Первая помощь при ушибе гортани
а) Консервативное лечение травмы гортани. Выбор консервативного лечения подразумевает, что пациенту не требуется трахеотомия, т.е. состояние дыхательных путей стабильное.
Мы рекомендуем проводить наблюдение за пациентом в течение 24 часов после травмы в условиях стационара (положение пациента лежачее, с приподнятым концом кровати), если у пациента имеются следующие повреждения:
(1) небольшое повреждение слизистой оболочки гортани без вовлечения передней комиссуры или свободных краев голосовых складок;
(2) односторонний несмещенный перелом щитовидного хряща без дефекта покрывающей его слизистой оболочки и без оголения самого хряща;
(3) отек слизистой гортани без обструкции дыхательных путей;
(4) небольшая, стабильная гематома, которая не нарушает функцию дыхания.
В первые часы после травмы полезно назначение кортикостероидов.
Протокол оказания помощи больным с острой травмой гортани.
КТ, компьютерная томография.
б) Хирургическое лечение травмы гортани — варианты операций. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда самостоятельно заживление после травмы невозможно, и для восстановления нормальной структуры гортани необходимо проведение операции. К таким повреждениям относятся:
(1) травмы передней комиссуры или свободного края голосовой складки;
(2) травмы с оголением хряща;
(3) множественные переломы или перелом со смещением отломков щитовидного хряща; любой перелом перстневидного хряща;
(4) паралич или парез голосовых складок, требующие интубации или трахеотомии;
(5) разрывы слизистой оболочки на уровне голосовой щели или проходящие через голосовую щель;
(6) травма другой области шеи, которая требует оперативного лечения.
Необходимо координировать свои действия с анестезиологами и со всеми другими хирургами, которые занимаются данным пациентом. Еще до транспортировки в операционную нужно решить, кто и на каком этапе отвечает за проходимость дыхательных путей. Заранее планируют действия на случай срочной необходимости восстановления дыхания и подготавливают соответствующий инструмент.
Наиболее консервативным и надежным методом обеспечения дыхания пациенту с травмой гортани является трахеотомия, выполняемая под местной анестезией. Интубация трахеи может нанести гортани дополнительную травму, создать сложности при проведении и помешать дальнейшему осмотру гортани и выполнению операций на ней до такой степени, что потребуется оказание уже не неотложной, а экстренной помощи. Интубацию трахеи можно выполнять в следующих случаях:
(1) отсутствуют повреждения слизистой оболочки гортани;
(2) смещение скелета гортани минимально;
(3) интубацию выполняет опытный специалист.
После выполнения трахеотомии или, в отдельных случаях, интубации, под наркозом проводится прямая ларингоскопия. Гортань осматривается на предмет оголения хрящей, гематом, разрывов слизистой, оценивается подвижность истинных голосовых складок. При осмотре подскладочного пространства оценивается состояние перстневидного хряща и трахеи. Для оценки степени повреждения пищевода выполняется прямая эзофагоскопия.
Особую сложность представляет оказание помощи детям с травмой дыхательных путей. Эндотрахеальная интубация несет с собой те же риски, что и у взрослых. Выполнить трахеотомию под местной анестезией испуганному травмированному ребенку невозможно. Поскольку насыщение артериальной крови кислородом у детей падает значительно быстрее, времени на раздумья значительно меньше. В таком случае для обеспечения проходимости дыхательных путей выполняется прямая бронхоскопия, а трахеотомия проводится при установленном бронхоскопе.
После восстановления дыхательной функции, выполнения ларингоскопии и оценки результатов КТ, следует повторно оценить необходимость проведения оперативного вмешательства. От него можно отказаться в тех случаях, когда у пациента имеются лишь отек, гематома, перелом щитовидного хряща без смещения, подвижность голосовых складок сохранена, а область передней комиссуры или свободные края голосовых складок не травмированы. После завершения анестезиологического пособия необходимо тщательное наблюдение за пациентом, лежащим на кровати с приподнятым головным концом. Состояние гортани оценивается в динамике, для этого удобнее всего использовать фиброларингоскоп. Трахеотомическая трубка удаляется, как только пациент может начать самостоятельно дышать.
