Первая помощь при моче с кровью

Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

Главное меню

Опрос

Вход для пользователей

Пособие по урологии для студентов: ГЕМАТУРИЯ

Г Е М А Т У Р И Я

Гематурия – это экстренное состояние, проявляющееся появлением крови в моче, грозный симптом целого ряда урологических заболеваний — мочекаменной болезни, туберкулеза, воспалительных процессов мочевых путей, поликистоза почек и большинства онкоурологических заболеваний, таких , как рак почки, мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала. В случаях, когда гематурия принимает хронический или профузный характер, наступает угрожающее жизни пациента состояние, требующее неотложных урологических мероприятий.
Гематурия часто первый и порой грозный симптом многих заболеваний органов мочеполовой системы и прекращение ее совсем не служит признаком выздоровления или остановки развития болезни. Это обстоятельство всегда должно учитываться врачом общей практики и быть поводом для полного урологического обследования пациента с целью выявления причины гематурии.
Различают микро- и макрогематурию. Макроскопическая гематурия подразделяется на 3 вида:
— инициальная (начальная), при которой только первая порция мочи окрашена кровью;
— терминальная (конечная), при которой в первых порциях мочи крови не определяется и только последние ее порции содержат кровь;
— тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью
Для распознавания источника гематурии и ее характера необходимо выяснить длительность и степень выраженности кровотечения, время его появления — до или после приступа почечной колики, наличие в моче сгустков крови, их форму, наличие или отсутствие дизурии и болей при мочеиспускании.

Инициальная гематурия свидетельствует о наличии патологического очага в уретре. Ее причинами могут быть инородные тела, новообразования мочеиспускательного канала , повреждения его, а также острые воспалительные процессы. Инициальную гематурию следует дифференцировать с уретроррагией, при которой кровь выделяется из уретры вне акта мочеиспускания.

Терминальная гематурия свидетельствует о патологическом процессе в простатическом отделе уретры или шейке мочевого пузыря. Это могут быть новообразования и воспаление шейки мочевого пузыря, острый простатит, камни мочевого пузыря.

Тотальная гематурия может быть связана с патологическим процессом в почке, мочеточнике или мочевом пузыре . В данном случае следует думать об опухоли, мочекаменной болезни, травме, поликистозе почек, туберкулезе, нефроптозе, некрозе почечных сосочков. Механизм тотальной гематурии из верхних мочевых путей при указанных заболеваниях объясняется нарушением почечной гемо- и уродинамики.

