательной системы. При отсутствии своевременной терапии напряженный пневмоторакс приводит к летальному исходу из-за чрезмерного сдавливания органов средостения, сердца и крупных сосудов.

Травматический пневмоторакс развивается после воздействия травмы на область грудной клетки с последующим разрывом плевральных листков (при ножевых, огнестрельных ранениях). Травматический пневмоторакс может развиться и при закрытой травме грудной клетки: плевральный листок повреждается сломанным ребром.

Спонтанный пневмоторакс не связан с ятрогенными лечебными, диагностическими вмешательствами или травмами. Спонтанный коллапс легкого читается идиопатическим, самопроизвольным. Причины могут быть самыми разными (муковисцедоз, болезнь Бехтерева, саркоидоз Бека и т.д.).

Причины пневмоторакса

Принято выделять две группы причин.

Механические повреждения лёгких и грудной клетки. К ним относятся:

проникающие ранения и другие открытые травматические повреждения грудной клетки;
закрытые травмы грудной клетки с повреждением лёгочной ткани отломками рёбер;
искусственно вызванный пневмоторакс, который накладывается с диагностической целью при торакоскопии и с лечебной целью при туберкулёзе лёгких;
ятрогения — осложнения после диагностических и лечебных манипуляций (межрёберная блокада нерва, установка подключичного катетера, пункция плевральной полости).

Заболевания органов грудной клетки и лёгких:

Специфического характера. Коллапс лёгкого возникает в результате прорыва кавернозного очага при туберкулёзе, разрыва каверны.
Неспецифического характера. Коллапс развивается в результате разрыва воздушных кист у пациентов с эмфиземой (буллёзная болезнь) лёгких, а также при прорыве абсцесса лёгкого в плевральную полость (пиопневмоторакс), при спонтанном разрыве пищевода.

Причины возникновения спонтанного пневмоторакса (вторичного):

эндометриоз лёгких;
буллёзная болезнь;
злокачественные новообразования;
инфекционные заболевания (атипичная пневмония);
интерстициальные поражения лёгких;
воспалительные заболевания соединительной ткани (Болезнь Марфана, полимиозит, болезнь Бехтерева).

Симптомы пневмоторакса легких

При всех формах клапанного пневмоторакса отмечается типичная клиническая картина, характеризующаяся развитием тяжёлых жизнеугрожающих нарушений функций дыхания и кровообращения.

Состояние пациента очень быстро ухудшается, появляются характерные симптомы пневмоторакса:

двигательное возбуждение;
нарастающая экспираторная одышка с затруднённым и удлинённым выдохом;
цианотичность слизистых оболочек, кожных покровов;
неравномерное, учащённое дыхание с прерывистым вдохом и болевым синдромом в грудной клетке.

Дыхательные шумы при этом резко ослабевают, в некоторых случаях вовсе не выслушиваются.

Дыхание и одышка приобретают специфический, своеобразный характер. Пациент пытается задерживать дыхание на вдохе, т.к. при выдохе происходит уменьшение грудной клетки в объёме и сдавление и без того сжатых лёгких, как на поражённой, так и на здоровой стороне. Отмечается повышение кровяного давления с его последующим быстрым снижением.

Пульс на начальных этапах напряжённый, далее становится учащённым со слабым наполнением. Отмечается выраженная сглаженность межрёберных промежутков на поражённой стороне и малая экскурсия грудной клетки.

При присоединении гемоторакса перкуторно будет определяться коробочный звук. О затруднении венозного оттока свидетельствуют сильно выраженные и расширенные вены на шее. Регистрируется резко заметная воздушная эмфизема, которая может поражать голову, шею, конечности и всё туловище. Для оценки динамического течения процесса проводится рентген органов грудной клетки.

Анализы и диагностика

У пациентов, находящихся в критическом состоянии, диагностировать пневмоторакс можно по информации из истории болезни и данным физикального осмотра. У больного регистрируется:

выраженная загрудинная боль;
быстрое нарастание одышки;
гипотония;
учащённое сердцебиение, тахикардия;
контрлатеральное смещение трахеи;
парадоксальный пульс;
уменьшение выраженности дыхательных шумов.

Все вышеперечисленные признаки не являются узкоспецифичными и характерными исключительно для пневомторакса. При вторичном спонтанном пневмотораксе выраженность одышки не соответствует масштабу пневмоторакса, а скрытая эмфизема может быть причиной ослабленного дыхания.