При более тяжелых травмах показана хирургическая ревизия. Длительное время не существовало единого мнения о том, когда лучше проводить оперативное лечение. Некоторые авторы предлагали выжидать 3-5 дней. За это время отек мягких тканей уменьшается, а обнаружить разрывы слизистой оболочки значительно проще. Мы считаем, что оптимальным вариантом является как можно более раннее оказание хирургической помощи, поскольку при этом удается избежать инфицирования существующей открытой раны.
Для получения доступа к внутренней поверхности гортани выполняется тиротомия. Разрывы слизистой оболочки ушиваются 5-0 или 6-0 рассасывающимися швами. Проводится репозиция смещенных черпаловидных хрящей. В большинстве случаев для ушивания разрезов слизистой используются местные ткани. В случаях, когда травма крайне обширна, например, получена вследствие применения боевого оружия, для пластики дефектов внутренней поверхности гортани можно использовать регионарные слизистые лоскуты или кожные трансплантаты. После ушивания слизистой оболочки и мышц нужно восстановить переднюю комиссуру.
Примеры резинового пальчикового стента и смоделированной интубационной трубки,
которые можно использовать при отсутствии готовых форм.
Для этого передний край истинной голосовой складки подшивается к внешней надхрящнице. Вне зависимости от того, используются стенты или нет (вопрос обсуждается ниже), пластика передней комиссуры необходима для восстановления формы голосовой щели и нормального голоса. Разрез после тиротомии ушивается нерассасывающимися швами, либо фиксирующей проволокой или скобами.
Рассматривая вопрос о применении стентов, взвешивают преимущества и риск дополнительной травмы слизистой оболочки. Использовать стенты рекомендуется в следующих случаях: при травмах затрагивающих переднюю комиссуру, обширных разрывах слизистой оболочки, оскольчатых переломах щитовидного хряща, а также в случаях, когда нормальную форму гортани не удается восстановить за счет открытой фиксации отломков. В данных случаях применение стентов снижает риск образования рубцов в области передней комиссуры, уменьшает вероятность формирования синехий вследствие обширных разрывов слизистой, улучшает поддержание нормальной структуры гортани в процессе заживления.
Если же открытой фиксации костных отломков не выполнялось, а внутренние травмы слизистой не были ушиты, использовать эндоларингеальные стенты нецелесообразно, поскольку и анатомия гортани, и полученные повреждения слишком сложны, чтобы на них значимо повлияло изолированное стентирование. Выбор стентов разнится от пальчиковых тампонов, наполненных поролоном, до промышленных стентов из полимеров силикона. При отсутствии готового стента его можно изготовить из пальца резиновой перчатки, набив марлей. Силиконовый стент можно сделать из интубационной трубки. Сначала трубку нужно обрезать, а затем поместить в автоклав и после нагревания придать ей нужную форму.
Все стенты должны быть изготовлены из мягких материалов, а форма примерно соответствовать форме гортани, т.к. это позволяет избежать дополнительной травматизации слизистой оболочки. Чтобы стент придавал гортани стабильность и препятствовал формированию спаек, он должен располагаться от уровня ложных голосовых складок до первого кольца трахеи. Желательно закрепить стент таким образом, чтобы потом его можно было удалить при эндоскопии. После наложения швов на разрывы слизистой, ушиваются подподъязычные мышцы и кожа, в рану устанавливается дренаж.
