Фитотерапия при пиелонефрите у детей
Режим и диета при пиелонефрите
В острый период или при обострении заболевания ребёнка следует госпитализировать. Постельный режим при отсутствии явлений почечной недостаточности необходимо соблюдать в течение всего периода лихорадки и 3 — 4 дня спустя.
Если у ребёнка любого возраста в период обострения пиелонефрита имеется интоксикация, начинают лечение с форсирования диуреза. Суточное количество жидкости в этих случаях примерно в 1,5 раза превышает возрастные потребности. Дополнительную жидкость (в дозе 20 — 50 мл/кг в сутки) больной получает за счет арбуза, клюквенного или брусничного морса, соков, компота, кефира. Показаны свежие овощи и фрукты, особенно дыни, кабачки, обладающие диуретическим свойством.
В период обострения на короткий срок целесообразно несколько дней давать молочно-растительную пищу с умеренным ограничением белка (1,5 — 2 г/кг) и соли (до 2 — 3 г), а затем перевести ребенка на стол № 5а. Ограничение белка в диете больных пиелонефритом (при отсутствии хронической почечной недостаточности) нецелесообразно.
Ограничения в диете зависят и от характера солей в осадке мочи, её кислотности. Целесообразно назначение щелочных минеральных вод (боржом, саирме, смирновская, арзни и др.).
Антиспастическая терапия
При болевом синдроме показана антиспастическая терапия (но-шпа, папаверин, баралгин). При наличии рефлюкса применяют режим принудительных мочеиспусканий во время бодрствования: мочеиспускание каждые 1,5 — 2 часа в положении на корточках.
Подбор антибиотиков для детей с пиелонефритом
Ввиду того, что пиелонефрит — микробно-воспалительное заболевание, необходимо назначать антибактериальные препараты с предварительным посевом мочи и определением чувствительности к антибиотикам выделенной флоры. Меняя препарат, лечение проводят длительно.
При наличии признаков интоксикации, дизурических расстройств, болевого синдрома лечение начинают с антибиотиков — ампициллина, ампиокса, цефалоспоринов, карбенициллина, вводимых внутримышечно 3 — 4 раза в день.
К антибиотикам резерва относятся аминогликозиды. Их назначают лишь при неэффективности упомянутых выше антибиотиков. Учитывая их потенциальную нефротоксичность, аминогликозиды вводят 2 раза в день в среднетерапевтических дозах и не дольше 7 дней, а детям раннего возраста их (так же как и левомицетин) не назначают. Олигурия, почечная недостаточность — противопоказания к применению аминогликозидов.
Антибиотиками лечат до исчезновения лихорадки и признаков интоксикации.
После курса антибиотиков обязателен курс лактобактерина или бификола.
Если обострение воспалительного процесса проявляется только лейкоцитурией, также после курса антибиотиков можно применить один из следующих медикаментов:
· нитрофурановые препараты (фурадонин, фурагин, фуразолидон, фуразолин, солафур — суточную дозу 5 — 8 мг на 1 кг массы тела делят на четыре приёма),
· налидиксовую кислоту (неграм, невиграмон — суточную дозу 50 — 60 мг/кг делят на четыре приёма),
· 5-НОК и нитроксолин (в дозе 8 — 10 мг/кг на четыре приёма),
· никодин (0,05 — 0,07 г/кг в сутки на четыре приёма),
· бисептол (разовая доза 2 мг/кг по триметоприму 2 раза в день), сульфаниламиды (этазол, сульфуран, мадрибон, сульфален-0,1 г/кг в сутки на четыре приёма),
Следует знать оптимальные значения рН для действия антибактериальных препаратов:
· ампициллина 5,5 — 6,0,
· левомицетина 2,9 — 9,0,
· гентамицина 7,6 — 8,5,
· канамицина 7,0 — 8,0,
· невиграмона 5,5 — 6,5,
· фурадонина 5,0 — 6,0.
Назначением минеральных вод, метионина, лимона, хлористоводородной кислоты можно добиться подщелачивания или подкисления мочи. Этого же эффекта можно достигнуть диетой: овощи, фрукты, ягоды, сахар, молоко способствуют сдвигу обмена в сторону алкалоза, а кефир, творог, каши, хлеб, рыба, мясо — ацидоза.
В настоящее время считается, что при лечении пиелонефрита не следует длительно применять любой из антибактериальных препаратов. При обострении после окончания 2 — 4 курсов антибиотиков и (или) уросептиков назначают (при остром пиелонефрите в течение 3 — 6 мес, а при обострении хронического пиелонефрита 6 — 9 мес) чередующиеся курсы (10 дней) одного из указанных выше антибактериальных препаратов (не антибиотик). Если обострение пиелонефрита протекает без высокой температуры и признаков интоксикации, то можно сразу применять нитрофурановые препараты или неграм без предварительной терапии антибиотиками, причем первые 1 -1,5 месяца больной находится в стационаре, а дальнейшее лечение проводят под наблюдением врача поликлиники.
Фитотерапия при пиелонефрите у детей
Применяется также фитотерапия. Больным пиелонефритом назначают сборы лекарственных растений следующих групп:
o эфиромасличные (плоды шиповника, укроп, петрушка, сельдерей, хмель, розмарин, корень девясила);
o сапониновые (лист березы, брусника, адонис, толокнянка, корень солодки и стальника, почечный чай, золотая роза, бузина черная);
o содержащие силикаты и сапонины (хвощ полевой, птичий горец, пикульник);
o улучшающие почечный кровоток (спаржа, овес, кресс водяной)
2. литолитики (арбуз, птичий горец, брусника, земляника лесная, пырей, укроп, петрушка, хвощ полевой);
o содержащие антибиотические вещества (зверобой, подорожник, шалфей, лекарственная ромашка, можжевельник, бадан);
o содержащие арбутин (толокнянка, брусника, вереск, будра плющевидная, грушанка, зимолюбка зонтичная)
4. действующие противовоспалительно (чистотел, буковица лекарственная, подорожник, корень девясила, будра плющевидная, календула, зверобой);
5. укрепляющие сосудистую стенку (рута, шиповник коричневый, тысячелистник, крапива двудомная, рябина черноплодная);
6. улучшающие витаминный и микроэлементный состав организма (черная смородина, крапива двудомная, земляника лесная, черника, брусника, рябина, малина).
Наиболее рационально назначать сбор по Ковалевой на 3 — 6 мес, увеличивая количество растений, действующих антисептически, в 2 раза. Рекомендуют такие сборы при пиелонефрите у детей:
1. зверобой продырявленный, полевой хвощ, толокнянка, крапива, тысячелистник;
2. зверобой продырявленный, мать-и-мачеха, шиповник, ячмень обыкновенный, клевер пашенный;
3. зверобой продырявленный, крапива, брусничный лист, золототысячник зонтичный, шиповник.
Растения смешивают в равных количествах, заливают 1 столовую ложку сбора 0,5 л кипятка и настаивают полчаса: пить по 100-150 мл в сутки.
Источник
Пиелонефрит у детей. Современный взгляд на проблему
Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » № 1, 2020, стр. 32-39
С.Л. Морозов, канд. мед. наук, педиатр-нефролог; В.В. Длин, д-р мед. наук, профессор; отделение наследственных и приобретенных болезней почек ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва
Резюме. В настоящей статье рассматривается проблема пиелонефрита у детей. Подробно изложены данные о причинах возникновения заболевания, особенностях его течения в детском возрасте. Также в статье рассматриваются современные подходы к терапии. В дополнение к своевременной диагностике инфекций мочевой системы и соответствующей медикаментозной терапии освещаются вопросы профилактики возможных рецидивов заболевания.
Ключевые слова: дети, инфекция мочевой системы, пиелонефрит, антибактериальная терапия, Канефрон ® Н
Summary. This article discusses the problem of pyelonephritis in children. Detailed data on the causes of the disease, the features of its course in childhood. The article also discusses modern approaches to therapy. In addition to prompted diagnosis of IMS and appropriate drug therapy, issues of prevention of possible relapses of the disease are highlighted.
Key words: children, urinary tract infection, pyelonephritis, antibacterial therapy, Canephron ® N
До настоящего времени инфекция мочевой системы (ИМС) у детей остается актуальной проблемой. В первую очередь речь идет о пиелонефрите, который хоть и не так часто бывает, как инфекция нижних мочевых путей, однако представляет серьезную опасность для здоровья и в тяжелых случаях может приводить к значительному повреждению интерстициальной ткани почек и развитию хронической болезни почек (ХБП) [1]. При тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита дети нуждаются в стационарном лечении [2].
Пиелонефрит у детей обычно сопровождается высокой температурой тела и часто возникает на фоне врожденных аномалий развития органов мочевой системы или различных функциональных нарушений уродинамики [3, 4].
Большое количество грозных осложнений пиелонефрита, таких как формирование нефросклероза, развитие почечной недостаточности, ренальной артериальной гипертензии, обосновывают необходимость своевременной диагностики и комплексной терапии этого заболевания у детей и подростков [4, 5].