Такие острые изменения параметров вентиляции, как повышение давления в дыхательных путях или уменьшение дыхательного объёма, могут быть как связаны с пневмотораксом, так и быть проявлением другой патологии. Именно поэтому рентгенологическое исследование органов грудной клетки остаётся золотым стандартом для диагностирования пневмоторакса.

Рентгенография

На рентгенограмме основным признаком патологии является участок просветления, который расположен по периферическому краю лёгочного поля и отделённый чёткой границей от спавшегося лёгкого. Участок лишён лёгочного рисунка. Рентгенологическое исследование позволяет выявить сообщение между окружающей средой и плевральной полостью.

Основным рентгенологическим признаком пневмоторакса является участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей, соответствующей изображению висцеральной плевры. При рентгенологическом исследовании можно выявить связь плевральной полости с внешней средой.

При открытом пневмотораксе на вдохе отмечается увеличение газового пузыря, спадение лёгкого и последующее смещение органов средостения в непоражённую сторону. Купол диафрагмы опускается книзу.

При закрытой форме пневмоторакса картина на рентгенограмме зависит от количества газов, собравшихся в полости плевры и уровня внутриплеврального давления. Если объём воздуха в плевральной полости мал и давление ниже атмосферного, а лёгкое коллабировано только незначительно, то на выдохе оно спадается, а на вдохе — увеличивается в объёме.

Если давление выше атмосферного, то лёгкое резко коллабируется, его дыхательная экскурсия будет еле заметна, а органы средостения также сместятся в здоровую сторону, диафрагма опустится книзу. Если атмосферное и внутриплевральное давление равны, то лёгкое коллабируется только частично, при этом сохраняется дыхательная экскурсия и органы средостения смещаются в здоровую сторону только незначительно.

При клапанном пневмотораксе конфигурация спавшегося лёгкого в акте дыхания и его размеры не меняются. Лёгкое полностью спадается, позволяя органам средостения резко смещаться в здоровую сторону, а на выдохе частично возвращаться в область поражения. При длительном нагнетании газов в полость плевры при клапанном пневмотроксе происходит формирование напряжённого пневмоторакса. Регистрируется резкое смещение средостения в здоровую сторону, диафрагма уплотняется и спускается вниз, воздух может появиться в мягких тканях грудной клетки.

При тотальном пневмотораксе воздух заполняет всю полость плевры, тень средостения заполняет всю непоражённую сторону, купол диафрагмы смещается книзу.

При исследовании в латеральной позиции можно выявить даже небольшое скопление газа. На стороне поражения регистрируется углубление рёберно-диафрагмального синуса, уплощение и сглаживание контуров боковой, латеральной поверхности диафрагмы. Если вместе с воздухом в полость плевры попадает кровь, то развивается картина гемопневмоторакса с формирование горизонтальной границы между двух сред.

Компьютерная томография

Благодаря этому методу можно не только подтвердить диагноз, но и оценить размеры пневмоторакса, состояние паренхимы лёгкого. Исследование помогает отдифференцировать патологию с буллёзными заболеваниями, что позволяет предотвратить неправильное дрениерование и формирование паренхиматозно-плеврального свища. Благодаря КТ стал чаще диагностироваться скрытый пневмоторакс, который никак себя клинически не проявляет и не выявляется при рентгенографии. Заболеваемость скрытым пневмотораксом у пациентов с политравмой достигает 64%, а в общей популяции колеблется в диапазоне 2-15%.

УЗИ грудной клетки

Ультразвуковое исследование является самым доступным методом диагностики. У метода есть несколько преимуществ в сравнении с компьютерной томографией и рентгенографией:

возможность исследовать пациента у постели;
отсутствие излучения;
визуализация картинки в реальном времени;
возможность оценки динамического развития процесса.

Ультразвук считается наиболее чувствительным и специфическим методом в диагностике коллапаса лёгкого по сравнению с рентгенографией, т. к. его можно использовать для оценки повторного расправления лёгкого после проведения торакостомического дренирования. Существенным недостатком является необходимость обучения правильной визуализации и интерпретации результатов лечащим доктором, которые не работает рентгенологом по основной специальности.

При подкожной эмфиземе ультразвуковые волны очень плохо проходят в грудную клетку. Метод считается чрезвычайно полезным при необходимости исключить коллапс лёгкого после катетеризации центральных сосудов и плевральных процедур, позволяя не задерживаться на проведение портативной рентгенографии.

