Оказание экстренной помощи при кровотечении в ш периоде родов
Послеродовой период при кровопотере до 200-300 мл в течение 30 минут ведётся консервативно – выжидательно до полного отделения плаценты (по признакам Шредера, Альфельда, Довженко, Клейна и др.), используют наружные методы выделения последа (по Абуладзе, Гентеру).
Опорожнить мочевой пузырь мягким катетером, внутривенно медленно ввести 1 мл метилэргометрина или 1 мл окситоцина на 20 мл 40% раствора глюкозы.
Кровопотеря свыше 0,5 % массы роженицы (350-400 мл) является патологической, поэтому необходимо III период родов закончить ручным отделением и выделением последа под соответствующим обезболиванием.
Перед проведением внутриматочных манипуляций, в случае невозможности проведения наркоза можно ограничиться премедикацией: в/в 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 0,5 — 1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата.
В случае подозрения на дефект плаценты также показано ручное обследование полости матки с последующим массажем ее на кулаке. После окончания операции показано введение сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин, маммофизин), на низ живота – пузырь со льдом.
При истинном приращении плаценты показана лапаротомия и экстирпация матки. В процессе подготовки к операции проводится трансфузия кристаллоидных растворов, растворов крахмала, СЗП не менее 1 литра, альбумин, введение кровезаменителей гемодинамического действия (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и др.). эритроцитарная масса строго по показаниям.
При ведении III периода родов во всех случаях, где можно предполагать повышенную кровопотерю в родах, после рождения плода необходимо наладить в/в капельное вливание 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Одновременно все должно быть подготовлено для борьбы с возможным кровотечением (система для переливания крови, кровь, кровезаменители, кровь на совместимость).
Инфузионно — трансфузионная терапия проводится с началом кровотечения, при необходимости (с учётом кровопотери, данных АД, пульса, шокового индекса) она осуществляется в 2-3 вены.
Порядок оказания экстренной помощи при гипотонических и атонических послеродовых кровотечениях
При кровопотере более 250-300 мл после опорожнения мочевого пузыря, осмотра шейки матки, влагалищных стенок и сводов с помощью зеркал, проводится легкий прерывистый массаж матки через брюшную стенку, круговые движения кроме дна должны захватывать как часть передней, так и задней стенки матки.
Введение фармакологических препаратов тономоторного действия: в/в метилэргометрин (1 мл) или 1 мл (5 ЕД) окситоцина, разведенных в 20 мл 40% раствора глюкозы, при необходимости сразу перейти на длительное (не менее 1 часа) в/в капельное введение окситоцина со скоростью 20-30 капель в минуту.
При продолжающемся кровотечении (кровопотеря более 400 мл) прижать аорту к позвоночнику кулаком (по Шмидту) или пальцами (по Бирюкову) на 10-15 минут, произвести ручное обследование полости матки для удаления обрывков оболочек, сгустков крови, остатков плацентарной ткани. Затем, не извлекая руки, производится наружно ‑ внутренний массаж матки (массаж должен быть прерывистым с промежутками 2‑3 минуты и общей продолжительностью до 15-20 минут). После прекращения кровотечения при соответствующем тонусе матки и появлении сокращений достаточной силы рука удаляется из ее полости.
Одновременно с перечисленными выше мероприятиями проводится трансфузионно ‑ инфузионная терапия, направленная на восстановлением объема циркулирующей крови, борьбу с коллапсом, анемией, (переливание крахмала, свежезамороженной плазмы, альбумина), подготовка операционной.
Категорически неприемлемо повторное применение методов, оказавшихся неэффективными при первом применении.
При отсутствии эффекта от массажа матки и продолжающемся гипотоническом кровотечении показана лапаротомия и экстирпация матки.