Необходимо обратить внимание на наличие в моче сгустков крови, их форму. У мужчин визуальная оценка характера гематурии является наиболее точной, у женщин, совершающих акт мочеиспускания сидя, как правило, осматривается вся выделенная моча в конце акта мочеиспускания и гематурия чаще всего расценивается как тотальная. В данном случае необходимо исключить кровотечение из половых органов. Поэтому исследуется средняя порция мочи при самостоятельном мочеиспускании или берется моча с помощью катетеризации мочевого пузыря. Гематурия у женщин, совпадающая по времени с предменструальным периодом, должна навести на мысль об эндометриозе мочевого пузыря.
Лабораторное исследование мочи при любой интенсивности гематурии лишь подтверждает факт кровотечения, однако, формулировка «эритроциты покрывают все поле зрения» не позволяет определить ни степень гематурии, ни ее источник. Лабораторное исследование мочи имеет значение лишь при оценке микроскопической гематурии, исходя из того, что 1-3 эритроцита в поле зрения считается нормой. О микрогематурии можно говорить, когда в каждом поле зрения микроскопа более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи.
Если в анамнезе макрогематурия, то инструментальные методы (цистоскопия) позволяют установить топический и клинический диагноз, когда источник гематурии в мочевом пузыре (опухоль), а если источник кровотечения в верхних мочевых путях, то устанавливается сторона поражения.
За исключением гематурии при остром цистите и остром простатите, когда диагноз ясен, во всех остальных случаях необходимо безотлагательное обследование больного в момент макрогематурии. Цистоскопия должна быть выполнена в поликлинике при обращении больного по поводу макрогематурии. К сожалению, на практике нередко происходит обратное. Больные часто обращаются к терапевту и получают гемостатическую терапию вместо полного урологического обследования.
В случае примеси крови моча приобретает красный цвет — от мясных помоев до темно-вишневого. Интенсивно окрашенная моча с наличием кровяных сгустков свидетельствует о значительном кровотечении. Следует обратить внимание на то, что по интенсивности окраски мочи нельзя оценивать степень кровопотери, так как содержание 1 мл крови в 1 л мочи уже придаст ей красный цвет. Интенсивность кровотечения определяется наличием кровяных сгустков, степень кровопотери — определением гемоглобина, а, точнее, гематокрита крови.
Алая кровь свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Если моча приобрела коричневую окраску, это значит, что кровотечение прекратилось, а окраска мочи обусловлена растворением кровяных сгустков мочой. Гнилостный запах мочи говорит о ее застое и присоединении инфекции.
Следует отметить возможное изменение цвета мочи от приема лекарственных препаратов и продуктов. Так, прием морены красильной обусловит буровато-красный цвет мочи, употребление в пищу свеклы — красный, но моча при этом будет прозрачной.
Топической диагностике помогает характер кровяных сгустков. Червеобразной формы сгустки указывают на кровотечение из верхних мочевых путей и формирование их в мочеточнике. Однако, возможно формирование червеобразной формы сгустка и в просвете уретры, что может возникнуть после травматичной катетеризации мочевого пузыря.
Бесформенные сгустки чаще всего образуются в мочевом пузыре, однако источником гематурии помимо мочевого пузыря может быть почка или мочеточник.
Для топического диагноза имеют значение боли в поясничной области, обусловленные нарушением пассажа мочи из почки образовавшимися кровяными сгустками.
При инициальной гематурии моча окрашена кровью лишь в первой порции, что свидетельствует о патологическом процессе в уретре. Это характерно для травмы уретры, карункулов, полипов, папиллом, кондилом и рака уретры, а также для выпадения слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Новообразования уретры могут быть доброкачественными (полипы, папилломы, кондиломы и карункулы) и злокачественными (рак и саркома). Деление это условно, поскольку все перечисленные заболевания представляют собой различные стадии единого бластоматозного процесса, ведущего к злокачественному превращению.
Рак уретры чаще встречается у женщин, локализуется в переферическом отрезке уретры и постепенно инфильтрирует ее стенку. Опухоль может распространяться по уретре в мочевой пузырь. Симптоматика вначале не характерна: дизурия, поллакиурия, тенезмы, терминальная гематурия. По мере распространения опухоли на шейку мочевого пузыря появляется недержание мочи и реже — задержка мочеиспускания. Заболевание надо дифференцировать от эктропиона слизистой оболочки уретры, папилломатоза и карункула. При пальпации уретры через влагалище определяется уплотнение стенки мочеиспускательного канала. Необходима биопсия.
Рак уретры у мужчин чаще локализуется в промежностно-мошоночном отделе. Предрасполагающими моментами являются травматические стриктуры, свищи уретры, а также может быть метастаз папиллярного рака лоханки в мочеиспускательный канал. Первыми проявлениями рака уретры у мужчин являются серозно-жидкие выделения, которые потом становятся серозно-гнойными с примесью крови. Дизурия и постепенно нарастающее затруднение мочеиспускания вплоть до выделения мочи каплями, которое позже может смениться недержанием или полной задержкой мочи. Характерны боли в головке полового члена, резко усиливающиеся при мочеиспускании и сопровождающиеся извержением семени. Опухоль доступна пальпации лишь при распространении процесса на кавернозные тела, предстательную железу, яички, кости.
При терминальной гематурии моча окрашена кровью в последней порции, что говорит о патологическом процессе в задней уретре или мочевом пузыре. Такой вид гематурии можно встретить при остром цистите, простатите, камне и опухоли мочевого пузыря.
При тотальной гематурии моча окрашена кровью во всех порциях, что может быть обусловлено локализацией патологического процесса либо в почке, либо в мочеточнике, либо в мочевом пузыре. Наиболее частыми причинами являются мочекаменная болезнь, новообразования, травма, реже — это может быть аденома предстательной железы, туберкулез мочевого пузыря и почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, венная гипертензия почки, гидронефроз.
Механизм тотальной гематурии из верхних мочевых путей в большинстве случаев связан с нарушениями почечной гемо- и уродинамики. Венозные сплетения форниксов при нарушенном венозном оттоке или значительном повышении внутрилоханочного давления переполняются кровью, вены, охватывающие своды чашечек, расширяются, целостность их нарушается.
При опухоли почки гематурия может быть первым и единственным симптомом (31,1% больных). При прорастании почечной лоханки опухолью гематурия возникает вследствии нарушения почечного оттока из той зоны почки, в которой располагается узел опухоли. Вследствие этого наступает расширение форникальных вен, а при их разрыве — кровотечение . Гематурия обычно внезапно начинается и прекращается самостоятельно. Как правило, она безболезненна, но при окклюзии мочеточника сгустками крови вслед за гематурией возникает боль. Сочетание этих двух симптомов позволяет дифференцировать новообразование от нефролитиаза, при котором боль предшествует гематурии. Гематурия может повторяться спустя различное время. Укорочение светлых промежутков можно расценивать как проявление бурного роста опухоли.
При папиллярной опухоли мочевого пузыря гематурия обычно безболезненна и носит профузный характер. Появление болезненного и учащенного мочеиспускания свидетельствует об инфильтрации стенки мочевого пузыря опухолью. При массивном кровотечении с образованием бесформенных сгустков возможна острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря. Аналогичная картина может возникнуть и при кровотечении из верхних мочевых путей.
Тотальная гематурия у женщин может возникнуть в результате разрыва варикозно-расширенных вен мочевого пузыря, что наблюдается при значительных размерах фибромиомы матки, опухолях и кистах яичника.

