«Об оказании экстренной и неотложной стоматологической помощи в условиях эпидемии коронавирусной инфекции»
(Утверждено решением Правления СтАР от 7 апреля 2020 г.)
Указом президента Российской Федерации «О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-10) с 4 апреля по 30 апреля установлены нерабочие дни. В то же время п.4 Указа свидетельствует, что данный Указ не распространяется на медицинские организации.
25 марта 2020 года Указом мэра Москвы временно были приостановлены оказание стоматологических услуг, за исключением заболеваний и состояний, требующих оказания стоматологической помощи в экстренной или неотложной форме. Примеру столицы уже последовали все регионы страны.
В связи с тем, что объем экстренной и неотложной помощи в нормативных документах не определен, среди специалистов возникают большое количество вопросов, требующих неотлагательного решения.
Экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
Неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.
I. Экстренная и неотложная стоматологическая помощь, которая оказываются врачами-стоматологами лицам, находящимся на самоизоляции (здоровые пациенты).
- Раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой;
- Витальная экстирпация, удаление распада из корневого канала с временным или постоянным пломбирование корневого канала;
- Наложение девитализирующей пасты, удаление девитализирующей пасты;
- Наложение временной пломбы, повязки;
- Распломбирование корневого канала зуба;
- Снятие пломбы, трепанация коронки;
- Вскрытие пародонтального абсцесса;
- Удаление постоянного зуба (простое);
- Удаление постоянного зуба (сложное) с применением бормашины и/ или с отслоением слизисто-надкостничного лоскута;
- Вскрытие абсцесса мягких тканей рта;
- Вскрытие поднадкостничного абсцесса (промывание, дренирование, ревизия дренажа);
- Лечение альвеолита с кюретажем лунки;
- Рассечение, иссечение капюшона;
- Первичная хирургическая обработка ран;
- Наложение шва, снятие шва;
- Механическая и медикаментозная остановка кровотечения;
- Анестезия аппликационная;
- Анестезия челюстно-лицевой области инфильтрационная;
- Анестезия челюстно-лицевой области проводниковая;
- Вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава;
- Лечение острых форм стоматита;
- Рентгенография зубов, челюстных костей и ВНЧС;
- Удаление временных зубов;
- Ампутация коронковой пульпы;
- Реплантация зубов;
- Медикаментозная обработка при переимплантите и удаление имплантата по показаниям;
- Коррекция съёмного ортодонтического аппарата (коррекция несъёмной аппаратуры) при травмировании мягких тканей полости рта;
- Коррекция травмирущего ткани съемного протеза, острого края зуба, пломбы;
- Снятие наддесневых зубных отложений, травмирующих ткани;
- Починка травмирующего ткани съемного протеза;
- Снятие ортопедической конструкции при необходимости лечения зубов по неотложным показаниям, травме элементами протеза тканей полости рта;
- Медикаментозное и немедикаментозное лечение пациентов с лицевыми болями (обострение невритов и невралгий, синдрома болевой дисфункции ВНЧС, атипичной лицевой боли и т.п.);
- Шинирование зубов по показаниям (при травме зубов);
- Фиксация несъемного протеза при нарушении его фиксации;
- Межчелюстная фиксация при переломе челюстных костей;
- Неотложное бужирование протоков слюнных желез;
- Неотложное эндоскопическое вмешательство в протоки слюнных желез;
- Проведение электроодонтометрии;
- Обработка язвы/эрозии;
- Назначение и отмена лекарственных средств.
II. Оказание экстренной и неотложной помощи лицам, пребывающим на карантине, а также лицам, у которых подтвержден COVID-19, должно производиться специализированными бригадами со специальными защитными костюмами в стационарах, где проходят лечение последние (в соответствии с приказами региональных министерств). Лица, находящиеся на карантине, для этих целей вызывают бригаду скорой медицинской помощи. Для предупреждения риска заражения медицинского персонала указанной категории лиц, предлагается следующий объем экстренной и неотложной стоматологической помощи:
- Раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой;
- Экстирпация, удаление распада из корневого канала;
- Наложение девитализирующей пасты;
- Наложение временной пломбы;
- Снятие пломбы, трепанация коронки;
- Вскрытие пародонтального абсцесса;
- Удаление постоянного зуба (простое);
- Вскрытие абсцесса мягких тканей рта;
- Вскрытие абсцесса поднадкостницы (промывание, дренирование);
- Лечение альвеолита с кюретажем лунки;
- Иссечение капюшона;
- Наложение шва, снятие шва;
- Механическая и медикаментозная остановка кровотечения;
- Анестезия аппликационная;
- Анестезия челюстно-лицевой области инфильтрационная;
- Анестезия челюстно-лицевой области проводниковая;
- Вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава;
- Лечение острых форм стоматита, первичное;
- Удаление временных зубов;
- Снятие ортопедической конструкции при необходимости лечения зубов по неотложным показаниям, травме элементами протеза мягких тканей рта;
- Временная межчелюстная фиксация при переломе челюстных костей.