Массивное кровотечение, сопровождающееся снижением АД ниже критического уровня (70 мм Hg.) и даже развитие терминального состояния не являются противопоказанием к оперативному вмешательству с целью остановки кровотечения. В этих случаях операция проводится в три этапа: срочная лапаротомия на фоне трансфузионной терапии и временный гемостаз путем наложения клемм на сосуды матки без выведения её в рану; операционная пауза, во время которой все манипуляции в брюшной полости прекращаются, пока АД не повысится до безопасного уровня (95-100 мм Hg.); радикальная операция и остановка кровотечения – удаление матки (предпочтительнее – экстирпация, ибо оставшаяся культя шейки матки может быть дополнительным источником кровотечения). В процессе операции большое внимание следует уделить анестезиоло-гическому пособию.
Быстрое восполнение объёма циркулирующей крови, одновременное использование 2-3 вен, переливание плазмозаменителей в 2,5-3 раза больше учтенной кровопотери. При артериальном давлении 0 мм Hg. скорость введения жидкостей 300-400 мл в минуту, при АД критическом (60-70 мм Hg.) — 200-250 мл в минуту и при АД 95-100 мм Hg. – капельно.
При тяжелом состоянии больной, критическом уровне АД показано введение глюкокортикоидов — гидрокортизон 15-30-50 мг/кг (суточная доза до 1-1,5 грамма).
Для коррекции нарушений гемокоагуляции обосновано применение свежезамороженной плазмы – не менее 1 литра, альбумина.
При позднем послеродовом кровотечении, если оно связано с задержкой в полости матки частей плаценты или оболочек, необходимо удалить их путем выскабливания. Перед операцией необходимо наладить в/в капельное введение плазмозаменителей, сокращающих матку средств, продолжающееся кровотечение является показанием для лапаротомии и экстирпации.
При позднем обильном послеродовом кровотечении с инфицированным процессом, вышедшим за пределы матки, производится лапаротомия и экстирпация матки (на фоне комплексной интенсивной антисептической и кровезамещающей терапии).
Источник
Кровотечения во время родов
Дедова Галина Леонидовна
БЕРЕМЕННОСТЬ — ЛУЧШИЙ ПОДАРОК ПРИРОДЫ.
Беременность, роды, материнство — это величайшее счастье, которое случается с женщиной! Ничего не стоит бояться! Все проходит так, как себя настроишь, с какими мыслями подойдешь ко всему. Беременность будет легкой даже при сильнейшем токсикозе, отеках и огромном животе, если воспринимать это все как естественное. Ни в коем случае нельзя себя жалеть. Себя надо любить, баловать, оберегать. Ни в коем случае нельзя сетовать на животик, что он мешает, с ним тяжело. Его надо хвалить, радоваться ему, с умилением рассматривать в зеркале. Во время беременности могут дать о себе знать заболевания, которые раньше не беспокоили: заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательной и выделительной. Наблюдения показывают, что наиболее тяжелые осложнения возникают во второй половине беременности. Это заставляет с самого начала беременности устанавливать для женщин специальный режим. Любые сильные психические возбуждения или физическое напряжение могут вредно отразиться на здоровье женщины. Это должны учитывать ее муж, все ее родственники и коллеги. В норме беременность протекает без кровянистых выделений из половых путей. Всякое кровотечение при беременности и в родах является осложнением и представляет угрозу для плода и для матери. Каждая женщина, поступившая в клинику с жалобами на кровянистые выделения, должна быть тщательно обследована. Основная задача для врача — определить источник кровотечения (патология плаценты или местные изменения).
ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ.
МЕСТНЫЕ: цервицит, эктопия слизистой оболочки шейки матки, рак шейки матки, травмы и инфекции половых путей;
ПАТОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (это отслойка нормально расположенной плаценты до рождения плода), предлежание плаценты и предлежание сосудов, патологическое прикрепление плаценты.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ (30%) обычно диагностируется на основе клинической картины, которая включает: кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность матки. Легкую форму патологии удается диагностировать только при осмотре плаценты после ее рождения или при УЗИ, при котором выявляется нормальное расположение плаценты и ретроплацентарная гематома. УЗИ приобретает особую важность при консервативном лечении преждевременной отслойки плаценты. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики этих осложнений.