Лечение пневмоторакса лёгких

Основным этапом при открытом пневмотораксе является наложение специальной окклюзионной повязки, которая будет герметично и полностью закрывать рану. Дополнительно проводятся мероприятия, направленные на поддержание нормального функционирования органов дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Производится восполнение объёма кровопотери и обезболивание при необходимости. В стационарных условиях осуществляется хирургическая обработка и последующее ушивание раневого дефекта в грудной клетке с формированием посредством дренажа постоянной аспирации воздуха и оттока экссудата из полости плевры.

Объём оперативного вмешательства определяется характером повреждения с максимально возможным сохранением тканей здорового лёгкого. После завершения хирургического вмешательства производится установка постоянного дренажа.

При открытой форме пневмоторакса терапия направлена на устранение основной причины с последующим дренированием. При слишком обширном повреждении и при отсутствии возможности расправить лёгкое, производят временную обтурацию бронха при помощи специальной пробки из поролона или аналогичного материала. Благодаря пробке прекращается поступление воздуха в плевральную полость и создаются все необходимые условия для полного расправления ранее спавшегося лёгкого. Во время обтурации бронха висцеральная плевра срастается с париетальной, что позволяет полностью ликвидировать пневмоторакс.

Сколько времени расправляется легкое

При спонтанном первичном пневмотораксе для ускорения рассасывания газов в плевральной полости проводятся ингаляции кислородом, что позволяет ускорить процесса в 4 раза. При стандартном дыхании обычным воздухом воздух рассасывается с очень низкой скоростью – всего 2% в день.

У 70% пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом умеренного объёма простая аспирация воздуха из полости плевра считается эффективной. Если аспирируется больше 2,5 литров газов у пациента старше 50 лет, то врачей, скорее всего, ждёт неудача.

Если же всё прошло удачно, то уже через 6 часов после аспирации газов в плевральной полости нет и пациента можно отпускать домой на следующие сутки при стабильном состоянии. Если после аспирации через катетер лёгкое не расправляется, то катетер подводят к клапану Хелмича или подводной тяге, которые используются в качестве дренажной трубки.

Лекарства

Для обезбавливания применяются наркотические анальгетики:

В качестве симптоматической терапии:

Процедуры и операции

Плевральная пункция с манометрией позволяет уточнить вид спонтанного пневмоторакса. Показатели внутриплеврального давления при закрытом спонтанном пневмотораксе положительные или слабо отрицательные. При открытой форме пневмоторакса они стремятся к нулю, при клапанной — с тенденцией к повышению, положительные.

Полученную в результате пункции аспирированную жидкость из полости плевры отправляют на исследование клеточного состава и анализ микрофлоры в лабораторию. Торакоскопия проводится для определения размеров и локализации плевральной фистулы.

Первая помощь при пневмотораксе

При наступлении пневмоторакса (закрытого, открытого или клапанного) требуется неотложная помощь. По возможности помощь должна быть квалифицированной и оказываться в условиях специализированного стационара. В некоторых случаях грамотное и своевременной оказание первой медицинской помощи может спасти человеческую жизнь. При открытом пневмотораксе или подозрении на коллапс лёгкого необходимо соблюдать определённую последовательность.

Алгоритм неотложной помощи при спонтанном пневмотораксе:

Пострадавшего уложить на поверхность с возвышением для обеспечения максимально благоприятного положения для дыхательной системы.
На раневую поверхность наложить окклюзионную повязку, в качестве которой во время оказания неотложной помощи может выступить любое средство, обеспечивающее герметичность поражённой части в полости грудной клетки. Из подручных средств применяется полиэтиленовая плёнка, лейкопластырь, прорезиненная ткань. Окклюзионную повязку фиксируют бинтами или любой тканью, предварительно обработанной дезинфицирующим средством или йодом. Правильное наложение повязки позволяет предотвратить попадание инфекционного агента на раневую поверхность и предупредить развитие бактериальной инфекции. Область вокруг раны необходимо обработать детским кремом или вазелином. В условиях стационара врач обработает околораневую поверхность специальной мазью и наложит специальную гидроактивную салфетку.
Больного необходимо обезболить, допускается применение наркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме.
Для удаления воздуха и дренирования плевральной полости дренажом в условиях стационара пациенту проводят плевральную пункцию.
Для поддержания нормального уровня кровяного давления применяются гормональные средства (Дексаметазон).
При необходимости проводятся реанимационные мероприятия.

Пневмоторакс у новорожденных детей

Самой частой причиной пневмоторакса является перерастяжение альвеол с их последующим разрывом. Может возникать спонтанно либо на фоне порока развития (врождённая киста лёгкого,врождённая долевая пневмония). При аспирационной пневмонии синдром утечки воздуха развивается в первые 24-26 часов жизни ребёнка.