III. Здоровым детям до 18 лет экстренная и неотложная стоматологическая помощь оказывается в соответствии с маршрутизацией пациентов, утвержденной региональным органом управления здравоохранением (Министерством, департаментом и т.п.) и порядком оказания стоматологической помощи детям.
Детям, находящимся на карантине с подозрением на коронавирусную инфекцию, на домашнем и стационарном лечении экстренная и неотложная стоматологическая помощь оказывается в стационаре, регламентированным приказом регионального органа управления здравоохранением (Министерством, департаментом и т.п.) по лечению больных с коронавирусной инфекцией.
С уважением,
Президент СтАР
Трунин Д.А.
Источник
ЭКСТРЕННЫЕ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПРАКТИКЕ СТОМАТОЛОГА
В пособии отражены основные положения, касающиеся клиники, диагностики и оказания экстренной помощи при неотложных состояниях в стоматологической практике. Рассмотрены случаи неотложных состояний, которые могут угрожать жизни больного и с которыми любой врач-стоматолог может встретиться в своей повседневной практике.
Настоящее пособие предназначено для врачей-стоматологов и студентов старших курсов стоматологических факультетов.
Рецензент: Рабинович С.А., зав. каф. анестезиологии реаниматологии ФУВС ММСИ, доцент, к.м.н.
Продюсер: В.В.Садовский, зам.ген. директора ОАО «Стоматология».
Содержание
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
Стенокардия
Инфаркт миокарда
Кардиогенный шок
Сердечная астма
Отек легких
Нарушения ритма и проводимости сердца
Экстрасистолия
Пароксизмальная тахикардия
Мерцательная аритмия
Полная атриовентрикулярная блокада
Гипертонический криз
ГЛАВА 2. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
ГЛАВА 3. ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ
Поражения кожи и слизистых оболочек
Отек Квинке
Анафилактический шок
ГЛАВА 4. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Гипергликемическая кома
Гипогликемическая кома
ГЛАВА 5. ОСТРЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Обморок
Преходящие нарушения мозгового кровообращения
Инсульт
Эпилептический припадок
ГЛАВА 6. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ И ЕЕ ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
ГЛАВА 7. РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
ВВЕДЕНИЕ
Оказанию специализированной стоматологической помощи имеет ряд особенностей, характерных для этой специальности. Так, стоматологическая помощь одна из самых массовых по обращаемости населения. Посещение стоматолога всегда для всех без исключения пациентов довольно сильный психологический и болевой стрес-сорный фактор, что не редко провоцирует осложнения общего характера. А если учесть,что не менее 1/3 пациентов стоматологического приема имеет в анамнезе компенсированные общесоматические заболевания, то можно понять,что врач- стоматолог рано или поздно столкнется с такими проблемами, когда помимо профессионального выполнения стоматологических манипуляций, ему придется прибегнуть к мероприятиям по оказанию экстренной и неотложной помощи.
Тактика оказание неотложной, а иногда и экстренной помощи пациентам с соматическими заболеваниями, остается большой про-бдемрй для стоматологов.В имеющейся стоматологической литературе Сведения по данному вопросу недостаточны, что требует их детального освещения.
Развитие и совершенствование стоматологической службы заставляют постоянно освещать вопросы, представляющие определенные трудности для врачей-стоматологов. Как это ни кажется странным, проблемы взаимодействия стоматолога с врачами других специальностей еще остаются во многом открытыми.
Настоящая публикация предназначена для ознакомления стоматологов с общеврачебной тактикой при оказании стоматологической помощи больным с наиболее распространенными терапевтическими заболеваниями и жизнеопасными состояниями. В ней изложены основные принципы оказания догоспитальной помощи в условиях поликлиники, ориентируясь на лекарственные препараты, которые должны быть в каждом стоматологическом кабинете.
Не всегда врач-стоматолог заранее предупрежден о том, что пациент относится к группе риска, так как многие больные с хронической общесоматической патологией не обращаются к врачам-специалистам (терапевт, невропатолог, кардиолог и др.), в то время как наличие стоматологического заболевания может обострить ее течение, что потребует проведения соответствующей неотложной помощи. А поскольку скорую помощь, часто приходится ждать довольно долго, врач-стоматолог должен быть ориентирован в диагностике и особенно возникающих во время амоулаторного приема.