Во время проведения операции хирург может столкнуться с другими различными повреждениями. До одной трети перстневидного хряща или трахеи можно восстановить с помощью грудино-подъязычной мышцы и ее фасции. При потере трети щитовидного хряща или половины голосовой щели, нужно установить в гортань стент и ушить разрывы слизистой над стентом. Если в результате травмы произошла массивная потеря тканей гортани, а восстановить ее скелет при помощи фиксации и стентов невозможно, выполняется частичная или полная ларингэктомия. Выбор методики ларингэктомии зависит от объема потери тканей, в соответствии с принципами реконструктивной хирургии, которые применяются в онкологии.
Согласно крупным сериям случаев, необходимость в проведении полной ларингэктомии возникает очень редко. Рассматривать ее выполнение стоит в первую очередь при травмах, полученных во время военных действий.
в) Послеоперационный уход при травме гортани. Для профилактики инфицирования и снижения вероятности формирования грануляционной ткани мы назначаем антибиотики на 5-7 дней после операции. Тем не менее, нам неизвестны публикации, которые бы подтверждали послеоперационное применение антибиотиков. Головной конец кровати нужно поднять до приемлемого для пациента уровня, поскольку это помогает уменьшить выраженность отека. Мы рекомендуем пациенту вставать, как это позволяет сделать его состояние. Проводится стандартный уход за трахеостомой. Стент, установленный во время операции, нужно удалить как можно раньше, чтобы предотвратить избыточное повреждение слизистой.
Обычно мы удаляем стенты на 10-14 день после операции. Декануляцию можно выполнить сразу после удаления стента. Как минимум в течение года необходим регулярный осмотр, чтобы оценивать восстановление подвижности истинных голосовых складок и следить за тем, не формируется ли стеноз в области подскладочного пространства. Для профилактики рефлюкса обычно назначаются ингибиторы протонной помпы, т.к. рефлюксная болезнь способствует образованию рубцов в гортани. По возможности следует избегать использования назогастральных зондов, чтобы не провоцировать рефлюкс желудочного содержимого и предотвратить эрозию задней пластинки перстневидного хряща.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Первая помощь при ушибе гортани
а) Первичный осмотр и диагностика травмы гортани. При первичном осмотре пациента с травмой шеи в первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Сделать это не всегда просто, и в некоторых случаях приходится выполнять экстренную трахеотомию или коникотомию. Нельзя изменять положение шеи. До того, как будет исключена травма шейного отдела позвоночника, шею пациента разгибать нельзя ни при проведении оротрахеальной интубации, ни при выполнении трахеотомии.
После восстановления дыхательной функции нужно обеспечить доступ к двум крупным венам. При необходимости коррекции функции кровообращения начинается внутривенное введение изотонических жидкостей. После этого пациента можно раздеть и осмотреть на предмет других повреждений. Если состояние пациента все еще нестабильно, показано проведение экстренного оперативного вмешательства. При относительной стабильности после проведения указанных процедур можно перейти к диагностическим мероприятиям. Во всех случаях требуется выполнить рентгенограммы шейного отдела позвоночника и грудной клетки.
Затем, после детальной оценки всех имеющихся повреждений специалисты определяют порядок действий.
б) Вторичный осмотр и диагностика травмы гортани. Внешняя травма гортани может быть представлена в диапазоне от открытого перелома до небольших нарушений функции гортани.
1. Анамнез. Понимание механизма травмы очень важно для того, чтобы принять решение о проведении неотложного лечения и предположить характер и тяжесть имеющихся травм. Состояние пациента, которого доставили в приемное отделение после ДТП с ударом шеей о рулевое колесо, на первый взгляд может казаться стабильным. В течение нескольких часов картина нормальных дыхательных путей (в т.ч. ларингоскопическая) может смениться на резко противоположную: нарастает отек дыхательных путей, формируется гематома.