В первые сутки жизни ребёнка одним из предрасполагающих к развитию пневмоторакса факторов является гипоплазия лёгких, в результате которой уменьшается поверхность альвеол и снижается показатель податливости лёгочной ткани.

Гипоплазия лёгких часто встречается при:

маловодии различного генеза (дисплазия почек, синдром Поттера, длительное подтекание околоплодных вод, агенезия почек);
пороках развития грудной клетки (асфиксическая дистрофия грудной клетки);
сдавлении лёгких (при хилтораксе, плевральном выпоте, диафрагмальной грыже);
слабости дыхательных внутриутробных движений (при нервно-мышечных заболеваниях, маловодии).

Симптомы пневмоторакса у новорожденных

Патология может протекать абсолютно бессимптомно. У пациентов, находящихся на ИВЛ, может произойти спонтанное ухудшение состояния:

резкий цианоз;
ассиметрия грудной клетки при одностороннем поражении лёгкого;
брадикардия.

При малейшем подозрении на пневмоторакс проводится рентгенография ОГК новорождённого. По анализам газов выявляется смешанный или респираторный ацидоз, гипоксемия.

Обязательно проведение дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как:

лобарная эмфизема;
врождённая диафрагмальная грыжа;
кистозная, аденоматозная мальформация;
эзофагоплевральная фистула;
бронхогенные кисты.

Частым осложнением пневмоторакса у новорождённого являются:

лёгочная или сердечная недостаточность;
инфекционное поражение;
гемопневмоторакс;
бронхоплевральная фистула;
внутрижелудочковые кровоизлияния.

Лечение пневмоторакса у новорождённых

Пункция плевральной полости. Манипуляция применяется для быстрого симптоматического лечения пневмоторакса до момента установки постоянного дренажа. Пункции бывает достаточно младенцам, которые не находятся на ИВЛ.
Респираторная терапия.
Традиционная ИВЛ.

При персистирующей бронхоплевральной фистуле в качестве резерва применяется селективная интубация контрлатерального лёгкого, плевродез повидон-йодом или фибриновым клеем.

Профилактика пневмоторакса у новорожденных

введение сурфактанта недоношенным детям;
раннее введение сурфактанта с проведением кратковременной ИВЛ (быстрое проведение экстубации на нСРАР);
традиционная высокочастотная ИВЛ с применением Т вд менее 0,5 с;
применение объёмной ИВЛ.

Проведение первичной реанимации новорождённого с асфиксией может спровоцировать повреждение лёгочной ткани с последующим выходом газов в полость плевры. Разрыв висцеральной плевры происходит в некоторых случаях самопроизвольно.

Последствия и осложнения

Обструктивный шок развивается в результате сдавления лёгких и сердца экссудатом, воздухом или кровью при напряжённом пневмотораксе, тампонаде сердца. Всё это приводит к снижению сердечного выброса и уменьшению венозного возврата.

Прогноз

При отсутствии своевременной терапии пневмоторакс может привести к летальному исходу.

Список источников

Ясногородский О.О., Качикин А.С., Винарская В.А., Талдыкин И.М., Кернер Д.В. «О спонтанном пневмотораксе», статья в журнале РМЖ №30, 2014
Винарская В.А. «Нетравматический пневмоторакс: тактика лечения», РМЖ №25, 2014
Рабеджанов М.М. «Роль видеоторакоскопии в диагностике и выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса» Москва, 2007

Образование: Окончила Башкирский государственный медицинский университет по специальности «Лечебное дело». В 2011 году получила диплом и сертификат по специальности «Терапия». В 2012 году получила 2 сертификата и диплома по специальности «Функциональная диагностика» и «Кардиология». В 2013 году прошла курсы по «Актуальным вопросам оториноларингологии в терапии». В 2014 году прошла курсы повышения квалификации по специальности «Клиническая эхокардиография» и курсы по специальности «Медицинская реабилитация». В 2017 году прошла курсы повышения квалификации по специальности «УЗИ сосудов».

Опыт работы: С 2011 по 2014 год работала терапевтом и кардиологом в МБУЗ Поликлиника №33 г. Уфа. С 2014 года работала кардиологом и врачом функциональной диагностики в МБУЗ Поликлиника №33 г. Уфа. С 2016 года работает кардиологом в ГБУЗ Поликлиника №50 г. Уфа. Является членом Российского кардиологического общества.

Источник