Д.м.н., ст. науч. сотр. ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, клинический фармаколог uroweb@yandex.ru
Приапизм является достаточно редким заболеванием (от 0,11 до 0,4 % случаев среди всех урологических больных) и не каждый уролог в своей практике может его наблюдать. Заболевание встречается в разных возрастных группах, не исключая и детский возраст.
Классификация
В современной урологии имеется несколько классификаций приапизма: этиологическая, клиническая, анатомическая, гемодинамическая, патофизиологическая.
Анатомическая классификация разделяет приапизм на однокорпоральный (поражение одного кавернозного тела — казуистика), двукорпоральный, трикорпоральный.
В подавляющем большинстве случаев в патологический процесс вовлекаются оба кавернозных тела. На спонгиозное тело заболевание распространяется крайне редко. Сочетанное поражение кавернозных и спонгиозного тел носит название «трикорпоральный приапизм».
Клиническая классификащя включает острый (встречается наиболее часто), рецидивирующий, хронический и ночной перемежающийся (псевдоприапизм) приапизм.
Хронический приапизм — клинический аналог «артериального» приапизма. Ночной перемежающийся приапизм (псевдоприапизм) представляет собой самопроизвольно проходящие болезненные эрекции полового члена во время сна.
Наиболее важной для выбора метода лечения представляется гемодинамическая классификация приапизма.
1.Венозный приапизм — это наиболее частая и прогностически неблагоприятная форма приапизма. В ее основе лежит нарушение венозного оттока и стаз крови, ведущие к развитию гипоксии и ацидоза — главных факторов повреждения кавернозных тел. Жизнеспособность кавернозной ткани оценивается методом газометрии пенильной крови (рО, 60 мм рт. ст., pH пенильной крови 50 мм рт. ст., рСО, Средняя оценка:
Источник
Лечение приапизма
Что такое приапизм?
Приапизм — постоянная эрекция полового члена, не связанная с сексуальной или эротической стимуляцией, не проходящая после семяизвержения в течение более 4-х часов. Заболевание встречается только у мужчин. Существует поговорка «время — деньги», в случае приапизма можно сказать «время — здоровый половой член». Приапизм относится к экстренным урологическим заболеваниям и огромную роль в дальнейшем нормальном функционировании полового члена имеет как можно более раннее распознавание заболевания и обращение за квалифицированной медицинской помощью.
Как часто встречается приапизм?
Частота встречаемости приапизма очень разнообразна и зависит от популяции. Частота приапизма у мужчин, использующих инъекционные препараты для лечения эректильной дисфункции, составляет 21%. Общий процент встречаемости приапизма у мужчин, принимающих таблетированные препараты для лечения эректильной дисфункции, варьирует от 0,05 до 6%. Эти пациенты, как правило, предупреждены о возможном осложнения в виде приапизма и раньше обращаются за медицинской помощью. Другой ведущей причиной приапизма является серповидно-клеточная анемия (СКА), у пациентов с СКА во взрослом возрасте частота приапизма достигает 89%, у детей в 65% случаев приапизма причиной является СКА. Приапизм может возникнуть у мужчины любого возраста с наибольшей частотой развития в возрастных группах 5 лет и 20 лет.
В чем причина приапизма?
Половой член состоит из трех основных частей — двух пещеристых (кавернозных) тел и одного губчатого (спонгиозного) тела. Процесс эрекции является результатом расслабления гладкой мускулатуры полового члена и повышения артериального притока крови в кавернозные тела, вызывающее увеличение и уплотнение полового члена. Увеличиваясь и уплотняясь, кавернозные тела сдавливают вены, по которым происходит отток крови из кавернозных тел, тем самым, сохраняя половой член в состоянии эрекции. (рис. 1) Этот процесс контролируется оксидом азота, который вырабатывается клетками, выстилающими кавернозные тела. При приапизме происходит нарушение процесса детуменисценции — «обмягчения» полового члена либо за счет измененного усиленного артериального притока крови, либо, что наиболее часто, из-за недостаточного венозного оттока крови.
К основным причинам развития приапизма относятся:
Спонтанное возникновение.
