Первая помощь при острой кровопотере травматическом шоке

Тема 7. Травматический шок

Определение

Травматический шок – это патологическое состояние, угрожающее жизни пострадавшего, возникающее при тяжелых травмах, таких как переломы костей таза, огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови.

Проявляется шок в момент получения травмирующего действия при переломах таза, огнестрельных, черепно-мозговых травмах, сильных повреждениях внутренних органов, во всех случаях, связанных с большой потерей крови. Травматический шок считается спутником всех тяжёлых травм независимо от их причин. Иногда он может возникнуть спустя некоторое время при получении дополнительной травмы. В любом случае травматической шок – явление очень опасное, представляющее угрозу жизни человека, требующее немедленного восстановления в реанимации.

У пострадавшего травматический шок

Классификация

В зависимости от причины возникновения травмы виды травматического шока классифицируются как:

• хирургический;
• эндотоксиновый;
• шок, полученный в результате ожога;
• шок, ставший следствием раздробления;
• шок от воздействия ударной волны;
• шок, полученный при наложении жгута.

По классификации В.К. Кулагина есть такие виды травматического шока как:

• операционный;
• раневой (появляется в результате механического воздействия, бывает висцеральным, церебральным, пульмональным, возникает при множественных травмах, резком сдавливании мягких тканей);
• смешанный травматический;
• геморрагический (развивается вследствие кровотечений любого характера).

Шок может быть первичный (ранний), который возникает непосредственно после травмы и является непосредственной реакцией на травму. Вторичный (поздний) шок возникает спустя 4-24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у раненых. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.

Независимо от причин возникновения шок проходит две фазы – эректильную (возбуждение) и торпидную (торможение).

Эректильная

Эта фаза возникает в момент травматического воздействия на человека при одномоментно резком возбуждении нервной системы, проявляющемся в возбуждении, беспокойстве, страхе. Пострадавший сохраняет сознание, но недооценивает сложности своего положения. Он может адекватно отвечать на вопросы, но имеет нарушенную ориентацию в пространстве и во времени.

Характеризуется фаза бледным покровом кожи человека, учащённым дыханием, выраженной тахикардией. Мобилизационный стресс в этой фазе имеет разную длительность, шок может продолжаться от нескольких минут до часов. Причем при тяжёлой травме он иногда не проявляется никаким образом. А слишком короткая эректильная фаза часто предшествует более тяжёлому течению шока в дальнейшем.

Торпидная

Сопровождается некой заторможенностью за счёт угнетения деятельности основных органов (нервная система, сердце, почки, лёгкие, печень). Возрастает недостаточность кровообращения. Пострадавший приобретает бледный вид. Его кожа имеет серый оттенок, иногда мраморный рисунок, свидетельствующий о плохом кровенаполнении, застое в сосудах, он покрывается холодным потом. Конечности в торпидной фазе становятся холодными, а дыхание учащённым, поверхностным.

Торпидная фаза характеризуется 4-мя степенями, которые обозначают тяжесть состояния.

Считается лёгкой. При этом состоянии пострадавший имеет ясное сознание, бледную кожу, одышку, небольшую заторможенность, биение пульса доходит до 100 уд./мин., давление в артериях составляет 90-100 мм рт. ст.

Это шок средней тяжести. Для него характерны снижение давления до 80 мм рт. ст., пульс доходит до 140 уд./мин. Человек имеет сильно выраженную заторможенность, вялость, поверхностное дыхание.

Крайне тяжёлое состояние человека в шоке, который находится в спутанном сознании или совсем утратил его. Кожа становится землисто-серого цвета, а кончики пальцев, нос и губы — синюшными. Пульс становится нитевидным и учащается до 160 уд./мин. Человек покрыт липким потом.

Пострадавший пребывает в агонии. Шок этой степени характеризуется полным отсутствием пульса и сознания. Пульс едва прощупывается или совсем неощутим. Кожные покровы имеют серый цвет, а губы приобретают синюшный оттенок, не реагирует на боль. Прогноз чаще всего неблагоприятный. Давление становится меньше 50 мм рт. ст.

