Первая помощь при проткнутом легком
Тупая и проникающая травма приводит к заметно различающимся типам повреждений легкого. Проникающие повреждения вызывают прямые разрывы легкого, приводящие к гемопневмотораксам. Повреждения легких после тупой травмы являются более редкими и чаще всего связаны со смещением отломков ребер. В обоих случаях, введение торакостомической трубки и эвакуация содержимого плевральной полости — первоначальное лечение, которое обычно останавливает кровотечение и утечку воздуха из периферических отделов легкого.
В давнишней серии пациентов, подвергавшихся торакотомии после проникающей травмы, только приблизительно у 20% пациентов потребовалась резекционная процедура для остановки кровотечения из повреждений легких. Однако в недавнем многоцентровом обзоре из пяти травматологических центров первого уровня Kharmy-Jones сообщил, что выполнить резекцию легкого нужно было в 40% случаев, потребовавших торакотомии после проникающей травмы, и в 17% случаев, потребовавших торакотомии после тупой травмы.
Для столь очевидного увеличения частоты резекций легкого существует много возможных причин. Это может отражать увеличение сложности применяемых ранящих орудий (например, большая частота огнестрельных ранений большого калибра против предшествующего преобладания низкоскоростных огнестрельных и колотых ранений). Возможной причиной может быть и изменение сортировки, когда пациенты с тяжелыми травмами чаще попадают в центры с развитой системой специализированной помощи, или же более точные показания к операции.
Тем не менее, большинство разрывов легкого после проникающей травмы может быть излечено путем легочной торакотомии и аппаратных неанатомических резекций.
При выполнении торакотомии по поводу легочного кровотечения часто возникает сильное искушение немедленно зажать входное и выходное раневое отверстие в легком, чтобы остановить кровотечение. Нужно признать, что это мало дает для остановки фактического кровотечения. Зажатие действительно прекращает кровотечение в плевральную полость, но, к сожалению, этот маневр часто просто приводит к направлению кровотечения в паренхиму легкого.
Еще более опасно, что кровь может начать поступать в трахеобронхиальное дерево. Важен контакт с анестезиологом, чтобы предупредить его относительно возможности значительного эндобронхиального кровотечения. Кровь, заливающая альвеолы, может привести к глубокой гипоксемии, и ее может быть чрезвычайно трудно эвакуировать. По этим причинам практика простого сшивания через край проникающих повреждений легких должна использоваться с осторожностью.
Напротив, легочная трактотомия сохраняет паренхиму легкого, одновременно останавливая кровотечение и утечку воздуха. Принцип этой операции состоит в том, чтобы открыть канал ножевой или огнестрельной раны, используя линейный сшивающий аппарат. При этом обнажается часть канала. Отдельные большие сосуды перевязываются с прошиванием.
Мы предпочитаем затем останавливать остаточное незначительное кровотечение и утечки воздуха, используя непрерывные швы из полипропилена 3-0 на длинной игле, чтобы обшить весь раневой канал под прямыми углами к линии скрепок. Использование этого типа иглы позволяет легко захватывать необходимое расстояние. Сжатие краев легкого легочным зажимом может также быть полезным в областях, где паренхима легкого толстая. И наоборот, можно соединить скобками, если позволяет геометрия повреждения.
При более обширных повреждениях для остановки кровотечения могут потребоваться анатомические лобэктомии. По нашему опыту, это чаще бывает при ранении из дробовика с близкого расстояния или при высокоскоростных огнестрельных ранениях. Они могут привести к кавитационным повреждениям с поражением всей доли. Но, кроме того, тяжелые паренхиматозные повреждения легких, требующие резекции, могут наблюдаться в значительном проценте случаев, требующих торакотомии по поводу тупой травмы.
Некоторые центральные повреждения могут привести к проксимальным ранениям бронхов, что требует лобэктомии для закрытия утечки воздуха. Анатомическая лобэктомия связана с увеличенной смертностью по сравнению с неанатомической резекцией или торакотомией, но это может быть следствием частоты шока в группе пациентов, перенесших более обширные повреждения, или у больных, перенесших тупую, а не проникающую травму. У тех пациентов, которые требуют лобэктомии по поводу повреждения бронхов, результаты лучше, чем у пациентов, требующих лобэктомии по поводу кровотечения.
Потребность в пульмонэктомии после проникающей травмы, к счастью, редка, так как это связано с сообщениями о летальности в пределах 50-100%. Сочетание геморрагического шока и внезапного увеличения легочного сосудистого сопротивления, которое сопровождает пульмонэктомию, может вызвать внезапную и часто необратимую правожелудочковую недостаточность, быстро приводящую к остановке сердца. Но другая возможная причина неутешительных результатов, о которых сообщают в связи с пульмонэктомией, заключается в нередко позднем выполнении, в отчаянии после того, как более щадящие варианты не сработали.
По нашему мнению, с ситуации, когда долевые резекции и пульмонэктомии кажутся неизбежными, они, вероятно, должны выполняться быстро, чтобы предотвратить продолжающуюся потерю крови. В правильно отобранных случаях возможна значительная доля выживаемости. Из-за смертельной в ином случае природы подобных повреждений и мы и другие попытались применить к лечению методы контроля повреждений. Временная остановка кровотечения зажимом Сатинского или воротной петлей, или даже просто перекрутом легкого на его воротной ножке, чтобы создать «физиологическую пульмонэктомию» для возвращения в операционную для формальной анатомической резекции после успешной реанимации пациента, может быть привлекательной альтернативой в чрезвычайных ситуациях.
Большинство повреждений легкого после тупой травмы состоит из ушибов и гематом. Ушибы бывают часто, независимо от того, есть ли сочетанное повреждение грудной стенки. Ушибы легкого могут быть не очевидными при первичной рентгенографии грудной клетки, но способны проявится физиологически, как снижение насыщения кислородом артериальной крови. Поражения, не видимые на скрининговой переднезадней рентгенограмме, часто визуализируются при КТ.
Подобно классической картине бронхопневмонии, ушибы легкого могут «расцвести» и становятся видимыми на рентгенограмме спустя несколько часов после госпитализации. Некоторые, однако, не проявляются, и все еще неясно, какова природа ушибов легкого видимых «только на КТ». Зоны ушибов обычно неоднородны и имеют нечеткие контуры, которые не совпадают с границами сегментов. Роль лечения жидкостями в прогрессировании ушибов легкого остается спорной и будет обсуждена далее в разделе по интенсивной терапии. Неосложненные ушибы легкого часто будут улучшаться и исчезать в течение 3-4 дней после повреждения, если не разовьется вторичное повреждение.
Принимая во внимание, что легочные ушибы могут содержать геморрагические области с некоторым интраальвеолярным кровотечением, легочная гематома представляет собой истинный объемный кровяной сгусток в паренхиме легкого. Эти поражения обычно очевидны при первичной рентгенограмме, и а поскольку вначале они могут быть приняты за ушибы легкого, они означают намного большую степень повреждения легкого и гораздо медленнее разрешаются. При физикальном исследовании часто бывают отмечаются кровавые выделения или явное кровохарканье.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Разрыв легкого
Разрыв легкого – это нарушение целостности ткани легкого и плевры без повреждения грудной клетки. Является тяжелым, опасным для жизни состоянием. Чаще возникает вследствие ранения легкого отломками сломанных ребер. Реже образуется при резком натяжении тканей в области корня легкого в момент удара или падения с высоты. Сопровождается цианозом и выраженной одышкой. Возможно кровохарканье и подкожная эмфизема. Диагноз выставляется на основании рентгенографии. При периферических разрывах осуществляется пунктирование и дренирование, при повреждении корня легкого обычно требуется операция.
МКБ-10
Общие сведения
Разрыв легкого – опасная травма, которая обычно возникает при повреждении легкого и плевры фрагментами сломанных ребер. Осложняется пневмотораксом, гемотораксом и гемопневмотораксом различной степени выраженности. Практически всегда сочетается с переломами ребер, возможны также сочетания с переломом грудины, переломом ключицы, переломами костей конечностей, переломом таза, переломом позвоночника, повреждением почки, тупой травмой живота и ЧМТ. Лечение разрывов легкого осуществляют врачи-травматологи и торакальные хирурги.
Причины
Разрыв легкого чаще наблюдается при тяжелых переломах ребер (множественных, двойных, со смещением отломков). В отдельных случаях выявляется другой механизм повреждения – частичный отрыв легкого от корня вследствие чрезмерного натяжения при резком ударе или падении. Патология нередко выявляется в составе сочетанной травмы (политравмы) при автодорожных происшествиях, падениях с высоты, криминальных инцидентах, промышленных или природных катастрофах.
Патогенез
При переломах ребер разрыв легкого сочетается с повреждением висцеральной плевры (внутреннего листка плевры, окутывающего ткань легкого). При этом париетальный (наружный) листок плевры может повреждаться или оставаться интактным. Выраженность симптомов разрыва легкого напрямую зависит от глубины и локализации ранения. Чем дальше расположен разрыв от корня легкого, тем менее тяжелая клиническая картина наблюдается у пациентов. Это обусловлено тем, что при ранении периферических участков легкого нарушается целостность только мелких сосудов и бронхов. Тем не менее, такая травма может повлечь за собой опасные для жизни последствия из-за формирования пневмоторакса, полного спадания легкого и развития острой дыхательной недостаточности.
Частичные отрывы легкого у корня чреваты нарушением целостности крупных сосудов и бронхов. Повреждение крупных долевых бронхов сопровождается очень быстрым образованием тотального пневмоторакса с полным спаданием легкого, а кровотечение из сегментарных и субсегментарных артерий может не только вызвать образование значительного гемоторакса, но и стать причиной острой кровопотери с развитием гиповолемического шока. Кровотечения из легочной артерии, нижней или верхней полой вены в клинической практике практически не встречаются, поскольку из-за массивной кровопотери пациенты обычно погибают еще до прибытия скорой помощи.
Симптомы разрыва легкого
Клиническая картина зависит от локализации, глубины и обширности раны в легочной ткани, а также от наличия или отсутствия повреждений крупных бронхов и сосудов. Состояние больного обычно тяжелое и не соответствует состоянию пациентов с неосложненными переломами ребер. Больной с разрывом легкого беспокоен, его пульс учащен. Отмечается цианоз, выраженная одышка, резкие боли на вдохе и болезненный мучительный кашель, нередко – с примесью крови.
Поврежденная половина грудной клетки отстает или не участвует в акте дыхания. Пальпаторно может определяться подкожная эмфизема. Дыхание на стороне поражения ослаблено, при тотальном пневмотораксе – не прослушивается. При перкуссии над областью гемоторакса определяется тупой звук, над областью пневмоторакса звук обычно не тимпанический и ненормально громкий. При нарастании гемоторакса или пневмоторакса состояние пациента быстро ухудшается.
Диагностика
Диагноз разрыв легкого устанавливается на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. На рентгенограммах определяется коллабирование (спадание) легкого, средостение смещено в здоровую сторону. При гемотораксе спавшееся легкое просматривается на фоне затемнения, при пневмотораксе – на фоне просветления. При гемотораксе в нижних отделах грудной клетки четко определяется уровень жидкости, имеющий вид горизонтальной границы (в отличие от нормальной картины, при которой визуализируется выпуклый купол диафрагмы, а под легким не выявляется интенсивное гомогенное затемнение).
В случаях, когда в плевральной полости имеются спайки, возникшие вследствие предшествующих травм или заболеваний, на рентгенограммах грудной клетки может выявляться нетипичная картина пневмо- и гемоторакса. Ограниченный гемоторакс выглядит как локальное гомогенное затемнение с четкими контурами и обычно локализуется в нижних или средних долях легких. Ограниченный спайками пневмоторакс может визуализироваться как локальное просветление неправильной формы.
Лечение разрыва легкого
Все пациенты госпитализируются в отделение травматологии и ортопедии или грудной хирургии. Как правило, периферические разрывы легкого удается излечить без масштабного вскрытия грудной клетки, путем введения лекарственных средств и проведения различных манипуляций. Пациентам назначают кровоостанавливающие препараты (хлористый кальций), в некоторых случаях с гемостатической целью проводят переливания небольших объемов крови.
При гемотораксе и ограниченном пневмотораксе выполняют повторные плевральные пункции, учитывая локализацию скопления крови или воздуха по данным рентгенографии легких или рентгеноскопии. При распространенном или тотальном пневмотораксе накладывают плевральный дренаж. При нарушении центральной гемодинамики осуществляют сердечно-сосудистую медикаментозную терапию: подкожное введение 1% раствора мезатона и внутривенное введение коргликона в изотоническом растворе хлорида натрия. При необходимости проводят профилактику шока: 10% раствор хлорида кальция и аскорбиновой кислоты внутривенно, гидрокортизон внутримышечно, раствор глюкозы внутривенно капельно.
Показанием к хирургическому вмешательству при разрыве легкого является ухудшение состояния пациента (усиление цианоза, нарастание одышки, появление признаков гиповолемического шока), несмотря на проведение адекватных консервативных мероприятий. Операцию выполняют в экстренном порядке под общим наркозом. В большинстве случаев используют переднебоковой разрез с рассечением одного или нескольких реберных хрящей в непосредственной близости от грудины. Разрез начинают на уровне повреждения, начиная от средней подмышечной линии, продолжают по межреберному промежутку и заканчивают у грудины.
В рану вводят ранорасширитель, удаляют кровь, выявляют поврежденные артерии и перевязывают их на протяжении. Затем пальпируют легочную паренхиму, определяя поврежденный участок. Дальнейшая оперативная тактика зависит от локализации (ближе к корню или на периферии), тяжести повреждения (глубокое или поверхностное), наличия или отсутствия ранений бронхов. При незначительных разрушениях на рану легкого накладывают швы, применяя тонкие шелковые нити. При тяжелых ранениях и размозжениях легочной паренхимы выполняют клиновидную резекцию доли легкого.
В особо тяжелых случаях, при ранах, расположенных у корня легкого в сочетании с повреждением сегментарного бронха и сосуда, требуется лобэктомия (удаление доли легкого). Если есть возможность, в редких случаях ограничиваются перевязкой сосудов и наложением швов на бронх. Бронх окутывают легочной паренхимой и сшивают ее, следя за тем, чтобы не передавить просвет бронха. Рану послойно ушивают, в плевральную полость устанавливают дренаж. В течение первых пяти суток в плевральную полость вводят антибиотики.
В послеоперационном периоде больному для облегчения дыхания обеспечивают полусидячее положение, дают увлажненный кислород, вводят антибиотики, обезболивающие и сердечные препараты. После стабилизации состояния начинают дыхательную гимнастику, проводят физиотерапию. Регулярно осуществляют объективное обследование (оценивают пульс, температуру, аускультативные и перкуссионные данные), назначают повторные рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки для раннего выявления возможных осложнений.
Источник
