Первая помощь при гемотораксе тест

Первая помощь при гемотораксе тест

Гемоторакс определяется как скопление крови в плевральной полости. В зависимости от объема крови, выделяют малый, средний и большой гемоторакс:
— при малом гемотораксе объем крови до 500 мл (уровень жидкости ниже угла лопатки);
— при среднем объем крови до 1000 мл (уровень жидкости достигает угла лопатки);
— при большом объем крови более 1000 мл (кровь занимает всю или почти всю плевральную полость).

При наличии в плевральной полости одновременно воздуха и крови (жидкости), последняя образует видимый рентгенологически горизонтальный уровень. Гемоторакс несет опасность для жизни нарастающим сдавлением легкого и прогрессирующей внутренней кровопотерей.

Диагностика. Ведущими методами исследования, помимо специфических объективных данных, являются рентгенография грудной клетки в различных проекциях, пункция плевральной полости и торакоскопия.

Рентгенологическими симптомами повреждения легкого являются признаки подкожной и межмышечной эмфиземы (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), пневмо- или гидроторакс, различные изменения бронхо-легочной структуры.

Показанием к пункции плевральной полости является предполагаемое наличие в ней воздуха или жидкости (кровь, эксудат). При наличии воздуха в плевральной полости место пункции зависит от общего состояния больного. Если больной может сидеть, пункцию проводят во втором межреберье по среднеключичной линии. Если больной сидеть не может, а лежит — то в пятом-шестом межреберье, по среднеподмышечной линии.

Для удаления жидкости или крови пункцию производят в шестом-седьмом межреберье между задней и средней подмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа). Пункцию производят по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов.

Торакоскопия используется при закрытых повреждениях, осложненных травматическим пневмотораксом, для уточнения характера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики.

Источник

Гемоторакс

Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

МКБ-10

Общие сведения

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология — гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

• Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
• К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
• Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры — гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

• малый — объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
• средний — объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
• субтотальный — объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
• тотальный — объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Прогноз и профилактика

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Источник

Закрытые и открытые повреждения груди. Раны сердца, пневмоторакс, гемоторакс

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Общая информация

Краткое описание

Травма груди – изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди.

Открытая рана грудной клетки – повреждение, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова и тканевых структур грудной стенки.

Переломы грудины — нарушение целостности в результате прямого механизма травмы. Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер. Повреждение грудины может сочетаться с кровоизлиянием в переднее средостение и травмой сердца.

Переломы рёбер – нарушения целостности костной или хрящевой части одного или нескольких рёбер.

Травма сердца – закрытое или открытое повреждение миокарда с острым нарушением гемодинамики.

Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард] – скопление крови в околосердечной сумке в результате открытого или закрытого повреждения коронарных сосудов и/или стенки миокарда.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости вследствие кровотечения из сосудов легких, средостения, сердца или грудной стенки. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь разжижается. В ряде случаев разжижения не происходит-возникает свернувшийся гемоторакс, который опасен в последующем развитием эмпиемы плевры.

Коды МКБ-10

МКБ-10
Код	Название
S20	Поверхностная травма грудной клетки
S21	Открытая рана грудной клетки
S22	Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника
S27.0	Травматический пневмоторакс
S26	Травма сердца
S26.0	Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]

Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/2016 год.

Пользователи протокола: врачи всех специальностей, средний медицинский персонал.

Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация травм груди (по Комарову Б.Д., 2002):
· односторонние;
· двусторонние.

Классификация повреждений груди:
· закрытые повреждения груди.
· открытые (ранения) повреждения груди.

Травматические повреждения груди разделяют на:
· изолированные повреждения грудной клетки и ее органов;
· множественные повреждения грудной клетки и ее органов;
· сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов.

Ранения груди подразделяются на:
· проникающие — с повреждением париетальной плевры;
· непроникающие — без повреждения париетальной плевры.

Проникающие ранения груди бывают:
Колото-резаные:
· слепые, сквозные;
· односторонние, двусторонние;
· одиночные, множественные;
· с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.
Огнестрельные:
· слепые, сквозные;
· односторонние, двусторонние;
· одиночные, множественные;
· с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.