Причины и механизмы развития

Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной.

Сильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, несомненно играют роль в развитии шокового состояния (хотя и не являются его главной причиной) и усугубляют тяжесть шока.

Факторами, приводящими к развитию травматического шока или усугубляющими его, являются также травмы с повреждением особо чувствительных зон (промежность, шея) и жизненно важных органов (например, ранение в грудную клетку, переломы рёбер с нарушением функции внешнего дыхания, черепно-мозговая травма). В подобных случаях тяжесть шока определяется величиной кровопотери, интенсивностью болевого синдрома, характером травмы и степенью сохранности функции жизненно важных органов.

Быстрая и массивная крово- или плазмопотеря приводят к резкому уменьшению объёма циркулирующей крови в организме пострадавшего. В результате у пострадавшего быстро и сильно падает артериальное давление, ухудшается снабжение тканей кислородом и питательными веществами, развивается тканевая гипоксия. Из-за недополучения тканями кислорода в них накапливаются токсичные недоокисленные продукты обмена веществ, развивается метаболический ацидоз, нарастает интоксикация. Недополучение тканями глюкозы и других питательных веществ приводит к их переходу на «самообеспечение» — усиливается липолиз (распад жиров) и белковый катаболизм.

Организм, пытаясь справиться с кровопотерей и стабилизировать артериальное давление, реагирует выбросом в кровь различных сосудосуживающих веществ (в частности, адреналин, норадреналин, дофамин, кортизол) и спазмом периферических сосудов. Это может временно стабилизировать артериальное давление на относительно «приемлемом» уровне, но одновременно ещё больше ухудшает ситуацию со снабжением периферических тканей кислородом и питательными веществами. Соответственно еще больше усиливаются метаболический ацидоз, интоксикация недоокисленными продуктами обмена веществ, катаболические процессы в тканях. Происходит централизация кровообращения – в первую очередь кровоснабжаются головной мозг, сердце, легкие, в то время как кожа, мышцы, органы брюшной полости недополучают крови. Недополучение крови почками приводит к снижению клубочковой фильтрации мочи и ухудшению выделительной функции почек, вплоть до полной анурии (отсутствия мочи).

Спазм периферических сосудов и повышение свёртываемости крови как реакция на кровотечение способствуют закупорке мелких спазмированных сосудов (прежде всего капилляров) крошечными тромбами – сгустками крови. Развивается так называемый «ДВС-синдром» – синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Закупорка мелких сосудов ещё больше усиливает проблемы с кровоснабжением периферических тканей и, в частности, почек. Это приводит к дальнейшему нарастанию метаболического ацидоза и интоксикации. Может развиться так называемая «коагулопатия потребления» – нарушение свёртываемости крови вследствие массивного потребления свёртывающих агентов в процессе распространённого внутрисосудистого свёртывания. При этом может развиться патологическая кровоточивость или возобновиться кровотечение из места травмы, и произойти дальнейшее усугубление шока.

Снижение кровоснабжения надпочечников и их функции на фоне повышения потребности «шоковых» тканей в глюкокортикоидах приводит к парадоксальной ситуации. Несмотря на высокий уровень кортизола в крови (выброс!), наблюдается относительная надпочечниковая недостаточность. Объясняется это тем, что «выброшено» меньше, чем нужно тканям, а плохо кровоснабжаемые надпочечники физически не способны выдать больше кортизола.

Попытки организма справиться с болью путём увеличения секреции эндорфинов (эндогенных аналогов опиатов) приводят к дальнейшему падению артериального давления, развитию заторможенности, вялости, анергии. Реакцией на снижение артериального давления и на высокий уровень катехоламинов в крови является тахикардия (учащённое сердцебиение). При этом из-за недостаточности объёма циркулирующей крови одновременно уменьшен сердечный выброс (ударный объём сердца) и имеется слабое наполнение пульса (вплоть до нитевидного или неопределяемого пульса на периферических артериях).