Врач-стоматолог должен помнить, что необходимость оказания стоматологической помощи, особенно в экстренных ситуациях, может неожиданно привезти к возникновению новой болезни, обострению или осложнению длительно существующих соматических заболеваний, а также к развитию острого и опасного для жизни больного состояния. Неотложные медицинские состояния могут происходить и происходят в стоматологических кабинетах. Данные,которые приводит С. Маломед (1998,США), ярко демонстрируют, что атмосфера стоматологических кабинетов не гарантирует от развития потенциально опасных для жизни ситуаций . Около 50% всех неотложных состояний приходится на обморок. Легкая аллергическая реакция и стенокардия составляют 8,5% и 8% соответственно. На другие неотложные состояния отводится небольшой процент случаев,но следует помнить, что за каждым таким случаем стоит человеческая жизнь. Так, например, на инсулиновый шок приходилось 3% случаев, остановка сердца наступила у 1,1% пациентов, анафилактическая реакция наблюдалась тоже у 1 %, инфаркт миокарда случился у 0,9% острый отек легких — у 0,5% и инсульт — 0,2% пациентов получавших стоматологическую помощь. Причины стрессовой ситуации различны: закономерные или необычные реакции на стоматологические вмешательства, испытываемая или ожидаемая боль, страх, бессонная ночь, реакция ожидания и т. п. На работе, дома,по пути к врачу, в кресле, после лечения может развиться приступ стенокардии, инфаркт миокарда, гапертензивный криз, обморок и т. п. Частота развития системных осложнений по времени распределяется следующим образом: до лечения наблюдается -1,5% случаев, во время или после местной анестезии 54,9%,во время лечения — 22%, после лечения 15,5% и после выхода из кабинета 5.5% случаев. Если экстренные состояния развиваются во время лечения, то 38,9% из них происходят во время удаления зубов, а 26,9% — при экстирпации пульпы. Нередко возникают и отставленные во времени, более поздние реакции: артриты, кардиты, нефриты, сепсис и т. д. Врач-стоматолог не всегда может или хочет уделить должное внимание соматическому анамнезу больного, что порой чревато врачебное ошибкой например, применению адреналина при гипертонической болезни, лидокаина- при нарушении атриовентрикулярной проводимости, пенициллина — при аллергиии т. п.
Стоматолог должен не только ориентироваться в особенностях течения наиболее часто встречающихся общесоматических заболеваниях,™ и уметь провести необходимую профилактику осложнений, предприняв адекватные экстренные или неотложные мероприятия по выведению больного из тяжелого состояния.
ГЛАВА 2 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальную астму делят условно на две формы: инфекцион-но-аллергическую и атоническую. Инфекционно-аллергическая форма возникает обычно при воспалительных заболеваниях носоглот-ки,бронхов или легких вследствие сенсибилизации организма продуктами распада собственных тканей, бактериями и их токсинами, поступающими из инфекционного очага. Атоническая форма астмы возникает при повышенной чувствительности к аллергенам неинфекционного характера из внешней среды у лиц с наследственным предрасположением к аллергическим заболеваниям.
В последние годы стали выделят и другие формы бронхиальной астмы : аспириновая ( простогландиновая) и физического усилия, психогенная, пищевого генеза и смешанная форма.
Частые и упорные приступы бронхиальной астмы изменяют реактивность организма, делаю его чувствительным к большому числу аллергенов как инфекционного, так и неинфекционного характера. Приступы удушья возникают в связи с этим в результате самых разнообразных причин экзогенного и эндогенного характера; большое значение приобретают такие факторы, как резкие колебания метеорологических условий, эмоциональные перегрузки, различные запахи, лекарства и т.д.
Сужение бронхов вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки и накопления вязкого секрета приводит к нарушению легочной вентиляции. Компенсаторная функция вспомогательных мышц способствует преодолению сопротивления в основном в период вдоха. Выдох как пассивный акт значительно затруднен, что усугубляется и физиологическим сужением бронхов в момент выдоха. В результате этого жизненная емкость легких резко снижается, а объем остаточного воздуха возрастает, что сопровождается артериальной гипоксемией. Спазм гладкой мускулатуры бронхиального дерева, увеличенное внутриальвеолярное давление и гипоксия вызывают рефлекторный спазм артериол малого круга и повышение давления в системе легочной артерии. В этих условиях работа правого желудочка сердца затруднена, может наступить перегрузка его с развитием острого и подострого легочного сердца.