В подобных случаях, если в анамнезе имеются сведения о крайне сильном ударе в шею, врач всегда должен ожидать самого неблагоприятного развития событий. Напротив, при травмах меньшей силы (например, кулаком в шею) возможно появление перелома щитовидного хряща со смещением отломков. При проникающих ранениях нужно уточнить вид оружия и боеприпасов, расстояние выстрела и локализацию раневых отверстий. Исходя из имеющегося опыта, до получения подтверждения обратного рекомендуем считать, что у всех пациентов с травмой передней поверхности шеи имеется также и травма дыхательных путей.
2. Осмотр. По нашему опыту, о тяжести тупой травмы можно судить только по выраженности дыхательной недостаточности. Иногда при осмотре шеи определяется открытый перелом хрящей гортани, либо гортанно-кожная фистула. Но чаще всего при тупой травме шеи внешний осмотр неинформативен. Проводится пальпация гортани, оценивается крепитация. Болезненность при пальпации хотя и не является специфическим симптомом, часто свидетельствует о тяжелой травме. На коже шеи иногда можно увидеть синяки или ссадины (после тупой травмы), либо странгуляционную борозду (после попыток удушения, повешения).
При проникающих ранениях нужно осмотреть входное и выходное отверстие, попытаться предсказать ход раневого канала. Открытые раны не следует зондировать, либо манипулировать в них инструментом, потому что это может привести к смещению имеющейся гематомы и возобновлению кровотечения. Далее пальпируется шейный отдел позвоночника, оценивается наличие неровностей костных контуров, смещения костей, болезненности. Кровохарканье может свидетельствовать о травме верхних отделов дыхательного или пищеварительного трактов, но зачастую его сложно дифференцировать от кровотечения при сопутствующей травме лица.
При наружных травмах гортани часто изменяется голос, после тяжелой травмы он может отсутствовать. Чаще всего дисфония является следствием анатомических изменений в гортани, либо следствием повреждения надскладочного отдела гортани и верхних отделов дыхательных путей. Гематома на голосовой складке приводит к увеличению ее массы и снижению частоты колебания. Слабый, хриплый голос может быть следствием травмы возвратного гортанного нерва с развитием пареза голосовой складки, а также механического подвывиха перстнечерпаловидного сустава. Наконец, любая травма гортани, которая сопровождается изменением хода воздушных потоков по дыхательным путям, может сопровождаться изменениями голоса.
Одним из наиболее тяжелых нарушений функции гортани является нарушение нормального прохождения воздуха по дыхательным путям. При отрыве перстневидного хряща от трахеи, когда дыхательные пути оказываются частично пересеченными, их целостность поддерживается лишь благодаря сохранению тонкой слизистой оболочки между перстневидным хрящом и трахеей. При огнестрельных ранениях раневой канал может служить в качестве гортанно-кожной фистулы, позволяющей дышать даже при обструкции на уровне голосовой щели или выше. В подобных случаях прохождение воздуха через рану будет очевидным, и до тех пор, пока хирург не будет готов обеспечить адекватную проходимость дыхательных путей, эту рану нельзя закрывать, сдавливать или проводить с ней какие-либо манипуляции. Стридор может стать следствием двустороннего пареза голосовых складок, их разрыва, либо сочетанием одностороннего пареза с отеком или гематомой любого из трех отделов гортани.
Выраженный отек может сам по себе приводить к стенозу дыхательных путей, даже при сохраненной подвижности голосовых складок. Как уже обсуждалось выше, у некоторых пациентов отек и гематома могут развиваться в течение нескольких часов, в данных случаях есть время оценить, в каком из отделов дыхательных путей имеются нарушения. Если же обструкция нарастает стремительно, уточнить характер стридора (инспираторный, экспираторный, смешанный) становится невозможным. Третьим, наиболее скрытым нарушением функции гортани, является развитие аспирации, которая чаще всего вызвана неподвижностью одной или двух голосовых складок. И хотя ее практически невозможно диагностировать в первое время после травмы, впоследствии она может проявиться пневмонией.