Исходом тяжёлого шока без лечения обычно бывает агония и смерть. В случае сравнительно нетяжёлого или средней тяжести шока в принципе возможно самовосстановление (на какой-то стадии дальнейшая раскрутка шока может приостановиться, а в дальнейшем состояние стабилизируется, организм адаптируется и начнётся восстановление). Но на это нельзя полагаться, так как развитие шокового состояния любой степени само по себе свидетельствует о срыве адаптации, о том, что тяжесть травмы превысила компенсаторные возможности данного конкретного организма.

Первая помощь

Мероприятия по оказанию помощи:

1. Срочно остановить кровотечение с помощью жгута, повязки или проведением тампонады раны. Главным мероприятием при травматическом шоке считается остановка кровотечения, а также устранение причин, спровоцировавших шоковое состояние.
2. Обеспечить усиленный доступ воздуха в лёгкие пострадавшего, для чего освободить его от тесной одежды, уложить его так, чтобы исключить попадание инородных тел и жидкостей в дыхательные пути. Если на теле травмированного есть повреждения, способные осложнить течение шока, то следует провести мероприятия по закрытию ран с помощью повязки или воспользоваться средствами по транспортной иммобилизации при переломах.
3. Завернуть пострадавшего в тёплые вещи, чтобы избежать переохлаждения, которое усиливает шоковое состояние. Особенно это касается детей и холодного времени года. Больному можно дать немного водки или коньяка, обильно поить водой с растворённой в ней солью и питьевой содой. Даже если человек не чувствует сильной боли, а это бывает при шоке, следует применить обезболивающие препараты, например, анальгин, максиган, баралгин.
4. Экстренно вызвать скорую помощь или самим доставить больного в ближайшее медицинское учреждение, лучше, если оно будет многопрофильным стационаром с реанимационным отделением.
5. Транспортировать на носилках в максимальном покое. При продолжающейся потере крови уложить человека с приподнятыми ногами и опущенным концом носилок в районе головы. Если пострадавший в бессознательном состоянии или его мучает рвота, то следует уложить его набок. В преодолении шокового состояния важно не оставлять пострадавшего без внимания, внушать ему уверенность в положительном исходе.

Важно соблюсти при оказании неотложной помощи 5 основных правил:

• снижение болевых ощущений;
• наличие обильного питья для пострадавшего;
• согревание больного;
• обеспечение пострадавшему тишины и покоя;
• срочная доставка в лечебное учреждение.

При травматическом шоке запрещено:

1. Оставлять пострадавшего без присмотра;
2. Переносить пострадавшего без большой необходимости. Если без переноса не обойтись, то делать это необходимо осторожно, чтобы избежать нанесения дополнительных травм;
3. В случае повреждения конечностей нельзя их вправлять самим, иначе можно спровоцировать повышение болевых ощущений и степени травматического шока;
4. Не производить наложение шин на повреждённые конечности, не добившись уменьшения кровопотерь. Это может углубить шоковое состояние больного и даже стать причиной его смерти.

Используемая литература:

• Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• Энциклопедический словарь медицинских терминов. –М.: Советская энциклопедия. 1982–1984.
• Шок. Теория, клиника, организация противошоковой помощи. Под общей редакцией Мазуркевича Г.С., Багненко С.Ф. –СПб.: Политехника, 2004.
• Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей. Под редакцией Гуманенко Е.К., Самохвалова И.М. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

Источник

Муниципальный округ ОБУХОВСКИЙ

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ И ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ

По виду поврежденных сосудов кровотечения делятся на следующие виды:

– Артериальное кровотечение является наиболее опасным, так как при ранении крупных артерий происходит большая потеря крови за короткое время. Признаком артериального кровотечения обычно является алая пульсирующая струя крови (фонтаном), пропитывание пропитывание кровью одежды, расплывающаяся лужа крови.