Нарушения в системе крови — серповидно-клеточная анемия, талласемия, парентеральное питание, васкулиты, жировая эмболия, гемодиализ.
Нейрогенные нарушения — травма спинного мозга, нейропатии и компрессия (сдавление) конского хвоста спинного мозга.
Медикаментозные причины — использование инъекций в половой член, применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа или «таблеток для эрекции», прием антигипертензивных, гормональных, психотропных препаратов, антикоагулянтов, употребление наркотиков.
Рисунок 1. Половой член до эрекции,видны не сдавленные вены.
Половой член в эрекции, вены сдавлены, кавернозные тела заполнены кровью.
Чем опасен приапизм?
1. Основное осложнение любых форм приапизма — эректильная дисфункция. Продолжительность приапизма является наиболее важным прогностическим фактором. Недавнее скандинавское исследование выявило, что примерно 92% пациентов с приапизмом, обратившиеся за медицинской помощью в течение первых 24-х часов от момента развития заболевания сохранили самостоятельную потенцию, в то время как только 22% обратившихся за медицинской помощью более чем через 7 дней сохранили собственную потенцию.
2. Возникновение приапизма зачастую очень болезненно.
3. Фиброз (уплотнение) полового члена, развивающийся на фоне длительного приапизма, и представляющий собой замещение пещеристой ткани пениса на рубцовую, является основной причиной расстройства эрекции.
Что делать, если я подозреваю у себя приапизм?
При наличии постоянной эрекции в течение более 4-х часов необходима как можно более ранняя очная консультация уролога. Самостоятельно можно попробовать охладить половой член, поместив его под струю холодной воды.
Как диагностируется приапизм?
После очного осмотра врачом будут назначены диагностические анализы крови, выполнено УЗИ и доплерография сосудов полового члена. При необходимости будут выполнены рентгенологические исследования, ЭКГ, забор крови на анализ непосредственно из полового члена.
Как лечат приапизм?
В зависимости от причины, вызвавшей развитие приапизма выбирается либо медикаментозный, либо хирургический метод лечения.
Медикаментозное лечение может быть использовано при раннем обращении пациента за медицинской помощью и продолжительности приапизма не более 4 — 6 часов. Цель медикаментозной терапии сократить приток артериальной крови и дать возможность полноценному венозному оттоку крови из полового члена. Для лечения используют сосудосуживающие препараты (фенилефрин, мезатон) и препараты, снижающие свертываемость крови (гепарин).
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии используют хирургические методы лечения — наложение различных типов шунтов для обеспечения оттока крови из пещеристых тел полового члена. Наиболее часто используемые техники:
1. Техника Ebbehoj или Winter — введение под местной анестезией биопсийной или максимально толстой иглы через головку полового члена в кавернозные тела полового члена с аспирацией (отсасыванием) крови. Как правило, достаточно выполнение процедуры с одной стороны.
2. Техника El-Ghorab — более агрессивная открытая хирургическая техника наложения шунта между двумя кавернозными телами и спонгиозным телом головки пениса.
3. Техника Quackel — наложение шунта между пещеристыми телами и губчатым телом. Процедура может быть выполнена как с одной, так и с двух сторон.
4. Техника Grayhack — наложение шунта между кавернозным телом и v.saphena — в настоящее время выполняется крайне редко, показания к операции ограничены.
Если эти операции не дали эффекта или если приапизм продолжается более 2-х суток, либо носит персистирующий характер, лучшей возможностью сохранения эректильной функции является имплантация протезов полового члена (как правило, полуригидных) на фоне приапизма. Наиболее часто подобные ситуации возникают при ишемическом приапизме у больных серповидноклеточной анемией.
Во всех случаях приапизма, независимо от метода проводившегося лечения у пациента есть высокий риск развития эректильной дисфункции. Своевременное обращение к врачу может предотвратить эту проблему!
Источник
Приапизм — симптомы и лечение
Что такое приапизм? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рыжкова Алексея Игоревича, андролога со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Приапизм — это болезненная эрекция, которая сохраняется несмотря на отсутствие или прекращение сексуальной стимуляции и не исчезает даже после эякуляции. Эрекция может длиться более четырёх часов и не спадает, пока больной не обратится к врачу. У некоторых пациентов приапизм возникает регулярно, но такие случаи редки [1] .