В понятие закрытая (тупая) травма груди входит:
· переломы ребер;
· повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и гемоторакса;
· ушиб легкого;
· эмфизема средостения;
· ушиб сердца.

Открытая рана грудной клетки

Ранения груди подразделяются на:
· проникающие — с повреждением париетальной плевры;
· непроникающие — без повреждения париетальной плевры.

Проникающие ранения груди:
Колото-резаные:
слепые, сквозные;
односторонние, двусторонние;
одиночные, множественные;
с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом;
Огнестрельные:
слепые, сквозные;
односторонние, двусторонние;
одиночные, множественные;
с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом;

Перелом грудины:
· Закрытый:
без смещения;
со смещением (переднезаднее смещение фрагментов по ширине и захождением по длине).
· Открытый:
без смещения;
со смещением (переднезаднее смещение фрагментов по ширине и захождением по длине).

В зависимости от локализации переломов выделяют виды «реберных клапанов»:
· передние билатеральные флотирующие переломы (ребра ломаются с обеих сторон от грудины и утрачивается связь переднего отдела грудной клетки с позвоночников);
· переднебоковые флотирующие переломы (каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах);
· заднебоковые флотирующие переломы (двойной односторонний перелом задних отделов ребер);
· задние билатеральные флотирующие переломы (перелом задних отделов ребер происходит с обеих сторон от позвоночного столба).

Пневмоторакс:
· при ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 1/3;
· при среднем пневмотораксе – от 1/3 до ½ объема легкого;
· при тотальном пневмотораксе легкое занимает менее половины нормального объема или полностью коллабировано.

Закрытый пневмоторакс. Плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее в результате травмы, не меняется во время экскурсии грудной клетки.

Открытый пневмоторакс. Имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух поступает в дополнительном количестве в плевральную полость, а во время выдоха выходит в том же количестве. При открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости. Возникает эффект парадоксального дыхания — во время вдоха легкое на стороне ранения спадается, а во время выдоха расправляется. Возникает эффект маятникообразного движения воздуха: во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в здоровое легкое, а во время выдоха воздух попадает из здорового легкого в поврежденное. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к флотации средостения [3].

Клапанный пневмоторакс.

Наружный: во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из-за смещения тканей грудной стенки («прикрывание клапана»). С каждым вдохом в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходят во время выдоха. Происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости. С каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В конце концов, поджимается легкое здоровой стороны. Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы.

Внутренний: клапан расположен в легочной ткани, плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево. С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь поврежденную ткань легкого, а во время выдоха полностью или частично задерживается в плевральной полости («прикрывание клапана»). Механизм накопления воздуха и последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе. Постепенно внутриплевральное давление повышается настолько, что намного превышает давление атмосферного воздуха – развивается напряженный пневмоторакс.

Гемоторакс

Малый гемоторакс – количество излившейся крови не превышает 500 мл. Состояние пострадавших относительно удовлетворительное. Может отмечаться бледность, беспокоит небольшая одышка, боль в грудной клетке и незначительный кашель.

Средний гемоторакс – в плевральной полости содержится от 500 до 1000 мл крови. Состояние пострадавших средней тяжести. Нарастают бледность, одышка, боли в груди и кашель. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Демуазо (при гемопневмотораксе – горизонтальный уровень), доходящее до нижнего угла лопатки. Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая физическая нагрузка усугубляет нарушение дыхания.

Большой (тотальный) гемоторакс – в плевральную полость истекает более 1000 мл крови. Тяжесть состояния определяется не только нарушением внешнего дыхания, но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются выраженная бледность, цианоз кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение АД. Больные принимают полусидячее положение. Беспокоят нехватка воздуха, боль в груди, кашель. Перкуторно и аускультативно обнаруживается скопление жидкости выше середины лопатки [4,5].