– Венозное кровотечение характеризуется меньшими скоростью кровопотери, кровь темно-вишневая, вытекает “ручьем”. Является менее опасным, чем артериальное, однако ранение вен шеи является жизнеугрожающим из-за возможного засасывания в них воздуха и развития грозных осложнений.

– Капиллярное кровотечение наблюдается при ссадинах, порезах, царапинах. Слабое кровотечение, непосредственной угрозы для жизни, как правило, не представляет.

– Смешанное кровотечение – это кровотечение, при котором имеется одновременно артериальное, венозное и капиллярное. Наблюдается, например, при отрыве конечности. Опасно, преимущественно, вследствие наличия артериального кровотечения.

По внешним признакам кровотечения подразделяются на следующие виды:

– Наружное кровотечение сопровождается повреждением кожных покровов, при этом кровь изливается наружу.

– Внутреннее кровотечение чаще всего возникает при тупых травмах грудной клетки, живота, сопровождающихся повреждением внутренних органов – легких, печени, селезенки. Основным признаком внутреннего кровотечения является сочетание боли в месте травмы и признаков кровопотери:

• резкая общая слабость;
• чувство жажды;
• головокружение;
• мелькание мушек перед глазами;
• обморок, чаще при попытке встать;
• тошнота и рвота;
• бледная, влажная и холодная кожа;
• учащённый слабый пульс;
• частое дыхание;
• при возможности измерения артериального давления можно отметить его резкое снижение.

Способы временной остановки наружного кровотечения:

– Пальцевое прижатие артерии в ране или на протяжении – самый быстрый и простой способ остановки кровотечения, при котором осуществляется прижатие артерии к кости между раной и сердцем для прекращения поступления крови к поврежденному участку сосуда. Артерии прижимаются в определенных точках. В некоторых случаях возможно пальцевое прижатие артерии в ране.

– Наложение давящей повязки используется для остановки кровотечения из мелких артерий, а также для остановки венозного кровотечения. При этом бинт или индивидуальный перевязочный пакет накладывается с усилием (давлением), для усиления давления можно использовать дополнительные бинты, салфетки, тампоны. Вариантом давящей повязки является давящая повязка с помощью жгута, используемая при ранениях шеи, сопровождающихся повреждением крупных сосудов. В случае наложения такой повязки следует помнить о том, что давление на поврежденные сосуды осуществляется только с одной стороны шеи, при этом сосуды с противоположной стороны шеи защищают от передавливания с помощью поднятой руки пострадавшего или с применением подручных материалов (доски, крупные ветки и т.п.) .

– Наложение кровоостанавливающего жгута различных конструкций производится только в случае ранения крупных артерий (плеча и бедра), если медицинская помощь задерживается .

Основные правила наложения жгута:

1. Жгут следует накладывать только при артериальном кровотечении из плечевой и бедренной артерий.
2. Жгут необходимо накладывать между раной и сердцем, максимально близко к ране. Если место наложения жгута приходится на среднюю треть плеча и на нижнюю треть бедра, следует наложить жгут выше.
3. Жгут на голое тело накладывать нельзя, только поверх одежды или тканевой (бинтовой) прокладки.
4. Жгут не должен быть закрыт повязкой или одеждой, т.е. должен быть на виду.
5. Точное время наложения жгута следует указать в записке, записку поместить под жгут.
6. Максимальное время нахождения жгута на конечности не должно превышать 60 минут в теплое время года и 30 минут в холодное.
7. После наложения жгута конечность следует обездвижить (иммобилизировать) доступными способами.
8. Необходимо термоизолировать (укутать) конечность.
9. Если максимальное время наложения жгута истекло, а медицинская помощь недоступна, следует сделать следующее:

а) Осуществить пальцевое прижатие артерии.

б) Снять или ослабить жгут на 15 минут.

в) По возможности выполнить лёгкий массаж конечности, на которую был наложен жгут.

г) Наложить жгут чуть выше предыдущего места наложения.

д) Максимальное время повторного наложения – 15 минут.

Далее эти циклы при необходимости повторяются.

– Максимальное сгибание конечности в суставе приводит к перегибу сосудов (и, следовательно, к остановке или снижению интенсивности кровотечения). Выбор сустава для сгибания зависит от местоположения раны. Для повышения эффективности этого способа можно вкладывать в сгибаемый сустав валики из бинтов или одежды.

Остановка кровотечения – прямое давление на рану.

Давление на рану бедра.

Давление на рану головы в области лба.

Давление на рану плеча

Давление на рану живота

Давление на рану грудной клетки.

Остановка кровотечения – максимальное сгибание конечности.

Для остановки кровотечения из предплечья и кисти в локтевой сустав вкладывается валик из бинта или одежды…

…рука сгибается в локтевом суставе…

… и фиксируется в таком положении…

…например, ремнем.

Для остановки кровотечения из голени и стопы в коленный сустав вкладывается валик из бинта или одежды…

…нога сгибается в коленном суставе…

…и фиксируется, например, бинтом.

Для остановки кровотечения из бедра в паховую складку вкладывается валик из бинта или одежды…

…нога сгибается в тазобедренном суставе…

…и фиксируется руками, бинтом или ремнем.

Остановка кровотечения – пальцевое прижатие артерии.

Сонная артерия прижимается на шее между гортанью и кивательной мышцей к позвоночнику большим пальцем…

…или 4-мя пальцами.

Подключичная артерия прижимается к 1-му ребру.

Подмышечная артерия прижимается в подмышечной впадине пальцами…

…к плечевой кости.

Плечевая артерия прижимается к плечевой кости 4-мя пальцами.

Бедренная артерия прижимается кулаком в области паховой складки.

Остановка кровотечения – наложение крововоостанавливающего жгута Эсмарха.

Перед наложением жгута на голое тело следует проложить тканевую или бинтовую подкладку…

…для уменьшения риска дополнительного травмирования кожи на конечности.

После этого необходимо завести жгут под конечность…

…растянуть его…

…и наложить первый растянутый тур жгута.

Далее следует накладывать жгут так, чтобы каждый последующий тур наполовину прикрывал предыдущий…

Растягивать при этом жгут не надо.

После наложения жгута он фиксируется соответствующим образом, под ним закрепляется записка с указанием времени наложения.

Если место наложения жгута приходится на среднюю треть плеча…

…или на нижнюю треть бедра, следует наложить жгут выше.

Остановка кровотечения – наложение жгута с дозированной компрессией.

Жгут с дозированной компрессией накладывается по тем же общим правилам наложения жгута.

Жгут с дозированной компрессией позволяет регулировать усилие его наложения с помощью прямоугольников, изображенных на резиновой вставке.

Вначале необходимо одеть жгут на конечность…

…потянуть лямку в одну из сторон…

…или в обе стороны.

При этом следует ориентироваться на остановку (ослабление) кровотечения и на изображение.

После наложения жгута под него также подкладывается записка.

Остановка кровотечения – наложение импровизированного жгута-закрутки.

Импровизированный жгут накладывается по тем же общим правилам наложения жгута.

Вначале следует взять подходящий предмет (платок, полоску прочной ткани, галстук)…

…обернуть вокруг конечности и завязать…

…вставить под жгут палочку…

…и начать поворачивать, закручивая импровизированный жгут.

При этом следует ориентироваться на остановку (ослабление) кровотечения.

После остановки кровотечения палочка фиксируется, под жгут подкладывается записка.

Остановка кровотечения – наложение давящей повязки.

Для наложения давящей повязки используют стерильные салфетки, которые накладывают на рану…

…и бинт соответствующего размера…

…который наматывают на область ранения с усилием, достаточным для остановки кровотечения…

…при этом бинт должен…

…свободно раскатываться по конечности.

После наложения повязки конец бинта надо разрезать …

…и завязать для закрепления.

В экстренных случаях стерильный бинт можно накладывать непосредственно на рану, не используя салфетки

Порядок оказания первой помощи при сильном кровотечении:

Источник