Основное проявление заболевания — приступы удушья длительностью от нескольких минут до нескольких часов, а в особо тяжелых случаях — до нескольких суток. Приступу удушья предшествует нередко ощущение жжения, зуда или царапанья в горле, вазомоторный ринит, неукротимое чиханье, головная боль, стеснение в грудной клетке, иногда вздутие живота.
Первым клиническим признаком начинающегося приступа является чаще всего мучительный сухой кашель. Резко затрудняется и удлиняется выдох, вдох затруднен в меньшей степени. Усиливается одышка. Больному хажется, что он лишен воздуха, человек вскакивает, садится, опираясь руками о ручки кресла и пытается тем самым облегчить дыхание. Продолжительный выдох с участием всех вспомогательных дыхательных мышц сопровождайся свистящими хрипами, которые могут быть слышны на расстоянии.
Если приступ затягивается, число дыхании в минуту уменьшается, пауза между вдохом и выдохом исчезает, нарастает цианоз. Кожные покровы больного покрыты обильным потом. Грудная клетка ригидна, почти фиксирована в состоянии вдоха, верхние ее отделы западают, нижние максимально расширены. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, тупость в области расположения сердца отсутствует или размеры ее значительно сокращаются. Границы опущены, подвижность краев ограничена. Вдох ослаблен и почти не слышен, выдох удлинен (в 2-3 раза длиннее вдоха, Тогда как в норме должен быть в 3-4 раза короче). Дыхательные шумы заглушаются множеством свистящих и жужжащих сухих хрипов, которые выслушиваются главным образом во время выдоха. Тоны сердца почти не слышны, отмечается акцент 2 тона на легочной артерии. Систолическое артериальное давление повышается.
Хрипы, как правило, с прекращением приступа очень быстро исчезают. Кашель (вначале сухой) постепенно усиливается, появляется мокрота; сначала она скудная, вязкая, трудно отделяемая, а затем делается более жидкой и лучше отхаркивается. Приступ заканчивается обычно отделением большого количества тягучей, липкой, слизистой мокроты.
Если приступ не удается купировать, он может перейти в астматический статус.
Астматический статус — особое состояние в клинике бронхиальной астмы, отличающееся своеобразным течением патологического процесса. Большинство клиницистов определяют астматический статус как состояние тяжелой асфиксии (следствие диффузного нарушения бронхиальной проходимости), которое не купируется общепринятыми средствами (адреномиметиками и бронхолитиками) в течение многих часов или нескольких суток и может закончиться развитием гипоксической комы и смертью больного. В развитии астматического статуса определенную роль может играть передозировка бета-адреностимуляторов -адреналина, эфедрина, сальбутамола и т.п. Признаком астматического статуса является «немое легкое».
Диагноз бронхиальной астмы во время типичного приступа не представляет затруднении. Вне приступа диагноз устанавливается на основании анамнестических сведении и характера описываемых больным приступов удушья; аускультативные данные (сухие свистя щие хрипы) и типичные изменения в мокроте подтверждают диагноз. Особого внимания требует при этом аллергологический анам нез. Развитие приступа при контакте с определенным аллергеном (запахи, определенные виды пищи, лекарства или компоненты изде
лий медицинского назначения и др.), а также аллергические заболевания (крапивница, экзема, вазомоторный ринит, сенная лихорадки т. п.) в анамнезе у больного или его близких родственников говорят в пользу бронхиальной астмы. ,
Дифференциальный диагноз чаще всего проводится между бронхиальной и сердечной астмой. Наибольшие трудности представляют те случаи, когда бронхиальная астма развивается у пожилых больных, страдающих сердечной недостаточностьюили при развитии хронической сердечной недостаточности у длительно болеющих бронхиальной астмой.
Приступ сердечной астмы наблюдается обычно при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях (ишемическая болезнь сердца, ате-росклеротический кардиосклероз, пороки сердца, артериальная гипертония) встречаются преимущественно улиц старших возрастных групп, возникновение приступов у молодых обычно свидетельствут о бронхиальной астме. Приступ удушья при бронхиальной астме начинается внезапно, при сердечной — развивается постепенно. Одышка при бронхиальной астме экспираторная, при сердечной — инспи-раторная или смешанная.
Дифференциальный диагноз наиболее сложен при смешанной астме (бронхиальной и сердечной). Это состояние отмечается либо при развитии парциального бронхоспазма на высоте приступа сердечной астмы, либо при сочетании бронхиальной астмы с застоем в малом круге кровообращения или даже отеком легких (вследствие альвеолярной гипоксии и гипертонии в системе легочной артерии). Тщательно собранный анамнез заболевания и данные объективного исследования способствуют распознаванию природы астматического приступа.
Неотложнаяпомощь. Первым средством следует считать ингаляции препаратами кромоглициевой кислоты (интал, кропоз, интал+ и др.).
При лечение неосложненных приступов бронхиальной астмы бронхорасширяющие препараты вводят ингаляционным путем (с помощью карманного ингалятора) или назначают в таблетках (внутрь или под язык для рассасывания в полости рта). С этой целью используют чаще всего адреномиметики: эфедрин по 0,025 г внутрь, изад-ринпо 0,005 г под язык или по 0,5-1 мл 1% раствора для ингаляций, алупент по 0,02 г под язык или по 0,5-1 мл 2% раствора для ингаляции .
Хороший терапевтический эффект оказывает эуфиллин в таблетках (по 0,1-0,15 г).
Значительное распространение в клинической практике получили комбинированные препараты, содержащие различные медикаменты в небольших дозах: солутан от 10 — 30 до 60 капель на прием, теофедрин по 0,5-1 таблетка на прием. Все эти препараты применяют не только для лечения, но и для предупреждения приступов бронхиальной астмы. В отдельных случаях приступ удается снять с помощью нитроглицерина (2-3 капли 1% раствора или 0,5 мг препарата под язык).
Парентеральное (внутримышечное или внутривенное) введение стероидных гормонов — преднизолона в дозе 30 — 60 мг также являен-тся залогом успешного купиования приступа бронхиальной астмы.
Если все эти мероприятия не купируют приступ бронхиальной астмы в течение 10-15 минут, вводят подкожно 0,5-1 мл 5% раствора эфедрина. Из современных средств, можно назвать беротек, венто-лин, сальбутамол, альдецин, бекотид.
Для достижения бронхорасширяющего эффекта используют эуфиллин, который вводят внутривенно медленно по 5 -10 мл 2,4% раствора в сочетании с 5-10 мл 0,5% раствора или 40% раствора глюкозы. При затягивающихся приступах допустимо капельное внутривенное введение 10-15 мл 2,4% раствора эуфиллина в 200-300 мл 5% раствора глюкозы.
Адреналин назначают обычно в не больших дозах (по 0,3—0,5 мл 1,1 % раствора подкожно), дающих достаточный бронхорасширя-ющий эффект, но не оказывающих выраженного отрицательного воздействия на гемодинамику. Повторное введение препарата не рекомендуется. Положительное терапевтическое воздействие адреналина при бронхиальной астме связано прежде всего с возбуждением бета-адренореактивных систем. Вместе с тем препарат стимулирует и бета-адренорецепторы миокарда, способствуя увеличению сердечного выброса и частоты сердечных сокращений и следовательно повышению системного артериального давления. Поэтому при артериальной гипертонии, выраженном атеросклерозе и беременности применение адреналина не показано.
Терапевтическое действие эфедрина при бронхиальной астме аналогично эффекту адреналина, но проявляется не сразу после инъекции и продолжается более длительно, поскольку разрушение препарата а организме идет значительно медленнее. Эфедрин вводят подкожно по 1 мл 5% раствора. Повторное введение препарата нецелесообразно.
На высоте приступа бронхиальной астмы вводят внутривенно или внутримышечно по 1-2 мл 1% раствора димедрола, 2% раствора супрастина или 2,5% раствора пипольфена.
Уменьшению гипоксии способствует ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер или маску. Оксигенотерапию проводят до полного купирования приступа бронхиальной астмы (ингаляции 100% кислорода продолжительностью 20- 30 минут с интервалами в 10-15мннут).
При сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды (0.5-0.75 мл 0,06% раствора коргликола или 0,3-0,5 мл 0,05% раствора строфантина) в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.
Если приступ астмы тяжелый, то внутривенно вводят 1 мл 3% раствора преднизолона или 0,4%, раствора дексаметазона. Если внутривенные вливания по той или иной причине невозможны, корти-костероиды назначают внутрь (начальная доза преднизолона 15—20 мг) по 1 мг каждые 4 часа (дексаметазона 4 мг).
После купирования легкого привычного приступа больной может быть отпущен домой, при тяжелом, затянувшемся- обязательно госпитализирован. В любом случае стоматологическая помощь должна быть прервана: отложена или сокращена в объеме и продолжительности. При непереносимости запахов кабинета нужно ее осуществить в последующий прием в иных условиях. Для снятия приступа дают под язык фенигидин, коринфар, кордафлекс.
Источник