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Травма груди. Диагностические критерии:
· наличие раны кожного покрова в проекции и вне проекции грудной клетки;
· бледность и/или цианоз кожных покровов;
· боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;
· одышка и затрудненное дыхание;
· ограничение дыхательных движений;
· кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
· признаки открытого пневмоторакса;
· явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;
· подкожная эмфизема;
· эмфизема средостения;
· нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Физикальные признаки пневмоторакса и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.

Перелом ребра (ребер), грудины. Диагностические критерии:
· боль в месте перелома, усиливающаяся при форсированных движениях грудной клетки;
· ощущение удушья;
· загрудинные боли;
· стойкая артериальная гипотензия при сопутствующей травме сердца.

Перелом ребер. Диагностические критерии:
· локальная боль, усиливающаяся при акте дыхания и форсированном движении грудной клетки (кашель, чихание и т.п.);
· ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;
· деформация контуров грудной клетки;
· парадоксальное дыхание «реберного клапана»;
· локальная болезненность при пальпации;
· усиление болей в зоне перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);
· костная крепитация, определяемая пальпаторно и/или при аускультации над участком перелома во время дыхания;
· перкуторное определение наличия воздуха и/или крови в плевральной полости;
· аускультативное выявление функции легкого на стороне поражения;
· подкожная эмфизема;
· эмфизема средостения;
· тахипноэ, поверхностное дыхание;
· тахикардия и снижение АД;
· бледность и/или цианоз кожных покровов.

Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард].. Диагностические критерии:
· наличие раны в проекции сердца или паракардиальной зоне на передней, боковой и задней поверхности грудной клетки.
· кратковременная или пролонгированная потеря сознания (обморок, спутанность сознания) с момента травмы.
· чувство страха смерти и тоска.
· затруднение дыхания различной степени выраженности.
· тахипноэ (ЧДД до 30-40 в 1 мин.).
· пальпаторно* — ослабленный или отсутствующий сердечный толчок.
· перкуторно* — расширение границ сердца.
· аускультативно* — глухие или неопределяемые тоны сердца.
· патологические шумы — «шум мельничного колеса», «журчащий шум» и т.п.
· тахикардия.
· низкое АД.
· ЭКГ-признаки: снижение вольтажа зубцов, конкордатное смещение интервала ST вверх или вниз, сглаженность или инверсия зубца Т; при ранении венечных артерий — изменения, характерные для острого инфаркта миокарда; нарушения внутрижелудочковой проводимости — глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS; при повреждении проводящих путей — признаки блокады.

* наличие подкожной эмфиземы, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс могут скрыть указанные физикальные признаки.

Для тампонады полости перикарда характерны:
· триада Бека: падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца;
· набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;
· парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным);
· расширение границ сердечной тупости в поперечнике;
· систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;
· снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст. 4;
· диастолическое давление крайне низкое или не определяется;
· ЭКГ-признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки электромеханической диссоциации.

Другие травмы сердца. Диагностические критерии:
· информация об обстоятельствах закрытой травмы (дорожно-транспортное происшествие, падение с большой высоты, сдавление грудной клетки);
· стойкая артериальная гипотензия;
· потеря сознания за счет гипоксии головного мозга;
· ощущение сердцебиения, тахикардия;
· одышка различной степени выраженности;
· постоянная боль в области сердца, не связанная с актом дыхания;
· боли за грудиной с иррадиацией в левую руку;
· систолический шум на верхушке;
· шум трения перикарда за счет развития гемоперикарда;
· левожелудочковая недостаточность.

Травма других и неуточненных органов грудной полости. Диагностические критерии:
· наличие дефекта кожного покрова, «сосущей» или зияющей раны грудной клетки;
· бледность или цианоз кожных покровов;
· локальная боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;
· одышка и затрудненное дыхание;
· ограничение дыхательных движений;
· кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
· признаки открытого пневмоторакса: одышка, цианоз, тахикардия, беспокойство и ощущение страха смерти;
· явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;
· подкожная эмфизема;
· эмфизема средостения;
· нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (тахипноэ, тахикардия, снижение АД);
· физикальные признаки пневмоторакса, в том числе клапанного, и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону.

Диагностический алгоритм

Травма груди:
· визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
· пальпация тканей в зоне ранения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления функции легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС.
· подсчет ЧДД.
· определение уровня сознания.

Перелом ребра (ребер), грудины:
· осмотр выявляет кровоподтеки в зоне повреждения и над яремной вырезкой (ретростернальная гематома);
· пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома и ступенеобразную деформацию при смещении отломков;
· для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ-исследование.

Перелом ребер:
· осмотр грудной клетки для выявления деформации и участия грудной клетки в акте дыхания;
· пальпация ребер для выявления локальной болезненности, деформации, крепитации, патологической подвижности и наличия «реберного клапана»;
· пальпация тканей в зоне повреждения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления функции легкого на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;
· определение уровня сознания.

Травма сердца:
Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард].
· визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
· перкуторное определение границ сердечной тупости;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;
· визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);
· определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
· определение уровня сознания.

Другие травмы сердца:
· осмотр грудной клетки для определения признаков закрытой травмы грудной клетки;
· перкуторное определение границ сердечной тупости;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;
· визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);
· определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
· определение уровня сознания.

Травма других и неуточненных органов грудной полости
· визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
· перкуторное определение границ сердечной тупости;
· перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмоторакса и/или гемоторакса;
· аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне поражения;
· измерение АД и подсчет ЧСС;
· подсчет ЧДД;
· визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные вены, одутловатость лица);
· определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;
· определение уровня сознания.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**: смотрите амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
· ОАК;
· КОС;
· биохимические показатели;
· определение газового состава артериальной крови.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ органов грудной клетки;
· КТ;
· МРТ.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атропин (Atropine)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Допамин (Dopamine)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кислород (Oxygen)

Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Преднизолон (Prednisolone)

Прокаин (Procaine)

Фентанил (Fentanyl)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения**

Травма груди
· наложение асептической защитной повязки;
· наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса;
· укрытие раны стерильным полотенцем в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;
· дренирование плевральной полости во 2-3 межреберье по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара при наличии клапанного напряженного пневмоторакса; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан;
· дренирование плевральной полости в 7-8 межреберье по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;
· внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.;
· при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию — введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизолон до 300 мг в/в;
· введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;
· обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;
· при развитии острой дыхательной недостаточности — вдыхание кислорода;
· при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;
· для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения;
· интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности;
· в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;
· транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя.

Перечень основных медикаментов:
· 0,85% раствор натрия хлорида – средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· Декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг – внутривенно (в/в) струйно;
50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы — 100 мг.
· 0,25% раствор новокаина не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В].
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам – 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин — начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин [А];
· фентанил для уменьшения сильных болей – внутримышечно или внутривенно по 0,5 – 1 – 2 мл (0,025 – 0,05 – 0,1 мг фентанила) [А];
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки [В].

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Перелом ребра, грудины

Перелом грудины:
· введение 1% раствора прокаина в место перелома;
· двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому при острой дыхательной недостаточности;
· кислородотерапия;
· при неустраненной боли введение наркотических анальгетиков;
· при психомоторном возбуждении введение седативных препаратов;
· при стойкой гипотензии, обусловленной ушибом сердца, использование кристаллоидных, коллоидных и вазопрессорных препаратов;
· при остановке эффективного кровообращения проведение ресусситационных мероприятий;
· транспортировка пострадавшего в стационар травматологического профиля в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Перечень основных медикаментов:
· прокаин 1% и 0,25% раствор (В) не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора;
· 0,85% раствор натрия хлорида – средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг – внутривенно (в/в) струйно;
50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы — 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В].
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам – 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин — начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин[А];
· фентанил для уменьшения сильных болей – внутримышечно или внутривенно по 0,5 – 1 – 2 мл (0,025 – 0,05 – 0,1 мг фентанила) [А];
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки [В].

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Перелом ребер
· Предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц.
· Наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки.
· Местная блокада зоны перелома и паравертебральная блокада 1% раствором прокаина.
· При множественных переломах ребер — дополнительное проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому на стороне поражения.
· При переднем «реберном клапане» помещение груза (мешочек с песком) на флотирующий сегмент.
· Наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса.
· Дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе — дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии путем введения 3-4 иглы типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.
· Дренирование плевральной полости в 7-8 межреберье по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса.
· Обезболивание — 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина.
· Внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· При низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию — введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизолон до 300 мг в/в.
· Введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения.
· При развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску.
· При нарастающей эмфиземе средостения — дренирование переднего средостения.
· Интубация трахеи и ИВЛ при апноэ, нарушениях ритма дыхания, декомпенсированной острой дыхательной недостаточности (ЧДД менее 12 или более 30), травматическом шоке 3 степени.
· В случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия.
· Транспортная иммобилизация (по показаниям).
· Транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Перечень основных медикаментов:
· прокаин 1% и 0,25% раствор(В) не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора;
· 0,85% раствор натрия хлорида – средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг – внутривенно (в/в) струйно;
50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы — 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В].
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам – 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин — начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин[А];
· фентанил для уменьшения сильных болей – внутримышечно или внутривенно по 0,5 – 1 – 2 мл (0,025 – 0,05 – 0,1 мг фентанила) [А];
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки [В].

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Травма сердца

Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]
При бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод).
· При тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда; допускается дренирование полости перикарда подключичным катетером.
· Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· Обезболивание.
· При психомоторном возбуждении – седативные препараты.
· Кислородотерапия.
· При выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ.
· В случае, если в сердце находится ранящий предмет (холодное оружие), то последний удаляют*.
· При остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия**.
· Транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

* Бытующая рекомендация оставлять холодное оружие в полости сердца при транспортировке имеет серьезные, а порой смертельные недостатки:
· инородное тело в сердце отнюдь не обладает ролью тампона; опасность кровопотери при удалении холодного оружия сильно преувеличена, ибо сердце при систоле само «замыкает» раневой канал, т.к. три мышечных слоя миокарда сокращаются в противоположных направлениях;
· неудаленное холодное оружие несет реальную опасность повреждения коронарных сосудов и проводящих путей при каждом сокращении сердца;
· при остановке сердца неудаленное холодное оружие существенно затрудняет проведение реанимационного пособия.

Единственным противопоказанием для удаления холодного оружия из сердца является форма ударного конца (типа «рыболовного крючка» или «гарпуна»), повреждения которыми наблюдаются крайне редко.

** При тампонаде перикарда до производства ресусситации необходима пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови.

Перечень основных медикаментов:
· 0,85% раствор натрия хлорида – средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг – внутривенно (в/в) струйно;
50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы — 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В].
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам – 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин — начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин[А];
· фентанил для уменьшения сильных болей – внутримышечно или внутривенно по 0,5 – 1 – 2 мл (0,025 – 0,05 – 0,1 мг фентанила) [А];
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки [В].

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Другие травмы сердца
· при бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод);
· инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов;
· при тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови из полости перикарда;
· обезболивание наркотическими анальгетиками;
· при психомоторном возбуждении – седативные препараты;
· кислородотерапия;
· при выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ;
· восстановление гемодинамики;
· при остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;
· транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.

Перечень основных медикаментов:
· 0,85% раствор натрия хлорида – средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг – внутривенно (в/в) струйно;
50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы — 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В].
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам – 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин — начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин[А];
· фентанил для уменьшения сильных болей – внутримышечно или внутривенно по 0,5 – 1 – 2 мл (0,025 – 0,05 – 0,1 мг фентанила) [А];
· ибупрофен назначают в начальной дозе по 200 мг 3 раза в сутки [В].

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Травма других и неуточненных органов грудной полости

Тактика оказания неотложной помощи:
· Предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц.
· Наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки.
· Наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса.
· Укрытие раны стерильным полотенцем, поверх которого накладывается полиэтиленовый лист, в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой.
· Дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе — дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.
· Дренирование плевральной полости в 7-8 межреберье по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса.
· Внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
· При низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию – введение вазопрессорных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар.
· Введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения.
· Обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина.
· При развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску.
· При нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения.
· Для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения.
· Интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности.
· В случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия.
· Транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя.

Перечень основных медикаментов:
· прокаин 1% и 0,25% раствор(В) не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора;
· 0,85% раствор натрия хлорида – средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В]
· декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: [A]
15 мг – внутривенно (в/в) струйно;
50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы — 100 мг.
· 0,25% раствор новокаинане более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора [В];
· диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз [А];
· оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам – 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин [С];
· допамин — начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин[А];
· фентанил для уменьшения сильных болей – внутримышечно или внутривенно по 0,5 – 1 – 2 мл (0,025 – 0,05 – 0,1 мг фентанила) [А];
· атропин разовая – 0,001 г, суточная – 0,003 г [В].

Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики!
Перечень дополнительных медикаментов:
· полиглюкин 400,0 мл, 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов[А];
· *Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрохлорид 400,0 мл, Средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) [В];
· *Декстроза 5% — 400,0 мл, Подкожно (до 500 мл), внутривенно капельно со скоростью 7 мл/мин (150 капель/мин), максимальная суточная доза 2000 мл. [В]

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга с целью определения дальнейшей тактики лечения (оперативное либо консервативное);
· консультация травматолога с целью определения дальнейшей тактики лечения (оперативное либо консервативное);
· консультация анестезиолога-реаниматолога с целью оценки тяжести состояния, определения анестезиологического риска, предоперационной подготовки.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация состояния больного.

Лечение (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения **: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство: при наличии показаний согласно существующих протоколов оперативных вмешательств.

Другие виды лечения: не существует.

Показания для консультации специалистов: смотрите амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
при нарушении витальных функцийбольной должен быть немедленно госпитализирован в ОАРИТ.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания к экстренной госпитализации:
· пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди, сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар;
· пострадавших с повреждением груди следует транспортировать на носилках, в положении полусидя;
· во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и величиной артериального давления.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Баксанов Х.Д. Тактика лечения сочетанной черепно-мозговой и скелетной травмы/Х.Д.Баксанов, А.К.Жигунов, И.А.Мизеев и др//Медицина катастроф, № 4.-2015. С.20-23 2) Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы/В.А.Соколов//Медицина.-2006. С.29-33 3) Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы /В.А.Соколов//Медицина.-2009. С.48-56 4) Аникин Л.Н. Политравма/Л.Н.Аникин//Медицина.-2014. 39с. 5) Агаджанян В.В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения/В.В.Агаджанян, С.А.Кравцов, А.В.Шаталин и др//Политравма, № 1.-2015. С.6-15

Информация

МКБ	– Международная классификация болезней
ЧСС	– Частота сердечных сокращений
АД	– Артериальное давление
SpO2	– Уровень сатурации кислорода в крови
СЛР	– Сердечно-легочная реанимация
КТ	– Компьютерная томография
МРТ	– Магнитно-резонансная томография
ИВЛ	– Искусственная вентиляция легких
КОС	– Кислотно-основное состояние
ЭКГ	– Электрокардиография
РаСО2	– Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
РаО2	– Парциальное давление кислорода в артериальной крови

Список разработчиков протокола:
1) Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
2) Саркулова Жанслу Нукиновна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующая кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, председатель филиала Федерации анестезиологов-реаниматологов РК по Актюбинской области
3) Алпысова Айгуль Рахманберлиновна — кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры скорой и неотложной медицинской помощи №1, доцент, член «Союз независимых экспертов».
4) Кокошко Алексей Иванович – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
5) Ахильбеков Нурлан Салимович – РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» заместитель директора по стратегическому развитию.
6) Граб Александр Васильевич – ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
7) Сартаев Борис Валерьевич – РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» врач мобильной бригады санитарной авиации.
8) Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук,АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедры общей и клинической фармакологии.

Конфликта интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Сагимбаев Аскар Алимжанович – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник