Трахеотомия. Трахеостомия. Техника трахеостомии. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии.
Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке.
Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани.
В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. Точкой отсчёта при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка (как правило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняя трахеотомия.
Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания.
Положение больного в течение всей трахеотомии на спине с подложенным под лопатки валиком.
В качестве внешних ориентиров при трахеотомии используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.
Верхняя трахеотомия. Этапы операции трахеотомии. I — поперечный разрез кожи, клетчатки, поверхностной фасции с поверхностной мышцей шеи; II — белая линия рассечена точно между внутренними краями грудино-подъязычных мышц; от перстневидного хряща отсечены связки, идущие к верхнему краю перешейка щитовидной железы; III — перешеек щитовидной железы оттянут книзу; трахея, фиксированная острыми однозубыми крючками, вскрыта; IV — начало введения трахеотомической канюли (её щиток в сагиттальной плоскости); V — окончание введения канюли (её щиток во фронтальной плоскости).
Верхняя трахеотомия. Техника верхней трахеотомии. Этапы верхней трахеотомии
Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помошью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасци-альными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.
Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие.
В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей.
Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.
Хирургические доступы при трахеотомии и ларинготомии: а 1 — верхняя трахеотомия; 2 — средняя трахеотомия; 3 — нижняя трахеотомия; 4 — крикотиротомия. б Вид операционного поля при выполнении трахеотомии. 1 — перстнещитовидная связка; 2 — перстневидный хрящ. Стенка трахеи рассечена ниже первого кольца трахеи (3), перешеек щитовидной железы рассечен, и доли щитовидной железы отведены в стороны; 4 — лоскут, выкроенный в передней стенке трахеи, отвернут вниз и подшит к коже; 5 — трахеостомическую трубку вводят в трахею, пользуясь зеркалом.
Источник
Уход за больным с трахеостомой
Трахеостомию проводят пациентам, которые нуждаются в искусственной вентиляции легких. Для этого разрезают переднюю стенку трахеи и вставляют трахеостомическую трубку, чтобы обеспечить доступ воздуха в верхние дыхательные пути. Процедура может быть выполнена хирургическим путем в операционной или чрескожно у постели больного.
В этой статье мы обсудим показания, преимущества, возможные осложнения и уход, связанные с трахеостомой, а также вопросы, где купить трахеостому.
Когда человеку накладывают трахеостому?
При долгосрочной механической вентиляции легких.
При тяжелой травме лица и шеи или проведении обширной операции.
При врожденных аномалиях или обструкции верхних дыхательных путей.
Преимущества трахеостомии по сравнению с интубационной трубкой
С трахеостомой возможна гигиены полости рта. Это комфортно для пациента, обеспечивает большую безопасность дыхательных путей и снижает риск некроза трахеи.
Некоторые врачи считают, что трахеостомия сокращает пребывание в реанимации, снижает смертность и помогает быстрее отлучиться от ИВЛ, но эти преимущества не доказаны. Несмотря на многие преимущества трахеостомии, есть также осложнения, связанные с ней.
Возможные осложнения после трахеостомии
Осложнения после трахеостомии могут произойти сразу после процедуры или намного позже.
Сразу после процедуры может возникнуть небольшое кровотечение. Если кровь не останавливается, пациент нуждается в помощи. Пульсирующее кровотечение может указывать на свищи. Чтобы оказать первую помощь, можно пережать артерию трахеостомической манжетой. Но потому пациенту нужна хирургическая помощь, чтобы избежать обескровливания. Медсестра должна ощупывать перистомальную область для обнаружения подкожной эмфиземы, которая может указывать на неправильно установленную трахеостомическую трубку.
Обструкция дыхательных путей — осложнение, которое может произойти в любое время после размещения трубки. Обычно оно вызвано слизистой пробкой. Чтобы помочь пациенту, нужно удалить и очистить внутреннюю канюлю или отсасать слизь.
Cо временем в области трехеостомы может образоваться гранулема, из-за которой бывает сужение трахеостомы с признаками ишемии. Снизить риск осложнения помогут регулярная очистка и соблюдение оптимального давления манжеты.
Могут возникнуть трахеопищеводные свищи и стеноз трахеи, вызванные высоким давлением манжеты или травмой во время размещения трубки.
Некоторые осложнения могут быть не очевидны до удаления трахеостомической трубки, например, проблемы с глотанием и речью.
Уход за больным с трахеостомой
Медсестер обучают трахеостомии в медицинских училищах. При уходе за пациентом с трахеостомой, сестринский уход включает отсасывание слизи, очистку кожи вокруг стомы, гигиену полости рта, а также оценку возможных осложнений.
1. Функции верхних дыхательных путей
У пациентов с трахеостомой нарушены функции верхних дыхательных путей: обогрев, фильтрация и увлажнение вдыхаемого воздуха. Из-за этого выделяется секрет и появляются слизистые пробки. Для уменьшения количества секрета и предотвращения слизистых пробок требуется подача увлажненного воздуха или кислорода через Т-образный или trache воротник вместе с соответствующим потреблением жидкости.
2. Аспирация слизи
Поскольку трахеостомическая трубка является инородным телом, вокруг неё появляются выделения, поэтому перистомальную область нужно поддерживать чистой и сухой.
Слизь отсасывают по мере необходимости для предотвращения гипоксемии и связанных с ней рисков. Для отсасывания используют катетер размером не более половины внутреннего диаметра трубы. Катетер вставляют в трахеостому, взявшись за конец трубки.
3. Уход за стомой и перистомальной областью
Перистомальную область обрабатывают каждые 8 часов, но можно менять повязку по мере необходимости. Смочите ватный или марлевый тампон со стерильным физиологическим раствором для очистки стомы, внешней канюли и лицевой панели. Очистите окружающие ткани полукруглыми движениями. После убедитесь, что на окружающих тканях нет признаков инфекции или раздражения. Замените мокрые или грязные трахеостомические фиксаторы. Для этого попросите кого-нибудь помочь вам. Один человек держит трубку, а другой меняет держатели трахеостомической трубки. Закрепите трахеостомические фиксаторы так, чтобы только один палец проходил между шеей пациента и фиксатором.
4. Хранение предметов под рукой
Предметы первой необходимости должны быть всегда доступны у постели пациента и вместе с пациентом, когда он выходит из комнаты. Это защитит от осложнений, связанных со случайным удалением или смещением трубки. Аварийный комплект включает трахеостомическую трубку такого же типа и размера, трахеостомическую трубку на один размер меньше, вакуумный отсос, перчатки, фиксаторы для закрепления трахеостомической трубки.
5. Альтернативные способы общения с пациентом
Пациенты с трахеостомой беспокоятся, что не могут разговаривать. Чтобы помочь, найдите альтернативный способ общения:
задавание простых вопросов с односложными ответами да/нет;
использование голосообразующего аппарата;
общение с помощью карандаша и бумаги.
Пытайтесь разговаривать с пациентом и занимайтесь дыхательной терапией.
Ухаживать за пациентом с трахеостомой лучше всего с помощью командного подхода. Медсестры должны вовлекать членов семьи в заботу о трахеостомии. Ухаживающие должны приобрести аварийный комплект для дома и ознакомиться с его использованием. Все должны работать вместе, чтобы сохранить трахеостому чистой и сухой посредством обычной смены повязок и PRN санации.
Как выбрать кровать для лежачего больного? Лежачий больной — это человек вне зависимости от возраста, вынужденный в силу болезни или немощи, постоянно находиться в постели.
Трахеостомические трубы
разной длины, диаметра и кривизны. У разных производителей трубки разного размера, поэтому при замене используйте трубки одного производителя;
с манжетой, без манжеты или с механическим вентилятором;
из металла или пластика;
с внутренними или съемными канюлями.
Некоторые трубки имеют манжету, которая раздувается, чтобы обеспечить закрытую систему для защиты дыхательных путей и вентиляции. Рекомендуемое давление манжеты 20-25. Более высокое давление может вызвать раздражение и повреждение трахеи, в том числе язвы и некроз. Контролируйте давление с помощью манометра, чтобы уменьшить риск развития осложнений.
В соответствии с рекомендациями Американского торакального общества, выбор оптимальной трубки для любого пациента зависит от коллективной экспертизы трахеостомической команды.
Верхняя трахеотомия. Этапы операции трахеотомии. 
Хирургические доступы при трахеотомии и ларинготомии: 
