Первая помощь при остром панкреатите тактика фельдшера

Первая помощь при остром панкреатите тактика фельдшера

1. Диагноз острого панкреатита основывается на совокупности клинических признаков и лабораторных данных. В анамнезе больные с острым панкреатитом нередко имеют алкоголизм, гиперлипидемию, гиперпаратиреоидизм, а также инфекционные заболевания. Чаще всего больные жалуются на острую боль в верхних отделах живота, боль в спине, тошноту; иногда отмечается рвота. Нередко развивается лихорадка; перистальтические шумы могут отсутствовать.

Абсолютных диагностических критериев острого панкреатита не существует. Уровень амилазы сыворотки, на сегодняшний день наиболее достоверный признак повреждения клеток поджелудочной железы, не является специфичным и может быть повышен лишь в начальной стадии острого панкреатита.

Среди других используемых диагностических тестов следует отметить отношение клиренс амилазы/клиренс креатинина, которое при остром панкреатите превышает норму, составляющую 2—4% (это отношение также увеличено при диабетическом кетоацидозе, тяжелых ожогах, а также в послеоперационном периоде). Более специфичным диагностическим тестом считается определение изофракций амилазы.

В качестве методов исследования для первичной оценки состояния поджелудочной железы компьютерная томография и ультразвуковое исследование полностью заменили рентгенологические методы. Сравнительно большая или меньшая информативность КТ или УЗ исследования зависит от конкретной клинической ситуации.

2. Острый панкреатит может развиваться на фоне желчнокаменной болезни. В случаях, когда причиной острого панкреатита является заболевание желчных путей, немедленное хирургическое вмешательство на билиарном тракте лишь ухудшает состояние больного и повышает вероятность летального исхода; поэтому холецистэктомию следует отложить до уменьшения остроты процесса.

3. Лечение больного с тяжело протекающим острым панкреатитом должно проводиться в ОИТ. У большинства больных осложнений не развивается и наступает выздоровление, но иногда панкреатит переходит в угрожающее жизни состояние с расстройством функции различных органов.

Ramon приводит ранние прогностические признаки высокого риска летального исхода и развития серьезных осложнений: прогноз плохой, если при поступлении возраст больного более 55 лет или при диагностике заболевания констатируют лейкоцитоз свыше 16000, уровень глюкозы крови более 11,1 ммоль/л, ЛДГ более 350 МЕ/л, АсАТ более 250 ЕД/л; или в течение первых 48 ч отмечается снижение гематокрита более чем на 10%, повышение азота мочевины крови более чем на 1,8 ммоль/л, уровень кальция сыворотки менее 2 ммоль/л, Ра02 менее 60 мм рт. ст., дефицит оснований > 4 мЭкв/л, а также предполагаемая секвестрация жидкости больше 6000 мл.

По количеству признаков неблагоприятного течения случаи острого панкреатита можно разделить на среднетяжелые (менее 3 признаков) и тяжелые (больше 3 признаков). При тяжелом панкреатите велика вероятность развития серьезных осложнений, а смертность достигает 30%.

4. Значительное количество псевдокист, образовавшихся вскоре после эпизода острого панкреатита, спонтанно рассасываются в течение 6 нед после появления. Длительное наблюдение (т.е. воздержание от оперативного вмешательства при отсутствии спонтанного рассасывания кист) грозит развитием таких осложнений, как разрыв кисты, формирование абсцесса, появление желтухи, кровотечения.

5. Перитонеальный лаваж является вспомогательным методом в лечении ранних осложнений острого панкреатита тяжелого течения; его проведение обычно не оказывает благоприятного влияния на выживаемость.

6. Несмотря на то что большинство больных с приступом острого панкреатита выздоравливают без оперативного вмешательства, хирургические методы иногда используются как в целях диагностики, так и для лечения острого панкреатита. Диагностическая лапаротомия может потребоваться для исключения других заболеваний, симулирующих острый панкреатит или сопутствующих ему, таких как гангренозный холецистит или мезентериальный тромбоз.

Операция может быть показана и для лечения осложнений острого панкреатита (кровотечения, абсцесс или длительно существующая псевдокиста).

Источник

Первая помощь при остром панкреатите тактика фельдшера

Панкреатитом называется процесс воспаления, которому подвергается поджелудочная железа. Увеличивают риск развития панкреатита употребление слишком жирной пищи, злоупотребление алкоголем, переедание.

