Первая помощь при церебральной коме

Церебральная кома

Первичная церебральная кома связана с первичным поражением центральной нервной системы в результате травмы, эпилептического приступа, апоплексии, инфекционно-воспалительных поражений, опухолевого роста.

Клиническая картина и симптомы

Симптоматика при церебральной коме зависит от непосредственно повреждающего фактора. При субарахноидальном кровоизлиянии и при травматических повреждениях происходят грубые очаговые неврологические симптомы. Возможно возникновение гемиплегии или тетрапареза. Паралич происходит всей поперечнополосатой скелетной мускулатуры. При гемиплегии поражение происходит на противоположной от поражения стороне. При нахождении пострадавшего в коматозном состоянии паралич проявляется полным отсутствием любых видов чувствительности и рефлексов.

Причины церебральной комы

Церебральная кома возникает в результате серьёзных органических повреждений головного мозга. В клинической практике принято выделять несколько форм церебральных ком. Апоплексическая форма – возникает из-за субарахноидального или паренхиматозного кровотечения в ткани головного мозга, а также после ишемического инсульта с формированием зон энцефаломаляции. Посттравматическая форма – в результате травмы и кома связанная с опухолевым ростом.

Терапия

При возникновении церебральной комы, пострадавший обязательно нуждается в квалифицированной медицинской помощи. Такого пострадавшего в срочном порядке переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, чтобы осуществлять непрерывный контроль за витальными функциями организма. Церебральные комы плохо поддаются лечению и коррекции, только опытные специалисты могут справиться с таким состоянием. Клинический Институт Мозга оснащён передовым отделением интенсивной терапии и специализируется на лечении всех видов неотложных состояний в неврологии. На базе центра работают высококлассные специалисты, готовые в любую минуту помочь пострадавшему.

Первая помощь

При подозрении на коматозное состояние у человека в первую очередь вызовите бригаду специализированной скорой помощи. Проверьте наличие жизненноважных функция организма, а именно дыхательную и сердечнососудистую деятельность. Постоянно контролируйте состояние пострадавшего до приезда врачей на место происшествия.

Осложнения при церебральной коме

Так как церебральная кома зачастую связана с грубыми нарушениями структур головного мозга, то и последствия такой комы необратимы. Если пострадавшему удаётся выйти из состояния комы, то в большинстве случаев он остаётся инвалидом из-за стойкого паралича скелетной мускулатуры. Такой больной нуждается в постоянном уходе.

Источник

Первая помощь при церебральной коме

Очень часто в клинической практике у больного в коматозном состоянии не проводится исследование мочи, что объясняется врачами наличием непроизвольного мочеиспускания у больного.

Как и при всех неотложных состояниях, так и при комах возможны следующие ситуации:
— имеется анамнез, известны предшествующие заболевания внутренних органов, при которых может развиться коматозное состояние; при объективном обследовании налицо характерные симптомы той или иной патологии: очаговость при инсультах, следы травмы, желтуха и др. В этих случаях диагностика причины коматозного состояния обычно не вызывает трудностей;
— клиническая ситуация, при которой нет анамнеза, истории заболевания, но имеют характерные клинические симптомы или лабораторно-инструментальные данные того или иного заболевания.

Отсутствие последних не всегда исключает возможность болезни — инсульт в «немой» зоне мозга, безжелтушная форма печеночной недостаточности, не проявляется «сторонность» при запущенных полулунных поражениях мозга в связи с выраженным его отеком, при наркотических комах нет других ярких клинических проявлений. Именно в этих случаях и возникают основные диагностические трудности и создаются предпосылки для диагностических ошибок. Вероятность диагностической ошибки значительно уменьшится, если в дифференциальной диагностике использовать характерные признаки групп коматозных состояний, приведенные в таблице.

Важное значение в диагностике коматозных состояний имеет динамическое наблюдение за больным. Оно должно быть активным и включать повторный осмотр с оценкой изменения со стороны больного; повторное проведение лабораторных и инструментальных исследований; привлечение к диагностическому процессу опытных врачей и других специалистов — невропатолога, инфекциониста и т.д.; оценку эффективности проводимой терапии, направленной на улучшение функций жизненно важных органов; проведение дополнительных диагностических мероприятий. При наблюдении в динамике не следует выжидать появления всех симптомов, характерных для того или иного синдрома заболевания, а направить диагностические усилия на выявление специфического симптома.

При диагностическом наблюдении за больным следует обратить внимание на:
— длительность коматозного состояния (при токсических комах возможен относительно быстрый выход);
— углубление коматозного состояния (неврологические, соматические);
— дальнейшая диагностическая тактика должна строиться с учетом эффективности лечебных мероприятий.