Термин «приапизм» происходит от имени древнегреческого бога плодородия Приапа, покровителя садов и домашнего скота. Согласно греческой мифологии, Приап, ещё находясь в чреве Афродиты, был проклят богиней Герой, в результате чего получил огромный половой член, всегда находящийся в состоянии эрекции.
Возникновение приапизма в 95 % случаев связано с блокированием оттока крови по венам от полового члена — такое нарушение называется венозным, или ишемическим приапизмом [2] . Артериальный, или неишемический приапизм встречается гораздо реже и возникает в результате избыточного притока крови по артериям при сохранённом оттоке по венам.
Ишемический приапизм наиболее опасен, так как длительное блокирование венозного оттока приводит к необратимым изменениям ткани полового члена и эректильной дисфункции.
Распространённость приапизма
Приапизм относится к редким патологиям — заболеваемость составляет 0,5-0,9 случаев на 100 000 мужчин в год [3] [4] .
Заболевание встречается во всех возрастных группах: от новорождённых до мужчин пожилого возраста [4] . Выделяют два пика заболеваемости: в 5-10 и в 20-50 лет [5] .
Причины приапизма
В большинстве случаев причина ишемического приапизма неизвестна. Однако у пациентов, страдающих заболеваниями крови, особенно серповидноклеточной анемией, приапизм развивается значительно чаще.
Серповидноклеточная анемия — наследственное заболевание, связанное с изменением формы красных кровяных клеток с округлой на серповидную, что приводит к хрупкости эритроцитов и их быстрому разрушению, поэтому сопровождается анемией. Среди больных серповидноклеточной анемией младше 18 лет приапизмом страдает 3,6 % пациентов, в группе старше 18 лет – 42 % [6] . Серповидноклеточная анемия — основная причина приапизма у детей.
Ишемический приапизм может развиться на фоне применения лекарственных препаратов. Наиболее часто к нему приводит введение в половой член инъекций препаратов для лечения нарушений эрекции: папаверина и, значительно реже, — алпростадила. Подробнее причины ишемического приапизма рассмотрены ниже.
Причины ишемического приапизма:
заболевания крови: серповидноклеточная анемия и талассемия (генетическое заболевание, приводящее к образованию дефектного гемоглобина);
инфекции:бешенство и малярия;
метаболические нарушения:подагра, амилоидоз (нарушение функции органов, вызванное отложением в тканях организма амилоида — белково-полисахаридного комплекса) и болезнь Фабри;
нейрогенные расстройства: повреждение спинного мозга, инсульт, опухоль головного мозга;
спинальная анестезия;
опухоли близлежащих органов и тканей с распространением на половой член или метастазы отдалённых опухолей;
алкоголь и наркотические препараты (марихуана, кокаин) — разовое употребление в больших дозах;
лекарства: инъекционные препараты для лечения нарушений эрекции, антидепрессанты и блокаторы кальциевых каналов, назначаемые для снижения артериального давления.
Возникновение артериального приапизма связано с повреждением сосудов полового члена в результате травмы, например при ударе в промежность или после инъекции в половой член.
Симптомы приапизма
Основное проявление ишемического приапизма — твёрдая эрекция более четырёх часов. Особенность ишемического приапизма заключается в том, что головка полового члена в эрекции не участвует, то есть не увеличивается в объёме и не меняет цвет [1] .
Вторым характерным симптомом является боль в половом члене или болезненность — боль, возникающая при касании полового члена. При продолжительном венозном приапизме цвет кожи полового члена меняется с естественного на багрово-синюшный.
Для артериального приапизма, напротив, характерна неполная эрекция (половой член не достигает твёрдости, достаточной для полового акта), отсутствие болевых ощущений и изменения цвета кожи полового члена [8] .