Высокая температура тела, симптомы нарушения мочеиспускания, боль в боку или спине, визуальное изменение мочи (цвет, запах, прозрачность) должны всегда вызывать высокую настороженность по поводу ИМС у ребенка. Врач при этом всегда должен поднимать вопрос о возможном пиелонефрите независимо от возраста пациента. Средняя частота пиелонефрита у детей составляет, по данным Американской академии педиатрии, 0,7% всех визитов в медицинские центры и 5-14% всех обращений за неотложной помощью [2, 4, 6].
Частота ИМС у детей старшего возраста с лихорадкой или без нее составляет 7,8%; у девочек с лихорадкой в возрасте до 3 месяцев — 7,5%, а у мальчиков в возрасте до 3 месяцев — 2,4% [7].
По данным Североамериканской педиатрической ассоциации трансплантации почек (NAPRTCS) от 2005 г., у 8% детей с рефлюкс-нефропатией и вторичным пиелонефритом развивалась почечная недостаточность [8].
Проблемой остается и то, что практически невозможно предотвратить первый эпизод ИМС, поскольку факторы риска не всегда бывают явными. Следовательно, врачам необходимо сосредоточиться на профилактике рецидивов пиелонефрита. Приблизительно 10-15% детей, ранее перенесших пиелонефрит, имеют рубцовые изменения на почках [4].
В этиологической структуре пиелонефрита у детей Escherichia coli по-прежнему занимает лидирующие позиции и выявляется у 80-90% пациентов с первичной ИМС, а также становится причиной рецидива у 60% детей. Другие бактериальные патогены — Enterobacteriaceae, такие как Proteus и Klebsiella, а также Staphylococcus и Streptococcus (табл. 1) [9, 10].
Таблица 1. Этиологическая структура пиелонефрита у детей [9]
| Грамотрицательные бактерии | Особенности у детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Escherichia coli | Наиболее часто является причиной возникновения ИМС. Возбудитель >80% первых ИМС | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Klebsiella species | Вторая по распространенности причина ИМС, особенно у детей раннего возраста. Встречается у 16% детей с аномалией органов мочевой системы | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Proteus species | Наиболее распространен у мальчиков. Является одной из причин внутрибольничной инфекции | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Enterobacter species | Является причиной ИМС в Особого внимания заслуживают факторы патогенности микроорганизмов. Ведущая роль кишечной палочки и других представителей семейства Enterobacteriacae в развитии пиелонефрита обусловлена наличием у них вирулентных (способность проникать в макроорганизм) и патогенных свойств (способность вызывать патологический процесс). Развитие воспалительного процесса начинается после проникновения возбудителя в мочевые пути, адгезии его на поверхности эпителия и его колонизации [11, 12]. Средством для прикрепления к клеткам эпителия являются фимбрии (или пили) кишечной палочки. Фимбрии состоят из белка пилина и представляют собой тончайшие подвижные нити. Адгезия с помощью фимбрий — первое и наиболее важное звено в патогенезе пиелонефрита, так как лишенные адгезивной способности микроорганизмы не могут вызвать инфекционный процесс. Помимо фимбрий вирулентность кишечной палочки обусловлена наличием жгутиков. Они представляют собой спиральные нити, состоящие из белка флагеллина, и по размерам намного больше фимбрий. Жгутики обеспечивают двигательную активность бактерии. Считается, что благодаря жгутикам происходит проникновение кишечной палочки при инструментальных исследованиях или катетеризации мочевого пузыря. Снаружи бактериальная стенка кишечной палочки покрыта слоем гликокаликса, который представляет собой тонкий слой полисахаридов и гликопротеидов. Наличие бактериального гликокаликса позволяет кишечной палочке после адгезии проникать в слой гликокаликса эпителиальной выстилки мочевых путей, практически «сливаясь» с ним. Это способствует, с одной стороны, более прочной фиксации микроорганизма, с другой — защищает микробную клетку от фагоцитов и затрудняет проникновение в нее антибактериальных препаратов [11]. Свойствами, схожими с кишечной палочкой, обладают в той или иной степени все представители семейства Enterobacteriacae. Среди представителей других семейств можно отметить такие факторы патогенности, как мукополисахаридная капсула Pseudomonas aerugenosa, которая препятствует действию антител и угнетает фагоцитоз. Proteus mirabilis обладает способностью расщеплять мочевину до аммиака, повышая тем самым pH, что ведет к повреждению уротелия и инактивации антибиотиков, активных в кислой среде. Таким образом, бактериальные агенты обладают выраженными вирулентными и патогенными свойствами, что позволяет им вызывать воспалительный процесс. Однако для возникновения пиелонефрита этого недостаточно — необходимы определенные предпосылки со стороны макроорганизма. Условия, способствующие возникновению пиелонефрита, можно разделить на общие и местные (locus minoris resistence). Реализация общих предпосылок происходит на местном уровне путем изменения местной резистентности [11]. Можно выделить следующие факторы местной защиты от инфицирования мочевых путей:
В настоящее время выделяют несколько факторов риска, определяющих предрасположенность к возникновению ИМС. К ним относятся ранний детский возраст, пол, воспалительные заболевания промежности, анатомические и функциональные нарушения, дефекты иммунитета, патогенные свойства возбудителя [13]. К функциональным нарушениям относятся запор, дисфункциональное мочеиспускание, обменные нарушения. Тем не менее следует отметить, что любые факторы риска лишь увеличивают вероятность развития ИМС и, как правило, необходимо наличие вторичных механизмов для проникновения бактерий в верхние мочевые пути, что в свою очередь приводит к развитию пиелонефрита. Так, по данным Американской академии педиатрии, после первого эпизода ИМС, протекающей с фебрильной лихорадкой, у 30-50% детей определяется пузырно-мочеточниковый рефлюкс [9]. При плановом ультразвуковом исследовании в перинатальном периоде только у 1% пациентов отмечается анатомическая обструкция мочевыводящих путей, которую можно рассматривать в качестве причины возникновения пиелонефрита [14]. Таким образом, в целом механизм развития пиелонефрита у детей сводится к нарушению процессов уродинамики в комбинации с факторами риска и нарушением адгезивных свойств слизистых оболочек мочевой системы [12]. Проявления пиелонефрита. Поскольку клинические проявления пиелонефрита могут быть очень неспецифичными, помимо клинического анализа мочи и определения возбудителя ИМС оценивают состояние заболевшего ребенка, в первую очередь с лихорадкой неясного генеза. У детей младше 2 лет и особенно новорожденных выявляют также признаки системной инфекции, включая снижение активности, плохой аппетит, астению, диарею и гипотензию. Редко бывает бессимптомная желтуха [8]. В возрасте от 2 до 5 лет отмечаются неспецифичные жалобы, такие как боль в животе в сочетании с высокой температурой тела. Дети старше 5 лет в подавляющем большинстве случаев высказывают классические жалобы, свидетельствующие о развитии пиелонефрита. Обычно это дизурия, учащенное мочеиспускание, императивное мочеиспускание, лихорадка, боль в боку, редко — гематурия [13]. Трудность диагностики подтверждается тем фактом, что у 25% детей, у которых не было классических признаков пиелонефрита, впоследствии диагностировали наличие инфекции верхних мочевых путей, а до 50% детей с болью в боку и лихорадкой не имели признаков пиелонефрита [9]. Одним из важных лабораторных показателей является посев мочи на бактериурию, при этом биоматериал должен быть собран до начала антибактериальной эмпирической терапии [9]. Мочу можно собирать различными способами в зависимости от возраста и приученности ребенка к туалету. Если невозможно получить чистый образец в средней порции мочи в контейнер, то необходимо катетеризировать мочевой пузырь. Наиболее достоверно можно оценить посев мочи у детей старше 3 месяцев. Так, Chang S.L., Shortliffe L.D. (2006) показали, что у детей в возрасте до 2 лет чувствительность анализа мочи, собранной в контейнер, оказалась выше, чем при катетеризации мочевого пузыря (85% против 71%, р — 0,003), хотя специфичность была существенно ниже (62% против 97%, р 1000) также может быть значимым в клинических условиях и не исключает возможной инфекции [9]. Терапия пиелонефрита. После сбора мочи для посева антибиотикотерапию следует начинать незамедлительно, если анализ мочи является подозрительным и/или клинические данные согласуются с течением пиелонефрита. В исследованиях показано, что быстрое начало эмпирической системной антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия снижает риск осложнений, в первую очередь формирования нефросклероза [15, 16]. Особенностью течения пиелонефрита является тот факт, что как только интерстиций почки вовлекается в воспалительный процесс, сроки начала приема антибиотиков не снижают риска образования склеротических рубцов на почках [17]. Таким образом, дети с симптомами интоксикации (высокая температура тела, боль в боку) должны незамедлительно получать антибактериальную терапию, а до 2 месяцев жизни — только в условиях стационара [17]. При тяжелом течении пиелонефрита и у детей раннего возраста рекомендуется внутривенная антибактериальная терапия, по крайней мере от 48 до 72 часов или до тех пор, пока у ребенка на наступит клиническое улучшение (отсутствие лихорадки в течение 24 часов). Регулярное последующее исследование мочи на бактериурию не рекомендуется, так как в подавляющем большинстве случаев посевы после 24 часов антибиотикотерапии являются стерильными [14]. В таблице 2 представлены основные антибиотики, используемые при пиелонефрите [11, 18]. Таблица 2. Этиотропная терапия пиелонефрита [11]
Примечания: Всегда нужно помнить о риске нефротоксичности у аминогликозидов, поэтому при их использовании оценивают клубочковую фильтрацию по формуле Шварца* [19]. Пациентам, которым требуется катетеризация мочевого пузыря или у которых в анамнезе ИМС были обнаружены резистентные патогенные штаммы, может потребоваться более широкая эмпирическая терапия, включающая препараты, активные в отношении Pseudomonas. В связи с этим целесообразно эмпирическое использование цефипима вместо цефалоспоринов III поколения. Ципрофлоксацин был одобрен для лечения детей старше 1 года, его можно рассматривать для применения, если нет альтернативы или если у ребенка имеются аномалии органов мочевой системы, приводящие к нарушению уродинамики [20]. В случаях непрерывно (или часто) рецидивирующего пиелонефрита, протекающего на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса и/или цистита, рекомендуется поддерживающая терапия, т.е. длительный прием уросептиков (в течение 1-6 мес.) в разовой дозе на ночь. Препаратами выбора в настоящее время являются нитрофураны, а также комбинированный лекарственный фитопрепарат Канефрон ® Н [12]. Канефрон ® Н хорошо зарекомендовал себя в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний мочевой системы. Активные вещества лекарственных растений в препарате обладают не только противовоспалительным и антибактериальным, но и нефропротективным, мочегонным и спазмолитическим действием. Препарат применяется 3 раза в день по 10 капель детям с 1 года до 3 лет, по 15 капель детям дошкольного возраста и по 25 капель/1драже детям школьного возраста в течение 6-8 недель [11]. В проведенном в России в 2017 г. мультицентровом исследовании, в котором приняли участие 634 ребенка с различными заболеваниями органов мочевой системы, препарат Канефрон ® Н показал высокую эффективность и безопасность. Наибольшую долю в исследуемой группе составили дети с ИМС (34,1%) и пиелонефритом (30%). Доля ИМС была самой высокой среди детей до 2 лет (51%), в то время как различные формы цистита чаще были в группе пациентов старше 2 лет. В конце периода наблюдения у 20% пациентов отмечалось выздоровление, а в 65% случаев — улучшение. У 91% пациентов с монотерапией препаратом Канефрон ® Н исследователи оценили эффективность как «хорошую» или «очень хорошую». Почти все пациенты (99%) оценили переносимость препарата как «хорошую» или «очень хорошую» [21]. Достоинством Канефрона Н является сочетание противомикробного, противовоспалительного и диуретического (т.е. препятствующего адгезии микроорганизмов) эффектов, что особенно ценно при хронических воспалительных процессах в мочевыводящих путях. Кроме того, выделение органических фенолкарбоновых кислот и глюкуронидированных и сульфатированных метаболитов с мочой приводит к повышению ее кислотности, что противодействует росту бактерий, а улучшение кровоснабжения почек способствует увеличению концентрации антибактериальных препаратов в паренхиме почек и моче, т.е. к дополнительному повышению эффективности антибактериальной терапии [11]. Таким образом, ИМС и, в частности, пиелонефрит являются одними из наиболее распространенных и потенциально серьезных бактериальных инфекций у детей. Нефроногенез обычно завершается на 36-й неделе беременности и не может быть возобновлен; следовательно, значительное повреждение почек, вызванное инфекцией или другими причинами, может привести к необратимому повреждению их паренхимы с прогрессирующей потерей их функции с течением времени. В этой связи усилия специалистов должны быть сосредоточены на профилактике, а именно выделении пациентов в группы риска с последующим динамическим наблюдением, так как своевременная диагностика и оптимальное лечение пиелонефрита у детей могут снизить риск необратимого повреждения почек с формированием нефросклероза. В дополнение к своевременной диагностике ИМС и соответствующей медикаментозной терапии профилактика возможных рецидивов путем выявления структурных анатомических или функциональных нарушений имеет решающее значение. Источник  От скованности в шее можно легко избавиться.  Язвенник обыкновенный Язвенник обыкновенный – это двулетнее  1. Лечение зубов Нет людей, которые не боятся стоматолога. |