Первая помощь при васкулите

Васкулит? Васкулит! Тактика ведения

Материалы по васкулитам, подготовленные к школе ревматологов. Автор: Буглова Анна Евгеньевна, к.м.н., доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО

Первичные системные васкулиты (СВ) – это гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся воспалением и некрозом сосудистой стенки; при этом в патологический процесс могут вовлекаться сосуды всех калибров (от аорты до капилляров).
Спектр клинических проявлений, течение и прогноз СВ определяются видом васкулита; типом, размером и локализацией вовлеченных в патологический процесс сосудов и особенностями их поражения.
Периваскулярная инфильтрация – не считается признаком васкулита, является неспецифическим морфологическим признаком, который может наблюдаться при различных патологических состояниях.
Системные васкулиты – заболевания с четкой социальной значимостью, связанной с:

• полиморфизмом клиники, отсюда поздняя нозологическая диагностика и, следовательно, позднее адекватное лечение;
• поражением лиц молодого возраста;
• ранней инвалидизацией больных;
• высокой смертностью при отсутствии лечения (некротизирующие васкулиты);
• частыми рецидивами;
• высокой стоимостью лечения васкулита и его осложнений;
• возможностю эпидемических вспышек;
• неблагоприятными отдаленными результатами. СВ присущ ряд общих характеристик, включающих:
• неизвестную этиологию;
• сложный, неоднозначный и недостаточно изученный патогенез;
• полиорганность поражения;
• быстрое прогрессирование и неблагоприятный прогноз (без проведения адекватной терапии);
• высокую частоту обострений после достижения полной ремиссии с возможным поражением ранее интактных органов и систем;
• благоприятный эффект иммуносупрессивной терапии, включающей – глюкокортикоиды и препараты цитотоксического действия.

Первичные (системные) васкулиты (СВ) не являются редкими заболеваниями, их распространенность прогрессивно повышается. В целом их частота превышает 100 новых случаев на 1 млн населения. Считается, что истинная распространенность СВ выше. Распространенность отдельных представителей СВ существенно различается в зависимости от национальной принадлежности, пола и возраста пациентов.

Этиология и патогенез СВ

Этиология СВ остается неизвестной. Активно обсуждается возможная роль вирусной или бактериальной инфекции. Однако не представлено достаточно убедительных доказательств этиологической связи СВ с каким-либо вирусным или бактериальным агентом.
Патогенез СВ представляется комплексным, включающим множество механизмов. В настоящее время в развитии СВ предполагаются следующие ведущие факторы:

• формирование патогенных иммунных комплексов (ИК) и их депозиция в сосудистую стенку и/или образование ИК in situ;
• образование аутоантител к АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) с активацией и адгезией нейтрофилов к эндотелиальным клеткам, индуцирующее повреждение последних;
• формирование аутоантител к антигенам стенок сосудов;
• иммунные реакции, опосредованные Т-лимфоцитами;
• прямое воздействие различных инфекционных агентов на сосудистую стенку;
• многообразные локальные и системные эффекты высвобождаемых воспалительных медиаторов и цитокинов;
• коагуляционные и вазоспастические нарушения;
• процессы взаимодействия эндотелиальных клеток и лейкоцитов с высвобождением широкого спектра переформированных и вновь синтезируемых адгезивных молекул.

Выделяют первичные и вторичные васкулиты. Первичными васкулитами считаются заболевания, являющиеся самостоятельными. Васкулиты, ассоциируемые с другими заболеваниями, воздействием лекарственных препаратов или различных токсических агентов, рассматриваются как вторичные.

Классификация системных васкулитов (EULAR 2009)

Преимущественное поражение сосудов мелкого калибра:

1. Пурпура Шенлейн-Геноха
2. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
3. Микроскопический полиангиит

Преимущественное поражение сосудов мелкого и среднего калибра:

1. Гранулематоз Вегенера (с 2011 года гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)
2. Васкулит Чарга-Стросса

Преимущественное поражение сосудов среднего калибра:

1. Узелковый полиартериит
2. Болезнь Кавасаки

Преимущественное поражение крупных сосудов:

1. Височный гигантоклеточный артериит
2. Артериит Такаясу

Сочетанные состояния:

1. Болезнь Бехчета
2. Облитерирующий тромбангиит

Вторичные васкулиты или васкулопатии:

1. При инфекциях
   • бактериальная (инфекционный эндокардит, сепсис)
   • вирусная (хронический активный гепатит)
   • риккетсионная
2. При паразитарных заболеваниях
3. При лекарственной (сывороточной) болезни
4. При злокачественных опухолях (волосатоклеточном лейкозе, лимфомах, солидных опухолях)
5. При ДБСТ (диффузные болезни соединительной ткани) и РА
6. При профессиональных заболеваниях (бериллиоз, силикоз, интоксикация мышьяком)
7. Другие причины

Для диагностики системного васкулита используется комплексный подход с оценкой данных исследований:

• Клиники
• Лабораторных методов (иммунология)
• Результатов биопсии
• Инструментальных методов
• Критериев диагноза

Клинические признаки, позволяющие предположить диагноз васкулита:

1. Лихорадка неясной этиологии или неподдающиеся другому объяснению общие (конституциональные) симптомы (слабость, похудание, снижение работоспособности)
2. Симптомы необъяснимой ишемии со стороны различных органов, особенно у пациентов молодого возраста или при отсутствии факторов риска атеросклероза
3. Внезапно или последовательно появляющиеся висцеральные симптомы васкулита, ассоциированные с поражением многих органов, клинические проявления которых будут определяться калибром пораженного сосуда:
   • Множественные мононевриты
   • Поражение центральной нервной системы – инсульт, развитие слепоты
   • Поражение кожи (пурпура, сетчатое ливедо, некрозы, узелки, инфаркты кончиков пальцев)
   • Недеструктивный олигоартрит
   • Поражение почек
   • Поражение ЖКТ
   • Изменения в легких
   • Изменения сердечно-сосудистой системы

Клинические проявления при поражении различного калибра сосудов:

Поражение сосудов крупного и среднего калибра

Общие сонные артерии

Головокружение, головная боль, синкопальные состояния

Боль в челюстях при движении

Парестезии или гиперстезии рук, нарушение их функции, отсутствие пульса или пульс различного наполнения и высоты на a. radialis, различные уровни АД на руках

АГ, почечная недостаточность

Ишемические поражения кишечника (боль, перфорации, кровотечения)

Стенокардия, инфаркты миокарда

Кашель,кровянистая мокрота, отдышка, легочные инфаркты

Поражение сосудов среднего и малого калибров

Livedoreticularis, подкожные узелки, кожная сыпь, язвы, некроз кончиков пальцев рук и ног

Некротизирующий (полулунный) быстро прогрессирующий гломерулонефрит

Эрозии, язвы желудочно- кишечного тракта, перфорации, кровотечения

Легочные альвеолярные геморрагии

Ретинальные геморрагии, склериты

Затрудняют диагностику наличие общих симптомов при различных патологических состояниях. Так, легочно-ренальные синдромы могут быть при следующих состояниях:

• Микроскопический полиангиит
• Синдром Чарга-Стросса
• Гранулематоз с полиангиитом Вегенера
• Геморрагический васкулит
• Синдром Гудпасчера
• СКВ
• Ревматоидный васкулит
• Системный склероз
• Антифосфолипидный синдром
• Застойная сердечная недостаточность
• Почечная недостаточность, осложнившаяся пневмонией (особенно вызванной Legionella)
• Нефротический синдром с тромбозом почечных вен и легочной эмболией
• Цирроз печени с выраженной портальной гипертензией и асцитом

Необходимо помнить, что наиболее распространенные интерстициальные болезни легких известной и неуточненной этиологии имеют однотипную клинико-рентгенологическую картину. К ним относятся:

• Легочные микозы
• Диссеминированный туберкулез легких
• Паразитарные поражения легких
• Респираторный дистресс-синдром
• ИБЛ при ВИЧ-инфекции
• Пневмокониозы
• Экзогенные аллергические альвеолиты
• Лекарственные (МТХ, Д-ПА, амиодарон и др.)
• Радиационные
• Посттрансплантационные

Лабораторные исследования при подозрении на развитие васкулита

• Общий анализ крови, мочи, маркеры острофазового ответа
• Биохимический анализ крови с определением: мочевины, креатинина, печеночных тестов, креатинфосфокиназы при подозрении на миопатию, липидограммы
• Коагулограмма
• Маркеры гепатитов В и С
• Исследование на ВИЧ, серологические тесты на сифилис

• Посевы крови – исключение инфекции
• ПЦР, ИФА (а/т к инфекционным агентам)
• АНА, при необходимости спектр антиядерных антител
• РФ, антитела к фосфолипидам
• С3, С4, СН50
• Криоглобулины, антинейтрофильные цитоплазмати- ческие антитела (АНЦА)

Необходимые инструментальные исследования при подозрении на развитие системного васкулита:

• Рентгенография органов грудной клетки
• Рентгенография придаточных пазух носа
• Электромиография для оценки со• стояния мышц
• Электрокардиограмма
• Ультразвуковое исследование сердца, сосудов, внутренних органов
• При необходимости проведения дифференциального диагноза — ФГДС, колоноскопия, КТ, МРТ
• По показаниям – ангиография, биопсия тканей

Консультации специалистов по показаниям:

• ЛОР-врач
• Невролог
• Окулист
• Инфекционист
• Хирург
• Сосудистый хирург
• Онколог
• Другие специалисты по показаниям

Возможные ошибки при интерпретации данных исследования при подозрении на васкулит:

• При атеросклерозе, фиброзно-мышечной дисплазии, лекарственно-обусловленном спазме сосудов изменения при ангиографии могут быть однотипными
• При инфекционных заболеваниях, сепсисе, воздействии лекарств, опухолях, других воспалительных заболеваниях могут поражаться мелкие сосуды кожи и внутренних органов путем отложения иммунных комплексов, что делает данные биопсии малоинформативными
• Патологические изменения при васкулитах чаще носят очаговый или сегментарный характер, поэтому морфологу необходимо исследовать много срезов подозреваемых участков
• Биопсия почек редко выявляет васкулит их сосудов. Чаще удается найти очаговый или сегментарный некротизирующий гломерулонефрит, который может встречаться при системном некротизирующем васкулите
• Необходимо помнить, что ни одно из патоморфологических изменений не является специфическим для отдельных васкулитов
• Интерпретация данных биопсии должна производиться только с учетом клиники

Ангиография показательна при поражении сосудов крупного и среднего калибра. В дифференциальной диагностике васкулитов сосудов среднего и малого калибров важная роль отводится изучению наличия или отсутствия различных иммунных комплексов (ИК). Диагностически важным является наличие IgA или криоглобулинов. ИК отсутствуют у больных с АНЦА- ассоциированными васкулитами. Такие пациенты должны быть обследованы на наличие МПО-АНЦА (антитела к миелопероксидазе) и Протеиназа-3-АНЦА. У больных с васкулитами (за исключением АТ) важную диагностическую роль играет прижизненное морфологическое исследование сосудов.

Алгоритм дифференциальной диагностики системных васкулитов

Васкулиты, поражающие крупные сосуды*

Гигантоклеточный (височный) артериит

Гранулематозный артериит аорты и ее крупных ветвей со склонностью к поражению экстракраниальных ветвей сонной артерии. Часто поражаются височные артерии. Обычно наблюдается у пациентов старше 50-60 лет и часто ассоциируется с ревматической полимиалгией

Хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением аорты и ее главных ветвей, легочных и коронарных артерий. Обычно наблюдается у женщин детородного возраста с пиком начала в третьем десятилетии

Васкулиты, поражающие сосуды средних размеров*

Некротизирующее воспаление артерий среднего и мелкого размера без развития гломерулонефрита или васкулита в артериолах, капиллярах или венулах

Артериит, поражающий крупные и мелкие артерии, ассоциированный с лимфаденопатией. Часто поражаются коронарные артерии. Могут поражаться аорта и вены. Обычно встречается у детей

Васкулиты, поражающие мелкие сосуды*

Гранулематозное воспаление, поражающее респираторный тракт, и некротизирующий васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего размера (капилляры, венулы, артериолы и артерии). Часто развивается гломерулонефрит

Синдром Чарга- Стросса**

Эозинофильное и гранулематозное воспаление, поражающее респираторный тракт, и некротизирующий васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего размера и ассоциированный с астмой и эозинофилией. Возможно развитие гломерулонефрита/

Некротизирующий васкулит с немногочисленными неиммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы). Может иметь место некротизирующий артериит, поражающий артерии мелкого или среднего диаметра. Часто наблюдается воспаление легочных капилляров и развитие гломерулонефрита

Болезнь Шенлейна- Геноха (геморрагический васкулит)

Васкулит с иммуноглобулин-А преобладающими иммунными депозитами, поражающими мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы). Характерны поражения кожи, кишечника, почечных клубочков с развитием гломерулонефрита, а также типична связь с артралгиями или артритами

Эссенциальный крио- глобулинемический васкулит

Васкулит с криоглобулиновыми иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы) и ассоциированный с криоглобулинами сыворотки. Часто поражаются кожа и клубочки почек с развитием гломерулонефрита

Кожный лейкоцитокластический ангиит

Изолированный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита

Примечания:
* — к крупным артериям относятся аорта и наиболее крупные ветви направляющиеся к большим областям туловища (например, к конечностям, к голове и шее); к артериям седнего размера относятся большие висцеральный артерии (например, почечные, печеночные, коронарные и мезентриальные); и к мелким артериям относятся дистальные артериальные сосуды, которые соединяются с артериолами (например, почечная дугообразная и междолевая артерии). Некоторые васкулиты, поражающие мелкие и крупные сосуды, могут также поражать артерии среднего калибра, но васкулиты, поражающие крупные и средние сосуды, не поражают сосуды мельче артерий;
** — ассоциирован с АНЦА

Гигантоклеточный артериит – болезнь Хортона

Классификационные критерии гигантоклеточного артериита (G. Hunder et al., 1990)

Начало заболевания после 50 лет

Развитие заболевания после 50 лет

Появление «новых» головных болей

Новая боль, изменение характера и/или локализации боли

Изменение височной артерии

Болезненность при пальпации, снижение пульсации, не связанное с атеросклерозом артерий шеи

Увеличение СОЭ более 50 мм/час

Изменения при биопсии артерии

Васкулит с мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением

Диагностические критерии артериита Такаясу (W. Arend et al., 1990)

Возраст моложе 40 лет

Начало болезни в возрасте до 40 лет

Перемежающаяся хромота конечностей

Слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении

Ослабление пульса на плечевой артерии

Снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях

Разница систолического АД>10 мм рт. ст. при его измерении на плечевых артериях

Шум на подключичных артериях или брюшной аорте

Шум, выявляемый при аускультации, над обеими подключичными артериями или брюшной аортой

Изменения при ангиографии

Сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией

Классификационные критерии гранулематоза с полиангиитом Вегенера (R. Leavitt et al, 1990)

Воспаление носа и полости рта

Язвы в полости рта, гнойные и кровянистые выделения из носа

Изменения в легких при Р-исследовании

Узелки, инфильтраты или полости в легких

Микрогематурия или скопления эритроцитов в осадке мочи

Гранулематозное воспаление в стенке артерий или в периваскулярном пространстве

Микроскопический полиангиит (МПА)

Диагностические критерии микроскопического полиангиита предложены группой по изучению васкулитов MHLW, доработаны в 2006 в Японии.
Основные клинические проявления
1.Быстро прогрессирующий гломерулонефрит
2.Легочное кровотечение или интерстициальная пневмония
3.Висцеральные симптомы/признаки, кроме почечных/легочных проявлений
4.Пурпура, подкожные кровоизлияния, мононевриты и т.д.

Лабораторные данные
1.Положительные МПО-АНЦА
2.Положительный СРБ
3.Протеинурия, гематурия, повышение уровня мочевины, креатинина
4.Изменения на рентгенограмме: инфильтрация (альвеолярные кровотечения), интерстициальные затемнения.

Гистологические изменения
Некроз артериол, капилляров и посткапиллярных венул, инфильтрация воспалительными клетками тканей, окружающих сосуды.

Определенный микроскопический полиангиит
А) 2 и более клинических признака и положительные гистологические результаты
Б) 2 и более клинических признака (включая признаки 1 и 2) положительный МПО-АНЦА

Возможный микроскопический полиангиит
А) 3 клинических признака
Б) 1 клинический признак и положительный МПО-АНЦА

Заболевания для проведения дифференциальной диагностики

• Классический узелковый полиартериит
• Гранулематоз с полиангиитом Вегенера
• Аллергический гранулематозный ангиит (синдром Чарга-Стросса)
• Синдром Гудпасчера

Как правило, при МПА наблюдают острое начало и более агрессивное течение, чем при гранулематозе с полиангиитом (ГПА) или СЧС. МПА имеет много общих черт с ГПА, отличаясь отсутствием гранулематозного воспаления, вследствие чего МПА не свойственны подскладочный ларингит, седловидная деформация носа, периорбитальные гранулёмы.

Облитерирующий тромбангиит

Диагностические критерии (H. J. Leu et al., 1985):

• Начало заболевания у мужчин моложе 40 лет
• Курение
• Боли в стопах в покое
• Дистальная гангрена/язвы верхних и нижних конечностей
• Симптомы перемежающейся хромоты
• Мигрирующие флебиты
• Изменения со стороны артерий верхних конечностей
• Дистальный тип поражения артерий
• Характерные данные при артериографии
• Данные гистологического исследования
• Отсутствие признаков других заболеваний

Васкулиты мелких сосудов

1.Прием лекарств (пенициллин, сульфаниламиды, хинидин, аллопуринол и др.)
2.Инфекционные болезни (любые инфекции, особенно стрептококковые, гонококковые, вирусные и др.)
3.Геморрагичский васкулит (пурпура Шенлейн- Геноха), предположительно вирусной природы
4.Аутоиммунные заболевания
5.Злокачественные новообразования
6.Смешанная эссенциальная криоглобулинемия
7.Уртикарный васкулит

Клиника неспецифична и включает кроме кожных симптомов следующие:

• лихорадку;
• артралгии/артрит;
• почечный синдром (протеинурия, гематурия, снижение функции почек);
• боли в животе.

Подтверждением данного типа васкулита будет определение на биопсии лейкоцитокластического типа васкулита.

Лечение больных с первичными системными васкулитами (СВ) требует междисциплинарного подхода. При наличии любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить СВ, показана консультация ревматолога.
Показаниями к госпитализации в ревматологическое отделение служат:

• необходимость верификации диагноза в дебюте заболевания,
• оценка состояния жизненно важных органов при его обострениях для выбора оптимального режима патогенетической терапии и уточнения прогноза заболевания, развитие осложнений.

Лечебная программа всегда носит строго индивидуализированный характер и определяется как типом СВ, так и особенностями его клинических проявлений, включает:

• быстрое подавление активности СВ с помощью агрессивных режимов иммуносупрессивной терапии в дебюте заболевания (индукционная терапия), а также при его обострениях (эскалационная терапия), что позволяет значительно снизить риск тяжелых необратимых поражений органов и систем, сопровождающихся потерей зрения, неврологическими дефицитами, легочно-сердечной и почечной недостаточностью.
• по достижении клинико-лабораторной ремиссии заболевания – обеспечение строгого соблюдения программы продолжения иммуносупрессивной терапии в дозах, достаточных для ее поддержания (т.е. поддерживающая терапия, которая проводится в течение 1–3 лет, иногда более продолжительное время).

Цели первого этапа:

• использование адекватно высоких доз ГКС в виде монотерапии или в сочетании с иммуносупресантами преимущественно цитотоксического действия, вплоть до проведения пульс-терапии
• введение внутривенного иммуноглобулина
• применение экстракорпоральных методов лечения

• коррекция нарушений микроциркуляции (влияние на реологию крови или на агрегацию тромбоцитов)
• по показаниям назначение вазопростана или синтетических аналогов простациклина

Цели второго этапа:

• длительная, не менее 0,5-2 лет терапия ГКС и иммуносупресантами
• препараты, влияющие на звенья патогенеза системных васкулитов (дезагреганты, аминохинолиновые, антагонисты кальция, блокаторы серотонина и др.)
• определение показаний для хирургической коррекции поражений магистральных сосудов или осложнений патологического процесса

Цели третьего этапа:

• при стойкой ремиссии васкулита отмену ГКС и цитостатиков
• определение степени повреждения органов и систем, степени нарушения их функции
• определение методов коррекции выявленных нарушений, оценить качество жизни больных с проведением необходимых реабилитационных мероприятий

При отсутствии лечения прогноз у пациентов с СВ крайне неблагоприятный, летальность продолжает оставаться довольно высокой, особенно у лиц молодого и пожилого возраста, а также при вовлечении в патологический процесс жизненно важных органов (почек, сердца, легких, ЖКТ). Выживаемость пациентов во многом зависит от своевременности постановки диагноза, адекватной индукционной и поддерживающей терапии.

Источник