Патогенез приапизма
Половой член состоит из двух пещеристых тел (кавернозных) и одного губчатого тела (спонгиозного). Кавернозные тела содержат ячеистую ткань, объём которой увеличивается при наполнении кровью. Снаружи кавернозные тела покрыты плотной белочной оболочкой, способной к растяжению. При увеличении в объёме кавернозных тел белочная оболочка растягивается и, достигнув предела растяжения, приводит к формированию твёрдой эрекции.
Важное условие развития твёрдой эрекции — блокирование на определённом этапе венозного оттока от кавернозных тел, что способствует максимальному наполнению кровью кавернозной ткани и предельному растяжению белочной оболочки. Если венозный отток не блокирован, то возникает частичная эрекция, недостаточная для совершения полового акта.
Развитие ишемического приапизма
Если венозный отток блокирован, то кровоток в кавернозных телах практически отсутствует, поэтому кавернозная ткань не получает кислород и другие необходимые вещества. В такой ситуации жизнеспособность кавернозной ткани сохраняется на протяжении четырёх часов, затем она начинает разрушаться. Прогрессирующие изменения ткани при ишемическом приапизме быстро становятся необратимыми [8] [9] .
В физиологических условиях блокировка венозного оттока разрешается после полового акта, мастурбации или прекращения сексуальной стимуляции. Почему это не происходит при развитии приапизма — не всегда понятно.
Развитие приапизма при заболеваниях системы крови
Возникновение приапизма при заболеваниях системы крови, таких как серповидноклеточная анемия и лейкоз, связывают с нарушением проходимости вен вследствие наполнения их аномальными клетками: эритроцитами неправильной формы или скоплениями лейкемических клеток [11] [12] . К нарушению венозного оттока также могут приводить метастазы злокачественных опухолей в половой член.
Развитие артериального приапизма
Причина возникновения артериального приапизма — повреждение крупных сосудов, проходящих внутри кавернозной ткани. Это приводит к тому, что начинается неконтролируемый сброс крови, в результате которого объём кавернозных тел увеличивается и возникает частичная эрекция. Так как венозный отток при артериальном приапизме не блокирован, то кровоснабжение кавернозных тел не нарушается, поэтому длительность артериального приапизма не связана с развитием нарушений эрекции в будущем [7] .
На сегодняшний день неизвестны точные механизмы развития приапизма при употреблении различных лекарственных средств, злоупотребления алкоголем и наркотическими препаратами, а также при нейрогенных расстройствах и метаболических нарушениях.
Классификация и стадии развития приапизма
Приапизм подразделяют на три основные формы:
венозный (ишемический);
артериальный (неишемический);
интермиттирующий [1] .
Формы приапизма
Формы приапизма
Характеристики
Ишемический (95 %)
Прекращение оттока крови по венам от кавернозных тел и развитие ишемии — недостатка кислорода и иных веществ, поступающих с кровью. Является экстренным состоянием и требует оказания неотложной медицинской помощи
Неишемический
Встречается гораздо реже и связан с нерегулируемым притоком крови к пещеристым телам в результате повреждения крупных сосудов, проходящих в кавернозной ткани. Не сопровождается острой ишемией и не требует экстренной медицинской помощи
Интермиттирующий
Повторяющиеся эпизоды ишемического приапизма. Ему подвержены преимущественно пациенты, страдающие заболеваниями крови
Осложнения приапизма
Основное осложнение ишемического приапизма — эректильная дисфункция. Длительное нарушение кровоснабжения полового члена приводит к гибели эректильной ткани (кавернозной) с последующим замещением её на рубцовую, не способную участвовать в формировании эрекции. Вероятность развития эректильной дисфункции тем выше, чем дольше эпизод приапизма. При эрекции продолжительностью более 48 часов развитие эректильной дисфункции считается неизбежным [12] .
Артериальный приапизм к развитию эректильной дисфункции приводит реже. При отсутствии лечения и самопроизвольном разрешении артериального приапизма эректильная дисфункция развивается примерно у трети пациентов [1] .
Диагностика приапизма
Для постановки диагноза «приапизм» достаточно единственного симптома — болезненной эрекции, которая длится более четырёх часов. Все последующие диагностические мероприятия направлены на определение формы приапизма (ишемической или неишемической) и его причины.
Сбор анамнеза
Во время опроса врач-уролог уточнит:
страдает ли пациент болезнями, которые могут приводить к развитию приапизма, прежде всего заболеваниями крови;
принимает ли больной альфа-адреноблокаторы, психотропные препараты, средства для улучшения эрекции или питательные добавки;
делает ли инъекции в половой член;
наличие недавних травм генитальной области;
длительность эрекции;
присутствие и выраженность боли;
наличие приапизма в прошлом;
состояние эректильной функции до последнего эпизода приапизма.
Эпизод приапизма обычно начинается во время сна, но эрекция не прекращается и после пробуждения.
Осмотр
Для ишемического приапизма характерна твёрдая эрекция кавернозных тел, отсутствие эрекции спонгиозного тела, синюшный цвет кожи и болезненность полового члена. При ишемическом приапизме кавернозные тела полностью ригидные и напряжённые, но головка полового члена мягкая.
Артериальный приапизм проявляется неполной эрекцией, отсутствием болезненности и изменения цвета кожи. При подозрении на артериальный приапизм врач обратит особое внимание на наличие признаков ранее перенесённой травмы промежности (ссадин и гематом).
При рецидивирующем приапизме в промежутках между эпизодами изменений полового члена, как правило, не происходит, но в некоторых случаях появляются признаки фиброза. Иногда половой член увеличивается, это состояние называется мегалофаллосом.
Лабораторные исследования
Лабораторная диагностика включает общий анализ крови и исследование свёртывающей системы крови для выявления заболеваний, которые могли стать причиной ишемического приапизма. В сложных случаях, когда невозможно однозначно дифференцировать ишемический и неишемический приапизм, исследуют газовый состав крови. При ишемическом приапизме в крови, полученной из кавернозных тел, уровень кислорода снижен, а содержание углекислого газа повышено. При неишемическом приапизме эти показатели соответствуют нормальным параметрам венозной крови [8] .
Инструментальная диагностика
Основной метод инструментальной диагностики — ультразвуковое исследование с допплерографией кавернозных тел (УЗДГ). При ишемическом приапизме на УЗДГ выявляется отсутствие кровотока в кавернозных телах. При неишемическом приапизме кровоток в кавернозных телах сохранён; в ряде случаев удаётся выявить место повреждения кавернозной артерии, откуда происходит неконтролируемый сброс крови в кавернозные тела.
В отдельных случаях для диагностики приапизма применяется магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ помогает оценить сохранность ткани кавернозных тел и выявить опухоли и метастазы [13] . С помощью МРТ и УЗИ полового члена и промежности дифференцируют артериальную и ишемическую формы приапизма.
При диагностике артериального приапизма используют ангиографию — исследование, позволяющее контрастировать сосуды и выявить повреждение, ставшее причиной развития приапизма.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится между ишемической и неишемической формами приапизма.
Симптомы
Ишемический приапизм
Неишемический приапизм
Полная твёрдость кавернозных тел
Часто
Редко
Боль в половом члене
Часто
Редко
Изменение газового состава крови в половом члене
Часто
Редко
Гематологические изменения
Часто
Редко
Недавние интракавернозные инъекции
Иногда
Иногда
Травма промежности
Редко
Часто
Лечение приапизма
Цель лечения ишемического приапизма состоит в устранении болезненной эрекции и предотвращении эректильной дисфункции. Ишемический приапизм — это неотложное состояние, при котором необходима экстренная медицинская помощь. Лечение следует начинать как можно раньше (в течение 4–6 часов) и проводить его пошагово.
При лечении ишемического приапизма применяются две линии терапии:
Консервативная терапия
Консервативная терапия включает пункцию кавернозных тел иглой и промывание кавернозных тел от крови физиологическим раствором с одномоментным введением препаратов-адреномиметиков, сужающих просвет сосудов. При ишемическом приапизме из кавернозных тел аспирируют (выводят) тёмную кровь до появления свежей. Этот метод в 30 % случаев позволяет разрешить эпизод приапизма. Также проводят обезболивание полового члена и системную анальгезию. Консервативная терапия наиболее эффективна, если с момента развития приапизма прошло менее 24 часов.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение ишемического приапизма рекомендуется только при неэффективности аспирации крови и интракавернозного введения симпатомиметиков или при длительности приапизма не более 72 часов.
