Тупая и проникающая травма приводит к заметно различающимся типам повреждений легкого. Проникающие повреждения вызывают прямые разрывы легкого, приводящие к гемопневмотораксам. Повреждения легких после тупой травмы являются более редкими и чаще всего связаны со смещением отломков ребер. В обоих случаях, введение торакостомической трубки и эвакуация содержимого плевральной полости — первоначальное лечение, которое обычно останавливает кровотечение и утечку воздуха из периферических отделов легкого.
В давнишней серии пациентов, подвергавшихся торакотомии после проникающей травмы, только приблизительно у 20% пациентов потребовалась резекционная процедура для остановки кровотечения из повреждений легких. Однако в недавнем многоцентровом обзоре из пяти травматологических центров первого уровня Kharmy-Jones сообщил, что выполнить резекцию легкого нужно было в 40% случаев, потребовавших торакотомии после проникающей травмы, и в 17% случаев, потребовавших торакотомии после тупой травмы.
Для столь очевидного увеличения частоты резекций легкого существует много возможных причин. Это может отражать увеличение сложности применяемых ранящих орудий (например, большая частота огнестрельных ранений большого калибра против предшествующего преобладания низкоскоростных огнестрельных и колотых ранений). Возможной причиной может быть и изменение сортировки, когда пациенты с тяжелыми травмами чаще попадают в центры с развитой системой специализированной помощи, или же более точные показания к операции. Тем не менее, большинство разрывов легкого после проникающей травмы может быть излечено путем легочной торакотомии и аппаратных неанатомических резекций.
При выполнении торакотомии по поводу легочного кровотечения часто возникает сильное искушение немедленно зажать входное и выходное раневое отверстие в легком, чтобы остановить кровотечение. Нужно признать, что это мало дает для остановки фактического кровотечения. Зажатие действительно прекращает кровотечение в плевральную полость, но, к сожалению, этот маневр часто просто приводит к направлению кровотечения в паренхиму легкого.
Еще более опасно, что кровь может начать поступать в трахеобронхиальное дерево. Важен контакт с анестезиологом, чтобы предупредить его относительно возможности значительного эндобронхиального кровотечения. Кровь, заливающая альвеолы, может привести к глубокой гипоксемии, и ее может быть чрезвычайно трудно эвакуировать. По этим причинам практика простого сшивания через край проникающих повреждений легких должна использоваться с осторожностью.
Напротив, легочная трактотомия сохраняет паренхиму легкого, одновременно останавливая кровотечение и утечку воздуха. Принцип этой операции состоит в том, чтобы открыть канал ножевой или огнестрельной раны, используя линейный сшивающий аппарат. При этом обнажается часть канала. Отдельные большие сосуды перевязываются с прошиванием.
Мы предпочитаем затем останавливать остаточное незначительное кровотечение и утечки воздуха, используя непрерывные швы из полипропилена 3-0 на длинной игле, чтобы обшить весь раневой канал под прямыми углами к линии скрепок. Использование этого типа иглы позволяет легко захватывать необходимое расстояние. Сжатие краев легкого легочным зажимом может также быть полезным в областях, где паренхима легкого толстая. И наоборот, можно соединить скобками, если позволяет геометрия повреждения.
При более обширных повреждениях для остановки кровотечения могут потребоваться анатомические лобэктомии. По нашему опыту, это чаще бывает при ранении из дробовика с близкого расстояния или при высокоскоростных огнестрельных ранениях. Они могут привести к кавитационным повреждениям с поражением всей доли. Но, кроме того, тяжелые паренхиматозные повреждения легких, требующие резекции, могут наблюдаться в значительном проценте случаев, требующих торакотомии по поводу тупой травмы.
Некоторые центральные повреждения могут привести к проксимальным ранениям бронхов, что требует лобэктомии для закрытия утечки воздуха. Анатомическая лобэктомия связана с увеличенной смертностью по сравнению с неанатомической резекцией или торакотомией, но это может быть следствием частоты шока в группе пациентов, перенесших более обширные повреждения, или у больных, перенесших тупую, а не проникающую травму. У тех пациентов, которые требуют лобэктомии по поводу повреждения бронхов, результаты лучше, чем у пациентов, требующих лобэктомии по поводу кровотечения.
Потребность в пульмонэктомии после проникающей травмы, к счастью, редка, так как это связано с сообщениями о летальности в пределах 50-100%. Сочетание геморрагического шока и внезапного увеличения легочного сосудистого сопротивления, которое сопровождает пульмонэктомию, может вызвать внезапную и часто необратимую правожелудочковую недостаточность, быстро приводящую к остановке сердца. Но другая возможная причина неутешительных результатов, о которых сообщают в связи с пульмонэктомией, заключается в нередко позднем выполнении, в отчаянии после того, как более щадящие варианты не сработали.
По нашему мнению, с ситуации, когда долевые резекции и пульмонэктомии кажутся неизбежными, они, вероятно, должны выполняться быстро, чтобы предотвратить продолжающуюся потерю крови. В правильно отобранных случаях возможна значительная доля выживаемости. Из-за смертельной в ином случае природы подобных повреждений и мы и другие попытались применить к лечению методы контроля повреждений. Временная остановка кровотечения зажимом Сатинского или воротной петлей, или даже просто перекрутом легкого на его воротной ножке, чтобы создать «физиологическую пульмонэктомию» для возвращения в операционную для формальной анатомической резекции после успешной реанимации пациента, может быть привлекательной альтернативой в чрезвычайных ситуациях.
Большинство повреждений легкого после тупой травмы состоит из ушибов и гематом. Ушибы бывают часто, независимо от того, есть ли сочетанное повреждение грудной стенки. Ушибы легкого могут быть не очевидными при первичной рентгенографии грудной клетки, но способны проявится физиологически, как снижение насыщения кислородом артериальной крови. Поражения, не видимые на скрининговой переднезадней рентгенограмме, часто визуализируются при КТ.
Подобно классической картине бронхопневмонии, ушибы легкого могут «расцвести» и становятся видимыми на рентгенограмме спустя несколько часов после госпитализации. Некоторые, однако, не проявляются, и все еще неясно, какова природа ушибов легкого видимых «только на КТ». Зоны ушибов обычно неоднородны и имеют нечеткие контуры, которые не совпадают с границами сегментов. Роль лечения жидкостями в прогрессировании ушибов легкого остается спорной и будет обсуждена далее в разделе по интенсивной терапии. Неосложненные ушибы легкого часто будут улучшаться и исчезать в течение 3-4 дней после повреждения, если не разовьется вторичное повреждение.
Принимая во внимание, что легочные ушибы могут содержать геморрагические области с некоторым интраальвеолярным кровотечением, легочная гематома представляет собой истинный объемный кровяной сгусток в паренхиме легкого. Эти поражения обычно очевидны при первичной рентгенограмме, и а поскольку вначале они могут быть приняты за ушибы легкого, они означают намного большую степень повреждения легкого и гораздо медленнее разрешаются. При физикальном исследовании часто бывают отмечаются кровавые выделения или явное кровохарканье.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Травмы груди
Правила поведения
Травмы груди, оказание первой помощи
Травмы груди являются одними из наиболее тяжелых повреждений. В грудной клетке располагаются жизненно важные органы (сердце, легкие), крупные сосуды, повреждение которых может быть смертельно опасно. При повреждениях грудной клетки часто развиваются тяжелые осложнения (например, нарушения дыхания), которых можно избежать при своевременном оказании первой помощи.
Основные проявления травмы груди, особенности наложения повязок при травме груди, наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки
При травмах груди часто отмечаются переломы и ушибы ребер, которые характеризуются припухлостью в месте перелома, резкой болью, усиливающейся при дыхании и изменении положения тела пострадавшего.
При переломах и ушибах ребер необходимо придать пострадавшему полусидячее положение и контролировать его состояние до прибытия скорой медицинской помощи.
Помимо переломов ребер встречаются и ранения груди, при которых нарушается ее герметичность, что, в свою очередь, приводит к резким нарушениям в работе легких и сердца. Без оказания адекватной и своевременной помощи это может привести к смерти пострадавшего в течение короткого промежутка времени. Признаками такого повреждения является наличие раны в области грудной клетки, через которую во время вдоха с характерным всасывающим звуком засасывается воздух; на выдохе кровь в ране может пузыриться. Дыхание у пострадавшего частое, поверхностное, кожа бледная с синюшным оттенком.
При ранениях груди следует осуществить первичную герметизацию раны ладонью, после чего наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку. Для этого непосредственно на рану помещается воздухонепроницаемый материал (упаковка от перевязочного пакета или бинта, полиэтилен, клеенка).
После наложения воздухонепроницаемого материала его можно закрепить лейкопластырем и оставить незафиксированным уголок. Оставленный свободный уголок выполняет функцию клапана – не дает воздуху поступать в грудную клетку и позволяет снизить избыточное давление в ней.
Другим доступным способом является закрепление воздухонепроницаемого материала бинтом.
Такому пострадавшему также следует придать полусидячее положение с наклоном в пораженную сторону.
Особенности наложения повязки на рану груди с инородным телом
При обнаружении инородного тела в ране грудной клетки (осколка стекла, металла, ножа и т.д.) ни в коем случае не следует вынимать его из раны. Необходимо обложить инородный предмет салфетками или бинтами, наложив поверх них давящую повязку для остановки кровотечения.
Первая помощь при проникающем ранении грудной клетки
Большую опасность представляют проникающие ранения грудной клетки. В результате таких ранений может возникнуть такое явление, как пневмоторакс (поступление воздуха в грудную полость), при котором функция лёгких резко снижается и человек может погибнуть в результате удушья. Признаки: кровотечение из раны на грудной клетке с образованием пузырей, подсасывание воздуха через рану. В данном случае необходимо оказывать помощь следующим образом:
При отсутствии в ране инородного предмета прижми ладонь к ране и закрой в нее доступ воздуха. Если рана сквозная, закрой входное и выходное раневые отверстия
Закрой рану воздухонепроницаемым материалом (прорезиненной оболочкой перевязочного пакета, целлофаном), герметизируя ее. Зафиксируй этот материал повязкой или пластырем или
Придай пострадавшему положение «полусидя». Приложи холод к ране, подложив тканевую прокладку
При наличии в ране инородного предмета зафиксируй его валиками из бинта, пластырем или повязкой. Извлекать из раны инородные предметы на месте происшествия запрещается!
Вызови (самостоятельно или с помощью окружающих) «скорую помощь», обеспечь доставку пострадавшего в лечебное учреждение.
Ушиб лёгкого – это повреждение лёгочной ткани с сохранением целостности висцеральной плевры, возникающее в результате тупой травмы или сдавления грудной клетки. Сопровождается болями в груди, одышкой, в ряде случаев – кровохарканьем. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра, результатов рентгенологического исследования и компьютерной томографии грудной полости, бронхоскопии. Лечение травмы легкого проводится консервативно, с применением анальгетиков, антибиотиков, кортикостероидов, физиотерапии, ЛФК. При необходимости осуществляется респираторная поддержка.
МКБ-10
Общие сведения
Ушиб (контузия, сотрясение) лёгкого относится к закрытым травматическим повреждениям грудной клетки. Чаще всего встречается у пострадавших в дорожно–транспортных происшествиях. По данным медицинской статистики, ушиб легкого наблюдается у 30-55% пациентов с торакальными травмами. Нередко сочетается с переломами рёбер, иногда − с разрывом лёгкого. При обширных повреждениях и размозжениях лёгочной паренхимы в 50-60% случаев развивается жизнеугрожающее состояние – острый респираторный дистресс–синдром. У 10-40% травматологических больных контузия лёгочной ткани заканчивается летально.
Причины ушиба лёгкого
Травматическое повреждение лёгких происходит в результате механического воздействия на грудную клетку. К контузии приводит сильный удар тупым предметом или взрывной волной в область груди. Ушиб возникает как на стороне воздействия, так и в противоположном лёгком (из-за противоудара). Наиболее часто причиной такого рода травм являются автокатастрофы. Подавляющее большинство пострадавших составляют водители, ударившиеся грудью о рулевую колонку. Выраженное сотрясение лёгких, вплоть до размозжения тканей, возникает в результате падения с высоты на спину или живот, а также при сдавлении грудной клетки тяжёлыми предметами.
Патогенез
Сильный удар в грудную клетку травмирует её костный каркас. Внутренняя поверхность прогнувшихся рёбер повреждает лёгкое, вызывая его ушиб. Травмируется сосудистая сеть, лёгочная паренхима пропитываются кровью. Тяжёлая травма нередко сопровождается отрывом бронхов. Из-за рефлекторного смыкания голосовой щели нарастает внутригрудное давление, ведущее к разрыву межальвеолярных перегородок. В результате этого образуются кисты, заполненные воздухом (пневмоцеле) и кровью (гематоцеле). От противоудара возникают аналогичные повреждения с другой стороны. Происходит смещение органов грудной полости и ушиб лёгких о контрлатеральную половину грудной клетки, позвоночник. Пропитанная кровью лёгочная ткань частично теряет эластичность, что приводит к нарушению газообмена и кислородному голоданию.
Классификация
Характер травматического повреждения ткани лёгких зависит от размеров поверхности воздействующего предмета и силы удара. Исходя из площади травматической инфильтрации паренхимы, ушиб лёгких бывает ограниченным и обширным. Распространённость и локализация зоны ушиба имеет клиническое и прогностическое значение. Массивная контузия лёгочной паренхимы нередко приводит к смерти пострадавшего на месте происшествия. По тяжести течения выделяют три степени патологического процесса:
Лёгкая степень. Ограниченный ушиб локализуется поверхностно, в периферических участках лёгкого. Занимает 1-2 лёгочных сегмента. Дыхательная недостаточность отсутствует.
Средняя степень. Зона ушиба распространяется на несколько сегментов. Возможны отдельные фокусы размозжения паренхимы, повреждения сосудов среднего калибра. Присутствует умеренная дыхательная недостаточность. Насыщение крови кислородом 90–95%.
Тяжёлая степень. Наблюдается обширное поражение альвеолярной ткани с размозжением, повреждением прикорневых структур, магистральных сосудов. Развивается острая дыхательная недостаточность, содержание кислорода в периферической крови резко снижается.
Симптомы ушиба лёгкого
Клинические проявления при незначительной контузии лёгких могут отсутствовать. Пациенты часто не придают значения болевому синдрому при ограниченном поверхностном повреждении лёгкого, принимая его за признак ушиба грудной стенки или перелома ребра. Боль локализуется на стороне поражения, усиливается при глубоком вдохе, нажатии на грудную стенку, наклонах и движениях туловища. Интенсивность болевого синдрома зависит от площади и глубины ушиба. Выраженная двусторонняя торакалгия появляется при обширной травматизации лёгочной ткани.
Кровохарканье (кашель с примесью крови в мокроте) свидетельствует о среднетяжёлом или тяжёлом характере травматического процесса. Возникает в течение первых суток после травмы, может быть однократным или повторяющимся в течение 1-7 дней. Отсутствие кровохарканья не исключает контузию лёгких. Другими специфичными симптомами серьёзного повреждения респираторной системы являются признаки «шокового» лёгкого. Пострадавшего беспокоит прогрессивно нарастающая одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Кожные покровы пациента бледнеют, появляется цианоз. Косвенными признаками закрытой лёгочной травмы могут служить кровоподтёки в месте удара.
Осложнения
Ограниченный поверхностный ушиб лёгкого обычно протекает без последствий. При отсутствии своевременной медицинской помощи среднетяжёлая лёгочная травма чревата опасными осложнениями. Самым частым из них (25-30% пострадавших) является посттравматическая пневмония, способная самостоятельно привести к гибели больного. Нередко лёгочный ушиб завершается формированием участков пневмофиброза. После травмы иногда остаются заполненные воздухом полости. При субплевральном расположении такие кисты могут стать причиной пневмоторакса. Приблизительно 5% пациентов, получивших ушиб лёгкого, становятся инвалидами из-за развивающейся впоследствии хронической лёгочно-сердечной недостаточности. Без адекватного лечения «шоковое» лёгкое обязательно приводит к летальному исходу.
Диагностика
При подозрении на ушиб лёгкого пациента обязательно осматривает торакальный хирург или травматолог. Уточняются обстоятельства травмы. При осмотре необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, наличие гематом, ссадин в области груди и спины, позу пострадавшего. Из-за болевого синдрома при одностороннем ушибе пациент щадит травмированную половину грудной клетки, поддерживает её рукой. Дыхательная недостаточность вынуждает больного занимать положение сидя с опущенными вниз ногами (ортопноэ). Для уточнения диагноза требуется проведение:
Физикального исследования. Пальпаторно определяется усиление боли при надавливании на грудь или спину в проекции ушиба. Нередко удаётся прощупать места переломов рёбер. При аускультации выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в повреждённом лёгком.
Лабораторных анализов. Клинический анализ крови малоинформативен сразу после травмы. Выполняется для исключения сопутствующего внутреннего кровотечения. На лёгочное повреждение может указывать наличие эритроцитов в анализе мокроты. Исследование газового состава крови позволяет уточнить степень гипоксемии. Для быстрого определения насыщения крови кислородом используется пульсоксиметрия.
Лучевых методик. Участки инфильтрации лёгочной ткани, соответствующие зоне ушиба, определяются на рентгенограмме через 24-48 часов от момента травмы. Рентгенография легких позволяет выявить пневмо- и гемоторакс, повреждение костного каркаса. При тяжёлой травме органов дыхания предпочтительнее выполнить компьютерную томографию. Она помогает определить наличие пневмоцеле, ателектазов, отдифференцировать ушиб от разрыва лёгкого.
Эндоскопии бронхов.Бронхоскопия является вспомогательным методом. Назначается по показаниям. При наличии кровохарканья помогает выявить источник кровотечения. Отёк и гиперемия слизистых оболочек бронхов являются косвенными признаками ушиба респираторных органов. Одновременно выполняется лечебная санация бронхов.
Лечение ушиба лёгкого
При отсутствии жалоб пациент с подозрением на ушиб ткани лёгкого госпитализируется в отделение хирургии или травматологии на 1-2 суток под наблюдение. Пострадавшему с диагностированным травматическим повреждением дыхательной системы рекомендуется полный покой. Обычно назначается консервативное лечение. Основные принципы медикаментозной терапии:
Адекватное обезболивание. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты. При выраженном болевом синдроме, сопутствующих переломах рёбер, позвоночника выполняются лечебные субплевральные блокады межрёберных нервов. При неосложнённом небольшом лёгочном ушибе для выздоровления достаточно ограничить физическую активность пациента и назначить анальгетики.
Купирование острой дыхательной недостаточности. Назначается оксигенотерапия через носовой катетер. Для улучшения функции газообмена используются кортикостероидные гормоны. Для стабилизации гемодинамики применяется инфузионно-трансфузионная терапия. При нарастании дыхательных расстройств пострадавший переводится на искусственную вентиляцию лёгких.
Профилактика пневмонии. Нарушение дренажной функции респираторного тракта является показанием для санации дыхательных путей. При появлении первых клинических и рентгенологических признаков пневмонии назначаются антибиотики широкого спектра действия, обычно цефалоспоринового ряда.
Показанием для хирургического вмешательства являются отрывы крупных бронхов, повреждения магистральных сосудов. В восстановительном периоде широко используются физиотерапевтические процедуры (магнитолазерная терапия, спелеолечение), массаж, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика. Рекомендуются регулярные пешие прогулки, плавание.
Прогноз и профилактика
Ограниченный ушиб паренхимы лёгкого разрешается полностью и без каких-либо последствий в течение двух недель. Прогноз при повреждениях средней степени тяжести в основном благоприятный. Однако отсутствие эффективного лечения, пожилой возраст и сопутствующая патология нередко провоцируют развитие тяжёлых последствий. Причиной смерти становятся обширные глубокие ушибы с разрывами и размозжением лёгочной паренхимы. Соблюдение мер личной безопасности, правил охраны труда помогают избежать травм. Своевременное обращение в лечебное учреждение и выполнение рекомендаций медицинского персонала являются профилактикой осложнений.
