В большинстве случаев повреждение прямой кишки (как и ободочной) происходит при проникающем ранении живота. Однако следует учитывать, что закрытые переломы газа также часто сопровождаются травмой прямой кишки и мочеиспускательного канала.
2. Каковы методы диагностики повреждений прямой кишки?
Повреждение прямой кишки можно предположить па основании результатов тщательного объективного осмотра, изучения траектории ранящего снаряда и по обнаруженной во время пальцевого ректального исследования крови.
Для подтверждения диагноза выполняют ректоскопию, которая позволяет выявить гематому, ушиб, разрыв стенки кишки или массивное кровотечение. Если диагноз сомнителен, то показано рентгенологическое исследование с применением клизм с водорастворимым контрастом.
3. Чем отличается лечение внутри- и внебрюшинных повреждений прямой кишки?
Тактика при повреждении участка прямой кишки, покрытого брюшиной (внутрибрюшинное повреждение), соответствует таковой при повреждениях ободочной кишки.
4. Каковы четыре принципа лечения неосложненных внебрюшинных повреждений прямой кишки?
а) Разгрузить кишку: сигмовидную кишку используют для наложения петлевой или концевой колостомы. б) Дренировать: через разрез позади ануса к месту перфорации подводят дренаж Пенроуза (Penrose) или дренаж с активной аспирацией. в) По возможности ушить дефект стенки кишки. г) Промыть: дистальный отдел прямой кишки промывают изотопическим раствором до чистых вод. Эффективность этой процедуры остается сомнительной. Однако она может оказаться целесообразной при скоплении кала в прямой кишке.
5. Как лечить осложненные внебрюшинные повреждения прямой кишки?
При тяжелой травме таза с сопутствующим повреждением прямой кишки может потребоваться выполнение ее брюшно-промежностной экстирпации для адекватной хирургической обработки раны и гемостаза. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки также необходима в тех редких случаях, когда произошло разрушение анальных сфинктеров.
6. Каковы осложнения повреждений прямой кишки и их оперативного лечения?
Характер и частота осложнений при повреждениях прямой кишки соответствуют таковым при повреждениях ободочной кишки. Более специфическое осложнение — остеомиелит таза. В последнем случае необходима санация рапы и внутривенное введение антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры в течение 2-3 месяцев.
7. Какова роль антибиотиков в лечении повреждений толстой кишки?
Антибиотики повышают эффективность лечения. Их назначают коротким курсом, начинают введение в предоперационном периоде и закапчивают через 12-24 часа после операции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия.
Учебное видео по анатомии прямой кишки
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»
Источник
Повреждения прямой кишки, первая помощь и лечение
Повреждения прямой кишки бывают при переломах костей таза, медицинских манипуляциях, введении инородного тела.
Клинически пациент отмечает боли внизу живота и в заднем проходе, тенезмы (позывы на стул), кровотечение из прямой кишки, усиление болей во время акта дефекации, при наличие раны, выделение из нее газов и кала. При наличии инородного тела в прямой кишке у больного наблюдается задержка газов и стула, тенезмы и выделение во время них грязно-слизистых выделений.
При проникающем ранении прямой кишки доврачебная помощь заключается в обработке кожи вокруг раны раствором антисептика, наложении давящей повязки, обезболивании. Пациент госпитализируется в стационар, в проктологическое отделение в положении полусидя. В отделении решается вопрос о профилактике столбняка.
При наличии инородного тела в прямой кишке оказание первой медицинской помощи складывается из обезболивания, наложения холода на область промежности и госпитализации в проктологическое отделение. Инородное тело вне стационара удалять нельзя.
При незначительных повреждениях проводится консервативное лечение: обезболивание, введение тампонов с мазями в прямую кишку. При больших повреждениях проводится первичная хирургическая обработка раны через прямую кишку с ушиванием и дренированием.
Инородное тело удаляется только после анестезии, расширения сфинктера с помощью ректальных зеркал. Применение слабительных средств категорически запрещается.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Источник
Травмы живота и таза
Правила поведения
Травмы живота и таза, основные проявления. Оказание первой помощи
Травмы живота могут быть закрытыми (без ранения брюшной стенки) и открытыми (при наличии раны на животе). Закрытая травма живота может оставаться незамеченной, пока внутреннее кровотечение не вызовет резкого ухудшения состояния. Открытая травма живота может сопровождаться выпадением внутренних органов и кровотечением.