Хирургическое лечение включает различные методики создания сообщения (шунтирования) между кавернозными телами и спонгиозным телом, реже между кавернозными телами и веной.
При выборе методики используют ступенчатый подход — начинают с наименее травматичных методик шунтирования, таких как создание нового пути оттока крови через головку полового члена. При их неэффективности используют методики наложения шунта на промежностную часть кавернозных тел и венозное шунтирование.
Фаллопротезирование
При продолжительном эпизоде ишемического приапизма развитие эректильной дисфункции неизбежно, поэтому рекомендуется немедленная имплантация пенильных протезов. Если с момента возникновения приапизма прошло более 36 часов, то в кавернозной ткани развиваются необратимые некротические изменения, что в большинстве случаев приводит к неэффективности консервативного подхода и шунтирующих операций. В таком случае рекомендовано срочное фаллопротезирование — установка в кавернозные тела силиконовых цилиндров. Проведение процедуры в более поздние сроки может быть затруднительным из-за выраженного фиброза кавернозных тел.
Фаллопротез обеспечивает достаточную для проведения полового акта твёрдость полового члена. На фоне приапизма при установке фаллопротеза возрастает риск инфекционных осложнений, требующих удаления протеза; последующие рубцовые изменения кавернозных тел затруднят повторную установку фаллопротеза.
Лечение неишемического приапизма
Неишемический приапизм не требует экстренного лечения, поскольку протекает без острого нарушения кровоснабжения кавернозной ткани. Согласно опубликованным данным, 62 % случаев артериального приапизма разрешаются спонтанно [1] . Консервативное лечение включает сдавливание кавернозных тел или прикладывание холода/льда на зону проекции повреждения кавернозной артерии. Взрослым пациентам проводят андрогенную депривацию — антигормональную терапию, подавляющую эрекцию.
При неэффективности консервативных мероприятий возможно хирургическое лечение в виде селективной эмболизации повреждённого сосуда — установки через просвет сосуда конструкций, блокирующих ток крови. Возможные рецидивы требуют повторного проведения эмболизации.
Лечение интермиттирущего приапизма
При отсутствии лечения возникает значительное повреждение полового члена. Лечение интермиттирущего приапизма во время обострения аналогично лечению ишемического приапизма. Для профилактики новых эпизодов исследовался широкий спектр лекарственных препаратов (ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, антиандрогены, баклофен, дигоксин и др.), но ни один из них не показал высокой эффективности. Гормональные манипуляции выполняют для изменения уровня тестостерона и подавления влияния андрогенов на эрекцию.
Применение бета-агонистов приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Кроме того, используют противосудорожные препараты, производные гамма-аминомасляной кислоты, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа и др.
У некоторых пациентов с перемежающимся приапизмом приём системной терапии не сразу приводит к достижению стойкого терапевтического эффекта. В таких случаях для предотвращения обострений временно потребуются интракавернозные самостоятельные инъекции симпатомиметиков, для чего пациентов обучают введению препаратов в кавернозные тела [14] .
Прогноз. Профилактика
Прогноз. Длительность ишемического приапизма напрямую связана с риском развития нарушений эрекции. При успешном лечении приапизма в течение 24 часов эректильная дисфункция развивается у 50 % пациентов. Если же приапизм длится более 48 часов, то развитие эректильной дисфункции неизбежно [12] .
Ранее считалось, что неишемический приапизм не приводит к повреждению кавернозной ткани и развитию эректильной дисфункции. В недавнем исследовании сообщается о развитии частичного фиброза (замене кавернозной ткани на рубцовую) кавернозных тел после неишемического приапизма, что сопровождалось нарушениями эрекции [15] . При неишемическом приапизме эрекция сохраняется у 77-86 % пациентов [7] .
Профилактика. Следует отказаться от наркотических веществ, умеренно потреблять алкоголь и принимать лекарственные препараты только по назначению врача и в указанных дозировках.