Воспаление развивается в результате влияния на поджелудочную железу провокаторов, которые активируют выработку вредных ферментов. В зависимости от степени воспаления и выраженности заболевания назначается соответствующее лечение.

Основные причины заболевания

В подавляющем большинстве случаев панкреатит острой формы развивается по причине желчнокаменной болезни или от злоупотребления алкоголя. Кроме того основными причинами возникновения болезни являются:

• болезни желчного пузыря;
• желудочно-кишечные заболевания;
• заболевания, приводящие к нарушению кровообращения, в том числе и поджелудочной железы (диабет, гипертония);
• пищевые отравления;
• некоторые лекарственные средства (тетрациклин, метронидозол и др.), а также препараты нестероидного типа;
• травмы и ранения живота;
• инфекции.

Симптомы панкреатита

Наиболее выраженным симптомом панкреатита является боль. Она, как правило, постоянна и интенсивна. Несвоевременное снятие боли, а также неоказание срочной помощи может привести к возникновению болевого шока. Болевые ощущения обычно проявляются в подреберье, в правой или левой его части, либо в подложечной области. Это зависит от того, в каком месте поражена железа. Воспаление всего органа характеризуется опоясывающей болью. Частыми спутниками боли при панкреатите являются повышенная температура и пониженное либо повышенное давление. Помимо этого изменяется цвет кожи до землисто-серого оттенка, появляются приступы тошноты и рвоты, которые никак не облегчают состояние больного. Поэтому на начальной стадии обострения следует полностью отказаться от пищи. Также симптомами панкреатита острой формы являются диарея либо длительные запоры. Стул отличается пенистостью, зловонностью, содержанием частиц непереваренной еды. Воспаление железы часто сопровождает одышка, выступание липкого пота, пожелтением языка. Живот вздувается, его кожа может покрыться пятнами сине-красного или сине-зеленого оттенка. При тяжелых формах воспаления велика вероятность возникновения механической желтухи из-за передавливания протока желчи. В таких случаях нужно оказать человеку неотложную помощь.

Первая доврачебная помощь при остром панкреатите в домашних условиях

Острую форму болезни лечат только в условиях стационара под наблюдением врачей, так как такое состояние относится к опасным. В случае острого воспаления нужно незамедлительно вызывать скорую и обязательно отправляться в больницу. В качестве первой помощи при приступе необходимо:

• соблюдать постельный режим. Больному необходим полный покой.
• приложить к животу холод (подойдет охлажденная бутылка с водой)
• при выраженном болевом синдроме, возможно применение спазмолитических средств: Но-Шпа (Дртаверин) или Папаверин. Без особой надобности не следует принимать лекарственные средства до приезда скорой помощи, так как это может затруднить постановку диагноза
• до приезда врача нужно отказаться от употребления пищи и любой жидкостиПрофилактика панкреатита.

Профилактика панкреатита

Часто острая форма панкреатита переходит в хроническую, в результате которой происходит постоянное разрушение поджелудочной железы. Чтобы не допустить развитие заболевания необходимо принимать профилактические меры. Нужно отказаться от злоупотребления спиртными напитками, курения. Это позволит значительно снизить нагрузку на железу. Кроме того можно заняться лечебной гимнастикой, дыхательными упражнениями, принимать массаж. Очень важным остается умеренное употребление пищи, ведь переедание является одной из лидирующих причин развития недуга. Пищу лучше разбивать на несколько небольших порций, но употреблять ее чаще. Периодически нужно организовывать разгрузочный день. Также стоит ограничить употребление кофе, а растворимый исключить полностью. Для профилактики панкреатита полезными будут морепродукты и молочные продукты, а также минеральная вода.

Источник

Неотложная помощь при остром панкреатите

Развитие приступа панкреатита является той ситуацией, при которой обязательно должна быть вызвана неотложная помощь. Пока прибудет неотложка можно самостоятельно попробовать снять болевые ощущения у больного.

При принятии экстренных мер по облегчению состояния человека следует помнить, что алгоритм действий при остром панкреатите будет отличаться от действий, принимаемых при наличии хронической формы заболевания.

Неотложная помощь при остром панкреатите

Основной признак того что у человека развивается острый панкреатит является появление острой боли, возникающей внезапно и локализующейся в эпигастральной области брюшной полости или в области левого подреберья. В редких случаях могут появляться болевые ощущения напоминающие приступы стенокардии.

У больного возникает настолько сильная боль, что ему приходится в постели постоянно менять позу в поиске положения тела, при котором боль становится менее интенсивной.

Болевые ощущения при остром панкреатите сопровождает повышение температуры тела.

Помимо повышения температуры тела и сильных болей у человека приступ острого панкреатита сопровождают следующие симптомы и признаки:

• наблюдается повышение потоотделения, пот становится холодным и липким;
• появляются неукротимые позывы к рвоте и сильная тошнота;
• возникает метеоризм;
• приступ сопровождается диареей.

Дополнительно у больного могут наблюдаться признаки общей интоксикации организма, проявляющиеся появлением резкой слабости, головной болью, обложенностью языка и некоторыми другими.

При появлении указанных признаков сразу требуется вызвать бригаду скорой помощи.

Неотложная помощь при остром панкреатите до приезда скорой представляет собой определенный алгоритм действий направленных на облегчение состояния больного.

Доврачебный и немедикаментозный алгоритм помощи заключается в следующем:

1. Следует успокоить больного и обеспечить максимально спокойное состояние организму.
2. Освободить организм человека от одежды, стесняющей дыхание и сдавливающей область живота.
3. Для снижения силы и интенсивности болевых ощущений больного следует усадить в такое положение, чтобы тело было наклонено немного вперед.
4. Рекомендовать больному делать небольшие вдохи, которые не усиливают болевые ощущения.
5. Оказаться от приема пищи.
6. Рекомендуется больному давать пить небольшими порциями по 50-60 мл, каждые 30 минут. Для питья можно использовать обычную кипяченую воду или минеральную воду без газа.
7. В случае возникновения рвоты, желудок не следует промывать никакими растворами.
8. До приезда врача не рекомендуется давать больному препараты для обезболивания, так как они затрудняют в дальнейшем проведение диагностики.
9. До прибытия врача не рекомендуется давать больному препараты содержащие амилазу, так как это может усугубить состояние человека.

Скорая помощь осуществляет транспортировку больного в стационар, где ему проводят комплексную диагностику для подтверждения диагноза.

Источник

Неотложные состояния. Острый панкреатит

Как поставить диагноз? Какие осложнения несут угрозу для жизни пациента? Можно ли остановить рост заболеваемости? Острый панкреатит — одно из самых сложно диагностируемых и вместе с тем широко распространенных заболеваний пищеварительной системы.

Как поставить диагноз?
Какие осложнения несут угрозу для жизни пациента?
Можно ли остановить рост заболеваемости?

Острый панкреатит — одно из самых сложно диагностируемых и вместе с тем широко распространенных заболеваний пищеварительной системы. Специфическая терапия практически отсутствует; проявления чрезвычайно разнообразны и поставить диагноз трудно даже с помощью лабораторных тестов. Ему сопутствует целый ряд осложнений, угрожающих жизни, а клиническое течение и исход непредсказуемы.

В основу данной статьи легли новые рекомендации Британского гастроэнтерологического общества, касающиеся ведения больных острым панкреатитом. Больным, незнакомым с симптомами и возможными серьезными последствиями этого заболевания, полезно обратиться к буклету, выпущенному группой поддержки больных панкреатитом [1].

• Определение, заболеваемость и исход

На Международном симпозиуме, проходившем в Атланте в 1972 году [2], предложено такое определение острого панкреатита: «острое воспаление поджелудочной железы, обыкновенно с острым началом, выраженным болевым синдромом, напряжением мышц живота, рвотой, и последующим вовлечением в процесс различных органов и систем». Объективно заболевание подтверждается «повышенным содержанием панкреатических ферментов в крови или моче». Более точной является классификация осложнений, на которой строится сравнительный анализ и научные исследования (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая классификация, предложенная Международным симпозиумом в Атланте [1]

Умеренный приступ
Системные нарушения минимальны, период восстановления протекает спокойно
Тяжелый приступ
Развиваются одно или более осложнений, угрожающих жизни или приводящих к смертельному исходу
Системные осложнения

• Нарушение функции одной органной системы
• Сердечно-сосудистая нестабильность (устойчивая гипотензия)
• Дыхательная дисфункция (легочный дистресс-синдром взрослых)

Почечная недостаточность

• Диссеминированная коагулопатия

• Метаболические нарушения (например, гипокальциемия)
• Желудочно-кишечные нарушения (в основном кровотечение)
• Множественные нарушения функций органных систем
• Положительные критерии Ренсона, Глазго* или Апаш-II

Панкреатические проявления

• Некроз поджелудочной железы: область (области) уплотнения и гнойного воспаления в ткани поджелудочной железы
• Абсцесс поджелудочной железы**: хорошо отграниченный жидкий гной
• Острая псевдокиста**: накопление панкреатического сока, отграниченного зрелой стенкой

*См. табл. 3.
**Не путать с более часто встречающимся «острым скоплением жидкости», которое проходит само по себе в течение четырех недель и не представляет опасности для жизни.

Различные диагностические критерии делают недостоверными показатели заболеваемости. Однако установлено, что частота его в молодом возрасте среди городского населения существенно коррелирует со злоупотреблением алкоголя, а у пожилых сельских жителей — с желчнокаменной болезнью.

По статистике в Великобритании ежегодно острым панкреатитом заболевают 200 из миллиона человек, около 1500 умирают. В среднем врач общей практики сталкивается с вновь заболевшим один раз в три-четыре года. За последние полвека заболеваемость росла синхронно с увеличением потребления алкоголя. В это время госпитальная смертность оставалась в пределах 10%, общая достигала 20%, учитывая случаи посмертной диагностики.

Большинство приступов ограничивается поражением только поджелудочной железы, тогда как в остальных развиваются осложнения, угрожающие жизни или приводящие к смертельному исходу. Обычно это рано развивающаяся органная недостаточность, сопровождающаяся поражением поджелудочной железы в виде некроза, абсцесса или формирования псевдокисты (табл. 1). По последним сообщениям из Йоркшира и западной Шотландии, из 730 случаев острого панкреатита 73% пациентов полностью поправились после легкого приступа, 18% выжили, несмотря на осложнения, и 9% погибли.

• Клинические проявления, диагностики и этиология

Внезапная острейшая боль, иррадиирующая в спину, тошнота или рвота — вот типичное начало приступа. Нередко ему предшествует прием пищи или алкоголя

Рисунок 1. Распространение воспалительного экссудата по заднебрюшинной клетчатке вызывает кровоподтеки на боках и в околопупочной области Нарушение пигментации обусловлены разрушением гемоглобина; эти пятна изчезают за несколько дней

или недавний подобный приступ. При обследовании выявляется бледность, похолодание конечностей, тахикардия, гипотензия, указывающие на гиповолемию.

Иногда присутствует умеренная лихорадка, желтушность кожи и слизистых; абдоминальные симптомы варьируют от легкого напряжения мышц в эпигастрии до генерализованных симптомов раздражения брюшины, развивающегося также и при перфорации внутренних органов. В некоторых случаях обнаруживаются признаки шока и метаболических нарушений при отсутствии объективных абдоминальных симптомов.

Кровоподтеки (рис. 1) патогномоничны только в том случае, если захватывают и пупочную область (как при прерывании эктопической беременности) и боковые стенки живота (как при разрыве аневризмы аорты). Подобный признак указывает на тяжесть приступа, и вероятность смертельного исхода увеличивается в четыре раза.

Диагностически значимым является и четырех-шестикратное увеличение содержания в крови амилазы. Определение амилазы в моче с помощью тест-полоски используется как метод быстрого скрининга. Возможные ошибочные диагнозы, при которых требуется скорее срочная лапаратомия, чем консервативное лечение, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Возможные ошибки при определении гиперамилаземии

При положительном результате теста

• Перфорация стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или желчного пузыря
• Инфаркт тонкого кишечника
• Разрыв аневризмы аорты
• Сальпингит
• Прерывание эктопической беременности
• Доброкачественная макроамилаземия

При отрицательном результате теста

• Паротит
• Поздняя манифестация
• Тотальный некроз панкреатической железы

В сомнительных случаях бесполезно проводить обычное рентгеновское исследование, поскольку нет каких-либо специфических признаков острого панкреатита, ультразвуковое исследование обычно неинформативно из-за метеоризма, так как скопления газа скрывают поджелудочную железу. Достоверные результаты дают компьютерная томография и магнитно-резонансное исследование, однако в очевидных случаях их не проводят. Лапаратомия не дает лечебного эффекта, поэтому ее стараются избегать.

По данным йоркширской/шотландской статистики, большинство приступов в мире провоцируется желчнокаменной болезнью и алкоголем — 41% и 25% соответственно. Но причина многих из них так и остается неизвестной, хотя и предложено множество этиологических сочетаний (табл. 3) [3].

Начиная с тиазидов в 1959 году предложено более тысячи лекарственных препаратов, способных провоцировать приступ, но в каждом конкретном случае для доказательства лекарственной этиологии необходимо исключить множество других причин, что практически весьма трудно.

• Ведение больных, осложнения и прогноз

Еще до госпитализации обычно требуется парентеральное обезболивание; опытному хирургу это не мешает распознать острый живот. Предпочитают внутримышечное введение петидина, а не морфина, поскольку последний сокращает сфинктер Одди, однако клинически это проявляется мало.

Повышенный риск нарушения функции почек и желудочно-кишечных кровотечений исключает применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Стандартный набор больничных исследований включает общий клинический и биохимический анализ крови, определение газов крови и общий анализ мочи. В первые сутки течение заболевания непредсказуемо, и пациент требует постоянного наблюдения и ухода, предпочтительно в специализированном отделении.

К системным осложнениям относятся: дыхательная недостаточность (развивается в 20% приступов), почечная недостаточность (5%), сердечно-сосудистый коллапс, такой же, как при септическом шоке (5% пациентов).

Срочную ретроградную холангиопанкреатографию и эндоскопическую папиллотомию рекомендуется проводить при тяжелых приступах. Хотя данные о результатах таких процедур различны, их эффективность подтверждают британские исследования [5]. При тяжелых приступах повышается интенсивность катаболических процессов, и при продолжительном голодании (более трех-четырех дней) возникает необходимость в парентеральном питании наряду с дополнительным энтеральным введением пищи для сохранения барьерной функции слизистой оболочки кишечника. Диеты придерживаются до тех пор, пока у пациента не восстанавливается переносимость жидкостей и не ослабевают боль и мышечная защита.

Абсцесс поджелудочной железы проявляется симптомами общей интоксикации у 2 — 3% пациентов, обычно через несколько недель после приступа. Инкапсулированный жидкий гной либо аспирируется, либо удаляется через чрезкожный дренаж. Острая псевдокиста осложняет 2 — 3% приступов, содержит панкреатический сок, отграниченный зрелой фиброзной или грануляционной тканью в отличие от эпителия истинных кист.

Псевдокисты развиваются вследствие повреждения панкреатического протока. Диагноз ставится при обычном рентгенологическом исследовании, но иногда кисты определяются даже пальпаторно. Лучшие методы для их исследования — компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Ультразвуковой метод применяется для контроля за их развитием.

При разрывах может возникать панкреатический асцит, эрозии в сосуды приводят к развитию воспалительных псевдоаневризм или серьезных кровотечений. Увеличение абсцесса вызывает боль, билиарную или пилорическую обструкцию.

Таблица 3. Этиологические факторы, точно установленные и возможные

Закупорка (с или без гиперсекреции)

• Камни желчного пузыря
• Паразиты в желчных протоках
• Опухоли и повреждения стенки двенадцатиперстной кишки
• Закупорка «отводящей петли» после гастрэктомии
• Аномалии выводного протока поджелудочной железы

Токсические и метаболические нарушения

• Алкоголь
• Наркотики
• Яд скорпиона
• Гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, уремия

• Гипотермия, гипотензивный шок
• Анорексия или невротическая булимия

Травмы

• Тупые, проникающие
• Ятрогенные (операционные, ретроградная холангиопанкреатография)

Смешанная этиология

• Вирусная (вирус эпидемического паротита, коксаки-В, вирусы гепатитов, ECHO, вирус Эпштейн-Барра)
• Атипичная инфекция: микоплазма, легионелла, туберкулез
• Васкулиты
• Наследственные

В йоркширском/глазговском исследовании 90% смертей были связаны с системной органной недостаточностью, что частично перекрывается 50% смертей, вызванных накоплением жидкости в поджелудочной железе. Интенсивное лечение ранних осложнений, казалось, должно было бы увеличить выживаемость, но из-за поздних, с трудом поддающихся лечению осложнений общая смертность остается на прежнем уровне. Ей также способствуют истощенные биологические резервы организма и отягощенный преморбидный фон.

За жизнь тысяч пациентов приходится бороться, и выжившие, как правило, выздоравливают полностью. Молодым пациентам, возвращающимся к трудовой деятельности, рекомендуется проводить более интенсивное лечение.

Потеря веса длится около месяца после окончания приступа. В это время у многих пациентов подавленное состояние, и их важно убеждать в том, что оно нормализуется. Стимуляция поджелудочной железы сводится к минимуму посредством диеты, бедной жирами и с высоким содержанием крахмалистых веществ. Короткий курс панкреатина способствует восстанавлению веса, эндо- и экзокринной функций. Вне зависимости от этиологии заболевания необходимо воздерживаться от алкоголя в течение трех месяцев. При подозрении на наличие алкоголизма необходимо тщательно собрать не только анамнез жизни пациента, но и семейный анамнез.

Профилактика предполагает установление и устранение причины развития приступа. Национальная программа борьбы с алкоголизмом в Скандинавии позволила остановить рост заболеваемости, но в остальном профилактика является, по существу, вторичной. Уровень трансаминаз, превышающий 60 МЕ/л, дает возможность подозревать наличие желчных камней; если они не обнаруживаются при ультразвуковом исследовании, то РХПГ способна выявить их или установить иную, поддающуюся коррекции причину.

Рисунок 2. Во всем мире большая часть панкреатитов вызывается камнями желчного пузыря или алкоголем

Несмотря на диету с низким содержанием жира, распространенным остается рецидивирующий панкреатит, обусловленный камнями в желчном пузыре. Наилучшие результаты в данном случае дает холецистэктомия, но при условии хорошей подготовленности пациента и нормализации функции печени.

К холецистэктомии прибегают и в случае повторных идиопатических приступов, если, по данным РХПГ, желчь содержит кристаллы холестерола. Определять содержание алкоголя в крови бессмысленно, поскольку приступ может развиться через несколько дней после приема алкоголя. Совет воздерживаться от приема спиртных напитков, как правило, игнорируется.

Гиперкальциемия и гиперлипопротеидемия, обнаруженные после выздоровления, требуют специальной коррекции. Несмотря на все прилагаемые усилия по установлению этиологии, около четверти приступов остаются идиопатическими.

Многочисленные, в основном британские исследования так и не выявили какого-либо роста выживаемости. Причина тому — отсутствие возможности четкой демонстрации «отрицательных» результатов в контрольных группах (ошибка II типа).

Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, нуждаются в постоянном уходе со стороны опытного персонала, состоящего из различных специалистов. При отсутствии такой возможности пациента с тяжелым приступом необходимо перевести в специализированный центр. Опыт показывает, что увеличение процента выживаемости происходит в том случае, если туда поступают еще не умирающие пациенты.

Как бы там ни было, смертельный исход не зависит от «искусства управления», а снижение числа подобных случаев достигается сочетанием лекарственной терапии, радиологических и хирургических методов.

1. Neoptolemos J. P. What’s wrong with my pancreas? Produced by the Pancreatitis Supporters Network. (Information leaflet available from Duphar Laboratories, Southampton).
2. Braganza J. M, ed. The Pathogenesis of Pancreatitis. Manchester: Manchester University Press, 1991.
3. Bradley E. L. A clinically based classification for acute pancreatitis. Arch. Surg, 1993; 128:586-90.
4. Kingsnorth A. N. Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis. Gut 1997; 40:1-4.
5. Neoptolemus J. P., Carr-Locke D. L, London N. J., Bailey I. A., James D. F., Ossard D. P. Controlled trial of urgent endoscopic cholangio-pancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet ii:979-983.
6. Larvin M., Chalmers A. G., McMahon M. J. Dynamic contrast enchanced computed tomography: a precise technique for identifying and localising pancreatic necrosis. Br. Med. J., 1990; 300:1425-1428.
7. Saiffudin A., Ward J., Rigway L., Chalmers A. G. Comparison of MR and CT scanning un severe acute pancreatitis: initial experiences. Clin. Radiol, 1993;48:111-16.
8. Larvin M., Chalmers A. G., Robinson P. J., Mc Mahon M. J. Debridement and closed cavity irrigation for the treatment of pancreatic necrosis. Br. J. Surg, 1989; 76:465-471.

Источник