Основной задачей первой помощи при травмах живота является остановка кровотечения при открытой травме (прямым давлением на рану, наложением давящей повязки), вызов скорой медицинской помощи и контроль состояния пострадавшего до ее прибытия.
Травмы таза также могут представлять опасность для жизни пострадавшего. К примеру, такие травмы наблюдаются у пешеходов, сбитых грузовым автотранспортом. Они очень часто сочетаются с повреждениями живота. Признаками травмы таза могут быть боли внизу живота, кровоподтеки и ссадины в этой области.
Первая помощь при травмах таза заключается в придании пострадавшему положения на спине с валиком под полусогнутыми разведенными ногами и контроле его состояния до прибытия бригады скорой медицинской помощи.
Закрытая травма живота с признаками внутреннего кровотечения. Оказание первой помощи
При закрытых травмах живота повреждения его передней стенки могут быть малозаметными. При этом пострадавшие могут жаловаться на постоянную острую боль по всему животу, сухость во рту, тошноту и рвоту. Могут отмечаться признаки кровопотери: резкая общая слабость, чувство жажды, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, обморок (чаще при попытке встать), бледная, влажная и холодная кожа, учащённое дыхание и сердцебиение. При повреждении внутренних органов пострадавший нуждается в скорейшей хирургической помощи, поэтому все пострадавшие с любыми травмами живота должны быть быстро доставлены в лечебное учреждение.
Первая помощь при закрытой травме живота с признаками кровопотери – вызвать скорую медицинскую помощь, положить холод на живот, пострадавшему придать положение на спине с валиком под полусогнутыми разведенными в стороны ногами, контролировать его состояние.
Особенности наложения повязок на рану при выпадении органов брюшной полости, при наличии инородного тела в ране
При повреждении живота запрещается вправлять в рану выпавшие внутренние органы, туго прибинтовывать их, извлекать из раны инородный предмет, давать обезболивающие препараты, поить и кормить пострадавшего. Выпавшие внутренние органы необходимо закрыть стерильными салфетками (желательно, смоченными водой) или чистой тканью. При нахождении в ране инородного предмета — зафиксировать его, обложив салфетками или бинтами, и наложить повязку для остановки кровотечения.
Источник
Первая помощь при повреждении прямой кишки
Колоректальная травма является основной причиной заболеваемости в колоректальной хирургии и часто возникает у больных в молодом возрасте.
Несмотря на различный характер травматических повреждений, выделено четыре основных механизма возникновения травмы:
1. Проникающая травма, т.е. локальное воздействие, проникающее вглубь тела. а. Прямое внутреннее повреждение, ограниченное раневым каналом, например, колотая рана, падение на кол. б. Комбинированное повреждение, обусловленное раневым каналом как таковым и более серьезным эффектом кавитации: огнестрельные ранения, нанесенные, в частности, пулями с высокой скоростью.
2. Тупая травма живота и/или таза, т.е. обширное воздействие, которое приводит к непрямым внутренним повреждениям.
3. Внутренняя травма, т.е. непосредственное воздействие через прямую кишку или другие отделы кишечника: а. Изнутри наружу: например, перфорация при эндоскопии, постановке клизмы, введении/проглатывании инородных тел, половых актах, повышении внутрипросветного давления (например, струей воздуха или воды), падении с разведенными ногами, ударе. б. Снаружи внутрь: например, интраоперационные разрывы, акушерская травма.
Лечение зависит от степени тяжести и локализации травмы толстой и прямой кишок и сопутствующих повреждений. Условия возникновения травмы (военные или гражданские) являются ведущим фактором, влияющим на исход повреждений сопоставимой степени тяжести: задержка оказания медицинской помощи, диагностика и лечение сопутствующих повреждений, общее состояние (шок, кровопотеря, контаминация).
Хирургическое лечение заключается в отключении кишки, санации повреждений и/или первичной реконструкции путем ушивания или резекции/анастомоза. Экстериоризация сегментов толстой кишки в настоящее время не практикуется (риск обструкции).
Классические противопоказания к первичной реконструкции толстой кишки (в отличие от выключения из пассажа кала): • Наличие в брюшной полости > 1000 мл крови (или переливание > 6 доз крови). • Избыточная контаминация калом. • Отсрочка хирургического вмешательства > 6-8 часов. • Нестабильность гемодинамических показателей (или артериальное давление перед операцией 25). • Перитонит.
Современные противопоказания к первичной реконструкции: позднее поступление (>24 часов), выраженная каловая контаминация, необходимость в реанимационных мероприятиях.
а) Эпидемиология: • Повреждения толстой кишки (часто не изолированные): 30% всех проникающих ранений и 5% тупых травм брюшной полости. С другой стороны 90% повреждений толстой и прямой кишки — следствие огнестрельных и ножевых ранений, 5% -автомобильных аварий. • Повреждения прямой кишки: 95% в результате проникающих ранений, тупой травмы прямой кишки и переломов таза, эндоректальной травмы. Проникающие ранения прямой кишки: огнестрельные ранения (80-90%), падение на кол (редко); тупая травма прямой кишки (например, в результате аварии, падения).
б) Симптомы повреждения толстой и прямой кишки: • Все травмы: возможно наличие более выраженных симптомов со стороны других систем органов (например, сердечнососудистой, легочной, ЦНС и т.д.). • Травма аноректальной области: видимые раны или признаки, ректальное кровотечение (=> по меньшей мере, повреждение слизистой оболочки), боль в прямой кишке, боль в животе (грозный признак => перитонит), признаки сопутствующих повреждений. • Травма живота: видимые раны и признаки, кровотечение (наружное/внутреннее), нестабильность гемодинамических показателей, боль в брюшной стенке/в брюшной полости, тошнота, рвота, лихорадка, вздутие живота, компартмент-синдром.
в) Дифференциальный диагноз. Диагноз, основанный на травме в анамнезе, обычно не вызывает вопросов, в отличие от объема повреждений.
г) Патоморфология. Зависит от механизма травмы, локализации, вторичного снижения перфузии (шок, кровотечение и т.д.).
Контрастное исследование при травме прямой кишки
д) Обследование при травме толстой и прямой кишки
Необходимый минимальный стандарт:
1. Все травмы: • Анамнез: механизм травмы? Последовательность событий (участие других лиц, возможность преступления?), текущие симптомы (гематурия, кровотечение из прямой кишки, боль и т.д.)? Находится ли предмет, вызвавший травму, по-прежнему в теле пациента? Беременность? • Осмотр всей поверхности тела: локализация первичных и вторичных ран/признаков (соответствие с рассказом о механизме травмы?), предполагаемая протяженность раны и раневого канала (входное и выходное отверстие => возможно фотографирование с целью документации) • Полное клиническое обследование.
2. Аноректальная травма: • Клиническое обследование: осторожная пальпация промежности (повреждение уретры? разрыв или надрыв сфинктера?), пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Положение предстательной железы? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?). Вагинальное исследование (повреждение влагалища/матки, протяженность аиоректального повреждения). Сопутствующий неврологический дефицит вследствие травмы спины/таза? • Осторожная, во избежание усугубления травмы, аноскопия/ректороманоскопия. • Анализы мочи: микро-/макрогематурия. • Рентгенография органов брюшной полости/таза: признаки свободного газа в брюшной полости? Задержавшееся инородное тело? Сопутствующие повреждения скелета? • КТ (если возможно, с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, перфорация и т.д.
3. Абдоминальная травма: • Клиническое обследование: оценка гемодинамических, респираторных и неврологических показателей; осторожное исследование живота (раны, эвентрация внутренних органов, перитонеальные симптомы, напряжение). Пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?). • Рентгенография: признаки свободного газа в брюшной полости? Вовлечение других органов и систем (например, травматическая диафрагмальная грыжа, повреждения грудной клетки, средостения, забрюшинного пространства), задержавшиеся инородные тела? Сопутствующие повреждения скелета? • Анализы мочи: микро-/макрогематурия. • КТ (если возможно с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, признаки перфорации толстой кишки, сопутствующие повреждения (органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, сосудов, костей и т.д.).
Наличие свободного газа в брюшной полости: а — газ под обеими куполами диафрагмы (прямая рентгенограмма); б — газ под брюшной стенкой (латерограмма)
Дополнительные исследования (необязательные): • Рентгеноконтрастные исследования с водорастворимым препаратом: — Уретрография/цистография или экскреторная урография. — Ирригоскопия. • Диагностический перитонеальный лаваж или ультразвуковое исследование брюшной полости: наличие жидкости в брюшной полости? • КТ/МРТ с 3D реконструкцией повреждений скелета или мягких тканей. • Цистоскопия. • Ангиография, возможно, с эмболизацией: диагностическая и лечебная. • Измерение давления внутри мочевого пузыря: абдоминальный компартмент-синдром?
е) Классификация: • Недеструктивная или деструктивная травма кишечника: шкала повреждений ободочной/прямой кишки AAST (Американская Ассоциация хирургии травмы): таблица ниже. • Травма аноректальной области и сфинктера.
ж) Лечение без операции повреждения прямой и толстой кишки: — Все травмы: адекватная реанимация (жидкости и электролиты, компоненты крови). — Если необходимо, антибиотики широкого спектра действия, профилактика столбняка, тщательное наблюдение с повторной оценкой состояния, катетер Фолея (за исключением случаев, подозрительных в отношении разрыва уретры!). — Тупая или проникающая абдоминальная травма: • Неоперативное лечение в отобранных случаях => периодические обследования => физикальное исследование — надежный метод диагностики значительных повреждений: минимизация доли необоснованных лапаротомий. • Отбор больных: стабильность гемодинамических показателей, только локальная болезненность в животе, отсутствие перитонеальных симптомов и факторов, затрудняющих клиническое обследование (т.е. тяжелое повреждение головы и спинного мозга, интоксикация, необходимость в седации/интубации).
з) Операция при повреждении прямой и толстой кишки
Показания: • Любая травма с подтвержденным, подозреваемым или ожидаемым разрывом/ перфорацией, исключая отдельные благоприятные случаи, допускающие консервативное лечение. • Больные с (по данным первичного или последующих обследований): — Нестабильными гемодинамическими показателями. — Разлитой болезненностью живота после проникающей абдоминальной травмы. — Ненадежными данными клинического обследования (при тяжелом повреждении головы, позвоночника, тяжелой интоксикации или при необходимости седации/интубации).
Резекция правой половины толстой кишки при ее ранении: а — мобилизация правой половины толстой кишки; б — илеотрансверзоанастомоз конец-в-бок
1. Внутрибрюшное повреждение ободочной/прямой кишки: • Недеструктивное повреждение ободочной/прямой кишки: ушивание дефекта. • Деструктивное повреждение ободочной/прямой кишки: — Резекция с первичным анастомозом, если возможно. — Резекция со стомой при наличии: шока, кровотечения, сопутствующих заболеваний, рваных ран, размозжения, облученных тканей, дистальной обструкции, повреждения брыжейки или нарушения кровоснабжения, массивной инфекции.
2. Внебрюшинные повреждения прямой кишки: • Недеструктивное повреждение: промывание кишки, антибиотики, возможно, наложение стомы. • Деструктивное повреждение: — Ушивание дефекта с/без формирования проксимальной стомы. — Дренирование пресакрального пространства, колостома для отключения, промывания прямой кишки. — Низкая передняя резекция с первичным анастомозом (при отсутстви массивной травмы таза) с/без превентивной илеостомы.
Экстраперитонизация толстой кишки при ее ранении: а — выведение кишки через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку; б — ушивание разрыва кишки и фиксация ее к передней брюшной стенке; в — окончательный вид
3. Инфралеваторные повреждения (легкие и умеренные): • Осмотр под анестезией, хирургическая обработка, реконструкция важных структур (сфинктер), дренирование, возможно отключение. • Промежностная рана оставляется открытой => наложение вторичных швов или заживление вторичным натяжением.
Схема вмешательства при повреждении прямой кишки
и) Результаты лечения повреждения прямой и толстой кишки: • Выживаемость определяется сопутствующими внекишечными повреждениями, летальность при изолированных колоректальных повреждениях и своевременном лечении низкая. • Осложнения: несостоятельность анастомоза, осложнения, связанные с колостомой, пресакральный, тазовый или внутрибрюшной абсцесс, формирование свища (наружного, энтеровезикального, энтеровагинального, перианального), повреждение тазового сплетения, недержание мочи/кала.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение: • Повторные функциональные исследования (запоры, недержание) после выздоровления. • Планирование дальнейших операций (закрытие стомы и т.д.).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Контрастное исследование при травме прямой кишки 
Наличие свободного газа в брюшной полости: 
Резекция правой половины толстой кишки при ее ранении: 
Экстраперитонизация толстой кишки при ее ранении: 
Схема вмешательства при повреждении прямой кишки 