Источник

Геморрагический цистит: симптомы и лечение

Олег Иноземцев об особенной патологии мочевого пузыря

При геморрагическом цистите (ГЦ) поражение внутренней оболочки мочевого пузыря приводит к характерному симптому, отличающему ГЦ от остальных видов цистита, — выделению с мочой крови, или гематурии. Кровь окрашивает всю порцию мочи. Кровь в моче может быть в различных количествах в зависимости от тяжести поражения. При лёгких формах ГЦ моча может иметь лишь слегка розоватый оттенок, а при более тяжелых — моча приобретает грязно-коричневый цвет. Помимо общего окрашивания мочи в красный цвет, иногда можно наблюдать в моче сгустки крови различного размера. Гематурия сопровождается учащенными позывами и весьма болезненным мочеиспусканием. У взрослых ГЦ встречается чаще, чем у детей, а у женщин чаще, чем у ­мужчин.

Острый инфекционный цистит встречается в основном у женщин (анатомия уретры такая) и, как следствие, ГЦ — тоже у женщин. Иногда он проходит на фоне приема растительных уросептиков, но чаще приходится назначать антибиотики недельным ­курсом.

Этиология

Геморрагический цистит — это морфологический вариант острого цистита, который традиционно (в 80 % случаях) вызван e. coli. Также ГЦ связывают с аденовирусом 7, 11, 21, и 35 серотипов, паповавирусом, гриппом ­А.ГЦ встречается у лиц, которые проходили химиотерапию высокими дозами циклофосфамида, и возможен на фоне приема антибиотиков и ряда других ­препаратов.