После первичного осмотра и обеспечения проходимости дыхательных путей нужно постараться осмотреть внутренние структуры гортани. Начиная с 1980-х, появление гибких фиброларингоскопов сделало возможным осмотр травмированной гортани вне условий операционной. После аккуратного введения эндоскопа в одну из половин носа, ротоглотка и гортаноглотка осматриваются на предмет повреждений. Осматривается гортань, определяется наличие гематом или разрывов слизистой, оценивается их размер и локализация. Оценивается объем движений черпаловидных хрящей при фонации и дыхании.
Частичное нарушение подвижности свидетельствует о структурной деформации или смещении хрящей, в то время как полная неподвижность больше характерна для травмы возвратного гортанного нерва. Если голосовые складки не смыкаются из-за того, что более не находятся в одной горизонтальной плоскости, это может свидетельствовать либо о травме скелета гортани, либо о повреждении верхнего гортанного нерва. При небольших травмах, когда можно провести видеостробоскопию, данный метод исследования позволяет оценить, как повреждение мышц или слизистой влияет на подвижность голосовых складок. Наконец, оценивается целостность хрящей и мембран гортани.
Протокол оказания помощи больным с острой травмой гортани.
КТ, компьютерная томография.
3. Лучевая диагностика травмы гортани. На простых рентгенограммах можно увидеть тяжелые переломы, но информативность обычной рентгенографии ограничивается двухмерностью изображения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более точно оценить мягкотканные структуры гортани, но с ее помощью нельзя оценить более плотные участки. Напротив, компьютерная томография (КТ) позволяет неинвазивно исследовать и скелет гортани, и ее мягкие ткани. Мы рекомендуем выполнять ее в случае подозрения на травму гортани на основании анамнеза без клинических проявлений во время физикального исследования.
У таких пациентов может присутствовать лишь один симптом или признак травмы гортани (например, охриплость), а данные физического осмотра противоречивы. В таких случаях КТ позволяет исключить травму гортани, при этом избежав проведения прямой ларингоскопии с сопутствующим ей наркозом. Также КТ полезна для диагностики небольших переломов щитовидного хряща с минимальным смещением вдоль средней линии или по латеральной поверхности; часто при первичном осмотре у таких пациентов отсутствуют выраженные симптомы. При отсутствии лечения такие латеральные смещения могут привести к дисфонии, поскольку голосовые складки не смогут смыкаться полностью, и клапанная функция гортани будет нарушена.
У небольшого числа пациентов с выраженным отеком или гематомой без разрывов слизистых оболочек оценить состояние скелета гортани при помощи прямой ларингоскопии бывает невозможно. В таких случаях для обнаружения переломов хрящей используется КТ. Если на КТ переломов не обнаруживается, то для обеспечения проходимости дыхательных путей просто выполняется трахеотомия, а открытой ревизии скелета гортани удается избежать.
Тактика лечения при травме гортани зависит от механизма и тяжести травмы, которые необходимо оценить во время первичного осмотра. В первую очередь следует думать об обеспечении проходимости дыхательных путей. Долгосрочной целью является восстановление нормальной функции гортани. Поэтому при первичном осмотре всегда следует ответить на несколько вопросов. Во-первых, угрожает ли что-либо проходимости дыхательных путей? Учитывая то, что при травмах передней поверхности шеи достаточно часто встречаются повреждения скелета гортани, ответ должен быть тщательно обдуман. Во-вторых, какие методы исследования оптимальны для оценки тяжести травмы? К ним относятся гибкая ларингоскопия, КТ и прямая ларингоскопия.
В-третьих, после того, как были получены ответы на два предыдущих вопроса, следует оценить вероятность самостоятельного заживления и сравнить с возможным исходом хирургического вмешательства при безусловном или явно тяжелом прогнозе исхода с необходимостью хирургического лечения. Ответы на последние два вопроса требуют от врача знания анатомии и биомеханики гортани, а также клинического опыта, что достаточно сложно, учитывая редкость таких травм.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