Этиология и факторы риска при преждевременной отслойке плаценты.
1. Большое количество родов в анамнезе; 2. Перерастяжение стенки матки (многоводие, многоплодие); 3. Преэклампсия и артериальная гипертония; 4. Возраст (с возрастом риск повышается); 5. Прямая травма живота (ДТП, физическое насилие); 6. Курение; 7. Наркомания, особенно кокаинизм; 8. Употребление алкоголя; 9. Миома матки, особенно расположение узла в области плацентарной площадки; 10. Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии; 11. Нервно — психические факторы (испуг, стресс).
а. Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев; б. Боль — частый симптом, возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Появляется внезапно, локализуется внизу живота и в пояснице, постоянна; в. Болезненность и напряжение матки чаще наблюдаются в более тяжелых случаях; г. При образовании ретроплацентарной гематомы матка увеличивается. Это можно выявить при повторном измерении окружности живота и высоты стояния дна матки; д. Часто наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии плода; е. Преждевременная отслойка плаценты может вызвать преждевременные роды.
Сроки и методы родоразрешения при преждевременной отслойке плаценты.
1. При легкой преждевременной отслойке плаценты, если состояние беременной стабильное, допускаются самостоятельные роды. В остальных случаях требуется экстренное родоразрешение. 2. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в родах, состояние роженицы и плода удовлетворительные, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их течение не требуется. 3. Для родостимуляции и снижения поступления в кровь тромбопластина производят амниотомию. 4. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути. 5. Кесарево сечение выполняют при внутриутробной гипоксии плода и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, при тяжелой отслойке с угрозой для жизни матери, при незрелости шейки матки.
Осложнения при преждевременной отслойке плаценты.
1. Гемморагический шок. 2. ДВС — синдром. 3. Матка Кувелера при обширном кровоизлиянии в стенку матки. 4. Ишемические некрозы внутренних органов, острая почечная недостаточность. 5. Вследствие гипоксии — врожденные аномалии у плода. Прогноз: преждевременную отслойку относят к тяжелым акушерским осложнения. Перинатальная смертность достигает 30% .
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (20%) — патология, при которой плацента частично или полностью расположена в нижнем сегменте матки (в области внутреннего маточного зева т.е. на пути рождающегося плода) Различают: полное предлежание плаценты, частичное предлежание плаценты, краевое и низкорасположенная ( т.е. на 2см. выше внутреннего зева).
Этиология и факторы риска предлежания плаценты.
Этиология предлежания плаценты неизвестна. Факторы риска подразделяют на маточные и плодовые. К маточным факторам относят атрофические и дистрофические процессы в эндометрии, сопровождающиеся нарушением условий имплантации. Иногда возникновение предлежания плаценты обусловлено особенностями самого плодного яйца. Из-за более позднего появления протеолитической активности трофобласта плодное яйцо опускается в нижние отделы матки, где и происходит нидация. Таким образом, ворсинчатый хорион разрастается в области внутреннего зева. Причины: 1. Хронический эндометрит; 2. Патологические изменения эндометрия после оперативных вмешательств (аборты, диагностические выскабливания матки, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки); 3. Миома матки; 4. Аномалии развития матки; 5. Инфантилизм; 6. Большое количество родов в анамнезе; 7. Курение; 8. Гнойно — септические осложнения в послеродовом периоде; 9. Заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, сахарный диабет.
Диагностика предлежания плаценты основывается на клинических данных. Характерны жалобы на появление из половых путей алых кровянистых выделений, слабость, головокружение. Отмечают высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение. Тазовое предлежание часто сопровождается клиникой угрозы прерывания беременности, гипотрофией плода. В 95% случаев предлежание плаценты удается диагностировать с помощью УЗИ. Влагалищное исследование проводится только при подготовленной операционной.
Сроки и методы родоразрешения при предлежании плаценты.
При сильном кровотечении, угрожающем жизни матери, независимо от срока беременности проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. В отсутствии сильного кровотечения и при сроке беременности 36 недель и более после подтверждения зрелости легких плода проводят родоразрешение в плановом порядке. При частичном предлежании плаценты и зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути. Если легкие плода незрелые или срок беременности менее 36 недель и отсутствует кровотечение, проводят консервативное лечение. Необходимо ограничение физической активности, воздержание от половой жизни и спринцеваний, поддержание гемоглобина.
Осложнения при предлежании плаценты. 1. Геморрагический шок; 2. Массивное кровотечение во время беременности, при родоразрешении и в послеродовом периоде; 3. Плацентарная недостаточность; 4. Приращение плаценты, особенно в области рубца на матке, что может привести к кровопотере и экстирпации матки.
Прогноз: материнская смертность при предлежании плаценты близка к нулю. Перинатальная смертность не превышает 10%. Основная причина гибели детей — недоношенность. При предлежании плаценты высок риск врожденных пороков.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ СОСУДОВ — это состояние, когда отрезок сосудов пуповины, идущих внутри зародышевых оболочек распологается над внутренним зевом. Разрыв сосудов вызывает кровотечение из половых путей и внутриутробную гипоксию. Производится проба на денатурацию щелочами — 2-3 капли раствора щелочи добавляют к 1мл крови. Эритроциты плода более устойчивы к гемолизу, поэтому смесь сохраняет красный цвет. Эритроциты беременной гемолизируются, и смесь приобретает коричневый цвет.
Осложнения при предлежании сосудов.
Кровотечение происходит из сосудов плода, поэтому смертность плода превышает 75%, главным образом вследствие кровопотери. Лечение: неотложное кесарево сечение, если плод жизнеспособен.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ ИЛИ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ — это патологическое прикрепление ворсин хориона к стенке матки, врастание их в миометрий или проникновение через толщу миометрия. Факторы риска патологического прикрепления плаценты при приращении плаценты.
1. Оперативные вмешательства на матке в анамнезе; 2. Предлежание плаценты; 3. Курение; 4. Большое количество родов в анамнезе; 5. Воспалительные процессы в матке; 6. Патология эндокринных желез Лечение: выскабливание полости матки или гистерэктомия.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ШЕЙКИ МАТКИ. 1. Проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки; 2. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию или тампонаду; 3. Отделяемое из канала шейки матки исследуют на бактерии и вирусы.
ПОЛИПЫ ШЕКИ МАТКИ. 1. Кровотечение обычно прекращается самостоятельно; 2. Причиной кровотечения бывает травма полипа; 3. Если кровотечение не останавливается, полип удаляют и отправляют на гистологию.
КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ обычно обусловлены раскрытием шейки матки и представляют собой слизь, окрашенную кровью.
ТРАВМА НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ИЛИ ВЛАГАЛИЩА — в анамнезе обычно есть указание на травму.
ПРОФИЛАКТИКА И ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОК.
Первичная профилактика начинается в женской консультации с выявления и лечения экстрагенитальных заболеваний, нарушений менструального цикла, воспаления органов половой системы, профилактики непланируемой беременности и определения групп риска по кровотечению. Обязательное проведение УЗИ в 9, 16-24, 32-36 недель беременности. Локализацию плаценты определяют во время каждого исследования, начиная с 9 недели беременности.Диагноз предлежания устанавливают после окончания процесса плацентации в срок 14 недель беременности. Необходимо предупредить беременную и ее родственников об опасности кровотечения. Необходимо постоянно контролировать артериальное давление, проводить лечение гестоза, снятие тонуса матки, коррекция гемостаза, исключить физические нагрузки, половую жизнь, УЗИ контроль каждый месяц, чтобы проследить миграцию плаценты. При появлении кровянистых выделений рекомендована госпитализация в стационар.
Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас.
Источник