Диагностическая оценка «пробного» лечения комы:
— уменьшение степени глубины комы — высокая вероятность токсической комы;
— волнообразное течение со «светлыми» промежутками — необходимо повторное исследование невропатолога с целью исключения неврологической комы;
— отрицательный эффект лечения, отсутствие неврологической комы (ее основных, достоверных признаков) — необходимо проведение внепочечных методов лечения; гемодиализ, гемосорбция с целью удаления токсических продуктов. При эффективности — кома токсическая; незначительный эффект — соматическая.

Все лечебные воздействия при комах делятся на:
— мероприятия по устранению причины поражения мозга (дифференцированная терапия);
— мероприятия по уменьшению отека мозга, коррекции функции жизненно важных органов и систем (недифференцированная терапия).

Недифференцированная терапия должна проводиться при всех коматозных состояниях, независимо от причины к ним приведшим. Она состоит из дегидратационной терапии, улучшения регионарной гемодинамики, метаболизма и оксигенации мозга, снижении его чувствительности к гипоксии. При всех коматозных состояниях (кроме острой уремической) после проведения дегидратации методом выбора является форсированный диурез, как наиболее удобный и безопасный для больного, — в течение первых 5-6 часов.

Лечение и профилактика повышения внутричерепного давления и отека мозга

Общепринятое стандартное введение диуретиков на всегда приносит желаемый результат: чем тяжелее состояние больного, тем более непредсказуем и парадоксален ответ на терапию. Хотя принципиальных различий в действии салуретиков и осмодиуретиков не выявлено, тем не менее есть существенные различия в эффектах фуросемида и маннитола. Во-первых, маннитолу присуща сосудистая фаза действия, в результате чего значительно возрастает внутримозговой объем крови. Во-вторых, маннитол проникает через поврежденный гематоэнцефалический барьер в ткань мозга и задерживает там жидкость. Обезвоживающий эффект сказывается в основном на неповрежденных участках мозга, а при их регидрата-ции происходит нарастание отека — набухание мозга. Практически маннитол показан лишь у больных средней тяжести.

Источник

Первая помощь при церебральной коме

Основные признаки (симптомы) острого нарушения мозгового кровообращения:

• онемение, слабость или паралич (обездвиживание) руки, ноги, половины тела, перекашивание лица и/или слюнотечение на одной стороне;
• речевые нарушения (затруднения в подборе нужных слов, понимания речи и чтения, невнятная и нечеткая речь, до полной потери речи);
• нарушения или потеря зрения, «двоение» в глазах, затруднена фокусировка зрения;
• нарушение равновесия и координации движений (ощущения «покачивания, проваливания, вращения тела, головокружения», неустойчивая походка вплоть до падения);
• необычно сильная головная боль (нередко после стресса или физического напряжения);
• спутанность сознания или его утрата, неконтролируемые мочеиспускание или дефекация.

При внезапном появлении любого из этих признаков срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут

Алгоритм неотложных действий
1. Срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут
2. До прибытия бригады скорой медицинской помощи:

• Если больной без сознания, положите его на бок, удалите из полости рта съемные протезы (остатки пищи, рвотные массы), убедитесь, что больной дышит.
• Если пострадавший в сознании, помогите ему принять удобное сидячее или полусидячее положение в кресле или на кровати, подложив под спину подушки. Обеспечьте приток свежего воздуха. Расстегните воротник рубашки, ремень, пояс, снимите стесняющую одежду.
• Измерьте артериальное давление, если его верхний уровень превышает 220 мм рт. ст., дайте больному препарат, снижающий артериальное давление, который он принимал раньше.
• Измерьте температуру тела. Если t 38° или более, дайте больному 1 г парацетамола (2 таблетки по 0,5 г разжевать, проглотить).

При отсутствии парацетамола других жаропонижающих препаратов не давать!

• Положите на лоб и голову лед, можно взять продукты из морозильника, уложенные в непромокаемые пакеты и обернутые полотенцем.
• Если больной ранее принимал лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина в крови из группы статинов (симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин), дайте больному обычную дневную дозу.
• Если пострадавшему трудно глотать и у него капает слюна изо рта, наклоните его голову к более слабой стороне тела, промокайте стекающую слюну чистыми салфетками.
• Если пострадавший не может говорить или его речь невнятная, успокойте его и ободрите, заверив, что это состояние временное.
• Держите его за руку на непарализованной стороне, пресекайте попытки разговаривать и не задавайте вопросов, требующих ответа.

Хотя пострадавший и не может говорить,
он осознает происходящее и слышит все, что говорят вокруг.

Что только вызванная в первые 10 мин от начала сердечного приступа или ОНМК скорая медицинская помощь позволяет в полном объеме использовать современные высокоэффективные методы стационарного лечения и во много раз снизить смертность от этих заболеваний.

Что состояние алкогольного опьянения не является разумным основанием для задержки вызова бригады скорой помощи при развитии сердечного приступа и острого нарушения мозгового кровообращения — около 30% лиц внезапно умерших на дому находились в состоянии алкогольного опьянения.

Что закрытый массаж сердца, проведенный в первые 60-120 секунд после внезапной остановки сердца, позволяет вернуть к жизни до 50 % больных.

СКОРУЮ ПОМОЩЬ МОЖНО ВЫЗВАТЬ:

со стационарного телефона (городского, домашнего) по номерам 03 или 103;

с мобильного телефона (любого оператора) – по единому номеру 103.

По материалам методических рекомендаций, утвержденных главным специалистом по профилактической медицине Министерства здравоохранения РФ.

Источник

Кома ( коматозное состояние )

Кома – это угрожающее жизни состояние нарушения сознания, обусловленное повреждением особых структур головного мозга и характеризующееся полным отсутствием контакта больного с окружающим миром. Причины ее возникновения могут быть подразделены на метаболические (отравление продуктами обмена веществ или химическими соединениями) и органические (при которых происходит разрушение участков головного мозга). Основными симптомами являются бессознательное состояние и отсутствие реакций открывания глаз даже на сильные раздражители. В диагностике комы важную роль играет КТ и МРТ, а также лабораторные исследования крови. Лечение прежде всего подразумевает борьбу с основной причиной развития патологического процесса.

МКБ-10

Общие сведения

Кома – это один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Это состояние настолько глубокое, что пациент не может быть из него выведен даже с помощью интенсивной стимуляции.

В коматозном состоянии больной всегда лежит с закрытыми глазами и не открывает их ни на звук, ни на боль. Именно этим кома отличается от других видов нарушения сознания. Все остальные признаки: наличие или отсутствие спонтанных движений, сохраненные или угасшие рефлексы, способность к самостоятельному дыханию или полная привязанность к аппарату жизнеобеспечения – зависят исключительно от причины, по которой больной впал в коматозное состояние и степени угнетения нервной системы.

Далеко не все, даже очень обширные, травматические поражения головного мозга способны вызвать кому. Для ее возникновения необходимо повреждение особых участков, которые отвечают за бодрствование, не зря в переводе с древнегреческого кома переводится как «глубокий сон».

Причины комы

Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы, в основе которого лежит повреждение нервных путей. Кора головного мозга воспринимает сигналы об окружающем мире не напрямую, а через ретикулярную формация. Она проходит через весь мозг и является фильтром, который систематизирует и пропускает через себя нервные импульсы. Если клетки ретикулярной формации повреждаются, высший отдел головного мозга теряет связь с внешним миром. Человек впадает в состояние, которое и называется кома.

Нервные волокна ретикулярной формации могут повреждаться как непосредственно физическим путем, так и за счет воздействия различных химических веществ:

1. Физическое повреждение. Может возникать при таких состояниях, как инсульт головного мозга, травма (пулевое ранение, ушиб, кровоизлияние).
2. Химические соединения, приводящие к повреждению нервных клеток ретикулярной формации, разделяются на 2 типа:

• Внутренние, которые являются продуктами обмена веществ и образуются в результате заболеваний внутренних органов. Внутренними поражающими факторами выступают: сниженное содержание кислорода в крови (гипоксия), высокий или низкий уровень глюкозы и ацетоновые тела (при сахарном диабете), аммиак (при тяжелых заболеваниях печени).
• Внешние, которые поступают в организм извне. Внешняя интоксикация нервной системы может возникать при передозировке наркотических средств, снотворных, отравлении нейротропными ядами, воздействии бактериальных токсинов при инфекционных заболеваниях.

Особым повреждающим фактором, который сочетает в себе признаки физического и химического повреждения ретикулярной формации является повышение внутричерепного давления. Оно возникает при черепно-мозговой травме, опухолях ЦНС.

Классификация

Кому можно классифицировать по 2 группам критериев: 1) в зависимости от причины, которая ее вызвала; 2) по уровню угнетения сознания. В зависимости от причин комы подразделяются на следующие типы:

• травматическая (при черепно-мозговых травмах)
• эпилептическая (осложнение эпилептического статуса)
• апоплексическая (результат инсульта головного мозга), менингиальная (развивается как последствие менингита)
• опухолевая (объемные образования головного мозга и черепа)
• эндокринная (при снижении функции щитовидной железы, сахарном диабете)
• токсическая (при почечной и печеночной недостаточности).

Однако такое разделение используется в неврологии не часто, так как не отражает истинного состояния пациента. Большее распространение получила классификация комы по тяжести нарушения сознания – шкала Глазко. На ее основе легко определить тяжесть состояния больного, построить схему неотложных лечебных мероприятий и прогнозировать исход заболевания. В основе шкалы Глазко лежит совокупная оценка трех показателей больного: речь, наличие движений, открывание глаз. В зависимости от степени их нарушения ставятся баллы. По их сумме оценивается уровень сознания больного: 15 – сознание ясное; 14—13 – умеренное оглушение; 12—10 — глубокое оглушение; 9—8 – сопор; 7 и менее – коматозное состояние.

По другой классификации, которая используется в основном реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:

• прекома
• кома I (в отечественной медицинской литературе называют ступор)
• кома II (сопор)
• кома III (атоническая)
• кома IV (запредельная).

Симптомы комы

Как уже отмечалось, самыми главными симптомами комы, которые характерны для любого ее типа являются: полное отсутствие контакта больного с окружающим миром и отсутствие психической деятельности. Остальные клинические проявления будут отличаться в зависимости от причины, вызвавшей поражение головного мозга.

Температура тела. Кома, вызванная перегреванием, характеризуется высокой температурой тела до 42—43 C⁰ и сухой кожей. Отравление алкоголем и снотворными, наоборот, сопровождается гипотермией (температура тела 32—34 C⁰).

Частота дыхания. Медленное дыхание возникает при коме от гипотиреоза (низкий уровень гормонов щитовидной железы), отравления снотворными или наркотиками из группы морфина. Глубокие дыхательные движения характерны для коматозного состояния на фоне бактериальной интоксикации при тяжелых пневмониях, а также для опухолей головного мозга и ацидоза, вызванного неконтролируемым сахарным диабетом или почечной недостаточностью.

Давление и частота сердечных сокращений. Брадикардия (снижение числа сердечных сокращений в минуту) говорит о коме, возникшей на фоне острой патологии сердца, а сочетание тахикардии (повышения числа сердечных сокращений) с высоким артериальным давлением указывает на повышение внутричерепного давления.

Артериальная гипертензия характерна для больных в коме, возникшей на фоне инсульта. А низкое давление возникает при диабетической коме, отравлении снотворными, массивном внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда.

Цвет кожных покровов. Вишнево-красный цвет кожи развивается при отравлении угарным газом. Посинение кончиков пальцев и носогубного треугольника указывает на низкое содержание кислорода в крови (например, при удушении). Кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа, синяки в виде очков вокруг глаз характерны для комы, развившейся на фоне черепно-мозговой травмы. Ярко выраженные бледные кожные покровы свидетельствуют о коматозном состоянии по причине массивной кровопотери.

Контакт с окружающими. При сопоре и легкой коме возможны непроизвольные вокализации – издавание различных звуков больными, это служит благоприятным прогностическим признаком. По мере углубления коматозного состояния способность произносить звуки исчезает.

Гримасы, рефлекторные отдергивания руки в ответ на боль характерны для легкой комы.

Диагностика комы

При постановке диагноза кома, невролог решает одновременно 2 задачи: 1) выяснение причины, приведшей к коматозному состоянию; 2) непосредственная диагностика комы и ее дифференциация от других похожих состояний.

Выяснить причины впадения больного в кому помогает опрос родственников пациента или случайных свидетелей. При этом уточняется, были ли у больного предшествующие жалобы, хронические заболевания сердца, сосудов, эндокринных органов. Свидетели расспрашиваются о том, пользовался ли пациент лекарствами, были ли найдены рядом с ним пустые блистеры или баночки из-под препаратов.

Важное значение имеет скорость развития симптомов и возраст больного. Кома, возникшая у молодых на фоне полного здоровья, чаще всего указывает на отравление наркотическими средствами, снотворными. А у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов велика вероятность развития комы на фоне инсульта или инфаркта.

Осмотр помогает установить предполагаемую причину возникновения комы. Уровень артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, характерные кровоподтеки, запах изо рта, следы уколов, температура тела – вот те признаки, которые помогают врачу уставить верный диагноз.

Особое внимание следует обращать на положение больного. Запрокинутая голова с повышенным тонусом мышц шеи говорит о раздражении оболочек головного мозга, которая возникает при кровоизлияниях, менингитах. Судороги всего тела или отдельных мышц могут проявляться, если причиной комы явился эпилептический статус, эклампсия (у беременных женщин). Вялый паралич конечностей свидетельствует об инсульте головного мозга, а полное отсутствие рефлексов – о глубоком повреждении большой поверхности коры и спинного мозга.

Самым важным в дифференциальной диагностике комы от других состояний нарушения сознания является исследование способности больного открывать глаза на звуковое и болевое раздражение. Если реакция на звук и боль проявляется в виде произвольного открытия глаз, то это не кома. Если пациент несмотря на все усилия врачей глаза не открывает, то состояние рассматривается как коматозное.

Тщательному изучению подвергается реакция зрачков на свет. Ее особенности не только помогают установить предполагаемое месторасположение очага повреждения в головном мозге, но и косвенно указывают на причину возникновения коматозного состояния. Кроме того, зрачковый рефлекс служит достоверным прогностическим признаком.

Узкие зрачки (зрачки-точки), не реагирующие на свет, характерны для отравления алкоголем и наркотическими веществами. Разный диаметр зрачков на левом и правом глазе говорит о нарастании внутричерепного давления. Широкие зрачки – признак поражения среднего мозга. Расширение диаметра зрачков обоих глаз в совокупности с полным отсутствием их реакции на свет характерно для запредельной комы и является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующем о скорой смерти мозга.

Современные технологии в медицине сделали инструментальную диагностику причин коматозного состояния одной из самых первых процедур при поступлении любого больного с нарушением сознания. Выполнение компьютерной томографии (КТ головного мозга) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) позволяет определить структурные изменения в головном мозге, наличие объемных образований, признаки повышения внутричерепного давления. На основании снимков принимается решение о методах лечения: консервативном или срочной операции.

При отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ больному должны быть проведены рентгенография черепа и позвоночного столба в нескольких проекциях.

Подтвердить или опровергнуть метаболический (сбой в обмене веществ) характер коматозного состояния помогает биохимический анализ крови. В срочном порядке проводится определение уровня глюкозы, мочевины, аммиака крови. А также определяется соотношение газов крови и основных электролитов (ионов калия, натрия, хлора).

Если результаты КТ и МРТ указывают на то, что со стороны ЦНС нет причин, способных ввести больного в кому, выполняется исследование крови на гормоны (инсулин, гормоны надпочечников, щитовидной железы), токсические вещества (наркотики, снотворные, антидепрессанты), бактериальный посев крови. Важнейшим исследованием, которое помогает дифференцировать виды ком, является электроэнцефалография (ЭЭГ). При ее проведении производится регистрация электрических потенциалов мозга, оценка которых позволяет отличить коматозное состояние, вызванное опухолью мозга, кровоизлиянием, либо отравлением.

Лечение комы

Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.

Поддержание жизненных функций начинается уже в машине скорой помощи по дороге в больницу и проводится всем пациентам в коме еще до получения результатов обследования. Она включает в себя поддержание проходимости дыхательных путей (выправление запавшего языка, очищение полости рта и носовой полости от рвотных масс, кислородная маска, вставление дыхательной трубки), нормального кровообращения (введение антиаритмических средств, препаратов нормализующих давление, закрытый массаж сердца). В палате реанимации при необходимости производится подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких.

Производится введение противосудорожных препаратов при наличии судорог, обязательное внутривенное вливание глюкозы, нормализация температуры тела больного (укрывание и обкладывание грелками при гипотермии или борьба с жаром), промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами.

Второй этап лечения проводится уже после подробного обследования, и дальнейшая врачебная тактика зависит от основной причины, вызвавшей кому. Если это травма, опухоль мозга, внутричерепная гематома, то проводится срочное оперативное вмешательство. При выявлении диабетической комы берется под контроль уровень сахара и инсулина. Если причиной стала почечная недостаточность, то назначается гемодиализ.

Прогноз

Прогноз при коме полностью зависит от степени повреждения структур головного мозга и причин ее вызвавших. В медицинской литературе шансы больного на выход из коматозного состояния расцениваются как: при прекоме, коме I – благоприятный, возможно полное выздоровление без остаточных явлений; коме II и III – сомнительный, то есть существует как вероятность выздоровления, так и летального исхода; кома IV – неблагоприятный, в большинстве случаев заканчивается смертью пациента.

Профилактические меры сводятся к ранней диагностике патологического процесса, назначению правильных методов лечения и своевременной коррекции состояний, которые могут послужить причиной развития комы.

Источник