Риск развития геморрагического цистита возрастает в следующих ­группах:

• у женщин геморрагический цистит встречается чаще;
• пациенты с эндокринологическими заболеваниями, а также состояниями, снижающими иммунную защиту ­организма;
• женщины, не соблюдающие правила личной ­гигиены;
• возраст старше 5 ­лет;
• пациенты, прошедшие курс химиотерапии ­бусульфанциклофосфамидом;
• пациенты, перенесшие трансплантацию стволовых клеток (поскольку часто они подвергались ­химиотерапии).

Следует отметить, что в зарубежных источниках в рамках ГЦ рассматриваются также лучевые циститы с кровотечением. Лучевой цистит — распространенный побочный эффект лучевой терапии; следствие повреждения клеток слизистой оболочки мочевого пузыря. Эндоскопическая картинка при лучевом ГЦ представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Неоваскуляризация слизистой мочевого пузыря, связанная с лучевым циститом. При растяжении эти тонкостенные сосуды могут рваться, приводя к макрогематурии и формированию подслизистых гематом. Источник: emedicine.medscape.com

Клиническая картина и симптомы геморрагического цистита

Геморрагический цистит проявляется по‑разному, в зависимости от формы заболевания. Клиника острого геморрагического цистита незначительно отличается от проявлений обычного цистита, с той лишь разницей, что в моче присутствует кровь. Начало заболевания характеризуется учащением мочеиспускания. Причем мочи при каждом мочеиспускании выделяется очень мало, а вот позывы к мочеиспусканию частые и могут достигать до 40 и более раз в сутки. Как правило, акт мочеиспускания сопровождается сильной резью, болью и чувством жжения в мочеиспускательном канале. Также присутствует болезненное ощущение внизу живота, в проекции мочевого пузыря. Моча на первый взгляд визуально может казаться вполне нормальной, но при микроскопическом исследовании обнаруживаются эритроциты в большом количестве. Но чаще всего кровь в моче видна невооруженным глазом в виде кровяных сгустков или же вся порция мочи окрашивается в красный ­цвет.ГЦ инфекционного генеза сопровождается неспецифическими признаками общей интоксикации организма: слабостью, ознобом, головной ­болью.

При остром геморрагическом цистите гематурия купируется на фоне приема антибиотиков на вторые сутки, гемостатики назначать не ­приходится.

Диагностика

Геморрагический цистит обычно распознаётся по клиническим проявлениям: учащённое мочеиспускание с болями и гематурия (обычно видимая невооружённым глазом). За наличие ГЦ «говорят» и лабораторные данные: в общем анализе крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ, свидетельствующие о воспалительном процессе; в общем анализе мочи можно наблюдать большое количество эритроцитов (состав и форма эритроцитов, их количество неспецифичны), присутствуют лейкоциты и белок. При инфекционной природе геморрагического цистита обнаруживается ­бактериурия.

Для исключения других причин гематурии возможно проведение следующих визуализирующих исследований: УЗИ почек и мочевого пузыря, КТ-урография, КТ без контраста, МРТ-урография, внутривенная ­пиелография.

Как лечить геморрагический цистит?

Основная задача при лечении ГЦ — это устранение этиологического фактора. Учитывая, что чаще всего ГЦ развивается при инфекции e. coli, то до получения результатов бакпосева мочи оправданна эмпирическая антибактериальная терапия. Хорошо помогают пероральные цефалоспорины курсом на 6–7 дней с эффектом на 2–3‑е сутки. Растительные уросептики используют в комплексе с антибиотиками как дополнительное противовоспалительное средство. Если причиной развития ГЦ стал прием медикаментов, в том числе химиотерапия, то необходимо провести замену лекарственных препаратов на менее токсичные или сменить схему лечения. Снять симптомы общей интоксикации поможет дезинтоксикационная терапия в виде обильного питья; противовоспалительные и жаропонижающие средства. Болевой синдром купируется спазмолитиками. Пациенты с выраженной макрогематурией должны соблюдать постельный режим. При отсутствии лечения бактериальный ГЦ может переходить в хроническую форму. В целом заболевание протекает благополучно, и прогноз для пациентов ­хороший.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник